'''Экспертная оценка.''' Для решения вопроса о допуске к занятиям спортом необходимо проведение дифференцированной диагностики между физиологической и патологической артериальной гипотонией. При наличии физиологической гипотонии допуск к занятиям спортом разрешен в полном объеме.
== Определение внешних признаков нарушения функционального состояния опорно-двигательного аппарата ==
Первым этапом обследования опорно-двигательного аппарата является осмотр. При проведении осмотра обследуемому предлагают раздеться до нижнего белья, снять обувь, стать свободно, ноги вместе или на ширине поперечного размера собственной стопы, руки свободно опущены.
При осмотре спереди (рис. 1) определяют: положение головы (боковой наклон и ротация), уровень плеч, форму грудной клетки, степень равномерности развития обеих сторон грудной клетки, симметричность стояния ушных раковин, ключиц, подмышечных складок, сосков (имеет диагностическое значение у мужчин), гребней и передних верхних остей подвздошных костей, взаиморасположение и форму нижних конечностей, симметричность расположения надколенников, степень развития и симметричность мускулатуры, расположение пупка.
При осмотре в профиль (рис. 2) устанавливают положение головы (наклон вперед, назад), форму грудной клетки, ход ребер, линию горизонтальной оси таза (угол наклона), выраженность физиологических изгибов в сагиттальной плоскости, степень разгибания ног в коленных суставах, уплощение сводов стоп.
При осмотре сзади (рис. 3) определяют общий наклон туловища в одну из сторон, положение головы (наклон ее в одну из сторон, ротация), симметричность расположения плеч, пространственное положение лопаток относительно позвоночника (визуально определяемое расстояние от внутреннего края лопаток до позвоночника, уровень стояния углов лопаток, степень отстояния лопаток от грудной клетки), симметричность формы и глубины подмышечных складок, отклонение позвоночника от средней линии, расположение линии остистых отростков позвонков, наличие реберного выбухания и мышечного валика, симметричность стояния гребней и задних верхних остей подвздошных костей, симметричность ягодичных складок, подколенных складок, внутренней и наружной лодыжек, форму и положение пяток.
<gallery>
Файл:Sportmedicina8.jpg|<small>рис. 1. Положение обследуемого при осмотре спереди</small>
Файл:Sportmedicina9.jpg|<small>рис. 2. Положение обследуемого при осмотре в профиль</small>
Файл:Sportmedicina10.jpg|<small>рис. 3. Положение обследуемого при осмотре сзади</small>
</gallery>
Расположение на разных уровнях симметричных ориентиров опорно-двигательного аппарата, таких как ушные раковины, сосцевидные отростки, надплечья, ключицы, лопатки, соски, реберные дуги, углы талии, гребни и ости таза, ягодичные и подколенные складки, лодыжки, может являться признаком деформации опорно-двигательного аппарата на фоне той или иной патологии, проявлением мышечных дисбалансов на различных уровнях, а также диспластических изменений.
''Особое внимание обращают на:''
*синдром короткой шеи, сопровождающийся низким ростом волос;
*крайнюю степень упругости мышц шеи;
*асимметричное напряжение мышц шеи, особенно подзатылочных;
*асимметричное расположение лопаток;
*деформацию и боковое искривление позвоночника;
*деформации ребер;
*выраженный гипертонус мышц-разгибателей спины;
*асимметрию паравертебральных мышечных валиков в грудном и поясничном отделах позвоночника.
Любой из этих симптомов может служить косвенным признаком аномалии развития или другого патологического состояния.
Изменение величины физиологических изгибов позвоночника как в сторону их увеличения, так и в сторону уплощения также может быть следствием мышечных дисбалансов, проявлением дисплазии соединительной ткани или аномалий развития того или иного отдела позвоночника.
При '''правильной осанке''' показатели глубины шейного и поясничного изгибов близки по значению и колеблются в пределах 3-4 см в младшем и 4,0-4,5 см - в среднем и старшем возрастах, корпус удерживается прямо, голова поднята, плечи находятся на одном уровне, живот подтянут, ноги прямые.
При '''сутуловатой осанке''' увеличивается глубина шейного изгиба, но сглаживается поясничного; голова наклонена вперед, плечи опущены.
При '''лордотической осанке''' увеличивается поясничный изгиб, сглаживается шейный, живот выпячен, верхняя часть туловища несколько наклонена назад.
При '''кифотической осанке''' наблюдается увеличение шейного и поясничного изгибов, спина круглая, плечи опущены, голова наклонена кпереди, живот выпячен.
'''Выпрямленная осанка''' характеризуется сглаживанием всех изгибов, спина выпрямлена, живот подобран.
Значительное увеличение грудного кифоза может быть проявлением у детей и подростков спондилодисплазии Шейермана-Мау. Подобные пациенты нуждаются в дополнительном рентгенологическом исследовании позвоночника в боковой проекции на предмет выявления недоразвития центров окостенения в передних отделах апофизов тел позвонков. Позвонки при этом состоянии принимают клиновидную форму, вертикальный размер передних отделов тел позвонков меньше, чем задних.
