Источник: «Клиническая диетология».
Редактор: академик В.Т. Ивашкин Изд.: ГЭОТАР-медиа, 2014 г.
Диета при ожирении
Для лечения больных ожирением предложено много диет. Основной принцип диетотерапии - резкое ограничение энергетической ценности рациона. Степень сокращения энергетической ценности должна быть пропорциональна степени превышения массы тела. После определения необходимой энергетической ценности (исходя из величины нормальной массы тела) производят ориентировочный расчет рекомендуемой диеты. Обычно при выраженном ожирении энергетическая ценность пищевого рациона должна быть на 40% меньше нормальной потребности. В зависимости от состояния больного и эффективности лечения этот процент может быть снижен до 30 или увеличен до 50. При этом желательно учитывать энерготраты больного при стандартной физической нагрузке.
Для определения нормальной массы тела человека можно пользоваться специальными таблицами, отражающими зависимость между ростом, конституцией и массой тела, или номографом А. А. Покровского. При помощи номографа, который составлен по 5 показателям (рост, пол, возраст, профессия и поправка на конституцию), можно довольно точно рассчитать идеальную массу тела. Кроме того, при помощи номографа рассчитывают суточную потребность человека в основных пищевых веществах, При отсутствии этих таблиц и номографа идеальную массу тела легко рассчитать по формуле Брока, согласно которой масса тела в килограммах равняется величине роста в сантиметрах за вычетом 100. Хотя эта формула верна лишь приблизительно, ею можно пользоваться для ориентировочных расчетов.
Важным фактором лечения является увеличение энерготрат за счет дозированной, строго контролируемой физической нагрузки. Для этого разработана система физических упражнений, предусматривающих постепенное увеличение кратности и сложности выполняемых упражнений. Подобное сочетанное воздействие (диета и физическая нагрузка) дает положительные результаты, которые выражаются не только в потере массы жира, но и в увеличении активной мышечной массы, о чем свидетельствуют данные денситометрического взвешивания.
При построении диеты важно по возможности соблюдать принцип сбалансированности питания путем введения продуктов, содержащих достаточное количество незаменимых аминокислот, ПНЖК и витаминов. Необходимо вводить достаточное (оптимальное) количество белка. Длительное пребывание на малобелковых диетах вызывает нарушения со стороны печени, сердечно-сосудистой системы и других органов.
Для нормализации соотношений междулиполитическими и липосинтетическими процессами в диете увеличивается количество жира до 40% и даже 50% от ее общей энергетической ценности. Установлено, что увеличение удельного веса жира в рационе активирует липолитические системы организма и способствует мобилизации жира из депо. Из диеты исключают легко растворимые и быстро всасывающиеся сахара (инсулиногенные вещества), они заменяются полисахаридами. Вкусовые ощущения сладости обеспечиваются за счет введения ксилита или других заменителей сахара (фруктозы, аспартама и др. - см. Специализированные продукты для лечебного питания).
При ожирении рекомендуются специальные редуцированные диеты с энергетической ценностью от 700 до 1800 ккал и система надбавок, согласованная с данными номографа. Последняя легко осуществляется путем регулирования количества хлеба и масла.
Редуцированные по энергетической ценности диеты для больных ожирением
|
Варианты диеты №8 |
Белки, г |
Жиры, г |
Углеводы, г |
Энергетическая ценность, ккал |
|
8о (максимальная редукция) |
40-50 |
30-40 |
50-70 |
030-840 |
|
8а (умеренная редукция) |
70 80 |
60-70 |
70-80 |
1100-1270 |
|
8 (основная диета) |
100—110 |
80-90 |
120—150 |
1600-1850 |
Целесообразно начинать лечение с назначения редуцированного пищевого рациона без чрезмерного ограничения ее энергетической ценности. Таким требованиям отвечает основная диета № 8, которая особенно часто рекомендуется для применения в условиях санаторно-курортного лечения, а также в амбулаторных условиях.
Диета №8 предусматривает хорошие вкусовые качества блюд, достаточный общий объем пищи и ее высокую биологическую ценность. В диету включают продукты моря, которые содержат в большом количестве органический йод и незаменимые аминокислоты. Низкое содержание в этих продуктах углеводов позволяет широко использовать их в питании больных ожирением, когда необходимо значительное ограничение углеводов. Особое место в этой диете занимает комплексный белковый продукт - белип, состоящий из нежирного творога, трески и растительного масла. Белип отвечает основным требованиям, предъявляемым к продуктам так называемой оптимальной формулы. В нем сочетается сбалансированный аминокислотный состав с достаточным количеством ненасыщенных жирных кислот и витаминов.
