== Клиническая спортивная медицина ==
В данном разделе приведены данные о ряде наиболее частых или создающих наибольшие трудности в диагностике и лечении заболеваний и повреждений органов движения и опоры.
== ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВНОГО ХРЯЩА ==
=== Деформирующий артроз ===
Развивается в более раннем возрасте у спортсменов, чем у людей, не занимающихся спортом.
При занятиях тяжелой атлетикой, гимнастикой напряжение мощной медиальной связки защищает наиболее нагружаемый плечелучевой сустав от избыточной компрессии. Однако при длительной спортивной деятельности в результате повторных микротравм прочность связки уменьшается, и при различных силовых упражнениях нагрузка на все элементы сустава резко возрастает.
Кроме того, место прикрепления мышц области локтевого сустава расположено очень близко по отношению к оси сустава. Вследствие небольшого рычага силы при сокращении мышц развивается значительная внутрисуставная компрессия.
В результате сочетания этих факторов с дополнительной травмой возникают повреждения хрящевого покрова, субхондральные кровоизлияния. При этом возникают три вида повреждений хряща:
*сминание, размягчение, шероховатость хряща;
*образование глубоких трещин в хряще, доходящих до кости (трещины звездчатой формы);
*образование эрозий и язв звездчатой формы с дефектом суставной поверхности хряща и обнажением костной ткани.
Сочетание компрессионных сил с ротационным компонентом приводит к тангенциальной отслойке участков хряща, дающих начало образованию внутрисуставных тел.
Совсем иная картина у представителей тех видов спорта, где преобладают чрезмерные движения в суставе (различные виды борьбы). В этих случаях изменения суставного хряща незначительны. Боль и ограничение движений связаны с наличием внутрисуставных тел и шпор, развивающихся в области венечного и локтевого отростков.
При различных внутрисуставных повреждениях пациентов беспокоит боль в переднем и заднем отделах сустава. Изредка боль иррадиирует в область надмыщелков, предплечья или в надмыщелковую область. Боль усиливается при движениях сустава и спортивной активности, уменьшается после отдыха. Усиление боли или появление ее отмечают при максимальном сгибании или разгибании.
Часто наблюдают ограничение движений в локтевом суставе (сгибание и разгибание). Ротационные движения практически не страдают.
Объем локтевого сустава в острых случаях увеличивается за счет отека параартикулярных тканей или выпота. Конечность занимает вынужденное положение - локтевой сустав согнут под углом 110-120°. Активные и пассивные движения затруднены и болезненны. В области щели плечелучевого сустава определяют выбухание капсулы. Пальпация суставной щели болезненна, особенно в области наиболее нагружаемого плечелучевого сустава.
При хронических повреждениях хрящевого покрова визуально сустав может быть не изменен, однако ограничение движений в суставе - более стойкое, отмечают атрофию мышц плеча. При движениях - хруст, крепитация, иногда преходящие блокады сустава. У некоторых спортсменов отмечают невропатию локтевого нерва.
При рентгенологическом исследовании изменения суставных поверхностей в ближайшее время после травмы могут отсутствовать. Важное значение при этом имеют положительные симптомы передней и задней жировых подушек локтевого сустава. В норме они не видны: задняя занимает ямку локтевого отростка, передняя - венечную ямку. Они выступают в качестве амортизаторов чрезмерных сгибательно-разгибательных движений в суставе. Увеличение их размеров и видимость на рентгенограммах свидетельствуют о наличии выпота или крови в соответствующем отделе сустава.
При наличии свободного костно-хрящевого фрагмента он становится видимым и на обычной рентгенограмме.
Хронические повреждения хряща приводят к развитию дегенеративных изменений суставных поверхностей. На рентгенограммах при этом выявляют признаки деформирующего артроза с уплощением суставных поверхностей, субхондральным склерозом, кистовидной перестройкой эпифизов. Кроме этого, определяют гипертрофию венечного, верхушки локтевого отростков с образованием краевых остеофитов, оссификаты в области головки лучевой кости в виде «наплывов свечи», неравномерный контур локтевой ямки и т.д. Выявляют свободные внутрисуставные тела.
