Спортивное сердце (лечение)
Источник:
Спортивная фармакология и диетология.
Под ред. С.А. Олейника, Л.М. Гуниной Изд.: Диалектика, 2008 г.
Фармакотерапия нарушений функции сердца у спортсменов
Среди мероприятий у спортсменов с перегрузкой сердца показано отстранение спортсмена от тренировок до полной нормализации ЭКГ. Необходима санация очагов хронической инфекции.
При лечении дистрофических изменений необходимо учитывать их генез.
В случае избыточного воздействия на миокард катехоламинов рекомендуют применение бета-адреноблокаторов, а при недостаточности катехоламинового воздействия — леводопа (предшественник катехоламинов).
Показано также назначение средств, улучшающих метаболизм миокарда: Ритмокор, Кардиотон, АТФ-ЛОНГ, АТФ-форте, Калия оротат, Кислота фолиевая, Кальция пангамат, анаболические стероиды, Кокарбоксилаза, поливитамины, пиридоксальфосфат, витамин В12, Рибоксин, препараты карнитина.
Превентивная фармакотерапия ранних стадий хронического физического перенапряжения сердца предусматривает использование средств, которые по своему действию могут расцениваться как активизирующие синтез нуклеиновых кислот и белка, нормализующие электролитный баланс, обладающие адренолитическим действием. Однако их назначение должно быть дифференцированным в зависимости от наличия преобладающего фактора — дилатации и/или гипертрофии, поскольку это предполагает воздействие на основной патогенетический механизм проявлений “спортивного” сердца — систолическую и/или диастолическую функцию миокарда.
В случае преобладания гипертрофии миокарда, оцениваемой по массе миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда, над дилатацией следует ограничить применение препаратов метаболического действия, усиливающих пластические процессы в миокарде, поскольку на стадии патологического “спортивного” сердца возможно усиление развития гипертрофии. В данном случае показаны препараты энергизирующего действия, усиливающих образование АТФ и креатинфосфата, необходимых для усиления как систолы, так и диастолы. С этой целью рекомендуются препараты аденозинтрифосфорной кислоты и ее координационных соединений, обеспечивающих более стабильное действие — АТФ-ЛОНГ, АТФ-форте, Эгон. Механизм действия этих препаратов основан на влиянии на пуринергические рецепторы сердца, что приводит к ограничению кальциевой “перегрузки” миоцитов, вазодилатации коронарных артерий, снижению постнагрузки и экономизации деятельности сердца. Кроме того, координационные комплексы менее подвержены дезаминированию аденозиндезаминазой, что обеспечивает пролонгированный эффект, в отличие от аденозинтрифосфорной кислоты. Продукты метаболизма АТФ-ЛОНГ, АТФ-форте способны активировать внутриклеточный синтез АТФ de novo через стадию образования пуриновых оснований.
Действие креатинфосфата (Неотона) основано на подавлении активности 5-нуклеотидазы, что приводит к уменьшению распада АТФ в клетках, особенно в эритроцитах. Препараты креатинфосфата посредством синтеза de novo увеличивают пул внутриклеточного креатинфосфата, способствуя усилению сократительной активности миокарда. Более привлекательными с этой точки зрения являются хелатные соединений креатинфосфата с ионами магния (Реатон), что обеспечивает более высокую эффективность препарата, поскольку в виде хелатного комплекса он меньше подвержен разрушению и может применяться в виде таблеток, содержащих 0,5 г действующего вещества. Реатон является первым таблетированым хелатным комплексом креатинфосфата.
Для усиления энергетических процессов в миокарде показано назначение липоевой кислоты, принимающей участие в синтезе ацетил-коэнзима А, что уменьшает количество продуцируемого лактата и увеличивает образование пировиноградной кислоты, являющейся активным энергетическим субстратом. Усиление энергообразования и уменьшение накопления лактата в миокардиоцитах присуще кокарбоксилаэе и особенно ее хелатной форме с ионами магния — Алактону. Препараты воздействуют на альтернативный путь образования энергии в миоцитах, активируя транскетолазную реакцию пентозофосфатного шунта окисления глюкозы.
Еще одним препаратом, непосредственно действующим на реакции пентозофосфатного шунта, является Ритмокор. Ритмокор, содержит глюконовую кислоту в виде магниевой и калиевой солей. Биодоступность препарата составляет около 95%, что позволяет избежать побочного влияния магния на ЖКТ, поскольку всасываемость других препаратов магния из желудочно-кишечного тракта не превышает 40%. Глюконовая кислота стимулирует пентозофосфатный путь окисления глюкозы в миокарде, повышая энергообразование в миокарде и скелетных мышцах и способствует уменьшению выраженности клинических и ЭКГ-проявлений синдрома “спортивного” сердца, а также достоверно улучшает физическую работоспособность. Ритмокор оказывает и антиаритмическое действие, что позволяет рассматривать его как средство патогенетической терапии пролапса митрального клапана.