Кроме основной диеты, целесообразно использовать различные разгрузочные дни, а также специальные белковые и жировые дни, которые построены с учетом привычной для человека схемы питания (завтрак, обед, ужин, с включением первых и третьих блюд, напитков).
Принципы лечебного питания при ожирении сводятся к следующему:
- назначение с низкой энергетической ценностью редуцированной диеты;
- ограниченное введение углеводов, особенно легкоусвояемых (сахаров), являющихся основным поставщиком энергии и легко переходящими в организме в жир;
- ограничение жиров животного происхождения за счет увеличенного введения растительных жиров (50% от общего количества жира), учитывая свойство последних активировать липолитические процессы в организме;
- создание чувства сытости путем назначения малокалорийной, но значительной по объему пищи (сырые овощи, фрукты, блюда с добавлением метилцеллюлозы и др.);
- многократное (до 6 раз в сутки) питание, устраняющее чувство голода, и исключение продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности и др.);
- для нормализации водно-солевого обмена необходимо ограничение соли (до 5г) в пище и ограничение жидкости (до 1-1,5л);
- использование так называемых зигзагов в питании (контрастные, разгрузочные дни).
Примерное меню диеты № 8 для больных ожирением (1635 ккал)
|
Наименование блюд |
Выход, г |
Белки, г |
Жиры, г |
Углеводы, г |
|
Первый завтрак | ||||
|
Творог кальцинированный |
100 |
13.8 |
11.1 |
8.8 |
|
Морковь тушеная |
200 |
4.2 |
11.9 |
16,4 |
|
Кофе с молоком без сахара |
200 |
1.4 |
1,7 |
2.2 |
|
Второй завтрак | ||||
|
Салат из свежей капусты без соли со сметаной |
170 |
2.6 |
5,6 |
8.4 |
|
Обед | ||||
|
Щи вегетарианские (1/2 порции) |
200 |
1.8 |
6,8 |
9,45 |
|
Мясо отварное |
90 |
13,6 |
8.9 |
— |
|
Горошек зеленый без масла |
50 |
1.3 |
0.1 |
3.4 |
|
Яблоки свежие |
100 |
0.3 |
— |
11,5 |
|
Полдник | ||||
|
Творог кальцинированный |
100 |
13.8 |
11.1 |
8,8 |
|
Отвар шиповника |
180 |
— |
— |
— |
|
Ужин | ||||
|
Рыба отварная (судак) |
100 |
16 |
4,6 |
0,02 |
|
Рагу из овощей (1/2 порции) |
125 |
2.6 |
6,8 |
15,2 |
|
На ночь | ||||
|
Кефир |
180 |
5,0 |
6,3 |
8.1 |
|
На весь день | ||||
|
Хлеб ржаной |
150 |
8.4 |
1,65 |
69.9 |
|
Всего |
84 |
76,5 |
153,3 |
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд.
- Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб черный, белково-пшеничный, белково-отрубный - 150г на день. Количество хлеба необходимо уменьшить, если масса тела не снижается. Хлеб содержит наибольшее количество углеводов из всех разрешаемых продуктов в суточном рационе (за исключением сахара, который строго дозируется), поэтому при систематическом определении массы тела, уменьшая или увеличивая в рационе количество хлеба при неизменном количестве других разрешаемых продуктов, можно снизить массу тела или удержать ее на постоянном уровне после похудания. Белковый хлеб содержит в 2 раза меньше углеводов по сравнению с обычным хлебом.
- Супы. Преимущественно на овощном отваре; 2-3 раза в неделю на слабом мясном, рыбном или грибном бульоне (не более 1/2 тарелки).
- Блюда из мяса и птицы. Тощая говядина, 1-2 раза в 10 дней нежирная баранина, постная свинина, преимущественно в отварном, заливном виде до 150г. в день, нежирная птица, кролик, диетические сосиски.
