Больные инсулинозависимым сахарным диабетом представляют собой разнородную группу, поэтому суточная потребность в инсулине у них колеблется от 0,2 до 1 ед/кг, составляя в среднем 0,6—0,7 ед/кг. Тучным больным из-за инсулинорези-стентности периферических тканей обычно требуется больше инсулина (около 2 ед/кг/сут). У больных с суточной потребностью в инсулине менее 0,5 ед/кг либо сохранена остаточная секреция инсулина, либо они более чувствительны к действию гормона в силу хорошего физического состояния. Как и у здоровых людей, потребность в инсулине делится на базальную и пост-прандиальную. Базальная потребность составляет 40—60% суточной; этот инсулин необходим для подавления продукции глюкозы печенью. Постпрандиальная потребность обычно покрывается инъекциями инсулина перед приемом пищи; этот инсулин необходим для усвоения питательных веществ. Многие больные получают в сутки однократную инъекцию инсулина средней продолжительности действия или комбинированного препарата (инсулин средней продолжительности действия/инсулин короткого действия). Этого редко бывает достаточно для поддержания нормогликемии. Между тем нормализация уровня глюкозы в крови имеет первостепенное значение: вспомним результаты исследования DCCT, показавшего, что основной причиной хронических осложнений служит гипергликемия. Для поддержания нормогликемии применяют более сложные схемы инсулинотерапии, основанные на сочетании инсулина средней продолжительности или длительного действия с инсулином короткого действия.

Не менее часто используется и так называемый режим многократных инъекций инсулина. При этом базальную потребность в гормоне обеспечивают однократной (перед завтраком или на ночь) либо двукратными инъекциями инсулина средней продолжительности или длительного действия, а постпрандиальную -инъекциями инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи (рис. 61.5, В). Примерно такой же терапевтический эффект достигается с помощью носимого дозатора инсулина (рис. 61.5, Д). Скорость инфузии можно регулировать, подстраивая ее под повседневные нужды (Kitabchi et al., 1983).

Другие факторы тоже немаловажны. Повышенный кровоток в подкожной клетчатке, например после массажа, горячей ванны, физической нагрузки увеличивает скорость всасывания инсулина. В положении стоя кровоток в подкожной клетчатке ног значительно снижается, тогда как в передней брюшной стенке он почти не меняется. Объем и концентрация вводимого препарата влияют не только на скорость всасывания, но и на продолжительность действия инсулина. При смешивании инсулина короткого действия с инсулином ленте часть быстродействующего компонента утрачивается из-за связывания с цинком (Galloway et al., 1981). Этот эффект еще более выражен при смешивании инсулина короткого действия с инсулином ультраленте. Поэтому смешиваемые в одном шприце препараты должны вводиться сразу, без промедления. Смешивание с инсулином NPH почти не влияет на всасывание инсулина короткого действия. Выпускаются комбинированные препараты, содержащие инсулин NPH и инсулин короткого действия в пропорциях 50:50,60:40, 70:30 и 80:20; в США из них продаются только препараты с составом 70:30 и 50:50. Кроме того, в США имеются комбинированные препараты инсулина NPH и лизпро-инсулина (табл. 61.4). У многих больных сахарным диабетом завоевали популярность шприц-ручки, заполненные инсулином короткого действия, лиз-про-инсулином, инсулином NPH или комбинированными препаратами (инсулин короткого действия/инсулин NPH, комбинированный лизпро-инсулин NPH). У небольшого числа больных инсулин разрушается в подкожной клетчатке; им требуется введение больших доз инсулина (Schade and Duckworth, 1986).

Имеются безыгольные инъекторы, которые позволяют доставить инсулин в подкожную клетчатку «без укола». Безыгольные инъекторы дороги и громоздки, но некоторые больные их предпочитают. Рассредоточение препарата по подкожной клетчатке теоретически должно ускорять всасывание инсулинов средней длительности и короткого действия (Malone et al., 1986); однако это наблюдается не всегда (Galloway et al., 1981).