*Урсова Н.И. Проблема функциональных расстройств билиарного тракта у детей и их коррекция // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11. - № 3. - С. 138-142.
*Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Принципы рациональной терапии // Справочник педиатра. - 2006. - № 2. - С. 17-32.
== Эпидемиология нарушений репродуктивной функции у женщин-спортсменок ==
По результатам многочисленных исследований, среди занимающихся профессиональным и массовым спортом женщин с большей частотой, нежели в популяции, обнаруживают следующие репродуктивные расстройства:
*задержку полового развития;
*[[Нарушение менструального цикла|нарушения менструального цикла]], обусловленные недостаточностью яичников (аменорея, олигоопсоменорея, ациклические кровотечения);
*бесплодие, невынашивание беременности;
*гиперандрогению и маскулинизацию.
'''Задержка полового развития''', к сожалению, достаточно распространена среди юных спортсменок. Под этим термином понимают отсутствие формирования вторичных половых признаков к достижению возраста 13 лет и возникновение менархе к возрасту 16 лет.
Показано, что средний возраст наступления менархе у девушек, занимающихся спортом, превышает 14 лет, в то время как среднепопуляционные показатели составляют 13,2-13,4 года. Среди спортсменок чаще регистрируют задержку полового развития, причем наибольшая частота ее развития отмечена среди тех девушек, которые начали тренироваться в детском или предпубертатном возрасте, по сравнению с теми, кто приступил к тренировкам после наступления менархе.
В зависимости от степени угнетения функций яичников нарушения менструальной функции могут быть представлены следующими вариантами.
=== Аменорея ===
'''Первичная аменорея''' - отсутствие менархе у девушек, достигших возраста 16 лет.
'''Вторичная аменорея''' - отсутствие менструаций более 3 мес при исходно регулярном их ритме или более 6 мес после предшествующей олигоменореи.
*'''Дисменорея''' - нарушение количества и ритма менструации.
*'''Олигоопсоменорея''' - редкие (реже чем 1 раз в 35 дней) и короткие (менее трех дней по продолжительности) менструации.
*'''Полипройменорея''' - продолжительные, обильные менструации (чаще регистрируют у женщин, занимающихся легкой атлетикой и кросс-культурой, в Италии, Германии, Чехии, Норвегии, Нигерии и США).
'''Аменорею и олигоопсоменорею''' среди спортсменок обнаруживают с частотой 5-75% (в зависимости от вида спорта) по сравнению с 2-5% в общей популяции. Среди всех случаев развития аменореи у спортсменок их абсолютное большинство (около 90%) связано с гипогонадотропной недостаточностью яичников и в англоязычной литературе получило название «exercise associated amenorrhea». На уровне гонад это состояние манифестирует ановуляцией и снижением выработки половых гормонов.
'''Полипройменорею''' большинство авторов связывают с эндокринными причинами: угнетением гонадотропной функции гипофиза (снижение концентрации ФСГ и лютропина) и связанной с ней гонадной функцией (снижение содержания эстрогенов и прогестерона). При этом подчеркивают патологическую роль надпочечниковых андрогенов. Гипоменcтруальный синдром манифестирует ослаблением функции яичников. В легких случаях это выражается в уменьшении количества теряемой крови (гипоменорея), укорочении времени менструальной реакции (олигоменорея), опсоменорее (редкие месячные) и полном отсутствии менструаций в течение 6 мес и более (аменорея).
У спортсменок чаще всего обнаруживают аменорею центрального происхождения с преимущественным поражением гипоталамо-гипофизарной области. Гипофиз обеспечивает функцию всех желез внутренней секреции, выделяя тропные гормоны. Именно поэтому при таких формах заболевания могут возникать нарушения не только функций яичников, но и щитовидной, поджелудочной железы и надпочечников.
Существует аменорея ювенильного возраста, когда девушка, желая сохранить фигуру, начинает худеть, что впоследствии и приводит к аменорее.