- Блюда из рыбы. Нежирные сорта рыбы (судак, треска, щука, навага, сазан и др.) преимущественно в отварном, заливном, иногда жареном виде. Рыбу можно заменить мясом в соотношении 1,5:1.
В среднем в дневном рационе должно быть не менее 400-500г белковых продуктов (мясо, рыба, творог). Для повышения биологической ценности диеты в нее включают мидии, трепанги, морской гребешок, кальмары и другие продукты моря в консервированном и натуральном виде.
- Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени. Капуста белокачанная, цветная, салат, редис, огурцы, кабачки, помидоры в сыром, вареном и печеном виде. Блюда из картофеля, свеклы, моркови, брюквы (не более 200г в день).
- Блюда и гарниры из круп, бобовых и макаронных изделий. В ограниченном количестве (употреблять изредка за счет уменьшения количества хлеба).
- Блюда из яиц. В день 1 яйцо.
- Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко, простокваша, кефир, сметана (1-2 столовые ложки в блюда); творог (преимущественно обезжиренный) – 100-200г на день в натуральном виде или в виде творожников, сырников, пудингов, неострые сорта сыра.
- Фрукты, ягоды, сладости. Кислые и кисло-сладкие сорта фруктов и ягод (яблоки, лимоны, апельсины, красная смородина, крыжовник, клюква и др.) до 200г в день в сыром виде, в виде компотов без сахара.
- Соусы и пряности. Неострые соусы на овощном, иногда грибном отваре, мясном или рыбном бульоне с уксусом, томат-пюре, соусы с кореньями.
- Закуски. Салаты, винегреты, заливная нежирная рыба, нежирная ветчина, докторская колбаса.
- Напитки. Чай, чай с молоком, кофе некрепкий, томатный сок, фруктово-ягодные соки из кислых сортов ягод и фруктов, щелочная минеральная вода. Общее количество жидкости (вместе с супом, молоком, простоквашей, компотом, напитками) до 5 стаканов в день.
- Жиры. Сливочное и растительное масло (40г на день для приготовления пищи).
- Поваренная соль. Для добавления в блюда 5г (пища приготавливается без соли).
- Запрещаются: конфеты, шоколад, кондитерские изделия, сдоба, мороженое и другие сладости. Острые, пряные, копченые и соленые закуски и блюда, перец, хрен, алкогольные напитки.
Лечение диетами с малой энергетической ценностью, должно проводиться под контролем систематического взвешивания.
Кроме основной рекомендуемой диеты, необходимо периодически, примерно 1 раз в неделю устраивать разгрузочные дни. При небольшой физической работе - мясные: 280-350г отварного мяса без соли, с овощным (лучше капустным) гарниром; творожные: 500-600г творога с 2-3 стаканами чая или кофе с молоком без сахара. В свободные от работы дни яблочные (1500г яблок), арбузные (1,5-2 кг мякоти арбуза), простоквашные или кефирные (1,5л), молочные (5-6 стаканов), сметанные (300-400г сметаны). Пища распределяется равномерно в течение дня на 5 приемов.
Однако полное голодание в течение 1-2 нед. с употреблением лишь щелочных минеральных вод нельзя признать эффективным методом лечения ожирения.
При сочетании ожирения с подагрой, атеросклерозом, хроническим холангитом из диеты полностью исключают мясные и рыбные бульоны и внутренние органы. Мясо и рыбу дают преимущественно в отварном виде. Вместо мясных и рыбных блюд чаще следует вводить блюда из тощего творога, несколько ограничивая общее количество белка в рационе. Если ожирение сочетается с желудочно-кишечными заболеваниями (гастрит, колит), из диеты исключают овощи с грубой растительной клетчаткой. Овощи и зелень следует употреблять в отварном и протертом виде. Мясо, птицу и рыбу (нежирные сорта) дают вареными или в виде паровых котлет. Рекомендуются протертые компоты и кисели. Черный хлеб заменяют белым вчерашней выпечки.
В стационарных условиях при лечении больных ожирением более широко используется вариант диеты №8 с редукцией ее энергетической ценности до 1200-1300 ккал, т. е. диета №8а.
