== Клиническая спортивная медицина ==
В данном разделе приведены данные о ряде наиболее частых или создающих наибольшие трудности в диагностике и лечении заболеваний и повреждений органов движения и опоры.
== Перестройка костной ткани в области локтевого сустава ===
=== Тракционный апофизит локтевого отростка ===
Процессы перестройки в области локтевого отростка встречают гораздо реже, нежели в плечелучевом суставе. Согласно данным биомеханических исследований локтевого сустава при основных спортивных движениях задний отдел сустава подвержен чрезмерным тракционным нагрузкам. В основном страдают подростки, которые начали заниматься спортом при незакрытых зонах роста.
Перегрузочный синдром заднего отдела сустава, вовлекший зону роста локтевого отростка, описан как тракционный апофизит, повреждение ростковой зоны, стрессовый перелом в области зоны роста, перестроечный процесс локтевого отростка.
В клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО наблюдались 4 пациента с этой патологией - борец, боксер, метатель копья, пятиборец в возрасте от 14 до 19 лет. Патология локализовалась на доминантной правой верхней конечности. Все пациенты отмечали ощущения дискомфорта в области локтевого сустава в течение длительного времени (до 2 лет).
==== Клиническая картина ====
Основной симптом этой патологии - боль в заднем отделе локтевого сустава, усиливающаяся при резком разгибании его или при попытке осуществить это движение. Боль может совсем исчезать в покое и возобновляться при специфических движениях. Отмечено усиление боли при разгибании локтевого сустава с сопротивлением.
При объективном обследовании отмечают отсутствие полного разгибания (дефицит 5-20°). Сгибание локтевого сустава, а также супинация и пронация предплечья не нарушаются. При пальпации - болезненность дистальнее верхушки локтевого отростка. При обострениях определяют припухлость в зоне перестройки.
==== Рентгенологические методы исследования ====
Рентгенологическое исследование достаточно информативно и позволяет поставить правильный диагноз. Ростковая зона локтевого отростка расширена, со склеротическим ободком на фоне склероза или, наоборот, остеопороза локтевого отростка. На контралатеральной конечности зона роста уже закрыта, в других случаях она представляет частично сохранившуюся прерывистую тонкую линию.
Радионуклидное исследование проводят пациентам с перестроечным процессом локтевого отростка по методике, изложенной ранее. ОК свидетельствует о снижении уровня регенераторных возможностей костной ткани и необходимости стимуляции остеогенных процессов.
'''ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА'''
При тендопатии m. triceps brachii отсутствуют характерные для апофизита рентгенологические изменения.
При отрывном переломе верхушки локтевого отростка обязательно присутствуют указания на травму, обычно - падение на согнутый локтевой сустав. В большей степени, чем при тракционном апофизите, страдает разгибание.
==== Лечение ====
Тактика лечения зависит от возраста пациента, его функциональных притязаний, данных рентгенологического и радионуклидного исследований.
При высоком уровне минерального обмена и незакрытой зоне роста на контралатеральном локтевом отростке, при коротком анамнезе дисфункции сустава возможно консервативное лечение. Оно включает иммобилизацию локтевого сустава, стимулирующую терапию.
Согласно опыту клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО тракционный апофизит локтевого отростка - показание к хирургическому вмешательству. Причем в связи со значительным угнетением остеогенных процессов в зоне перестройки наиболее целесообразно применение компрессионного остеосинтеза с обязательной костной аутопластикой, иначе наступает только фиброзное сращение.
Операцию выполняют под общим обезболиванием. Разрез кожи продольный над локтевым отростком. Обнажают область перестройки, удаляют рубцовую ткань, при необходимости осуществляют экономную резекцию фрагментов локтевого отростка. Компрессионный остеосинтез осуществляют проволочной стяжкой по Мюллеру. Как показали результаты остеосинтеза компрессионными винтами, в половине случаев вместо костного сращения между отломками образуется плотная рубцовая спайка, в ряде случаев не влияющая на конечный результат (поэтому мы предпочитаем остеосинтез стягивающей петлей). Для стимуляции остеогенеза используют аутотрансплантат из крыла подвздошной кости или проксимальной части локтевой кости. Его укладывают под проволочным швом.
Иммобилизация в гипсовой лонгете при сгибании локтевого сустава под углом 100-110° на 3-4 нед.
Затем начинают активные занятия ЛФК.
Средний срок консолидации локтевого отростка составляет 3 мес. Во всех случаях отмечают костное сращение.
=== Тракционный апофизит медиального надмыщелка плеча ===
Напряжение медиального отдела капсульно-связочного аппарата локтевого сустава при осевой нагрузке предохраняет от перегрузки плечелучевой сустав. При многократном повторении таких движений напряженная медиальная связка и мышцы предплечья оказывают тракционное воздействие на медиальный надмыщелок. У подростков с частично закрытой зоной роста медиального надмыщелка она оказывается слабым местом и формируется хронический апофизеолиз или тракционный апофизит медиального надмыщелка.
В клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО наблюдались 7 пациентов с тракционным апофизитом медиального надмыщелка плечевой кости. Это были в основном представители спортивной гимнастики, 2 прыгуна в воду, борец. Среди пациентов было 2 мужчин, 5 женщин. У всех пациентов отмечено постепенное развитие заболевания в течение 1,5-2 лет.
Основным симптомом была боль в области медиального надмыщелка. Болезненные ощущения усиливались при выполнении спортивных упражнений (опорных прыжков, висов, борцовских приемов и т.д.). После отдыха боль уменьшалась или проходила совсем. Однако при возобновлении тренировок боли в области медиального надмыщелка появлялись вновь.
