Содержание
Местноанестезирующие средства
Местноанестезирующие средства — средства для местной анестезии, местные анестетики — это вещества, которые понижают чувствительность нервных окончаний вследствие прямого контакта с электровозбудимыми мембранами нервных клеток и замедляют проведение возбуждения по чувствительным нервным волокнам.
При соприкосновении с тканями местные анестетики в первую очередь устраняют болевую чувствительность и блокируют передачу импульсов. При углублении анестезии выключается температурная и другие виды чувствительности, в последнюю очередь — тактильная чувствительность (рецепция на прикосновение и давление). Действие это обратимое и избирательное.
Для местного обезболивания тканей во время оперативных вмешательств издавна применяли охлаждение льдом или легкоиспаряющимися жидкостями, перетягивание конечностей жгутами. Однако лишь после открытия фармакологами местноанестезирующих средств метод местного обезболивания получил широкое распространение в хирургии. В 1859 г. Ниман и Векслер выделили из листьев коки кокаин, который в дальнейшем стал использоваться в медицинской практике для местной анестезии. Первым анестезию кокаином предложил русский врач В. К. Анреп, который в 1879 г. наблюдал свойства кокаина в эксперименте на животных и на себе. Впоследствии хирургические операции с применением кокаина провели И. Н. Кацауров, А. И. Лукашевич, С. П. Коломнин, В. Ф. Войно-Ясенецкий и др. В 1884 г. кокаин был впервые использован при офтальмологических операциях. Однако недостаточное знание токсичности и дозирования стало причиной тяжелых осложнений, а в некоторых случаях— и гибели больных. Все это способствовало поиску менее токсичных аналогов кокаина.
После того как в 1892 г. было обнаружено, что местноанестезирующие свойства кокаина связаны с наличием в его структуре бензойной кислоты, образующей сложный эфир с аминоспиртом, совместными усилиями химиков и фармакологе были синтезированы и исследованы несколько тысяч структурных аналогов кокаина; некоторые препараты получили признание клиницистов и широко используются в различных странах.
Фармакокинетика. В основном местноанестезирующие средства обладают сходными фармакокинетическими свойствами. Местноанестезирующие средства хорошо всасываются через слизистые оболочки (применение сосудосуживающих средств, например норадреналина, способствует уменьшению их всасывания и тем самым усилению и пролонгированию действия, а также уменьшению токсических проявлений). В тканях препараты гидролизируются при рН 7,4 (воспаленные ткани, в которых среда более кислая, менее восприимчивы к действию препаратов). Продукты гидролиза — основания, которые и оказывают действие на нервные волокна, быстро разрушаются и выводятся в основном почками.
Фармакодинамика. Препараты этой группы оказывают местное и резорбтивное влияние. Местное действие: устраняют болевую, температурную, тактильную чувствительность и влияют на тонус сосудов (сосудосуживающее действие — кокаин, сосудорасширяющее — дикаин). Резорбтивные эффекты новокаина: аналгезирующий, противоаритмический, гипотензивный, холинолитический, адреноблокирующий, спазмолитический, противовоспалительный.
Механизм действия. Установлено, что при действии этих препаратов блокируются потенциалзависимые натриевые каналы, снижается проницаемость мембран нервных волокон для ионов натрия в результате конкуренции с ионами кальция, нарушается кальциевый ток, замедляется калиевый ток и повышается поверхностное натяжение фосфолипидов мембран. Снижается энергообеспечение транспортных систем ионов через мембраны нервных волокон (в результате нарушения окислительно-восстановительных процессов в тканях уменьшается продукция АТФ и других энергетических субстратов). Местные анестетики образуют комплекс с АТФ, что также уменьшает энергообеспечение функциональных процессов в клетке. Нарушается освобождение медиаторов, а также аксонный транспорт белков. Это приводит к угнетению образования потенциала действия и, следовательно, препятствует генерации и проведению нервного возбуждения.
Местноанестезирующие средства применяют для получения разных видов анестезии.
1. Поверхностная (терминальная) анестезия — анестетик наносят на слизистые, кожу, раневую, язвенную поверхность.
2. Инфильтрационная анестезия — послойное "пропитывание" тканей анестетиком.