Примерное меню диеты № 8а для больных ожирением (1200 ккал)
|
Наименование блюд |
Выход, г |
Белки, г |
Жиры, г |
Углеводы, г |
|
Первый завтрак | ||||
|
Мясо отварное |
90 |
13,6 |
8,9 |
— |
|
Салат овощной на растительном масле |
150 |
1.5 |
9.4 |
11.7 |
|
Кофе с молоком без сахара |
200 |
1.4 |
1.7 |
2,3 |
|
Второй завтрак | ||||
|
Яблоко свежее |
100 |
0.3 |
— |
11,5 |
|
Обед | ||||
|
Борщ вегетарианский (1/2 порции) |
250 |
2,2 |
6,85 |
16,2 |
|
Рыба отварная |
100 |
16,0 |
4,6 |
0.02 |
|
Капуста тушеная на растительном масле (1/2 порции) |
150 |
1.6 |
2.35 |
5,8 |
|
Компот из яблок без сахара |
200 |
0,24 |
9,2 | |
|
Полдник | ||||
|
Молоко (1 стакан) |
180 |
5.0 |
6.3 |
8,1 |
|
Ужин | ||||
|
Рулет мясной, фаршированный омлетом, залеченный |
90 |
18,4 |
17,7 |
13.6 |
|
На ночь | ||||
|
Кефир (1 стакан) |
180 |
5,0 |
6,3 |
8,1 |
|
Всего |
68 |
64 |
86,4 |
Если больной удовлетворительно переносит диету, данный рацион назначается до тех пор, пока продолжается уменьшение массы тела. Как только прекращается уменьшение массы тела, больного переводят на более строгий вариант диеты (700—800 ккал).
Примерное меню диеты № 8о для больных ожирением (839 ккал)
|
Наименование блюд |
Выход, г |
Белки, г |
Жиры, г |
Углеводы, г |
|
Первый завтрак | ||||
|
Салат овощной на растительном масле |
150 |
2.5 |
10.7 |
7.4 |
|
Кофе черный без сахара |
100 |
— |
— |
— |
|
Второй завтрак | ||||
|
Яблоки свежие. |
100 |
0.3 |
— |
11.5 |
|
Обед | ||||
|
Щи вегетарианские (1/2 порции) |
250 |
1.8 |
6.8 |
9.45 |
|
Курица отварная |
100 |
18.9 |
10,9 |
— |
|
Полдник | ||||
|
Отвар шиповника (1 стакан) |
180 |
— |
— |
— |
|
Ужин | ||||
|
Рагу из овощей (1/2 порции) |
125 |
2.65 |
6.8 |
15.2 |
|
На ночь | ||||
|
Кефир (1 стакан) |
180 |
5.0 |
6.3 |
8.1 |
|
Всего |
53.8 |
40.9 |
60,8 |
Такая редукция является предельной. Дальнейшее уменьшение энергетической ценности рациона может привести к развитию кетоза и нанести вред здоровью. Учитывая выраженное снижение количества белка в данном рационе, его назначают на короткий промежуток времени (не более 2-3 нед.) и только в условиях стационара.
При назначении диеты малой энергетической ценности следует руководствоваться правилом - не начинать лечения с самых строгих диет. В первые дни лечения потеря массы тела идет особенно интенсивно за счет выделения больших количеств жидкости. Показателем правильности лечебного режима должно служить не только снижение массы тела, но и связанные с ним улучшение общего самочувствия и повышение нервно-мышечного и психического тонуса.
Всем тучным или склонным к полноте людям надо отказаться от вредной привычки отдыхать сразу же после еды.
Диету следует соблюдать длительно, сроки диетотерапии индивидуальны. Только соблюдение диеты, без увеличения физической активности, не может привести к значительному похуданию. Помимо лечебной гимнастики, назначаемой лечащим врачом, тучный больной должен много ходить. Летом ходьбу можно сочетать с плаванием, ездой на велосипеде, зимой - с катанием на лыжах и коньках.
У больных обменно-алиментарным ожирением отмечается умеренный дефицит витамина В6. Ввиду того что дефицит пиридоксина имеет эндогенный характер, целесообразно не только обеспечить достаточное поступление его с пищей, но и периодически проводить курсовое лечение витамином В6 в терапевтических дозах (50-100 мг в день) в течение 2-4 нед. на фоне редуцированной диеты.
Для учета эффективности лечения необходимо следить не только за динамикой массы тела, но и за биохимическими показателями крови, характеризующими липидный обмен больного, в связи с чем лечение должно проводиться под наблюдением врача в стационаре или поликлинике.