'''Принципы лечения.''' Прежде всего необходимо нормализовать питание. Рекомендовано назначение витаминов (особенно группы В, Е и А). Применение анаболических гормонов и глюкокортикоидов в практике спортивной медицины исключено.
'''Дисменорею''' - болезненные менструации считают одним из самых значимых нарушений не только с медицинской, но и с социальной точки зрения: болевой синдром - частая причина временного снижения трудоспособности в женской популяции. Частота и структура дисменореи зависит от возраста. По разным данным, среди подростков в возрасте от 10 до 20 лет первичную дисменорею регистрируют с частотой 43-90%, причем ее распространенность становится максимальной на пятом году с момента возникновения менархе. Менструальная боль обычно сохраняется до возраста 20-24 лет, а исчезает после родов или постепенно уменьшается со временем у женщин в возрасте старше 25 лет. В репродуктивном возрасте дисменорея чаще служит результатом приобретенных заболеваний органов малого таза и возникает практически у каждой третьей женщины.
'''Дисменорея''' - циклический патологический процесс, выражающийся в возникновении в дни менструаций болей в нижних отделах живота. В 50% случаев они сопровождаются системными жалобами: тошнотой, рвотой, слабостью, болями в крестце, диареей, головной болью, головокружением и обморочными состояниями. Иногда ведущим становится один из перечисленных симптомов, при этом он беспокоит женщину больше, чем боль.
Дисменорею традиционно подразделяют на первичную и вторичную. К первичной дисменорее относят тазовую боль, возникающую во время менструации при отсутствии патологических изменений органов малого таза. При вторичной дисменорее боли служат следствием каких-либо заболеваний органов малого таза. Возможные причины вторичной дисменореи: наружный генитальный эндометриоз, воспалительные заболевания внутренних половых органов, кисты яичников, внутриматочная контрацепция, пороки развития матки и влагалища, стеноз шейки матки, миома матки, аденомиоз и варикозное расширение тазовых вен.
Первичная дисменорея обычно развивается в течение 1-3 лет после менархе у девочек с установившимся менструальным циклом. Боли, как правило, возникают в первые 4 ч с момента начала менструации и продолжаются 24-48 ч. Реже боль начинается за 1-2 дня до менструации и длится до 4 дней после ее начала. Она носит схваткообразный характер, но может быть ноющей, распирающей, иррадиировать в спину, вдоль внутренней поверхности бедер и в прямую кишку.
По степени тяжести выделяют легкую, умеренно выраженную и тяжелую форму заболевания. Менструальную боль считают легкой, если она присутствует только в первый день менструации, не сопровождается системными симптомами и не нарушает обычную активность женщины. Умеренно выраженная дисменорея возникает в течение первых 2-3 дней менструации и часто сочетается с системными жалобами. Болевой синдром нарушает привычный образ жизни пациентки, но редко служит причиной потери трудоспособности или отказа от учебы. При тяжелой дисменорее интенсивные боли развиваются до начала менструации и продолжаются от 2 до 7 дней. Болевой синдром существенно влияет на качество жизни пациентки, приводя к снижению и потере трудоспособности.
До открытия '''простагландинов (ПГ)''' болезненные менструации связывали с психосоматическими нарушениями, что отчасти обусловлено частым развитием при циклическом болевом синдроме депрессивных или тревожных состояний.
'''Гиперпродукция ПГ''', помимо болезненных менструаций, вызывает ряд других симптомов, в частности головные боли и нарушение моторики ЖКТ. Тяжесть дисменореи коррелирует с продолжительностью и обильностью менструаций. В основе этой взаимосвязи лежат особенности влияния ПГ на регуляцию менструальной кровопотери.
Важную этиологическую роль в гиперактивности миометрия играет гормон задней доли гипофиза вазопрессин. Ряд исследований свидетельствует об увеличении его концентрации в перименструальном периоде у женщин с дисменореей. Нарушение соотношения окситоцин/вазопрессин может привести к дисритмии маточных сокращений.