Дополнительные сведения получают при осмотре обследуемого в наклоне вперед с опущенной головой и руками. Именно в этом положении при взгляде со стороны спины наиболее четко определяют боковые изгибы и прочие деформации позвоночного столба, асимметрии ребер и мышечных валиков, располагающихся вдоль позвоночника. Если при максимальном наклоне вперед и в положении лежа боковые изгибы позвоночника, выявленные в положении стоя, полностью выпрямляются (сглаживаются), то причина подобного искривления таится не в позвоночнике, а в других структурах опорно-двигательного аппарата (изменения в области таза, костей черепа, краниоцервикального перехода, укорочение длины одной из ног и др.). Такое искривление позвоночника иногда называют функциональным сколиозом (Епифанов В.А. и др., 2000).
При медленном выполнении наклона вперед определяют также плавность формирования дуги позвоночного столба и очередность включения позвоночных сегментов в движение.
Важный объем информации получают, анализируя выполнение обследуемым приседания. Приседание выполняют из положения стоя, ноги вместе или на ширине стопы, руки поднимают вперед до горизонтальной линии, пятки не отрывают от пола. Отклонение таза или корпуса в сторону при приседании, а также невозможность присесть, не отрывая пяток от пола, позволяет предположить наличие каких-либо морфофункциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. Это могут быть врожденные или приобретенные ограничения подвижности суставов ног, функциональные ограничения подвижности в различных отделах позвоночника и таза, дисбалансы мышц тазового пояса и нижних конечностей, а нередко и верхних отделов туловища и шеи.
[[Image:Sportmedicina11.jpg|250px|thumb|right|рис. 4. Виды формы ног]]
Особое внимание должно быть обращено на форму ног (рис. 4). Наблюдается нормальная, X-образная и О-образная форма ног.
При нормальной форме ног в основной стойке пятки, внутренние лодыжки, икры, внутренние мыщелки и вся внутренняя поверхность бедер или соприкасаются, или между ними есть небольшие просветы в области коленей и над внутренними лодыжками. При О-образной форме ноги соприкасаются только в верхней части бедер и в области пяток. При Х-образной форме ноги сомкнуты в области бедер и коленных суставов и расходятся в области голени и пяток. О- и Х-образная форма ног может являться признаком дисплазии соединительной ткани, быть результатом перенесенных заболеваний, недостаточного развития мышц, неполноценности костной ткани или результатом больших физических нагрузок, не соответствующих степени развития костей и мышц нижних конечностей в детском и юношеском возрасте.
=== Определение истинной длины конечностей ===
Линейные измерения проводят с помощью гибкой сантиметровой ленты. При определении длины конечности используют общепринятые опознавательные точки, от которых проводят измерения. Такими опознавательными ориентирами служат наиболее доступные пальпации костные выступы (табл. 1).
'''Таблица 1. Топографические ориентиры при измерении длины конечностей'''
<table border="1">
<tr><td bgcolor="e5e5e5">
<p>'''Показатель'''</p></td><td bgcolor="e5e5e5">
<p>'''Опознавательные ориентиры'''</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Относительная длина руки</p></td><td>
<p>Плечевой отросток лопатки — шиловидный отросток лучевой кости</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Абсолютная длина руки</p></td><td>
<p>Большой бугорок плечевой кости — шиловидный отросток лучевой кости</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Длина плеча</p></td><td>
<p>Большой бугорок плечевой кости — локтевой отросток локтевой кости</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Длина предплечья</p></td><td>
<p>Локтевой отросток локтевой кости — шиловидный отросток лучевой кости</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Длина кисти</p></td><td>
<p>Расстояние от серединs линии соединяющей оба шиловидных отростка костей предплечья до кончика II пальца по тыльной стороне</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Относительная длина ноги</p></td><td>
<p>Передняя верхняя ость подвздошной кости — внутренняя (медиальная) лодыжка</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Абсолютная длина ноги</p></td><td>
<p>Большой вертел бедренной кости — наружный край стопы на уровне лодыжки при среднем положении стопы</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Длина бедра</p></td><td>
<p>Большой вертел бедренной кости — щель коленного сустава снаружи</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Длина голени</p></td><td>
<p>Щель коленного сустава изнутри — внутренняя лодыжка</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Длина стопы</p></td><td>
<p>Расстояние от пяточного бугра до конца I пальца по подошвенной поверхности</p></td></tr>
</table>
Различают относительную и абсолютную длину конечности; в первом случае проксимальной опознавательной точкой служит ориентир, расположенный на костях пояса верхней либо нижней конечности, во втором случае - непосредственно на плечевой либо бедренной кости. Необходимо проводить измерения обеих конечностей, поскольку только сравнение длины здоровой и пораженной конечностей позволяет дать правильную оценку.
Длину нижних конечностей измеряют в положении лежа на спине. Чаще всего регистрируют расстояние от большого вертела бедренной кости до медиальной лодыжки.
В качестве экспресс-метода используют пробу Дерболовского, позволяющую быстро отдифференцировать функциональное и истинное укорочение одной из нижних конечностей. Суть данного теста сводится к тому, что при выявлении визуальной разницы в длине ног в положении лежа на спине тестируемого просят сесть; если при переходе в положение сидя данная разница нивелируется, то речь идет о функциональном (ложном) укорочении ноги, связанном со скрученностью таза. При этом визуальным критерием длины ног является положение медиальных лодыжек.