3. Проводниковая анестезия — введение анестетика по ходу нерва, что прерывает проведение нервного импульса и приводит к утрате чувствительности в иннервируемой им области.
Разновидностью такой анестезии является спинномозговая (анестетик вводят субарахноидально) и перидуральная (препарат вводят в пространство над твердой оболочкой спинного мозга) анестезии.
По практическому применению местноанестезирующие средства подразделяют на следующие группы.
1. Средства для поверхностной анестезии — дикаин, анестезин, пиромекаин, лидокаин.
2. Средства для инфильтрационной анестезии — новокаин, тримекаин, лидокаин, ультракаин, бупивакаин, мепивакаин, ропивакаин.
3. Средства для проводниковой анестезии — новокаин, тримекаин, лидокаин, ультракаин, бупивакаин, мепивакаин, ропивакаин.
4. Средства для спинномозговой анестезии — тримекаин, лидокаин (для эпидуральной и субарахноидальной применяют также бупивакаин, ультракаин, ропивакаин).
5. Средства, применяемые в стоматологической практике — артикаин (ультракаин), лидокаин.
По химической природе местные анестетики подразделяют на две основные группы:
I. Сложные эфиры:
а) бензолэкгонина (производное бензойной кислоты) — кокаин; сейчас не применяют в связи с развитием лекарственной зависимости;
б) парааминобензойной кислоты — новокаин, анестезин, дикаин;
в) бензофуранкарбоновой кислоты — бензофурокаин.
II. Замещенные амиды ацетанилида — лидокаин, тримекаин, пиромекаин, артикаин (ультракаин), бупивакаин, ропивакаин, мепивакаин.
Производные эфиров разрушаются эстеразами крови, производные амидов метаболизируются дезалкилированием в печени, поэтому их эффект более длителен. Эти средства нельзя применять в гнойных ранах при воспалительной реакции (рН = 5—6). Чтобы препараты проявляли местноанастезируюшее действие, должен происходить их гидролиз (освобождение оснований), такой гидролиз происходит в щелочной среде. Эфиры, производные парааминобензойной кислоты, нельзя применять с другими производными этой кислоты (сульфаниламиды), так как возможно конкурентное снижение действия.
Дикаин, превосходящий по активности новокаин, относится к препаратам, применяемым в основном для поверхностной анестезии в офтальмологии, отоларингологии. Это обусловлено его высокой токсичностью, превышающей токсичность кокаина, новокаина. Препарат назначают только с сосудосуживающими средствами, так как дикаин расширяет сосуды, тем самым усиливается его всасывание и повышается токсичность.
Отравление дикаином проходит в две стадии: на первой наблюдаются двигательное возбуждение, беспокойство, судороги, тошнота и рвота.
Стадия возбуждения переходит во вторую 3 стадию угнетения с развитием гипотонии, сердечнососудистой недостаточности, угнетением дыхания. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Помощь должна быть оказана на первой стадии. Необходимо удалить препарат путем промывания слизистых изотоническим раствором натрия хлорида. Парентерально вводят аналептики (кофеин, кордиамин и т. д.) для предотвращения угнетения сосудодвигательного и дыхательного центров.
Анестезин плохо растворяется в воде, поэтому его применяют только наружно в виде присыпок, паст, мазей на пораженную поверхность кожи при ранах, ожогах; энтерально в виде порошков, таблеток при болях в желудке, при язвенном колите, язвенной болезни; ректально в виде ректальных суппозиториев при геморрое и трещинах заднего прохода.
Новокаин (прокаина гидрохлорид) — препарат, используемый в основном для инфильтрационной и проводниковой анестезии.
Фармакокинетика. Препарат плохо проникает через слизистые оболочки, не суживает кровеносные сосуды. Продолжительность анестезии 30—60 мин. В организме быстро гидролизируется эстеразами плазмы крови и тканей с образованием диэтиламиноэтанола, а также парааминобензойной кислоты. Продукты метаболизма выводятся почками.
Фармакодинамика. Оказывает местноанестезирующее и резорбтивное действие.
