== Клиническая спортивная медицина ==
В данном разделе приведены данные о ряде наиболее частых или создающих наибольшие трудности в диагностике и лечении заболеваний и повреждений органов движения и опоры.
== ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У СПОРТСМЕНОВ ==
Приступая к рассмотрению проблем, связанных с диагностикой и лечением повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава, необходимо оценить ряд аспектов:
*частоту и локализацию повреждений;
*варианты сочетанных повреждений;
*информативность клинических и инструментальных методов диагностики;
*классификацию повреждений капсульно-связочных структур и их последствий;
*методики оперативного лечения и реабилитации;
*результаты оперативного и консервативного лечения.
Ряд авторов, изучая частоту повреждений колена, нашли, что в выборке из 25 тыс. человек было 76 повреждений (0,03%). Среди них 2/3 составляли изолированные травмы передней крестообразной связки (ПКС) (27% спортивных травм). Большинство пострадавших было в возрасте 10-19 лет.
По данным Kaiser Permanent Medical Center (Сан-Диего, Калифорния), частота повреждений колена составляет 0,038% в год, 61% - спортивные травмы (футбол, баскетбол, лыжный спорт - 78% всех спортивных повреждений ПКС).
У женщин повреждения ПКС встречают реже, что связано с их меньшим участием в тех видах спорта, где выше риск. Среди причин этого феномена называют особенности гормонального фона, развития силы и формирования массы, а также особенности тренировки у женщин. Однако некоторые исследователи различий по частоте не выявляют.
Предпринималось множество попыток консервативного лечения при повреждениях ПКС. Однако сравнить их данные между собой нельзя, так как методики оценки исходного состояния и результатов, а также схемы лечения значительно отличаются друг от друга. Так, сроки наблюдения колеблются от 1 до 14 лет, ограничение двигательной активности составляет от 17 до 93%, дегенеративные изменения выявлены у 43-86%.
Ф.Р. Нойес (1983) опубликовал наиболее подробное исследование. Пациенты лечились с использованием функциональных шин, физических упражнений, путем ограничения активности. Данные четко документировались до и после лечения. Отмечено, что 38% из 84 пациентов хорошо компенсировались, но у большинства сохранялись симптомы, которые ограничивали спортивную активность. У трети пациентов не проводилось полноценной реабилитации, затем их оперировали. У 32% использовали функциональные ортезы, 78% из них сохранили, а 59% снизили уровень своей активности. В дальнейшем у 1/3 пациентов сохранился прежний уровень активности, у 1/3 снизился, а 1/3 пациентов нуждалась в операции.
Случаи повреждения менисков, сопутствующие травме ПКС, составляют, по данным артроскопии, до 50%. Неизвестно, как часто они протекают бессимптомно. В исследованиях, где повреждения ПКС лечили консервативно, по данным артроскопии и МРТ, повреждения менисков составляют от 16 до 67%.
Многие авторы отмечают жалобы на нестабильность после консервативного лечения повреждений ПКС - от 80 до 90%, другие - от 25 до 30%. Очень часто отмечают боль при нестабильности.
По данным различных исследований, известно, что 37% пациентов после нехирургического лечения ПКС, впоследствии в течение 4 лет были оперированы по поводу нестабильности коленного сустава; 35% пациентов имели проявления недостаточности ПКС и через 6 мес после травмы были оперированы, через 12 мес - 51%, через 2 года - 64%. Более 80% пациентов имеют проявления недостаточности ПКС; повреждениям ПКС сопутствует травма мениска в 50-60% случаев при остром гемартрозе; возможно повреждение менисков при повторных травмах.
В результате повреждения ПКС развиваются дегенеративные изменения. Так, по данным ряда авторов, дегенеративные изменения возникают в 59% при нехирургическом лечении повреждений ПКС при 31% аналогичных изменений на другом колене. Другие авторы отметили дегенеративные изменения в 70-75% случаев.
Дегенеративные изменения крестообразной связки (КС) после оперативного лечения изучены недостаточно. Ряд исследователей провели радиографическое и радионуклидное исследование 231 КС и отметили изменения в 79% случаев на оперированной стороне и в 48% на интактной. Однако в этой работе нет данных о соотношении с уровнем физической активности, сопутствующими повреждениями менисков и хряща.
Одна из наиболее сложных для анализа результатов - проблема нехирургического лечения при частичных повреждениях ПКС. Результаты исследований неоднозначны: в исследовании 21 пациента показаны отличные и хорошие результаты через 6 лет во всех случаях. В другом исследовании сообщается о хороших результатах лечения у 41 пациента при парциальных повреждениях ПКС, но лишь 2/3 из них вернулись к прежнему уровню активности, 15% больных были трижды и более оперированы. В отдаленные сроки коленные суставы были нестабильны, особенно при комплексном повреждении. Группа исследователй сообщила о 25 случаях артроскопически подтвержденных частичных повреждений ПКС, в 60% которых, при снижении двигательной активности пациентов, получен хороший и отличный результат. Только двум пациентам произведена реконструкция связок.