Следует заметить что, магний в виде соли глюконовой кислоты находится в препарате Кардиотон, содержащем, кроме того, фолиевую кислоту и экстракт боярышника (гликозид витексин). Последний обладает умеренной кардиотонической активностью, отличающейся по механизму действия от сердечных гликозидов, что позволяет применять Кардиотон при пролапсе митрального клапана и в том числе при “спортивном” сердце. Витексин, входящий в кардиотон, реализует свое действие через усиление адаптивного механизма Франка-Старлинга, а не через увеличение ионов кальция в миокардиоцитах, что выгодно отличает его от сердечных гликозидов, которые в случае диастолической дисфункции при “спортивном” сердце противопоказаны.
Для усиления энергетических процессов показано назначение препаратов L-карнитина. Улучшая утилизацию жирных кислот, карнитин уменьшает явления энергодефицита, стимулируя образование АТФ в митохондриях. Кроме того, препараты карнитина могут увеличивать фракцию выброса, не влияя на развитие гипертрофии миокарда. Карнитин способен также уменьшать явления ацидоза.
Оправдано при “спортивном” сердце и назначение препаратов, содержащих дыхательные ферменты — цитохром С (Цитомак) и Коэнзим Q10 Композитум. Препараты улучшают тканевое дыхание, влияя на транспорт электронов в дыхательной цепи митохондрий, способствуют усилению окислительного фосфориллирования.
При выраженной гипертрофии и развитии систолической дисфункции миокарда и сопутствующих нарушениях ритма сердца, а также у лиц с симпатикотонией, показано назначение бета-адреноблокаторов. Их назначение противопоказано при брадикардии (частота сокращений сердца меньше 55 уд/мин); в случае необходимости, подбор доз следует проводить титрованно и учитывать тот факт, что бета-адреноблокаторы входят в перечень запрещенных ВАДА препаратов.
При дилатационной форме “спортивного” сердца, помимо препаратов энергетического действия, может быть оправдано назначение средств, влияющих на пластический обмен миокарда.
Общепринято назначение Метилурацила в сочетании с Кислотой фолиевой и витамином В12. Другая схема включает Калия оротат, кокарбоксилазу и витамин В15. При наличии нарушения сердечного ритма к вышеописанным схемам добавляют Ритмокор или Панангин. Возможно и назначение анаболических стероидов. Усиливая биосинтез белка, они в состоянии увеличивать и массу миокарда, нормализуя показатель отношения массы миокарда желудочков к размеру полостей. Препараты обладают различным андрогенно-анаболическим индексом, что следует учитывать при их использовании. Препараты противопоказаны в подростковом возрасте. Следует помнить, что анаболические стероиды отнесены к допинговым препаратам, поэтому их назначение должно быть строго оправданным и только с лечебной целью!
Для профилактики хронического синдрома перенапряжения спортсменов также предлагается использование различных схем применения поливитаминов (Сейфулла, 1999). Известны также попытки разработать методы профилактики хронического синдрома перенапряжения спортсменов у юных спортсменов с использованием адаптагенов растительного происхождения (Полисол-2, Антигипоксин), методов физической реабилитации, а также применением антиоксидантов (Кислота аскорбиновая, Токоферола ацетат, Метионин) (Поляков, 1994; Азизов, 1997; Айдаева, 1998).
Показана эффективность терапии препаратами магния при проявлениях дизадаптации к физическим нагрузкам, при этом применение Магния оротата способствует повышению физической работоспособности у спортсменов (Джалалов, 2000; Богослав, 2001).
Препараты, содержащие магний (Магне-форте, Ритмокор, Магне-В6, Магнерот), наиболее оправданы при наличии тоногенной дилатации. Естественные антагонисты ионов кальция, они способствуют уменьшению “кальциевой” перегрузки миоциитов, улучшая тем самым диастолическую функцию (расслабление) миокарда, что приводит к активации механизма Франка—Старлинга и усилению сократительной функции. В случае выраженной диастолической дисфункции возможно применение дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (Амлодипин, Лацидипин). Однако следует учитывать их выраженное гемодинамическое (снижающее АД) действие. Поэтому лучше отдать предпочтение магнийсодержащим препаратам. Кроме того, некоторые препараты обладают выраженным ан-тиаритмическим действием (Ритмокор, Магнерот), что позволяет их назначением профилакировать нарушения ритма сердца. Эти препараты не влияют на частоту сердечных сокращений, поэтому их можно назначать при брадикардии.
При тоногенной дилатации возможно применение препаратов, угнетающих карнитин-зависимый механизм окисления жирных кислот — Триметазидина, Ранолазина. Однако их применение должно носить курсовой характер. Следует помнить, что при гипертрофической форме “спортивного” сердца их применение нецелесообразно.
В последние годы все шире применяют гомеопатический метод для профилактики и устранения последствий отрицательного воздействия на организм интенсивных занятий спортом. Данный метод не имеет под собой никакой научной основы. Гомеопатические средства при клинических испытаниях показали себя как абсолютно неэффективные. И применяющие их люди, как правило, являются жертвами шарлатанов.
Следует отметить, что кардиологическая патология может появляться и у спортсменов-подростков. Юные спортсмены с патологическим “спортивным” сердцем должны находиться под постоянным контролем кардиоревматолога.
