Местная анестезия
Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману том 1.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.
К местным анестетикам относят эфиры (кокаин, прокаин, тетракаин) и амиды (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин), которые, будучи подведены непосредственно к нервам, вызывают временную и почти полную блокаду проведения нервного импульса. Блокада плечевого сплетения позволяет выполнять операции на руках, а операции на органах грудной и брюшной полостей и на ногах могут быть проведены под спинномозговой или эпидуральной анестезией, как в сочетании с общей анестезией, так и без нее.
Спинномозговая анестезия, впервые выполненная в 1898 г. (Wulf, 1998), проводится путем введения местного анестетика в субарахноидальное пространство между позвонками L3 и L4 либо L4 и L5. В большинстве случаев спинной мозг заканчивается на уровне верхнего края позвонка L2, и игла раздвигает корешки конского хвоста, не повреждая их. В зависимости от объема вводимого препарата (обычно 1—3 мл), его удельного веса (растворитель может сделать препарат гипер-, гипо- или изобарическим), техники инъекции и положения больного блокада может распространяться от крестцовых корешков до сегмента Th2.
При эпидуральной анестезии раствор местного анестетика (10—25 мл) вводят в эпидуральное пространство. Поскольку твердая мозговая оболочка не пунктируется, место введения может быть любым, что позволяет выполнять сегментарную блокаду на необходимом уровне.
При спинномозговой и эпидуральной анестезии всегда затрагиваются по крайней мере какие-то из сегментов Thl—L2, а именно на этом уровне располагаются тела преганглионарных симпатических нейронов. Это вызывает снижение АД, порой требующее инфузионной терапии и введения вазопрессорных средств; по той же причине перед проведением анестезии необходимо устранить обезвоживание. Причиной артериальной гипотонии в большинстве случаев является расширение артерий и вен, однако при блокаде на уровне Thl—Th4 могут выключаться сердечные симпатические нервы. Иногда блокаду этих нервов путем эпидуральной анестезии на уровне грудных сегментов используют при ишемии миокарда, не устраняющейся обычными средствами (Bloomberg etal., 1989). У больных с хронической сердечной недостаточностью спинномозговая или эпидуральная анестезия на любом уровне может привести к увеличению сердечного выброса за счет снижения посленагрузки.
Для длительной (более 3 ч) спинномозговой или эпидуральной анестезии в субарахноидальное или эпидуральное пространство вводят катетер, по которому периодически или путем постоянной инфузии вводят местный анестетик. Это позволяет поддерживать анестезию и в послеоперационном периоде.
После открытия опиатных рецепторов на нейронах задних рогов спинного мозга было предложено применять при спинномозговой и эпидуральной анестезии наркотические анальгетики. Сегодня эта методика получила широкое распространение; сочетание наркотических анальгетиков с местными анестетиками используется также для обезболивания в послеоперационном периоде.
Как уже говорилось, местная анестезия имеет ряд преимуществ по сравнению с общей, в том числе менее выраженный операционный стресс. При надежной блокаде оперируемой области уровень катехоламинов во время операции может быть не выше, чем до нее (Breslow et al., 1993). Есть данные о том, что устранение операционного стресса оказывает благоприятный эффект — например, может быть предотвращено повышение свертываемости крови, часто наблюдающееся при операциях на сосудах нижних конечностей под общей анестезией. К сожалению, при абдоминальных и торакальных операциях болевую импульсацию полностью блокировать с помощью местной анестезии почти невозможно.
В этих случаях может понадобиться подавление симпатического тонуса а2-адреностимуляторами или симпатических влияний бета-адреноблокаторами. Есть и другие преимущества местной анестезии, например быстрое восстановление моторики ЖКТ (Liuetal., 1995).
Патологическая импульсация во время вмешательства вызывает сенсибилизацию нейронов задних рогов спинного мозга (King et al., 1988). Она проявляется длительной деполяризацией этих нейронов и снижением болевого порога. Это состояние предупреждается надежной анестезией.
Осложнения местной анестезии включают проявления кардиотоксичности и нейропатии, а при спинномозговой и эпидуральной анестезии — еще и чрезмерно высокую спинномозговую блокаду, артериальную гипотонию, головную боль, эпидуральную гематому.