У 3/4 людей левая нога длиннее правой, разница достигает в среднем 0,8 см. Антропометрические исследования показывают, что у прыгунов в высоту более длинная нога (т.е. больший рычаг) чаще является толчковой; футболисты же, наоборот, при обработке мяча и ударах по нему чаще используют более короткую ногу, так как меньшая длина рычага позволяет быстрее производить необходимые движения, финты, в то время как более длинная нога является опорной. Однако подобные различия не должны превышать 20 мм. В противном случае создаются условия для возникновения хронической патологии опорно-двигательного аппарата. Как свидетельствует O. Friberg (1982), даже переломы ног чаще всего встречаются у тех парашютистов, у которых имеется разница в длине ног, причем преимущественно ломается более короткая.
=== Определение обхвата конечностей ===
Измерение обхвата конечности проводится для определения степени атрофии либо гипертрофии мышц, для обнаружения отеков конечностей и суставов. Положение больного - лежа на спине. Сантиметровая лента укладывается строго перпендикулярно продольной оси конечности в месте проводимого измерения.
Наиболее типичными являются измерения обхвата верхней конечности на уровнях средней трети плеча (при сокращении и расслаблении двуглавой мышцы плеча), локтевого сустава, средней трети предплечья, лучезапястного сустава; измерения обхвата нижней конечности на уровнях верхней трети бедра, коленного сустава, верхней трети голени, голеностопного сустава. При оценке обхвата конечности величина измерения сравнивается с аналогичной величиной на противоположной конечности.
=== Определение состояния сводов стопы ===
Стопа человека, являясь опорным отделом нижней конечности, в процессе эволюции приобрела форму, позволяющую равномерно распределять нагрузку. Это осуществляется благодаря тому, что кости предплюсны и плюсны соединены между собой прочными межкостными связками и образуют свод, обращенный выпуклостью к тылу и обусловливающий рессорную функцию стопы. Выпуклые своды стопы ориентированы в продольном и поперечном направлении. Поэтому стопа опирается не всей поверхностью, а на три точки опоры: пяточный бугор, головку I и наружную поверхность V плюсневой костей (рис. 5).
Выделяют три свода: два продольных, латеральный - АВ и медиальный - АС, а также поперечный - ВС. Продольные своды стопы удерживаются связками: длинной подошвенной, кубовидно-ладьевидным и подошвенным апоневрозами, а также передней и задней большеберцовыми мышцами и длинными сгибателями пальцев стопы. Вершина свода стопы удерживается короткой и длинной малоберцовыми мышцами с наружной поверхности и передней большеберцовой мышцей с внутренней.
Поперечный свод удерживают глубокие поперечные связки подошвенной области, подошвенный апоневроз и длинная малоберцовая мышца.
Таким образом, сводчатость стопы поддерживается и укрепляется мышцами голени, поэтому ее демпфирующие свойства определяются не только анатомическими особенностями костей и связок, но и активной работой мышц.
[[Image:Sportmedicina12.jpg|250px|thumb|right|рис. 6. Форма стопы в зависимости от состояния свода]]
По величине свода стопы делятся на плоскую, уплощенную, нормальную и полую (рис. 6). Деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее сводов, носит название плоскостопие. Продольное плоскостопие - деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее продольных сводов. Поперечное плоскостопие (поперечно-распластанная стопа) - деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее поперечного свода.
'''[[Плоскостопие]]''' представляет собой широко распространенную среди населения (особенно лиц женского пола) деформацию стоп. Однако в значительном числе случаев в течение длительного времени оно может носить компенсированный характер (за счет мышц голени, супинирующих стопу, и собственно мышцы стопы) и не проявляться клинически.
По происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую, рахитическую и статическую. Врожденная плоская стопа встречается приблизительно в 3% случаев плоскостопия. Установить такую патологию раньше 5-6 лет жизни нелегко. Травматическое плоскостопие чаще всего является последствием перелома лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей. Паралитическое плоскостопие - результат паралича подошвенных мышц стопы и мышц, начинающихся на голени (последствие полиомиелита). Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы. Статическое - наиболее часто встречающееся плоскостопие (82,1%). Возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей.
Некоторые авторы выделяют еще и приобретенное плоскостопие, как результат ношения неудобной, сжимающей и стесняющей стопу обуви, а также обуви на высоком каблуке.
При функциональной перегрузке или переутомлении передней и задней большеберцовых мышц продольный свод стопы теряет амортизационные свойства, а под действием длинной и короткой малоберцовых мышц стопа постепенно поворачивается внутрь. Короткие сгибатели пальцев, подошвенный апоневроз и связочный аппарат стопы не в состоянии поддерживать продольный свод. Ладьевидная кость оседает, в результате чего происходит уплощение продольного свода стопы.
В механизме поперечного плоскостопия ведущая роль отводится слабости подошвенного апоневроза наряду с теми же причинами, что и при продольном плоскостопии.
В норме передний отдел стопы опирается на головки I и V плюсневых костей. При плоскостопии головки II-IV плюсневых костей опускаются и становятся в один ряд. Промежутки между ними увеличиваются (рис. 7). Плюснефаланговые суставы находятся в положении разгибания, со временем развиваются подвывихи основных фаланг. Характерно переразгибание в плюснефаланговых суставах и сгибание в межфаланговых суставах - молоткообразная деформация пальцев (рис. 8). Расширяется передний отдел стопы. При этом имеют место следующие варианты:
*чрезмерное отклонение I плюсневой кости кнутри, а первого пальца кнаружи (hallux valgus);
*избыточное отклонение I и V плюсневых костей;
*избыточное отклонение V плюсневой кости кнаружи;
*веерообразное расхождение плюсневых костей.