Кроме того, используют Кверцетин, Липин, Глицин, Танакан и др.
Большое значение в предупреждении развития патологического “спортивного” сердца имеет правильный режим тренировки.
Важным является научное обоснование режимов спортивной тренировки в детском, подростковом и юношеском возрастах (Хрущев, 1991).
Это относится и к физической оздоровительной программе. Пороговой величиной интенсивности нагрузки, обеспечивающей минимальный оздоровительный эффект, принято считать работу на уровне 50% от МПК или 65% от максимальной возрастной ЧСС (соответствует пульсу около 120 уд/мин для начинающих и 130 уд/мин для подготовленных бегунов). Тренировка при ЧСС ниже указанных величин малоэффективна для развития выносливости, поскольку ударный объем крови в этом случае не достигает максимальной величины и сердце не до конца использует свои резервные возможности.
Метаболические препараты в детской практике (С.С. Казак, 2006)
|
Название |
Дозы и пути введения |
|
Актовегин (Солкосерил) |
Внутрь 1 драже три раза в сутки либо 2-5 мл в/в струйно или капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида через сутки -10 дней |
|
АТФ-ЛОНГ |
60-80 мг в сутки |
|
Инозин(Рибоксин) |
Внутрь 1-2 табл. (200-400 мг) три раза в сутки 4-6 недель или 5-10 мл 2%-ного раствора в/в струйно или капельно 1 раз в сутки, 10-14 дней |
|
Калия оротат |
20 мг/кг в сутки внутрь в три приема |
|
Кислота липоевая |
Внутрь по 1-2 табл. Два-три раза в сутки |
|
Оротат магния |
Внутрь по 1 табл. (500 мг) два раза в сутки, в течение 6 недель |
|
Магне-В6 |
Внутрь 1 табл. или 1/2 ампулы (5 мл) два раза в сутки |
|
Meгa-L-карнитин |
Внутрь по 1 мл (0,5 г карнитина) один-два раза в сутки |
|
Милдронат |
Внутрь по 1 капе. (250 мг) один-два раза в день на протяжении 2-3 недель или 1,0-2,5-5,0 мл парентерально (50 мг/кг) 10%-ного раствора в сутки, курс 5-10 суток |
|
Неотон (фосфокреатинин) |
1-2 г в/в капельно в 200 мл 5%-ного раствора глюкозы один-два раза в сутки. Курсовая доза 5-8 г |
|
Панангин (Аспаркам) |
Внутрь 10-20 мг/кг три раза в сутки 2-3 недели или 2-5 мл в/в медленно или капельно в 5-10%-ном растворе глюкозы |
|
Предукгал (Триметазидин) |
Внутрь по 1/2 табл. (20 мг) три раза в день |
|
Цитохром С |
0,5 мг/кг в сутки (4-8 мл 0,25% раствора) в/в капельно в 200 мл 5%-ного раствора глюкозы 1 раз в день |
|
Карнитина хлорид |
20%-ный раствор до 6 лет —14 капель, после 6 лет — от 25 до 40 капель два-три раза в день 3-4 недели |
|
Фосфаден |
1 мг/кг до 6 лет два раза в сутки, после 6 лет—три раза в сутки или 2%-ный раствор 25 мг/кг в сутки в/м два-три раза в сутки на протяжении 10-14 дней |
|
Ритмокор |
Капсулы 0,36 г, детям старше 6 лет по 1 капе. Два раза в сутки, старше 12 лет — по 1 капе, три раза в сутки |
Следовательно, диапазон безопасных нагрузок, оказывающих тренирующий эффект в оздоровительной физкультуре, в зависимости от возраста и уровня подготовленности может колебаться от 120 до 150 уд/мин. Тренировка с более высокой ЧСС в оздоровительном беге нельзя признать целесообразной, так как это имеет явную спортивную направленность. Это подтверждают и рекомендации Американского института спортивной медицины (АИСМ).
При выборе тренирующих нагрузок у юных спортсменов следует учитывать особенности их гемодинамики. Так, по данным И.Т. Корнеевой с соавт. (2003), в состоянии покоя у юных спортсменов с нормокинетическим типом кровообращения хроноинотропный механизм практически не участвует в обеспечении сердечного выброса, и спортсменов с таким типом кровообращения следует рассматривать как недостаточно адаптированных к выполнению работы на выносливость. Для юных спортсменов с гиперкинетическим типом кровообращения следует рекомендовать объемные, малоинтенсивные нагрузки, а для юных спортсменов с нормокинетическим типом кровообращения — увеличение объема нагрузок в щадяще-возрастаюшем режиме.
Проблема физиологического и патологического “спортивного” сердца остается актуальной и в современных условиях обуславливается возрастающими физическими и психоэмоциональными нагрузками в спорте, острейшей борьбой при соревнованиях, высоким уровнем спортивных достижений. Правильно разработанный тренировочный процесс под врачебным контролем при адекватной фармакологической поддержке дает возможность предупредить развитие патологического “спортивного” сердца, сохранить здоровье спортсменов.