24 300
правок
Изменения
м
Рисунок 53.3. Получение моноклональных антител. Мышей иммунизируют выбранным антигеном, затем из селезенки или лимфоузлов выделяют В-лимфоциты. На следующем этапе В-лимфоциты сливают с клетками В-лимфоцитарной миеломы, не способной пролиферировать в ГАТ-среде (среде с добавлением гипоксантина, аминоптерина и тимидина). Полученные клетки помещают в ГАТ-среду, где могут пролиферировать только слившиеся клетки, то есть клетки гибридомы. Путем разведения клеток получают множество клонов, среди которых отбирают клоны, секретирующие нужные антитела. Клетки отобранных клонов помещают в культуральную среду или в брюшную полость мышей. В последующих экспериментах можно непосредственно использовать культуральную среду или асцитическую жидкость, содержащие моноклональные антитела. Для клинического применения антитела дополнительно очищают. ГФРТ — гипоксантинфосфорибозил-трансфераза. Krensky, 1999.
Замена текста — «\{\{#evp:([^\|]+)\|([^\|]+)\|?([^\|]+)\|(left|center|right|inline)\|([0-9]+)\}\}» на «{{#ev:\1|\2|\5|\4|\3}}»
{{DISPLAYTITLE:Препараты, влияющие на иммунитет}}
{{Клинфарм3}}
== Средства, влияющие на иммунную систему ==
{{#ev:youtube|inbzHRBqOSE|300|right|[[Южаков Антон]]ИММУНИТЕТ. ИММУНОСТИМУЛЯТОРЫ}}
Эта статья начинается с краткого обзора механизмов иммунного ответа, без знания которых нельзя понять, как действуют [[иммуномодуляторы]]. Обсуждение основ иммуносупрессивной терапии включает описание вероятных механизмов действия, основных показаний и возможного побочного действия четырех основных классов иммунодепрессантов: глюкокортикоидов (см. [[Кортикостероиды]]), ингибиторов кальциневрина, цитостатиков, включая [[антиметаболиты]], и антител. Заветная цель иммуносупрессивной терапии — создание и поддержание специфической иммунологической толерантности, то есть активного состояния нечувствительности к определенным антигенам. В главе обсуждаются также способы преодоления таких нежелательных последствий иммуносупрессии, как высокий риск инфекционных заболеваний и злокачественных новообразований. Среди этих новых направлений — блокада костимуляции Т-лимфоцитов, индукция донорского химеризма, введение растворимых антигенов HLA и других толерогенов. И в завершение приводятся общие сведения о некоторых иммуностимуляторах, об активной и о пассивной иммунизации. Новые подходы в иммунотерапии не только направлены на повышение эффективности и снижение токсичности препаратов, но и будут иметь важные экономические последствия и отразятся на качестве жизни.
=== Иммунный ответ ===
Появление [[Иммунная система|иммунной системы ]] обусловлено необходимостью распознавания своего и чужого. Многоклеточные организмы должны уничтожать возбудителей инфекций или вышедшие из-под контроля опухолевые клетки без вреда для нормальных клеток. Для этого существует надежная система распознающих и эффекторных механизмов, обеспечивающих разные виды иммунитета. Механизмы неспецифического иммунитета достаточно примитивны, он не требует предварительной активации, а его эффекторы обладают низким сродством к чужеродному и широким спектром действия. Напротив, специфический иммунитет направлен на определенные антигены, нуждается в предварительной активации, а его эффекторы могут иметь очень высокое сродство к антигенам. На первых этапах зашиты от чужеродного действует в основном неспецифический иммунитет, и лишь со временем начинает преобладать специфический иммунный ответ. К основным факторам неспецифического иммунитета относятся комплемент, гранулоциты (включая базофилы), моноциты, макрофаги, NK-лимфоциты и тучные клетки. Специфический иммунный ответ осуществляется В- и Т-лимфоцитами. В-лимфоциты вырабатывают антитела, а Т-лимфоциты действуют как вспомогательные (Т-хелперы), цитолитические (Т-киллеры) и регуляторные (Т-супрессоры) клетки. Эти клетки не только обеспечивают нормальный иммунный ответ на инфекцию или опухолевые клетки, но и опосредуют реакцию отторжения трансплантата и аутоиммунные расстройства (Janeway etal., 1999; Paul, 1999). Молекулы иммуноглобулинов, расположенные на поверхности В-лимфоцитов, играют роль рецепторов и способны распознавать огромное число антигенов. В отличие от В-лимфоцитов Т-лимфоциты распознают антигены только в виде пептидных фрагментов в комплексе с молекулами Н LA на поверхности антигенпредставляющих клеток, таких, как дендритные клетки, макрофаги и другие клетки, несущие на своей поверхности молекулы HLA класса 1 (HLA-A, HLA-В и HLA-С) и класса II (HLA-DR, HLA-DP и HLA-DQ). Клетки каждого клона Т- и В-лимфоцитов имеют одинаковые рецепторы к определенному антигену. При активации этих рецепторов лимфоциты начинают быстро пролиферировать, высвобождая цитокины, играющие роль регуляторов иммунного ответа.