Одной из частых деформаций, сопутствующих поперечному плоскостопию, является hallux valgus (рис. 9), который обычно формируется вследствие варусного отклонения I плюсневой кости и вальгусной деформации в I плюснефаланговом суставе. При этом угол между осью I пальца и I плюсневой костью превышает 15?. Хотя причины данной деформация могут быть различными (известна ювенильная форма, ассоциированная с гипермобильностью суставов), наиболее часто ее прогрессирующий вариант наблюдается у лиц с декомпенсированным поперечным или комбинированным плоскостопием.
Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше масса и, следовательно, нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие.
'''ПРИЗНАКИ ПЛОСКОСТОПИЯ'''
*'''Продольное'''
**Уплощение продольного свода.
**Стопа соприкасается с полом почти всей площадью подошвы.
**Длина стоп увеличивается (рис. 10).
*'''Поперечное'''
**Уплощение поперечного свода стопы.
**Передний отдел стопы опирается на головки всех пяти плюсневых костей (в норме на I и V плюсневые кости).
**Длина стоп уменьшена за счет веерообразного расхождения плюсневых костей.
**Отклонение I пальца кнаружи.
**Молоткообразная деформация среднего пальца (рис. 11).
В настоящее время существует множество различных методик, позволяющих оценить степень развития и высоту свода стопы:
*визуальная - осмотр врача;
*подометрия - измерение и сравнение параметров высоты сводов и длины стопы;
*плантоскопия - изучение стоп с помощью аппарата плантоскоп;
*плантография - изучение отпечатка (следа) стопы;
*рентгенодиагностика;
*компьютерная диагностика (изучение цифровых фотографий или сканов стопы с применением программного анализа).
Для визуальной оценки состояния свода стопы проводят осмотр обследуемого с обнаженными стопами спереди, сбоку и сзади, стоя на плоской поверхности и при ходьбе. Визуальная оценка заключается в осмотре медиальных сводов, подошвенной поверхности обеих стоп, наличия распластанности, гиперпронации стоп и отклонений пяточных костей от вертикальной линии. Однако этот метод не объективен, не дает количественной оценки выявленных нарушений и не позволяет провести градацию патологии.
Визуальная диагностика плоскостопия включает также анализ внешнего вида обуви пациента - при продольном плоскостопии изнашиваются внутренний край каблука и подошвы.
'''Подометрия'''. При использовании этого метода проводится замер различных анатомических образований стопы, из соотношений которых вычисляются различные индексы; например, индекс Фридлянда (уплощения свода стопы) по формуле:
индекс Фридлянда = высота свода * 100 / длина стопы
Высота свода определяется циркулем от пола до центра ладьевидной кости. Длина стопы измеряется метрической лентой. В норме индекс Фридлянда равен 30-28, при плоскостопии - 27-25.
Другим методом диагностики продольного плоскостопия является измерение расстояния между бугристостью ладьевидной кости (костный выступ, находящийся ниже и кпереди от медиальной лодыжки) и поверхностью опоры. Измерение проводят обычной сантиметровой линейкой в положении осматриваемого стоя. У взрослых мужчин это расстояние должно быть не менее 4 см, у взрослых женщин - не менее 3 см. Если соответствующие цифры ниже указанных границ, констатируется понижение продольного свода.
При этом подометрия позволяет описать лишь анатомический компонент патологии, не учитывая функционального.
Плантоскопия служит для визуальной экспресс-оценки состояния стопы посредством плантоскопа (рис. 12).
Метод плантографии «чернильных отпечатков» и более современные варианты на основе цифровой фото- и видеосъемки (рис. 13, 4-14) позволяют получать изображение зоны контакта подошвенной поверхности стопы, по которым в дальнейшем рассчитываются различные индексы и показатели.
Простейший графический оттиск отпечатка стопы при нагрузке можно получить без использования какого-либо оборудования. Стопа смазывается раствором Люголя, и пациента просят встать на лист бумаги. Йодид калия и йод, входящие в состав раствора Люголя, при контакте с целлюлозой дают интенсивное бурое окрашивание. В качестве индикаторного материала также может быть использован любой крем, содержащий жир или вазелин.
Для оценки степени плоскостопия на полученном отпечатке, равно как и на отпечатке, полученном при помощи плантографа, проводят линии от середины пятки ко второму межпальцевому промежутку и к середине основания I пальца. Если контур отпечатка стопы в срединной части не перекрывает линии, стопа нормальная, если перекрывает первую линию - уплощенная, если вторую - плоскостопие (рис. 15).
Используется также индекс Чижина. Измеряются ширина отпечатка и ширина выемки следа. Отношение ширины отпечатка к ширине выемки определяет степень уплощения: индекс от 0 до 1 - норма, от 1 до 2 - уплощение, выше 2 - плоскостопие (рис. 16).
При компьютерной плантографии анализ отпечатка проводится посредством специализированной программы. Помимо этого некоторые компьютерные плантографы позволяет не только выявить степень уплощения свода стопы, но и определить уровень возможной компенсации данного дефекта силой мышц голени и стопы при ходьбе.
Традиционная плоскостная рентгенография является наиболее распространенным методом диагностики патологии стопы, для которого предложено большое число различных проекций, имеющих своей целью получить изображения тех или иных анатомических образований стопы.
