*Урсова Н.И. Проблема функциональных расстройств билиарного тракта у детей и их коррекция // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11. - № 3. - С. 138-142.
*Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Принципы рациональной терапии // Справочник педиатра. - 2006. - № 2. - С. 17-32.
== «Триада женщины-спортсменки» ==
В процессе изучения эпидемиологии, патогенеза и факторов риска репродуктивных нарушений у спортсменок исследователи обратили внимание на частое сочетание у них расстройств пищевого поведения, аменореи и остеопороза. Этот феномен нашел отражение в описанном Американской ассоциацией спортивной медицины (1992) синдроме «триада женщины-спортсменки». Его компонентами служат вышеупомянутые виды патологических изменений.
Согласно многочисленным литературным данным в зависимости от вида спорта триаду регистрируют с частотой от 5 до 72%. Ее отдельные компоненты нередко остаются нераспознанными. Это связано с присущим больным с расстройствами пищевого поведения стремлением скрывать свою проблему и распространенным убеждением в том, что аменорея - нормальное следствие тренировок, а потеря массы тела - безусловное благо для спортсменки.
'''Расстройства пищевого поведения''' представлены [[Анорексия|нервной анорексией]], [[Булимия|нервной булимией]] и некоторыми другими заболеваниями. Среди спортсменок наиболее распространена нервная анорексия или близкие к ней состояния: чрезмерное самоограничение в пище, употребление продуктов питания с низкой энергетической ценностью, ограничение потребления жиров и углеводов, а также патологические способы контроля массы тела (искусственно вызываемая рвота, прием анорексигенных препаратов, слабительных и диуретиков).
'''Нервная анорексия''' - синдром, манифестирующий дисморфоманией и сознательным отказом от приема пищи, что приводит к нейроэндокринным и метаболическим нарушениям, резкому похуданию, а в дальнейшем - и к кахексии. Смертность в клинически выраженных случаях достигает 20%. Чаще всего этим заболеванием страдают девушки-подростки и молодые женщины (около 3-5%). Среди занимающихся спортом женщин этот показатель колеблется от 15 до 62%.
Аменорея в качестве компонента триады служит признаком ее манифестации. Возникновение аменореи свидетельствует о развитии системных последствий пищевой депривации и психологической дезадаптации. Вместе с тем ее существование служит критерием выбора методов лечения. Основное патогенетическое звено, обеспечивающее связь менструальных расстройств с развитием остеопороза и большинства клинических признаков триады, - сниженное содержание эстрогенов.
[[Остеопороз]] - метаболическое заболевание скелета, характеризующееся прогрессирующим снижением костной массы в единице объема по отношению к нормальному показателю у представителей соответствующего пола и возраста, а также нарушением микроархитектоники трабекул, что приводит к высокому риску возникновения переломов костей вследствие минимальной травмы или без таковой. Установлено, что женщины с аменореей подвержены быстрой потере костной массы и развитию раннего остеопороза. Остеопатия может манифестировать болями в позвоночнике, приводит к усталостным переломам костей, развитию сколиоза и нарушений осанки. Снижение костной плотности отмечают более чем у половины женщин, страдающих нервной анорексией, и риск переломов у них заметно выше даже в молодом возрасте. Сколиоз обнаруживают у 24-40% молодых спортсменок с задержкой менархе. Больше всего от потери костного вещества страдают губчатые кости - поясничные позвонки, кости запястья и шейка бедра. Локализация усталостных переломов также зависит от распределения максимальной весовой массовой нагрузки, поэтому в патологический процесс вовлекаются трубчатые кости.
=== Этиология и патогенез «триады женщины-спортсменки» ===
Согласно многочисленным данным ключевым фактором развития «триады» служит ослабление пульсирующего ритма секреции гонадотропин-рилизинг гормона (Гн-РГ) в гипоталамусе. Вследствие этого нарушается секреция гипофизом гонадотропных гормонов и развивается гипогонадотропная недостаточность яичников. Прогрессирующая гипоэстрогенемия неминуемо приводит к потере костной массы и остеопорозу. В основе нарушения гипоталамических функций у спортсменок могут лежать следующие причины.
*'''Дефицит массы тела и изменение его состава.'''
Расстройства пищевого поведения и недостаточное потребление калорий (особенно жиров) приводят к снижению массы тела и содержания жировой ткани. Существует мнение, что возраст наступления менархе зависит от объема подкожной жировой клетчатки. Менархе возникает при достижении массы тела около 47,8 кг и в том случае, если масса жировой ткани составляет 17% общей массы тела. В то же время для поддержания регулярного менструального цикла масса жировой ткани должна достигать 22%. Если ее содержание в организме женщины ниже, то активность процесса экстрагонадной ароматизации андрогенов в эстрогены снижается, вследствие чего нарушается обратная связь с гипоталамусом и/или гипофизом. Показано, что вторичная аменорея развивается при потере 12-15% массы тела.
