Сахарный диабет второго типа
Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.
Содержание
Сахарный диабет второго типа (старческий диабет)
У взрослых людей с повышенной массой тела изменяется обмен веществ и развивается диабет (тип II, диабет взрослых). При этом наблюдается относительная недостаточность инсулина: при повышении потребности в инсулине секреция его недостаточна.
Повышенная потребность обусловлена резистентностью органов к инсулину. Причиной развития резистентности является уменьшение числа (плотности) рецепторов и нарушение в механизме передачи клеточных сигналов от комплекса инсулин-рецептор. Переедание и накопление триглицеридов в жировых клетках также имеют значение, так как при этом в кровь выделяются вещества, снижающие чувствительность к инсулину. Данное снижение чувствительности можно компенсирвоать увеличением концентрации инсулина. На рис. А упрощенно изображено уменьшение плотности рецепторов. У человека с ожирением максимально возможное связывание инсулина (плато на кривой) понижено из-за уменьшения количества рецепторов. Кроме того, при низкой концентрации инсулина связывание с рецепторами слабее, чем в норме. Для реализации определенного процесса в обмене веществ (например, переваривания куска торта) необходимо задействовать вполне определенное число рецепторов. Как следует из приведенных на рис. А графиков, для больного ожирением это достигается при более высокой концентрации инсулина в крови.
Развитие старческого диабета
Если человек, имеющий нормальную массу тела (слева) съедает определенное количество углеводов, то для устранения подъема концентрации сахара в крови выделяется инсулин. Человеку с повышенной массой тела для нормализации содержания сахара в крови (диаграммы зеленого цвета) нужна более высокая концентрация инсулина (диаграммы оранжевого цвета). Если способность поджелудочной железы к выработке инсулина уменьшается, то при углеводной нагрузке концентрация сахара в крови повышается (снижение толерантности к глюкозе, латентный сахарный диабет). При дальнейшем понижении выработки инсулина повышается показатель уровня сахара натощак (обнаружение диабета).
Лечение
Снижение массы тела хотя бы до нормы способствует повышению чувствительности к инсулину. Кроме того, важна физическая активность, повышающая периферическое потребление глюкозы. Если изменения стиля жизни недостаточно, то применяют пероральные противодиабетические средства. В первую очередь необходимо снижение веса, а не назначение препарата.
О метаболическом синдроме можно говорить, когда у пациента обнаружены хотя бы три из пяти следующих факторов риска:
- Повышенный уровень сахара в крови.
- Повышенный уровень липидов в крови.
- Ожирение.
- Слишком низкий уровень липопротеинов высокой плотности.
- Гипертония.
Центральным патофизиологическим проявлением метаболического синдрома является повышение массы тела и резистентность к инсулину. Гиперинсулинемия в свою очередь индуцирует увеличение АД, гипертриглицеридемию и гиперхолестеринемию с ростом соотношения ЛПНП/ЛПВП. Эта комбинация факторов риска отрицательно влияет на продолжительность жизни, и такие пациенты нуждаются в лечении. Метаболический синдром встречается часто, в индустриально развитых странах ему подвержены до 20% взрослого населения.
Пероральные противодиабетические средства
Уровень глюкозы в крови определяется балансом между поступлением глюкозы в кровоток из кишечника и печени и потреблением глюкозы из кровотока органами и тканями. На рис. А приведены группы препаратов, снижающих повышенную концентрацию сахара в крови.
Метформин — производное бигуанида. Этот препарат нормализует уровень сахара в крови при наличии инсулина. Механизм действия до конца не выяснен. Одним из результатов действия препарата является уменьшение продукции глюкозы в печени. Метформин не увеличивает секрецию инсулина, не вызывает гипогликемию. Препарат может понижать уровень триглицеридов. Метформин назначают при диабете II типа, сопровождающемся ожирением. Его можно комбинировать с другими противодиабетическими средствами, а также с инсулином. Побочные эффекты: потеря аппетита, тошнота, понос. Повышенная продукция молочной кислоты (лактоацидоз) встречается редко, однако является опасным побочным эффектом. Метформин противопоказан больным с нарушением функции почек, его не следует назначать людям пожилого возраста.
Производные сульфонилмочевины усиливают выброс инсулина из бета-клеток поджелудочной железы. Эти вещества блокируют АТФ-зависимые К-каналы и усиливают деполиризацию мембраны. Если внутриклеточная концентрация глюкозы и АТФ повышена, то каналы закрыты. К препаратам данной группы относятся, например, толбутамид (500-2000 мг/cyr) и глибенкламид (1,75-10,5 мг/сут). У некоторых пациентов усиление выработки инсулин прекращается уже в начале лечения, у других — после длительного курса лечения. При пероральном приеме противодиабетических препаратов больной должен соблюдать диету. Наиболее тяжелым побочным эффектом является гипогликемия. Усиление действия препаратов возможно при совместном применении с сульфаниламидами, ацетилсалициловой кислотой (благодаря вытеснению из комплексов с белками плазмы).
Репаглинид, имея другую химическую структуру, обладает схожим механизмом действия с производными сульфонилмочевины. Эффект наступает очень быстро, но также быстро заканчивается. Поэтому репаглинид принимают непосредственно перед едой.
Глитазоны — производные тиазолидиндиона, например розиглитазон и пиоглитазон. Эти вещества повышают чувствительность клеток к инсулину. Механизм действия основан на влиянии нау-рецептор активатора пролиферации пероксисом (PPARy), расположенный в жировой ткани и регулирующий транскрипцию. Активация этих рецепторов приводит к созреванию адипоцитов из преадипоцитов, повышению чувствительности к инсулину и захвату глюкозы клетками. Кроме жировой ткани препараты влияют также на скелетную мускулатуру, несмотря на то что в ней практически нет рецепторов данного типа. Розиглитазон и пиоглитазон назначают при комбинированной терапии, если не достигается положительный эффект при монотерапии метформином или производными сульфонилмочевины. Комбинация с инсулином противопоказана. Побочные эффекты: увеличение массы тела, удерживание жидкости (поэтому эти препараты противопоказаны при сердечной недостаточности). Необходим контроль за функцией печени (троглитазон снят с производства из-за гепатотоксичности).
Акарбоза ингибирует а-глюкозидазу клеток реснитчатого эпителия кишечника, которая высвобождает глюкозу из дисахаридов. Акарбоза замедляет расщепление углеводов и всасывание глюкозы. Побочные эффекты: метеоризм и диарея вследствие сбраживания углеводов бактериями кишечника. Миглитол оказывает аналогичное действие, но всасывается в кишечнике.