При осмотре, как правило, определялось увеличение медиального надмыщелка. Вальгусный угол локтевого сустава увеличен в среднем на 10° по сравнению со здоровым локтевым суставом. Движения в локтевом суставе в полном объеме были у шести пациентов, у одного было ограничено максимальное сгибание и разгибание. Ротационные движения предплечья нарушены не были.
При пальпации - болезненность в области прикрепления медиальной связки и мышц-сгибателей.
Характерно усиление боли при насильственном вальгировании предплечья. При этом усиливается тракционное воздействие на зону роста медиального надмыщелка напрягающейся медиальной связкой.
При рентгенологическом исследовании обязательны рентгенограммы обоих локтевых суставов. В пользу тракционного апофизита говорит расширение зоны роста медиального надмыщелка с неровными склерозированными краями в отличие от уже закрывшейся или частично закрывшейся зоны роста в надмыщелке другого локтевого сустава.
Радионуклидное исследование было проведено трем пациентам. ОК у них составлял 1,2; 1,5; 1,6.
Ультразвуковое исследование проводилось двум пациентам. При этом хорошо определялись зона апофизита медиального надмыщелка, отек мягких тканей.
'''ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА'''
Апофизеолиз медиального надмыщелка обычно происходит у детей до 14 лет после острой травмы, тогда как тракционный апофизит возникает в 15-20 лет в результате хронической перегрузки. Кроме того, на рентгенограммах при апофизите отмечают краевой склероз дефекта.
Медиальный эпикондилит развивается, как правило, в более старшем возрасте. Боль в области медиального надмыщелка усиливается при ротационных движениях предплечья. При апофизите боль также может усиливаться при ротационных движениях, но особенно резкая боль возникает при вальгировании предплечья. Рентгенологическое исследование имеет решающее значение.
==== Лечение ====
Согласно нашим наблюдениям тракционный апофизит медиального надмыщелка плечевой кости значительно нарушает спортивную работоспособность. В связи с этим считаем обязательным хирургическое лечение.
Операцию осуществляют под наркозом. Производят внутренний боковой разрез кожи длиной 6-8 см, огибающий медиальный надмыщелок сзади. Выделяют локтевой нерв, по ходу операции неоднократно под периневрий вводят прокаин. Область апофизита освобождают от рубцовых тканей, при необходимости осуществляют экономную резекцию фрагментов. После репозиции медиального надмыщелка осуществляют его компрессионный остеосинтез винтом Тер-Егиазарова- Миронова или же стягивающей проволочной петлей по Мюллеру. При длительном течении заболевания необходима костная аутопластика (мы используем костный аутотрансплантат из проксимального отдела локтевой кости). Затем осматривают медиальную связку. Если имеются надрывы, производят ушивание.
После операции иммобилизация в гипсовой лонгете или шине в среднефизиологическом положении конечности. Срок иммобилизации 3-4 нед. Затем занятия ЛФК, плавание, массаж мышц плеча и предплечья.
Консолидация апофиза надмыщелка в случаях применения костной аутопластики наступает в среднем через 6 нед. При остеосинтезе только винтом у трех пациентов отмечено фиброзное сращение, не повлиявшее, однако, на конечный результат.
Пациенты были обследованы через 2 года. Болевых ощущений не было. Движения в суставе были в полном объеме. Все пациенты вернулись к спортивным занятиям: четверо - на прежнем уровне, трое вынуждены были прекратить активные занятия спортом, но продолжают учебу в институте физкультуры или работают тренерами.
=== Применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии при лечении тракционных апофизитов ===
Перспективным является применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии для стимуляции остеогенеза при тракционных апофизитах. В литературе имеются сообщения об успешном применении ЭУВТ при ложных суставах и замедленно срастающихся переломах. Металлические фиксаторы не считают противопоказанием для использования ЭУВТ.
Отдельные авторы обнаружили, что при воздействии ударно-волновой терапии на замедленно срастающиеся переломы происходит следующее:
*освобождение микрокристаллов кальция в результате микропереломов гаверсовых каналов, являющихся материалом для костной регенерации;
*активация стимулирующего остеогенетического фактора - остеонектина;
*увеличение регионарного кровотока в результате временного симпатического паралича;
*дисфункция эндотелия капилляров с фрагментацией базальной мембраны и миграцией эндотелиальных клеток в интерстициальное пространство, вследствие чего образуются новые капилляры;
*активация ангиогенного фактора, также способствующего образованию новых капилляров.
Необходимо учитывать, что применение ЭУВТ возможно при закрытой зоне роста локтевого отростка на противоположной конечности. Экспериментальные исследования отдельных авторов свидетельствуют о замедлении слияния апофизов под влиянием ЭУВТ, поэтому мы применяем эту процедуру только при закрытых зонах роста.
Другие авторы сообщают об отличных результатах, полученных после артроскопического лечения 10 подростков-бейсболистов с рассекающим остеохондритом. Однако это не гарантирует возвращения к спортивной деятельности из-за дегенеративных изменений в суставе, уже развившихся перед операцией.
Ряд авторов также сообщают о положительных результатах артроскопической санации очага асептического некроза и считают, что результаты хуже при больших размерах (до 1,5 см) кратера, гипертрофии головки лучевой кости и переломе латерального края латерального мыщелка плеча.
== ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВНОГО ХРЯЩА ==