Производят снимки в условиях естественной статической нагрузки в положении стоя на специальной подставке в боковой проекции с захватом 4-5 см голени. На рентгенограмме измеряют высоту продольного свода стопы и угол его наклона (рис. 17).
Для этого соединяют горизонтальной линией подошвенную поверхность головки I плюсневой кости и нижнюю точку бугра пяточной кости. Концы этой линии соединяют с наиболее низкой точкой клиноладьевидного сустава. Из данной точки опускают перпендикуляр на проведенную горизонтальную линию. Высота этого перпендикуляра - высота продольного свода стопы. Угол между косыми линиями у вершины перпендикуляра - угол свода стопы. В норме высота равна 35-39 мм, угол - 125-130?.
На практике иногда трудно определить степени плоскостопия, поэтому при оценке стоп удобно пользоваться таблицей, разработанной в Министерстве обороны Республики Беларусь (приказ от 01.03.1994 №80) (табл. 2).
Данная таблица используется для решения экспертных вопросов военноврачебных комиссий при освидетельствовании призывников.
Кроме того, данный метод позволяет выявить '''вторичные изменения в суставах стопы''':
*сужение суставной щели вследствие разрушения хрящевой части суставной поверхности в 2 раза и более;
*субхондральный остеосклероз в области суставных поверхностей, главным образом в ладьевидной кости;
*краевые костные шиповидные или губовидные разрастания по тыльным краям суставных поверхностей таранно-ладьевидных и других мелких предплюсневых суставов стопы;
*деформацию, уплощение выпуклой части головки таранной кости;
*укорочение шейки таранной кости наряду с опущением книзу передних отделов таранной и пяточной костей.
'''Таблица 2. Рабочая таблица для оценки стопы'''
<table border="1">
<tr><td rowspan="3">
<p>Форма стопы</p></td><td rowspan="3">
<p>Угол</p>
<p>продольного свода стопы (в градусах)</p></td><td colspan="12">
<p>Длина свода стпы (в мм)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>135</p></td><td>
<p>140</p></td><td>
<p>145</p></td><td>
<p>150</p></td><td>
<p>155</p></td><td>
<p>160</p></td><td>
<p>165</p></td><td>
<p>170</p></td><td>
<p>175</p></td><td>
<p>180</p></td><td>
<p>185</p></td><td>
<p>190</p></td></tr>
<tr><td colspan="12">
<p>Высота свода стопы (в мм)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Полая</p></td><td>
<p>90-110</p></td><td>
<p>48</p></td><td>
<p>49</p></td><td>
<p>50</p></td><td>
<p>51</p></td><td>
<p>52</p></td><td>
<p>53</p></td><td>
<p>54</p></td><td>
<p>55</p></td><td>
<p>56</p></td><td>
<p>-</p></td><td>
<p>-</p></td><td>
<p>-</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Нормальная</p></td><td>
<p>111-135</p></td><td>
<p>47-27</p></td><td>
<p>48-28</p></td><td>
<p>49-29</p></td><td>
<p>50-29</p></td><td>
<p>52-31</p></td><td>
<p>53-32</p></td><td>
<p>54-33</p></td><td>
<p>55-34</p></td><td>
<p>55-35</p></td><td>
<p></p></td><td>
<p></p></td><td>
<p></p></td></tr>
<tr><td>
<p>Плоскостопие I степени</p></td><td>
<p>136-145</p></td><td>
<p>28-21</p></td><td>
<p>29-22</p></td><td>
<p>30-23</p></td><td>
<p>30-24</p></td><td>
<p>31-24</p></td><td>
<p>32-25</p></td><td>
<p>33-25</p></td><td>
<p>34-26</p></td><td>
<p>35-27</p></td><td>
<p>36-28</p></td><td>
<p>37-28</p></td><td>
<p>38-29</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Плоскостопие II степени</p></td><td>
<p>146-155</p></td><td>
<p>21</p></td><td>
<p>21-17</p></td><td>
<p>22-17</p></td><td>
<p>22-17</p></td><td>
<p>23-17</p></td><td>
<p>24-18</p></td><td>
<p>24-18</p></td><td>
<p>25-18</p></td><td>
<p>26-19</p></td><td>
<p>27-20</p></td><td>
<p>28-20</p></td><td>
<p>28-21</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Плоскостопие III степени</p></td><td>
<p>156-185 и более</p></td><td>
<p>-</p></td><td>
<p>-</p></td><td>
<p>-</p></td><td>
<p>15</p></td><td>
<p>16-14</p></td><td>
<p>16-11</p></td><td>
<p>17-11</p></td><td>
<p>17-11</p></td><td>
<p>18-10</p></td><td>
<p>19-10</p></td><td>
<p>19-9</p></td><td>
<p>20-9</p></td></tr>
</table>
Методика обладает высокой точностью и надежностью измеряемых характеристик, однако довольно трудоемка и требует значительных материальных затрат. Не следует также забывать, что ионизирующее излучение оказывает неблагоприятное воздействие на организм человека.
При плоскостопии у человека нарушается рессорная функция стопы, толчковое ускорение практически не гасится и передается по всему скелету, что провоцирует появление патологических состояний не только в стопе, но и в других отделах опорно-двигательного аппарата (рис. 18).
