Подагра
Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.
Подагра обусловлена нарушениями в обмене веществ, из-за которых в крови создается высокая концентрация мочевой кислоты — продукта метаболизма пуринов (гиперурикемия). Мочевая кислота плохо растворяется в воде, поэтому при повышенных по сравнению с физиологической нормой концентрациях она может кристаллизоваться, преимущественно в брадитрофных тканях (в суставах пальцев). Отложения кристаллических уратов, как и любых других кристаллов, вызывают притяжение нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов. Нейтрофилы стараются окружить (1) и фагоцитировать эти вредные образования (2). При этом нейтрофилы высвобождают воспалительные цитокины (3). В свою очередь макрофаги фагоцитируют кристаллы, из-за этого повреждаются и выделяют лизосомальные ферменты, которые также вызывают воспаление, агрессивно действуя на ткани. Наступает острый приступ под агры (4), сопровождаемый сильными болями.
При терапии подагры необходимо различать: острый приступ болезни (1) и хроническую гиперурикемию (2).
Рассмотрим оба случая подробнее.
1) Острый приступ подагры требует скорейшего лечения, цель которого — избавить пациента от болей. Классическое лекарство для этого случая (использовал еще Гиппократ) — алкалоид колхицин, выделяемый из осеннего безвременника. Это вещество связывается с высоким сродством на белках микротрубочек, ограничивая тем самым их функции, что вызывает задержку митоза (митотический яд). В случае острого приступа подагры применение колхицина приводит к ингибированию реакций нейтрофилов и макрофагов. Детально механизм действия ч колхицина окончательно не установлен, во всяком случае, он прекращает высвобождение агрессивных воспалительных цитокинов.
Колхицин принимают перорально по 0,5 мг до максимальной дозы 8 мг. Терапия колхицином ограничена, поскольку препарат вызывает повреждения эпителия кишечника,клетки которого интенсивно делятся и чутко реагируют на митотический яд. Эффективно также назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, например диклофенака и индометацина, помогает дополнительный прием глюкокортикоидов.
2) При хронической гиперурикемии требуется снизить концентрацию мочевой кислоты в крови до значения ниже 6 мг/100 мл. Для этого необходимо:
а) Придерживаться специальной диеты: исключить из пищи продукты, богатые пуринами.
б) Назначение урикостатиков для уменьшения продукции мочевой кислоты. Аллопуринол и его накапливающийся в организме метаболит оксипуринол (аллоксантин) ингибируют фермент ксантиноксидазу, участвующую в синтезе мочевой кислоты из гипоксантина через ксантин. На этих стадиях данные вещества хорошо выводятся почками. Аллопуринол применяют перорально (300-800 мг/суг); он хорошо переносится и является препаратом выбора. Аллергические реакции развиваются редко. В начале лечения могут возникнуть приступы подагры, которые предупреждаются приемом колхицина (1-1,5 мг/суг).
Урикозурики, такие как пробенецид или бензбромарон (100 мг/суг), усиливают выведение мочевой кислоты почками. Они блокируют обратное всасывание мочевой кислоты в проксимальных канальцах. При недостаточной дозировке этих препаратов обратное всасывание мочевой кислоты может сохраняться, и тогда возникают приступы подагры. Урикозурические средства противопоказаны при мочекаменной болезни.
Уриколитики. Неприматы могут разрушать мочевую кислоту с помощью фермента уратоксидазы до аллантоина, который лучше растворим и выводится почками. Разбуриказа - генно-инженерная уратоксидаза - может применяться инфузионно у пациентов с неоплазией в случае проведения химиотерапии, когда следует опасаться образования мочевой кислоты в больших количествах.