Основные эффекты при всасывании:
1. Влияние на ЦНС: угнетает чувствительность двигательной зоны коры, проявляет умеренную аналгезирующую и нейролептическую активность, подавляет висцеральные рефлексы, стимулирует деятельность дыхательного центра. Устраняет нисходящие тормозные эффекты ретикулярной формации. В больших дозах может вызвать судороги.
2. Воздействие на вегетативную (соматическую) нервную систему: холиноблокирующее действие обусловлено снижением высвобождения ацетилхолина под влиянием новокаина и проявлением у препарата ацетилхолинэстеразной активности. Оказывает ганглиоблокирующее действие. В больших дозах нарушает нервно-мышечную передачу.
3. Влияние на функции пищеварительного канала — снижает тонус гладких мышц и уменьшает перистальтику, угнетает секрецию пищеварительных желез.
4. Воздействие на сердечно-сосудистую систему: гипотензивное (результат угнетающего влияния на ЦНС и симпатические ганглии) и антиаритмическое действие. Увеличивается эффективный рефрактерный период и время проведения импульсов по проводящей системе сердца, снижаются возбудимость и автоматизм.
5. Уменьшает диурез.
6. Угнетает углеводный и жировой обмены.
Показания к применению: для местного обезболивания, купирования почечной колики (паранефральная блокада по Вишневскому).
Побочные эффекты: наиболее серьезные связаны с аллергическими реакциями, идиосинкразией (проявление которых различно — от кожной сыпи до анафилактического шока); гипотензией, судорогами, поэтому перед применением препарата требуется провести тщательный аллергологический анамнез и постановку проб на индивидуальную чувствительность.
Тримекаин преимущественно применяют для инфильтрационной, проводниковой анестезии. Он несколько токсичнее новокаина, но в 2—3 раза активнее и продолжительнее по времени действия (2—4 ч). Оказывает аналгезирующее, противоаритмическое, успокаивающее действие, может быть использован для спинномозговой анестезии.
Лидокаин — препарат универсального применения (для всех видов анестезии); оказывает действие в 2,5 раза сильнее и в 2 раза продолжительнее новокаина. Токсичность невысокая, на тонус сосудов не влияет. Широко назначают в кардиологии как противоаритмическое средство. Обладает успокаивающим эффектом, в малых дозах — противосудорожным.
Бупивакаин — высокоэффективный анестетик длительного действия (до 4—7 ч), используют для проводниковой, инфильтрационной, эпидуральной анестезии.
Мепивакаин (скадонест) по действию подобен лидокаину, однако эффект наступает быстрее и более продолжителен. Применяют для проводниковой, инфильтрационной, эпидуральной анестезии.
Ропивакаин (наропин) — наименее токсичный препарат, меньше влияет на сердечно-сосудистую систему.
Артикаин (ультракаин, убистезин) незначительно проникает через гематоэнцефалический барьер, не проникает через плацентарный барьер, поэтому его назначают детям, кормящим матерям, беременным женщинам, обладает хорошей переносимостью, не влияет на заживление ран.
Применяют для проводниковой, инфильтрационной, эпидуральной анестезии. Чаше используют в виде комбинированного препарата с адреналином — артикаин с эпинефрином, ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте, убистезин форте.
Ультракаин Д-С — комбинированный препарат для местной анестезии в стоматологии; 1 мл инъекционного раствора содержит артикаина гидрохлорид и адреналина гидрохлорид (1:200 ООО, ультракаин Д-С форте — соответственно 1:100 ООО). Применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии при проведении стоматологических манипуляций.