Наконец, в последнее время появились публикации, в которых дисменорею рассматривают как признак дисморфизма соединительной ткани, часто связанного с врожденным или приобретенным дефицитом внутриклеточного магния.
Нередко возникновению болезненных менструаций предшествуют повторные стрессовые ситуации, физическое и психическое перенапряжение, что, вероятно, приводит к срыву адаптационных механизмов на уровне ЦНС и снижению порога болевой чувствительности.
При психологическом тестировании обнаружено, что у девушек с тяжелой дисменореей отмечен высокий уровень депрессии и тревожности.
Основное направление диагностического поиска при дисменорее - обнаружение органических заболеваний органов малого таза. Поэтапное исключение органических изменений требует гинекологического обследования, инфекционного и цитологического скрининга.
'''Принципы лечения.''' При лечении первичной дисменореи рекомендовано применение следующих групп фармакологических препаратов:
*ингибиторы синтеза ПГ;
*спазмолитики и анальгетики (в качестве симптоматического лечения);
*гомеопатические средства (мастодинон, меналгинρ и др.);
*фитопрепараты (сборы трав, включающие золототысячник, лапчатку гусиную, тысячелистник, мелиссу и др.);
седативные средства, назначаемые в соответствии с выраженностью нейровегетативных нарушений (от растительных препаратов до транквилизаторов);
*гормональные препараты (дидрогестерон, циклические эстроген-гестагены).
Эффективными средствами для лечении дисменореи принято считать ингибиторы простагландинового синтеза. Среди них наиболее широко применяют нестероидные противовоспалительные средства: ацетилсалициловую кислоту, индометацин, ибупрофен, напроксен, зомепиракρ, фентиазакρ, флюбипрофеномρ , диклофенак, кетопрофен, пироксикам и др.
''Обычно эти препараты принимают внутрь с первого дня менструального цикла до полного прекращения болей по следующим схемам:''
*при возникновении боли - по одной таблетке, в последующие 3-6 ч - по одной таблетке до полного исчезновения боли;
*с момента начала боли - двойная доза (две таблетки), затем - по одной таблетке 3-4 раза в день до полного купирования боли. Существует также профилактический вариант применения этих препаратов: за 1-3 дня до предполагаемой менструации по одной таблетке 2-3 раза в день.
Лечение, как правило, продолжают в течение трех менструальных циклов. Эффект от НПВП обычно сохраняется в течение 2-4 мес после их отмены, после чего боль возобновляется, но становится менее интенсивной.
Учитывая влияние препаратов, ингибирующих синтез ПГ, на слизистую оболочку желудка и агрегацию тромбоцитов, целесообразно их назначение в виде свечей.
При лечении первичной дисменореи нельзя недооценивать важность коррекции гормонального статуса. Сексуально активным подросткам целесообразно назначать оральные контрацептивы.
Предпочтительным препаратом для нормализации менструальной функции у подростков считают дидрогестерон, так как его применение не сопровождается побочными эффектами (в первую очередь - подавление овуляции). Его основные преимущества - сходство с эндогенным прогестероном, отсутствие андрогенных, анаболических и других нежелательных эффектов. Для лечения первичной дисменореи дидрогестерон в зависимости от тяжести симптомов назначают с 5-го по 25-й день или с 15-го по 25-й день цикла в дозе 10 мг 2 раза в сутки на протяжении 3-6 мес. Менструации после лечения дидрогестероном становятся безболезненными более чем у 60% пациенток. У 30% женщин боли значительно ослабевают. Лечение при необходимости можно повторять.
В комплексное лечение дисменореи целесообразно включать [[витамины]] и [[микроэлементы]]. В течение многих лет применяют витамин Е в суточной дозе 200 мг (иногда выше). Учитывая роль дефицита магния в патогенезе формирования дисменореи, предложено использование препаратов, содержащих этот микроэлемент, например магне B6, удачно сочетающего спазмолитические свойства и успокаивающее действие.