Причиной появления симптомов является исчерпание компенсаторных возможностей или увеличение абсолютной нагрузки (рост, масса тела, изменение двигательного режима). Признаками декомпенсированного плоскостопия могут быть как неспецифические симптомы - разлитая боль по всей стопе, быстрая ее утомляемость, тяжесть в стопах после нагрузки, так и поражения отдельных периартикулярных структур области стопы, возникающие как осложнения продольного, поперечного или комбинированного плоскостопия.
К осложнениям плоскостопия относят функциональную недостаточность стоп, пяточные шпоры, невриному Мортона, эритралгию, натоптыши, сухие мозоли, тендовагиниты, бурситы, hallux valgus, артрозо-артрит I плюснефалангового сустава, молоткообразные, крючкообразные, голубиные пальцы, артралгию, болезни перегрузки стопы: остеохондропатии, энтезопатии, вальгусную деформацию голеностопного и таранно-пяточного суставов, которая сопровождается развитием вторичного остеоартроза указанных суставов.
Плоскостопие отрицательно влияет на всю биомеханику нижних конечностей, приводя к перегрузке медиальной группы мышц бедра, стабилизирующих голень, что проявляется энтезопатией «гусиной лапки» (pes anserinus) и в ряде случаев симптомами, сходными с клиническими проявлениями остеоартроза коленного сустава (рис. 19). Продольное плоскостопие как причину остеоартроза коленных суставов следует иметь в виду в случае развития заболевания у молодых людей при отсутствии других видимых этиологических факторов. Помимо остеоартроза возможно возникновение разболтанности связок коленного сустава, воспаление и повреждение менисков, синовита, деформирующего артроза.
Перегрузка, возникающая в области таза вследствие плоскостопия, может приводить к развитию сакроилеита и коксартроза. В поясничном отделе при этом создаются условия для возникновения как рефлекторных (люмбалгия, люмбоишиалгия), так и корешковых синдромов.
Дальнейшее перераспределение неоптимальных нагрузок на опорно-двигательный аппарат при плоскостопии может вызывать изменения и в шейном отделе позвоночника, приводя к вертеброгенной цервикалгии, цервикобрахиалгии, цервикокраниалгии и головным болям напряжения.
Таким образом, учитывая разнообразие патобиомеханических изменений, вызываемых плоскостопием, и тот факт, что основы функциональной недостаточности стоп спортсменов закладываются в детско-юношеском возрасте и сохраняются на всю жизнь, спортсмены-подростки с ранних лет должны использовать профилактические средства из арсенала спортивной медицины (индивидуальные стельки, защитное бинтование, специальные упражнения, массаж и т.п.).
=== Определение объема движений в суставах ===
[[Image:Sportmedicina13.jpg|250px|thumb|right|рис. 20. Простые гониометры]]
С целью измерения объема движений в суставах используют специальные приборы, которые называются гониометрами или угломерами. Эти приборы бывают простые (рис. 20), гравитационного и комплексного типов, Лейтона (рис. 21). Простой гониометр состоит из двух бранш (подвижной и неподвижной), соединенных с измерительной шкалой, градуированной от 0 до 180? либо до 360?.
[[Image:Sportmedicina14.jpg|250px|thumb|right|рис. 21. Угломер для измерения амплитуды движений в суставах (флексометр Лейтона)]]
Чаще используют 180-градусную систему оценки объема движений, при этом анатомическая позиция сустава принимается за 0, отклонения от анатомической позиции в любой из плоскостей (сагиттальной, фронтальной, горизонтальной) описываются положительным числом градусов в диапазоне от 0 до 180. Угломер прикладывают к суставу таким образом, чтобы его ось соответствовала оси движения исследуемого сустава. Неподвижное плечо инструмента располагается соответственно продольной оси проксимальной (неподвижной) части конечности, а подвижное плечо - вдоль продольной оси дистальной части, выполняющей движение.
Исследуют два вида объема движений - активный (обследуемый производит движение самостоятельно) и пассивный (движение в суставе производится исследователем согласно физиологическому направлению исследуемого движения). Ниже приведены методики измерения объема движений в некоторых суставах верхней и нижней конечностей (рис. 22).
Нормальный объем движений в различных суставах у лиц взрослого возраста приведен в табл. 3.