От состояния иммунной системы в значительной степени зависят развитие и исход многих заболеваний. Разработка вакцин против таких распространяющихся возбудителей, как ВИЧ и вирус лихорадки Эбола, — насущная задача, стоящая перед учеными. Рост числа заболеваний, связанных с нарушением функции иммунной системы, часто принимающий характер эпидемии, требует разработки новых действенных методов лечения. К таким заболеваниям относятся: аутоиммунные расстройства (ревматоидный артрит, сахарный диабет, системная красная волчанка, рассеянный склероз), солидные опухоли и гемоблас-тозы, инфекционные болезни, бронхиальная астма, различные аллергические реакции. Трансплантация органов — действенный метод лечения многих заболеваний. Однако отторжение трансплантата, опосредованное иммунной системой, по-прежнему остается серьезным препятствием к широкому применению этого метода лечения. Углубленное изучение механизмов иммунного ответа привело к появлению новых методов лечения. В этой главе даны основные сведения о препаратах, действующих на иммунный ответ, — иммунодепрессантах, индукторах иммунологической толерантности и иммуностимуляторах.
Будучи имидазольным производным 6-мер-каптопурина (рис. 53.1), азатиоприн ингибирует пуриновый обмен (Elion, 1993).
'''Механизм действия'''. Под воздействием нуклеофильных соединений, таких, как [[глутатион]], азатиоприн расщепляется до меркаптопурина, который, в свою очередь, превращается в метаболиты, непосредственно подавляющие синтез пуринов (Bertino, 1973). Аналог естественных нуклеотидов, 6-тио-ИМФ, превращается в 6-тио-ГМФ и затем в 6-тио-ГГФ, который встраивается в ДНК, препятствуя экспрессии генов (Chan et al., 1987). При этом прекращается пролиферация и подавляются различные функции лимфоцитов. Азатиоприн более сильный иммунодепрессант, чем меркаптопурин, что, видимо, обусловлено различиями во всасывании препаратов и фармакокинетике их метаболитов.
'''Фармакокинетика'''. Азатиоприн хорошо всасывается при приеме внутрь, и его сывороточная концентрация достигает максимума через 1—2 ч после приема. Т1/2азатиоприна составляет примерно 10 мин, в то время как Т1/2 меркаптопурина — около 1 ч. Т1/2 других метаболитов достигает 5 ч. Определение сывороточной концентрации препарата малоинформативно из-за высокой скорости метаболизма, быстрого проникновения в ткани и значительной активности многих производных азатиоприна. Азатиоприн и меркаптопурин умеренно связываются с белками плазмы и частично выводятся при диализе. Подвергаясь окислению и метилированию в печени и эритроцитах, азатиоприн и меркаптопурин быстро удаляются из крови. Изменение почечного клиренса мало влияет на терапевтические и побочные эффекты препарата, но все же при почечной недостаточности дозу азатиоприна обычно снижают.
=== Антитела ===
Как поликлональные, так и моноклональные антитела против поверхностных антигенов лимфоцитов широко применяются для профилактики и лечения отторжения трансплантированных органов. Путем повторных введений человеческих тимоцитов (для получения антитимоцитарного глобулина) или лимфоцитов (для получения антилимфоцитарного глобулина) лошадям, кроликам, овцам или козам получают сыворотку, содержащую поликлональные антитела, из которой затем выделяют фракцию иммуноглобулинов (Mannick et al., 1971). Несмотря на хорошее иммуносупрессивное действие, разные партии препаратов, полученных таким путем, значительно различаются по эффективности и токсичности. Разработка метода получения моноклональных антител с помощью гибридом стала значительным успехом в иммунологии (Kohler and Milstein, 1975) и позволила получать неограниченное количество антител одной специфичности (рис. 53.3). Моноклональные антитела решили проблему значительных различий в эффективности и специфичности, свойственных поликлональным антителам, однако пока получены моноклональные антитела к ограниченному числу специфических мишеней. В связи с этим в современной иммуносупрессивной терапии находят применение как поликлональные, так и моноклональные антитела.[[Image:Gm53_3.jpg|250px|thumb|right|Рисунок 53.3. Получение моноклональных антител.]]