В большинстве случаев при наличии выраженных дегенеративных изменений в суставе определяют различные врожденные особенности: гипоплазию латерального мыщелка плечевой кости, наличие выступающей или, наоборот, располагающейся ниже уровня суставной поверхности полосы, лишенной хрящевого покрова у основания локтевого отростка, гипотрофию sulcus capitulotrochlearis. Очевидно, в условиях повышенной нагрузки при занятиях спортом эти варианты нормального строения приводят к перегрузке отдельных элементов сустава, что способствует развитию дегенеративных изменений.
Повторные чрезмерные разгибания локтевого сустава, часто встречаемые при спортивных занятиях, приводят к изменениям и верхушки локтевого отростка, и ямки локтевого отростка. Для уточнения характера изменения ямки локтевого отростка разработана специальная укладка конечности при рентгенологическом исследовании. Кассету помещают по задней поверхности нижней трети плеча при сгибании локтевого сустава под углом 60° и выполняют рентгенографию в прямой проекции. В этом положении тень локтевого отростка не наслаивается на ямку локтевого отростка, и она становится доступной для обзора. Необходимо произвести и сравнительную рентгенограмму другого локтевого сустава в такой же проекции.
При наличии свободных тел в суставной полости мы применяем рентгенологическое исследование с двойным контрастированием, при котором в полость сустава вводится 2 мл контрастного вещества и до 12 мл кислорода.
Для практических целей удобна классификация дегенеративных изменений:
*0 степень - изменения суставных поверхностей не прослеживаются;
*I степень - незначительные изменения, включая и случаи с наличием внутрисуставных тел;
*II степень - умеренно выраженные дегенеративные изменения в суставе;
*III степень - значительная выраженность дегенеративных изменений.
Пункция локтевого сустава и получение при этом чистой крови или синовиальной жидкости с примесью крови - доказательство внутрисуставной патологии.
'''Лечение'''
В случаях острых повреждений суставного хряща локтевого сустава показана его пункция с диагностической и лечебной целью. Сустав пунктируют по задненаружной поверхности через щель между головкой лучевой кости и головкой плеча. Точка для пункции расположена в центре треугольника Смита, образованного верхушкой латерального надмыщелка плеча, серединой головки лучевой кости и верхушкой локтевого отростка. Во время пункции больной сидит, больная рука согнута в локтевом суставе до 90° и кистью упирается в перевязочный стол. Такое положение конечности значительно облегчает выполнение процедуры, так как способствует максимальному расширению щели плечелучевого сустава.
При гемартрозе удаляют кровь, полость сустава промывают раствором прокаина, вводят 0,5-1,0 мл гидрокортизона, обеспечивают покой конечности мягкой повязкой. Гидрокортизон и другие глюкокортикоиды уменьшают отек синовиальной оболочки, тормозят развитие фибробластов, снимают болевой синдром. С первых дней после острого повреждения сустава и уточнения диагноза рекомендуют активные движения в пальцах кисти, что способствует рассасыванию отека и кровоизлияний в области локтевого сустава.
При гемартрозе и при ушибах локтевого сустава без наличия крови в суставе целесообразно применение НПВП (индометацин, диклофенак и др.). Они оказывают анальгезирующий и противоотечный эффект, блокируют синтез ПГ и обладают антиостеогенной активностью. В течение первых дней применяют гепариновую мазь, гепариноид, лазонил?, в последующем - ибупрофен, диклофенак, мобилат, индометацин в виде мази до 4 раз в день.