В ряде случаев при выраженной вегетативной дисфункции в лечение включают средства, оказывающие психо- и нейротропное воздействие.
=== Бесплодие и невынашивание беременности ===
Бесплодие у спортсменок чаще всего связано с нарушением овуляторной и гормонпродуцирующей функции яичников и, как правило, сопутствует менструальной дисфункции, но нередко (в 16-30%) может развиваться и на фоне сохраненного ритма менструаций. Действительно, многие спортсменки с регулярным менструальным циклом страдают ановуляцией (16%) и/или недостаточностью лютеиновой фазы (42%). Отсутствие клинических симптомов приводит к тому, что эти состояния диагностируют несвоевременно.
=== Гиперандрогения и маскулинизация ===
Формирование атлетического или мужского морфотипа у женщин определено повышенным содержанием андрогенов в женском организме, или гиперандрогенией. Необходимо отметить, что у спортсменок, кроме мужского морфотипа, признаками маскулинизации и гиперандрогении считают нарушение менструальной функции, задержку полового созревания, патологическое течение беременности и родов, а также невынашивание беременности и бесплодие. Физические нагрузки как стрессорный фактор служат катализатором, ускоряющим манифестацию и усугубление врожденных нарушений. Гиперандрогения и маскулинизация выражаются рядом клинических признаков: атлетическим (мужским или интерсексуальным) морфотипом, гипоплазией молочных желез и матки, акне, гирсутизмом, а также характерными лабораторными показателями. Данные о распространенности и удельном весе этих патологических изменений в структуре репродуктивных расстройств у женщинспортсменок весьма противоречивы. В тех видах спорта, в которых сила важнее худобы (например, плавание, гребля, тяжелая атлетика), при дефиците массы тела и рестриктивных паттернах питания гиперандрогению и маскулинизацию обнаруживают реже, тогда как различные признаки овариальной недостаточности - не менее часто. Атлетический морфотип в субпопуляции высококвалифицированных спортсменок регистрируют в 66,0-84,7% случаев. Не вызывает сомнений, что он предоставляет определенные преимущества для достижения успехов в спортивной карьере. Для определения того, генетически детерминирован гормональный профиль этих женщин или он вторичен по отношению к активации гипоталамогипофизарно-надпочечниковой и/или иной системы организма, необходимы дальнейшие исследования.
Гиперандрогения чаще всего служит признаком неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной одним из нескольких нарушений синтеза гормонов надпочечников вследствие врожденных ферментопатий. На сегодняшний день описаны дефекты С-21-, C-18-, С-17- и С-11-гидроксилаз, а также 3 β-ол-дегидрогеназы, которые обычно развиваются изолированно. Недостаточность С-21-гидроксилазы сопряжена с экспрессией определенных антигенов гистосовместимосги на лейкоцитах (локус HLA-B хромосомы 6). Недостаточность ферментов обусловлена аутосомно-рецессивными мутациями. Главное звено патогенеза - нарушение синтеза кортизола. Постоянный дефицит последнего, развивающийся по механизму отрицательной обратной связи, стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причиной гиперплазии коры надпочечников. При этом увеличивается синтез не только гормонов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному, но и тех, путь синтеза которых минует его.
Лабораторная диагностика врожденной гиперплазии надпочечников основана на обнаружении повышенной продукции андрогенов надпочечниками в сочетании со снижением синтеза глюкокортикоидов, а также с уменьшением или увеличением продукции минералокортикоидов.
'''Принципы лечения.''' Лечение основано на назначении глюкокортикоидов (преимущественно дексаметазона) с целью подавления повышенной продукции андрогенов надпочечниками. При врожденной гиперплазии надпочечников также применяют ципротерон + этинилэстрадиол, который оказывает хороший терапевтический эффект при таких признаках вирилизации, как акне, алопеция и гирсутизм легкой степени.
== «Триада женщины-спортсменки» ==