Применение в спортивной медицине и в практике спортивной подготовки
Местноанестезирующие средства широко используются практически во всех отраслях клинической медицины, тем не менее, их применение в спорте весьма ограничено. В частности, использование наиболее эффективных анестетиков запрещено, а те, которые разрешены при медицинском обосновании (письменное подтверждение показаний к применению), могут применяться только местно или в виде внутрисуставных инъекций — бупивокаин, лидокаин, прокаин и вазоконстрикторные препараты, например адреналин (кроме кокаина). Мотивируется это тем, что при использовании этих препаратов для лечения травм могут возникнуть серьезные нарушения опорно-двигательного аппарата, некрозы и атрофия мышц. Кроме того, применение анестезирующих (а также наркотических) средств неизбежно приводит к возникновению изменений иммунологического статуса организма. Характер нарушений иммунитета сводится к проявлениям ситуационного (при эпизодическом кратковременном применении анальгетиков и анестетиков) или выраженного синдрома вторичного иммунодефицита. Синдром вторичного (приобретенного) иммунодефицита проявляется возникновением усталости, апатии, снижением трудоспособности и резистентности организма к стрессовым, инфекционным, геомагнитным и другим факторам, появлением манифестации скрытых в организме вялотекущих инфекционных процессов, более тяжелым протеканием банальных сезонных респираторных заболеваний. Иногда наблюдается также корреляция с синдромом повышенной или хронической усталости. Для спортсменов чаще симптоматичным признаком появления вторичной иммунологической недостаточности является более быстрая, а также немотивированная мышечная утомляемость или тяжесть и слабость в мышцах после пробуждения (до 9 ч утра) или в первой половине дня.
В случае развития вторичной иммунологической недостаточности при заборе крови на иммунограмму до 9 ч утра наблюдаются признаки недостаточности неспецифических факторов иммунологической резистентности (фагоцитарного числа, фагоцитарной активности, НСТ-теста), а также иммунодефицита Т-клеточного звена (Т-лимфоцитарного пула в целом, CD3+ лимфоцитов), но иногда — избирательно, в первую очередь, Т-активных лимфоцитов, которые в здоровом состоянии уничтожают инфекционные агенты в течение первых четырех часов, а также Т-хелперов (CD4+) лимфоцитов.
Проявления приобретенного вторичного иммунодефицита могут иметь разную степень выраженности (I—III степень). Если иммунологическая недостаточность будет в пределах до 34 % отклонения от нормы (I степень), такое иммунодефицитное состояние является транзиторным, или ситуационным, и может пройти без специфической коррекции. Если степень отклонения показателей будет составлять 34—66 % (II степень) или свыше 66 % (III степень), в этом случае требуется квалифицированная помощь иммунолога для проведения курсовой коррекции (до 2 мес) или заместительной постоянной иммуностимуляции (при III степени).
Местноанестезирующие средства являются одними из наиболее важных лекарственных средств в спортивной медицине (особенно в спортивной травматологии), и ограничения на их применение не оправданы с научной точки зрения. Действительно, неграмотное, с превышением терапевтических доз, без достаточно обоснованных медицинских показаний назначение этих препаратов может иметь все указанные отрицательные последствия. Поэтому местные анестетики, как и любые другие сильнодействующие фармпрепараты, должны применяться только по четким медицинским показаниям, по назначению и под контролем спортивного врача или врача-травматолога, соответственно любые ограничения по их применению в клинической практике (в том числе и в спортивной медицине) должны носить медицинский характер, а не определяться функционерами WADA.
Формы выпуска препаратов
- Anaesthesinum — порошок; таблетки по 0,3 г; мазь 5 %-я
- Dicainum — порошок; пленки
- Lidocaini hydrochloridum — ампулы по 10 и 20 мл 1 %-го раствора; ампулы по 2 и 10 мл 2 %-го раствора; ампулы по 2 мл 10 %-го раствора; гель 2 %-й по 30 г в тубах
- Novocainum — порошок; ампулы по 1,2, 5, 10, 20 мл 0,25 и 0,5 %-го раствора; ампулы по 1,2, 5, 10 мл 1 и 2 %-го раствора; флаконы по 200 и 400 мл 0,25—0,5 %-го раствора; мазь 5 и 10 %-я; ректальные суппозитории (0,1 г)
- Trimecainum — порошок; ампулы по 10 мл 0,25 %-го раствора; ампулы по 2, 5, 10 мл 0,5 и 1 %-го раствора; ампулы по 1, 2, 5, 10 мл 2 %-го раствора; ампулы по 1 и 2 мл 5 %-го раствора
- Ultracainum — ампулы по 1 мл 1 и 2 %-го раствора; ампулы по 2 мл 4 %-го раствора
- Bupivacaini hydrochloridum — ампулы по 1 мл 0,5 %-го раствора; флаконы по 20 мл 0,25— 0,5 %-го раствора