При хронических повреждениях хряща ведущее место в лечении принадлежит внутрисуставной оксигенотерапии. Согласно многочисленным исследованиям в тканях сустава при введении кислорода уменьшается выраженность гипоксии, нормализуется окислительный метаболизм, улучшается трофика. Это предупреждает развитие склероза синовиальной оболочки, прерывает прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений хряща. Кроме оказания лечебного эффекта введение кислорода оказывает и механическое воздействие: уменьшает взаимодавление суставных поверхностей путем образования «газовой разгрузочной подушки» между суставными поверхностями. Лечебной дозой кислорода при его введении в локтевой сустав считают 7-15 мл. В последние два года в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО при лечении дегенеративно-дистрофических изменений суставов наряду с кислородом применяют озоно-кислородную смесь в такой же дозе. Отмечена большая эффективность озонотерапии.
Значительно повышается эффективность лечения при введении кислорода или озоно-кислородной смеси в сочетании с хондропротекторами, которые прерывают процессы распада, способствуя тем самым продукции хрящевой субстанции, устойчивой к нагрузкам. Кроме того, они стимулируют размножение хрящевых клеток и клеток синовиальной оболочки, продуцирующих синовиальную жидкость. Под влиянием хондропротекторов восстанавливаются смазочные свойства синовиальной жидкости.
Показания к хирургическому лечению - боль в суставе, значительно ограничивающая спортивную работоспособность, ограничение движений в суставе, наличие свободных внутрисуставных тел, хронический синовит.
При оперативном вмешательстве вид доступа определяют локализация болевого синдрома, а также внутрисуставных тел, наиболее выраженные дегенеративные изменения на рентгенограммах. Если наиболее выражены патологические изменения в заднем отделе сустава, то производят внутренний боковой доступ. При наличии изменений в латеральном и переднем отделах сустава - латеральный боковой доступ. Если показанием к операции выступает хронический синовит, то производят латеральный боковой доступ для ревизии плечелучевого сустава, наиболее нагружаемого и подверженного в результате этого дегенеративным изменениям.
Для санации локтевого сустава используют как латеральный доступ, так и медиальный с элементами невролиза локтевого нерва, а иногда и оба эти доступа.
Латеральный доступ (длиной до 10 см), слегка дугообразный, проходит позади латерального надмыщелка плеча. Капсулу плечелучевого сустава вскрывают крестообразным разрезом. Осуществляют ревизию переднего отдела сустава, удаляют внутрисуставные тела, осматривают головку лучевой кости, лучевую ямку на плечевой кости, проксимальный лучелоктевой сустав. Кроме того, в глубине раны определяют венечный отросток, при необходимости осуществляют его резекцию. Производят также резекцию гипертрофированных краев головки луча, углубляют лучевую и венечную ямки.
После отсепаровки трехглавой мышцы от плечевой кости возможна ревизия заднего отдела сустава с углублением ямки локтевого отростка и резекцией верхушки локтевого отростка. Некоторые авторы рекомендуют перфорацию дна ямки локтевого отростка для увеличения объема движений в суставе, при больших остеофитах, наличии внутрисуставных тел в переднем и заднем отделах сустава, но, по данным литературы, не всегда достигают желаемого результата. Пораженная хрящевая поверхность сустава должна быть тщательно санирована. При поражениях поверхностных слоев хряща измененные участки удаляют скальпелем и острой ложечкой до здоровой ткани, пластины отслоенного хряща удаляют полностью. При язвах хряща также полностью иссекают патологически измененные ткани до кости в пределах здоровых тканей, а края дефекта сглаживают.
После операции иммобилизацию сустава осуществляют шиной или гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении конечности в течение 2-3 дней. Однако уже на следующий день после операции начинают занятия лечебной гимнастикой.
Артроскопию локтевого сустава выполняют под общим обезболиванием в положении больного на спине с подвешенной рукой. Во всех случаях выполняют переднелатеральный доступ. Если не планируют медиальную артротомию (например, при синдроме кубитального канала), то выполняют и медиальный доступ. Задний отдел сустава обследуют через заднелатеральный доступ, а прямой доступ через сухожилие m. triceps brachii используют как рабочий.