==== Антитимоцитарный иммуноглобулин ====
'''Применение'''. Антитимоцитарный иммуноглобулин в комбинации с другими иммунодепрессантами применяют на стадии индукционной иммуносуппрессивной терапии и для лечения острой реакции отторжения при трансплантации почки (Mariat etal., 1998). Высокая эффективность препарата позволяет назначать антитимоцитарный иммуноглобулин вместо нефротоксичных ингибиторов кальциневрина тем больным, у которых функция трансплантированной почки после ишемического и реперфузионного повреждений восстанавливается медленно. Рекомендуемая доза при остром отторжении трансплантированной почки составляет 1,5 мг/кг/сут (инфузия в течение 4—6 ч) в течение 7—14 сут. Среднее число Т-лимфоцитов снижается ко вторым суткам лечения. Антитимоцитарный иммуноглобулин применяют также для профилактики и лечения острой реакции отторжения при трансплантации других органов (Wall, 1999). Изучается целесообразность его введения во время операции (Szczech and Feldman, 1999).
'''Побочные эффекты'''. При применении антитимоцитарного иммуноглобулина могут наблюдаться лихорадка и озноб, велик риск артериальной гипотонии. Для предотвращения побочного действия применяют глюкокортикоиды. парацетамол или Нгблокаторы, а антитимоцитарный иммуноглобулин вводят медленно (в течение 4— 6ч) в крупную вену. После введения антитимоцитарного иммуноглобулина могут развиться сывороточная болезнь игломерулонефрит, реже наблюдаются аллергические реакции немедленного типа. Возможны гематологические осложнения — лейкопения и тромбоцитопения. Как и другие иммунодепрессанты, антитимоцитарный иммуноглобулин повышает риск инфекций и злокачественных новообразований, особенно при комбинированном применении с другими иммунодепрессантами. Лекарственных взаимодействий не выявлено, но могут появляться антитела против антитимоцитарного иммуноглобулина, ограничивающие его многократное применение (как и других препаратов на основе кроличьих антител). Например, в одном исследовании антитела к кроличьим антителам были выявлены у 68% больных.
=== Блокада костимуляции Т-лимфоцитов ===
Для развития специфического иммунного ответа Т-лимфоцитам требуется два сигнала: антиген-специфический сигнал от антигенраспознаюшего рецептора Т-лимфоцитов и костимуля-ция, которую обеспечивают в основном молекулы CD28 Т-лим-фоцитов, взаимодействуя с CD80 или CD86, расположенными на поверхности антигенпредставляющих клеток (рис. 53.4) (Khoury et al., 1999). В экспериментальных исследованиях для блокады костимуляции применяли химерный белок CTLA4Ig и моноклональные антитела к СD80 и к СD86. Белок СТLA4Ig содержит связывающий участок молекулы CTLA-4 (CD 152), гомолога CD28, и константный участок IgG, человека. CTLA41g — конкурентный ингибитор CD28. Как CTLA4lg, так и лизирую-щие моноклональные антитела к CD80 сейчас проходят клинические испытания. Исследуется возможность воздействия и на другие пути костимуляции, в частности на молекулы, участвующие во взаимодействии CD40, расположенного на поверхности Т-лимфоцитов, с С040-лигандом (CD 154) на поверхности В-лимфоцитов, эндотелиальных и антигенпредставляющих клеток. Известно, что антитела к CD154 блокируют экспрессию CD80 в процессе иммунного ответа. Другие блокаторы костимуляции Т-лимфоцитов, такие, как моноклональные антитела к CD2, к ICAM-1 (CD54) и к а,Ь2-интегрину (CD1 la/CD18), также дали обнадеживающие результаты в доклинических испытаниях (Salmela et al., 1999).[[Image:Gm53 4.jpg|250px|thumb|right|Рисунок 53.4. Костимуляция Т-лимфоцитов.]]
=== Донорский химеризм ===
*[[Как повысить и укрепить иммунитет (научный подход)]]
*[[Силовые тренировки и иммунитет]]
*[[Иммуностимуляторы]]
*[[Иммунокорректоры]]