'''Таблица 3. Нормальный объем движений в суставах конечностей'''
<table border="1">
<tr><td bgcolor="e5e5e5">
<p>'''Измеряемое движение и плоскость движения'''</p></td><td bgcolor="e5e5e5">
<p>'''Угол, градусы'''</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сгибание и разгибание в плечевом суставе</p></td><td>
<p>180</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Разгибание в плечевом суставе</p></td><td>
<p>60</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Отведение в плечевом суставе</p></td><td>
<p>180</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Внутренняя и наружная ротация в плечевом суставе</p></td><td>
<p>90</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сгибание в локтевом суставе</p></td><td>
<p>150</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Пронация и супинация предплечья</p></td><td>
<p>90</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сгибание в лучезапястном суставе</p></td><td>
<p>80</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Разгибание в лучезапястном суставе</p></td><td>
<p>70</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сгибание во II-V пястно-фаланговых суставах</p></td><td>
<p>90</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сгибание во II-V межфаланговых суставах</p></td><td>
<p>100</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сгибание в тазобедренном суставе при разгибании в коленном суставе</p></td><td>
<p>90</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сгибание в газобедренном суставе при сгибании в коленном суставе</p></td><td>
<p>120</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Отведение в тазобедренном суставе</p></td><td>
<p>45</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Приведение в тазобедренном суставе</p></td><td>
<p>30</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Наружная ротация в тазобедренном суставе</p></td><td>
<p>45</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Внутренняя ротация в тазобедренном суставе</p></td><td>
<p>35</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сгибание в коленном суставе</p></td><td>
<p>135</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Тыльное сгибание в голеностопном суставе</p></td><td>
<p>20</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Подошвенное сгибание в голеностопном суставе</p></td><td>
<p>50</p></td></tr>
</table>
Снижение амплитуды движения может быть обусловлено следующими причинами:
[[Image:Sportmedicina15.jpg|250px|thumb|right|амплитуды движения]]
*генетической неполноценностью (несостоятельностью) сустава;
*неспособностью мышцы к расслаблению (мышечная спастичность и ригидность);
*определенной патологией сустава воспалительного и дегенеративнодистрофического характера (артроз, артрит и т.д.) или посттравматическими изменениями в нем;
*длительной обездвиженностью сустава, необходимой для лечения многих травм суставов, связок, мышц и сухожилий, что нередко вызывает адаптивное укорочение мышечно-сухожильной единицы, которое также влияет на амплитуду движения в суставе;
*постоянным хроническим травмированием гипермобильного или нестабильного сустава, компенсаторно вызывающим защитное укорочение мышечносухожильной единицы;
*неполноценностью неврологического обеспечения мышц (центральные и периферические парезы и параличи).
Большее значение имеет выявление асимметрии в подвижности суставов и определение соответствия подвижности суставов тем требованиям, которые предъявляет определенный вид спорта (табл. 4).
'''Таблица 4. Уровень требований к объему движений в суставах в разных видах спорта''' (по количеству суставов, требующих развития крайней амплитуды движений)
<table border="1">
<tr><td>
<p>'''Высокий'''</p></td><td>
<p>'''Средний'''</p></td><td>
<p>'''Низкий'''</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Фигурное катание </p>
<p>Гимнастика </p>
<p>Прыжки в воду</p></td><td>
<p>Прыжки</p>
<p>Плавание</p>
<p>Виды спорта с ракетками Большинство командных видов спорта</p></td><td>
<p>Бокс</p>
<p>Бег на длинные дистанции</p>
<p>Стрельба из пука</p>
<p>Керлинг</p>
<p>Баскетбол</p>
<p>Лыжные гонки</p>
<p>Велосипедный спорт</p></td></tr>
</table>
''Примечание.'' Низкий уровень не означает, что человек не должен выполнять упражнения на увеличение подвижности, так как некоторые движения в этих видах спорта требуют амплитуды, превышающей нормальную.
=== Определение объема движений в различных отделах позвоночника ===
Обратимое ограничение объема движений в различных отделах позвоночника, связанное с нарушением взаиморасположения внутрисуставных соединительнотканных структур, называют функциональным блокированием. Для выявления наличия функциональных блоков в различных суставах используют определение объема активных и пассивных движений в них, а также исследование пружинистого сопротивления, «пружинирования» связочного аппарата сустава, его капсулы и внутрисуставных соединительнотканных структур из состояния преднапряжения, т.е. крайнего положения сустава. Это положение достигают разгибанием, сгибанием, ротацией, сдвигом, растяжением суставов до упора. Дальнейшее увеличение объема движения может быть достигнуто только воздействием извне, т.е. усилием врача. Осязательное впечатление, получаемое при этом негрубом насильственном увеличении объема движения, характеризуется нарастающим сопротивлением в определенном интервале, напоминающим сжатие пружины. Отсутствие такого интервала и ощущение жесткости (твердости) в начале исследования являются свидетельством наличия функциональной блокады сустава.
При ориентированном определении объема активных движений в шейном отделе позвоночника обследуемому, сидящему на кушетке, предлагают поочередно наклонить голову вперед, назад, в стороны, а также повернуть ее влево и вправо. В норме обследуемый может коснуться подбородком груди, разогнуть голову на 35?, наклонить ее в стороны на 45?, повернуть на 90?.
==== Определение объемов пассивных движений в атлантозатылочном сочленении (С0 -СI) ====
'''Объем пассивного наклона вперед определяют при помощи методики «предкива».''' Ее суть заключается в следующем. Обследуемый лежит на спине, голова на кушетке. Одна рука обследующего вилкообразно (I и II пальцами) фиксирует заднюю дугу атланта. Другую руку вилкообразно накладывают на его лоб. Выполняют наклон головы до ощущения преграды, определяя угол наклона, после чего дополнительно проводят исследование «пружинирования» сустава повторяющимися несильными надавливаниями в сторону усиления данного движения. При наличии функционального блокирования сразу или при проведении «пружинирования» ощущается сопротивление.
''Объем пассивного наклона назад определяют при помощи методики «закива».'' Техника ее выполнения заключается в следующем. Положение обследуемого и одной руки обследующего аналогичны таковым в методике «предкива». Вторая рука обследующего охватывает подбородок обследуемого. Проводится максимальный наклон головы назад до ощущения преграды и последующего «пружинирования». При наличии функционального блокирования сразу или при проведении «пружинирования» ощущается сопротивление.
