Анестезиология
Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману том 1.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.
Содержание
Основы анестезиологииПравить
До 1846 г. развитие хирургии было ограничено в связи с отсутствием способов обезболивания. Демонстрация эфирного наркоза Уильямом Мортоном в 1846 г. произвела революцию в мировой медицине. Развитие анестезиологии сделало возможными сложные современные хирургические вмешательства. Помимо угнетения сознания больного и создания условий для спокойного оперирования задачами анестезиологии являются определение и снижение операционного риска, поддержание гомеостаза, уменьшение операционного стресса и обеспечение обезболивания. Для этого необходимы знания фармакологии, нормальной и патологической физиологии. В этой статье приведены основные сведения о пред-, интра- и послеоперационном периодах; особое внимание уделено недавним открытиям, таким, как рецепторный механизм действия анестетиков, нейрофизиологические основы сознания и новые методы определения уровня сознания.
Что такое анестезия?Править
Ответ на этот вопрос не так прост и ясен, как считают многие. Для начала определим основные цели анестезии, а именно: создание обратимого состояния покоя, комфорта и физиологической стабильноcти для больного до, во время и после выполнения вмешательства, которое в ином случае было бы болезненным, пугающим или опасным. Такая формулировка воплощает ранее не учитываемые принципы, выработанные на современном этапе развития анестезиологии.
После демонстрации эфирного наркоза в 1846 г. общая анестезия была активно принята как врачами, так и больными, несмотря на серьезные побочные эффекты (Cod-man, 1917). На протяжении нескольких десятилетий значительное увеличение числа хирургических вмешательств сопровождалось соответствующим ростом летальности и частоты тяжелых осложнений, причиной которых являлась общая анестезия (Sykes, 1960). Наиболее существенными осложнениями были регургитация и аспирация желудочного содержимого, а также нарушение сердечного ритма и шок вследствие сложных взаимодействий между прямыми эффектами анестетиков и физиологическими реакциями на операционный стресс.
Для того чтобы максимально использовать возможности общей анестезии, были изучены многие новые препараты, созданы и усовершенствованы приборы для их введения и слежения за физиологическими показателями, разработаны новые методы и принципы проведения общей анестезии (Wiklund and Rosenbaum, 1997). В последние годы все большее внимание привлекает улучшение методов оценки и снижения операционного риска.
В отличие от других врачебных манипуляций, анестезию нельзя отнести ни к лечебным, ни к диагностическим воздействиям. Редкие исключения (лечение астматического статуса галотаном, эпидуральная анестезия при рефрактерной стенокардии и некоторые другие) не влияют на это положение, являющееся ключевым в обучении и работе анестезиолога. Оперативные вмешательства проводятся больным с известными и неизвестными сопутствующими заболеваниями, на фоне введения препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую и другие системы организма. Во время операции эти больные подвергаются действию множества стрессорных факторов, в том числе и самих анестетиков. Методы предупреждения осложнений общей анестезии и оперативного вмешательства можно условно разделить на три категории.
Уменьшение прямых и опосредованных побочных эффектов анестетиков и анестезиологических манипуляций, в том числе нарушений ритма и сократимости сердца, колебаний сосудистого тонуса, подавления защитных рефлексов, изменений терморегуляции и метаболизма.
Поддержание гомеостаза в ходе операции, включая коррекцию кровопотери, предупреждение ишемии тканей, нарушений водно-электролитного баланса и свертывания крови, борьбу с переохлаждением.
Профилактика осложнений в послеоперационном периоде путем снижения операционного стресса, служащего причиной ряда осложнений в ближайшем или отдаленном периоде после операции.
Операционный стрессПравить
Считается, что реакция на хирургическое вмешательство включает активацию трех систем: гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, симпатоадреналовой и иммунной. Эта активация может быть вызвана эмоциональным напряжением, повреждением тканей, нарушениями водно-электролитного баланса, действием анестетиков, болью и манипуляциями с внутренними органами (Udelsman and Holbrook, 1994). Все эти раздражители запускают каскад нейрогуморальных реакций, в том числе выброс кортизола, катехоламинов, белков теплового шока и цитокинов, которые, в свою очередь, вызывают тахикардию, повышение АД, усиление обменных процессов, повышение свертываемости крови и угнетение иммунитета (Breslow, 1998). Характерные осложнения включают ишемию и инфаркт миокарда (Mangano et al., 1996), аритмии (Balseretal., 1998), тромбообразование, инфекционные осложнения и замедленное заживление ран. Анестезия ослабляет некоторые компоненты операционного стресса.
Еще одно требование к общей анестезии заключается в том, что ее глубина и длительность должны соответствовать этапам и длительности оперативного вмешательства. Для этого необходимо учитывать кинетику накопления, распределения и элиминации общего анестетика. Появление препаратов с быстрым и коротким действием существенно облегчило решение этого вопроса.
Далее мы рассмотрим задачи анестезиолога в пред-, интра- и послеоперационном периоде.