*'''Психологический стресс и/или стресс, связанный с физической нагрузкой.'''
В контексте этой теории физическую нагрузку следует понимать как стрессорный фактор, который, как и другие хронические стрессоры, активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, а один или несколько ее центральных или периферических медиаторов угнетают импульсную секрецию Гн-РГ в гипоталамусе.
В настоящее время существуют доказательства того, что стресс - одна из причин развития гипоталамической формы аменореи. Согласно теории стресса Селье происходит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, сопровождающаяся повышением секреции кортикотропин-рилизинг фактора (КРФ) гипоталамусом, АКТГ гипофизом, кортизола и андрогенов корой надпочечников. Помимо этого результатом стресса могут быть транзиторная гиперпролактинемия, повышение концентрации серотонина и опиоидных пептидов и активация как центральной, так и периферической катехоламинергической системы. Стресс у спортсменок может быть обусловлен напряженными тренировками, соревнованиями, расстройствами пищевого поведения или строгими диетами, депрессией и некоторыми личностными особенностями. Показано, что КРФ и циркулирующий кортизол обладают способностью подавлять секрецию Гн-РГ в гипоталамусе. Подтверждением этого служит повышенное содержание КРФ и кортизола в крови у спортсменок с аменореей.
Не исключено участие в патогенезе спортассоциированной аменореи продуктов активации катехоламинергической системы, особенно дофамина. Как известно, он обладает способностью угнетать Гн-РГ-продуцирующую функцию гипоталамуса. Возможно, его действие опосредовано опиоидэргической системой.
Следует принимать во внимание, что эндогенные опиоидные пептиды участвуют в регуляции амплитуды и частоты импульсной секреции Гн-РГ. Их ингибирующее действие на эти показатели модулируют стероидные гормоны яичников. По некоторым данным, в крови больных с гипогонадотропной недостаточностью яичников, в том числе и у спортсменок, содержание β-эндорфинов повышено. Стресс имеет определенное значение и в развитии у спортсменок гиперандрогении.
*'''Недостаточное энергетическое обеспечение физических нагрузок.''' В основе указанной теории лежит предположение о том, что существует некий метаболический (эндокринный) сигнал, информирующий центральные звенья репродуктивной системы о том, что поступающих с пищей питательных веществ недостаточно для энергетического обеспечения одновременно и локомоторной и репродуктивной функции организма. Эту гипотезу подтверждают следующие факты.
**Спортсменки в среднем потребляют меньше калорий, чем можно было бы ожидать, учитывая степень их физической активности. О связи энергетического дефицита с развитием репродуктивных расстройств свидетельствуют данные о том, что при одинаковом уровне физических нагрузок спортсменки с аменореей получают с пищей меньше калорий (1250-2150 ккал/сут), чем их коллеги с регулярным менструальным циклом (1700-2150 ккал/сут).
**У спортсменок с аменореей обнаруживают эндокринно-метаболические признаки хронического дефицита энергии. К таковым относят гипогликемию, гипоинсулинемию, гипотиреоидизм, снижение основного обмена, уменьшение содержания лептина и отсутствие суточного ритма его секреции.
**Существуют общие черты в развитии и течении спортассоциированной аменореи, аменореи на фоне дефицита массы тела и расстройств пищевого поведения.
**Нарушения менструального цикла могут развиваться еще до того, как расстройства пищевого поведения приведут к значимой потере массы тела.
По некоторым данным, при отсутствии дефицита энергии физические нагрузки не вызывают каких-либо изменений параметров секреции лютропина.
В роли связующего звена между энергетическим обменом и репродуктивной функцией в настоящее время рассматривают лептин. Лептин (гормон насыщения) - пептидный гормон, продукт экспрессии ob-гена, вырабатываемый адипоцитами в ответ на прием пищи, повышение концентрации глюкозы и инсулина в крови. Это независимый регулятор скорости метаболизма. Его содержание снижается при голодании, уменьшении объема жировой ткани, расстройствах пищевого поведения, а также у спортсменок с ановуляцией и аменореей (в том числе при нормальной массе тела). Исследования показали, что существует критическая концентрация лептина, ниже которой менструации у женщин отсутствуют.
Таким образом, расстройства репродуктивной функции у женщин-спортсменок могут быть обусловлены любым из описанных механизмов или их сочетанием. Развитие гипогонадотропной недостаточности яичников сопровождается снижением выработки половых стероидов и ановуляцией. Это приводит к возникновению ряда неблагоприятных последствий со стороны репродуктивной и многих других систем организма.
== Недостаточность яичников и особенности ее клинической картины у спортсменок ==