'''Объем пассивного бокового наклона определяют методикой «кива».''' Обследуемый лежит на спине строго горизонтально, плечи на краю кушетки. Обследующий стоит у головы обследуемого, положив ее на свое полусогнутое колено. Руки обследующего расположены таким образом, что I пальцы находятся на нижней челюсти, а радиальные края II - на сосцевидных отростках и затылке. Затем выполняют максимально возможную ротациию головы обследуемого (без смещения от вертикальной оси) с незначительной тракцией. Определение подвижности проводят на стороне, противоположной ротации. После этого в положении ротации осуществляют боковой наклон. С этой целью радиальный край верхней ладони производит легкое давление в направлении вниз и краниально, а нижняя ладонь оказывает давление в краниальном направлении. При наличии функционального блокирования ощущается сопротивление.
==== Определение активных движений в грудном и поясничном отделах позвоночника ====
Исходное положение обследуемого - сидя «верхом» на кушетке или стоя. Кисти рук в замке на затылке. Обследуемый активно медленно проводит наклоны вперед, назад, боковые наклоны, ротацию. Необходимо следить, чтобы движения осуществлялись строго в заданной плоскости. Обследующий констатирует объем движений, их симметричность, плавность перехода движения от одного сегмента к другому.
Как скрининг-тест для выявления функциональных блокад в грудном и поясничном отделах позвоночника используют толчковую пальпацию межпозвонковых суставов по Сyriax (1987). Сущность метода заключается в оценке «пружинирования» суставов (оценке суставной игры) в вентральном направлении в положении пациента лежа на животе. Предварительное напряжение суставов (функциональный упругий барьер) достигают давлением в вентральном направлении II и III пальцами правой кисти, а ребром ладони левой руки усиливают давление приложенных пальцев. Ритмические толчки (2-3) в вентральном направлении позволяют оценить степень функционального резерва подвижности суставов позвоночного двигательного сегмента (ПДС).
==== Определение обратимого ограничения объема движений в подвздошнокрестцовом сочленении ====
С целью выявления функционального блокирования подвздошно-крестцового сочленения оценивают (Левит К. и др., 1993):
*симметричность расположения остей подвздошных костей;
*симметричность расположения ягодичных складок;
*симметричность ягодиц по объему;
*тест Жилетта;
*тест на «опережение» (флексионный тест);
*тест «короткой ноги».
'''Методика проведения теста Жилетта.''' Обследуемый стоит спиной к обследующему. Подушечки I пальцев рук обследующего располагаются: один на задней верхней ости подвздошной кости, другой на остистом отростке L5 обследуемого. Обследуемому предлагают согнуть ногу в коленном и тазобедренных суставах на обследуемой стороне, затем тест повторяют на противоположной стороне. Оценивается симметричность объема движений с обеих сторон. Если после сгибания ноги расстояние между остистым отростком L5 и задней верхней остью подвздошной кости не изменилось или изменилось незначительно по сравнению с противоположной стороной, то речь идет о наличии функционального блокирования в подвздошно-крестцовом сочленении.
'''Методика проведения теста на «опережение» (флексионного теста).''' Обследуемый стоит спиной к обследующему. Подушечки I пальцев обследующего располагаются непосредственно на задних верхних остях подвздошных костей. Обследуемому предлагают наклониться вперед. При наличии функционального блокирования в области крестцово-подвздошного сочленения ость на стороне блокирования совершает движение вверх значительно быстрее и в большем объеме, «обгоняет» ость на здоровой стороне.
'''Тест «короткой ноги».''' Обследуемый лежит на спине с вытянутыми ногами. Измеряют симметрично длину ног по медиальным лодыжкам вдоль средней линии туловища. При выявлении разницы в длине ног врач берет пациента за руки и переводит его в положение сидя, направляя движение так, чтобы не было смещения тела в сторону, что может исказить положение таза и результат оценки длины ног. Если разница в длине ног в положении на спине меняется при переходе в положение сидя, это свидетельствует о ротации подвздошной кости, обусловленной функциональным блоком в крестцово-подвздошном сочленении, дисфункцией мышц и связок таза или органической деформацией тазовых костей.
=== Определение функциональной силы отдельных мышц и мышечных групп ===
[[Image:Sportmedicina16.jpg|200px|thumb|right|рис. 23. Мышцы, которым принадлежит основная роль в статике позвоночника: 1 - разгибатель позвоночника; 2 - ягодичные мышцы; 3 - подвздош но-поясничная мышца; 4 - прямая мышца живота; 5 - мышцы шеи]]
Под функциональной силой понимается способ ность мышцы в полном объеме выполнять присущие ей функции; она зависит от абсолютной силы мышцы и силы мышц-антагонистов. Определение функциональной силы различных мышц и мышечных групп проводят с целью выявления мышечных дисбалансов, проявляющихся в разнице мышечной силы соименных мышц слева и справа, а также в значительной разнице в силе мышц-антагонистов.
Метод функционального мышечного тестирования заключается в том, что используются разработанные и систематизированные специфические движения для отдельных мышц и мышечных групп, названные тестовыми движениями, причем каждое движение совершается с точно определенного исходного положения - тестовой позиции.
По характеру выполнения тестового движения и сопротивления, которое при этом преодолевается, представляется возможным судить о функциональных возможностях исследуемых мышц.
Особое значение в практике спортивной медицины имеет определение функциональной силы основных постуральных мышц, т.е. мышц, противодействующих силе земного притяжения и принимающих участие в поддержании позы (рис. 23), а также некоторых фазических мышц, обеспечивающих активные движения.
== Методика проведения функционального тестирования отдельных мышц и мышечных групп ==