Для артроскопического иссечения заднего остеофита артроскоп помещают в заднелатеральный доступ при почти полном разгибании локтевого сустава. Спинальную иглу используют для оптимального места установки прямого заднего доступа через сухожилие m. triceps brachii, которое расположено на 2 см выше верхушки локтевого отростка. Затем остеофит убирают остеотомом или бором. При этом необходимо обратить внимание, чтобы обязательно был удален заднемедиальный фрагмент остеофита.
Затем локтевой сустав переводят в легкое сгибание для осмотра суставного хряща плечевой кости. У некоторых спортсменов определяют «целующиеся» дефекты хряща на блоке. Выравнивают выступающие края хрящевых язв. При обнажении субхондральной кости для улучшения микроциркуляции в кратере производят туннелизацию и осуществляют парциальную синовэктомию. Бором обрабатывают гипертрофированный венечный отросток.
Для открытого иссечения заднего остеофита производят артротомию из небольшого заднего вертикального доступа сразу же позади задней части локтевой связки (после выделения локтевого нерва из кубитального канала), затем остеофит удаляют кусачками или остеотомом.
Артроскопическое удаление внутрисуставных тел производят с использованием стандартных доступов в зависимости от локализации и размеров тел. В основном внутрисуставные тела локализованы в плечелучевом суставе и в заднем отделе плечелоктевого. Характерно длительно бессимптомное течение до периода, когда внутрисуставные тела становятся свободными и начинают вызывать блокирование сустава. По характеру взаимосвязи с синовиальной оболочкой внутрисуставные тела подразделяются на свободные и фиксированные. Последние, в свою очередь, могут быть инкапсулированными, частично инкапсулированными и фиксированными на тонкой синовиальной ножке. Фиксированные внутрисуставные тела сначала освобождают от синовиальной оболочки, затем удаляют целиком или после измельчения.
После артроскопической санации сустава или после удаления внутрисуставных тел нужна иммобилизация конечности в косыночной повязке. Активные движения начинают на следующий день. В последующем - внутрисуставное введение озонокислородной смеси с лекарственными препаратами.
При хирургическом лечении деформирующего артроза локтевого сустава артроскопическая санация сустава в силу своей малотравматичности предпочтительна.
При гистологическом исследовании резецированных при операциях суставных концов отмечают явления деформирующего артроза с дистрофическими изменениями суставного хряща при наличии в нем трещин, бесклеточных участков, реактивной пролиферации хрящевых клеток. В подлежащей кости обнаруживают нарушение целости субхондральной костной пластинки, атрофию костных балок, явления отека ткани межбалочных пространств. Удаленные внутрисуставные тела в большинстве случаев содержат в своей основе фрагменты суставных поверхностей с разрастанием фиброзно-хрящевой ткани вокруг них. При наличии множественных внутрисуставных тел они в основном имеют типичное для хондроматоза слоистое строение. Наличие у одного и того же больного двух типов внутрисуставных тел дает основание предположить пусковой механизм травмы в возникновении диспластического процесса, каковым выступает хондроматоз.
Патологические изменения тканей сустава - причина нарушения его функции. Наличие внутрисуставных тел - дополнительный фактор нарушения движения в локтевом суставе, способствующий прогрессированию дегенеративных изменений капсульно-связочного аппарата и суставных поверхностей. При повреждении такого рубцово-измененного капсульно-связочного аппарата с наличием костных и хрящевых включений регенерация у действующих спортсменов на фоне повторных микротравм практически невозможна. Об этом же свидетельствует и преобладание некробиотических процессов над пролиферативными по данным гистологического исследования. В связи с этим можно считать сомнительной эффективность консервативных мероприятий у данной категории больных, что подтверждает правомерность оперативного вмешательства.
== ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У СПОРТСМЕНОВ ==