Тензометрическая характеристика ПКС до ее разрыва изучена in vitro. Показано, что удлинение связки при воздействии на нее силы, приложенной в продольном направлении, происходит нелинейно. При клинических исследованиях эта величина составляет чуть более 1 мм, при физиологических нагрузках - до 4 мм, при дальнейшем удлинении (сила более 50 дН) происходят микронадрывы и затем разрыв при силе менее 100 дН.
Для оценки стабильности в переднезаднем направлении используют клинические тесты, при выполнении которых голень смещают вперед или назад. Наиболее подробные исследования в этой области проведены в Калифорнийском университете. С помощью специального прибора прикладывалась сила к большеберцовой кости и к надколеннику, регистрировали ее величину в ньютонах и взаимное смещение костей в миллиметрах. Сила, смещающая голень вперед, доводилась до 20 дН, а назад - до 10 дН. Исследовали коленные суставы с поврежденными ПКС и интактными в различных положениях. Показано, что наиболее информативно исследование при 20-30° сгибания (тест Лахмана ). Тестирование голени при 15 и 30° внутренней и наружной ротации показало, что при 20° сгибания смещение голени больше на поврежденной, чем на интактной конечности, примерно в 2,5 раза, небольшая ее наружная ротация позволяет более четко выявить эти различия.
Ряд авторов при изучении 99 нормальных коленных суставов отметили, что лишь в 5% случаев различия между правым и левым суставом более 2 мм, а среднее смещение было менее 5 мм. У пациентов с передней нестабильностью при повреждении ПКС оно было около 10 мм.
Многие биомеханические исследования показали, что ПКС - один из основных пассивных стабилизаторов в отношении переднезадних смещений голени. Так, ряд авторов отметили, что без приложения силы к большеберцовой кости при сгибании от 5 до 40° общая сила, действующая на ПКС, эквивалентна или чуть больше, чем приложенная к кости. При полном разгибании и переразгибании она такая же, как сила, действующая на коллатеральные связки и капсулу. То же отмечают при сгибании около 90°. От 20 до 30° сгибания капсула и коллатеральные связки расслаблены, и ПКС берет на себя всю нагрузку. Таким образом, 20-30° сгибания являются оптимальной установкой голени для исследования ПКС.
На протяжении многих лет обсуждают вопрос о том, нужно ли проводить реабилитационные мероприятия при повреждении капсульно-связочных структур КС. Некоторые авторы представили убедительные данные об отдаленных результатах через 10 лет у нелеченых пациентов с повреждением ПКС. Другие высказываются более пессимистично в отношении результатов у нелеченых пациентов с повреждением ПКС, если они регулярно занимаются спортом.
К вопросу о перспективах консервативного лечения повреждений ПКС исследователи обращались неоднократно. Так, показано при анализе эффективности средств реабилитации, ортезирования и изменения уровня физической активности, что лишь 9% пациентов с повреждением ПКС вернулись к прежнему уровню физической активности. Авторы связывают это с тем, что только треть из пациентов проводили реабилитационные мероприятия, треть игнорировали их и треть изменили программу. По данным некоторых авторов, одна половина пациентов с повреждением ПКС, лечившихся нехирургическим путем, имела хорошие или отличные результаты, а другая - плохие.
ПКС препятствует не только переднему смещению большеберцовой кости, но и выполняет роль вторичного стабилизатора варусной и вальгусной девиации.
Замечено, что пациентам с высоким уровнем смещения большеберцовой кости (различие между здоровой и травмированной конечностями более 5 мм) нужна большая пронация голени для выявления симптомов после повреждения ПКС. Ряд авторов сообщают, что у пациентов с разницей в смещаемости голени более 5 мм выше риск повреждения при занятиях обычным спортом, а при различиях более 7 мм для возвращения в спорт требуется оперативное лечение.
Повышенную переднюю смещаемость большеберцовой кости после повреждения ПКС отмечают у всех пациентов, но это не всегда есть нестабильность. У большинства пациентов после полного повреждения ПКС возникает «подкашивание». Отдельные авторы сообщили о 90% функциональной нестабильности после консервативного лечения полного повреждения ПКС. В исследование включали лишь людей, не занимающихся спортом, среди них 49% имели рецидивы нестабильности.
В литературе существует много сообщений о соотношении повреждений ПКС и менисков. Повреждения менисков чаще встречают при хронической недостаточности ПКС. Некоторые авторы приводят наблюдение за 100 пациентами с артроскопическим диагнозом повреждения ПКС в течение 3 лет после травмы. Только 14 пациентов сохранили интактные мениски. Другие указывают, что в их серии были пациенты с недостаточностью ПКС, снизившие уровень физической активности, не занимающиеся спортом, что не сопровождалось повреждением менисков.
Отмечают, что мениски чаще повреждаются при острых травмах ПКС. В исследовании через 5 лет в двух сериях с первичным повреждением менисков отмечено, что менискэктомия произведена в 10 и 25% случаев. Отдельные исследователи сообщают, что через 5 лет после травмы менискэктомия произведена в 68% случаев.
Появление артроза после менискэктомии связано с состоянием ПКС. Ряд авторов сообщают, что 92% пациентов в отдаленные сроки после травмы имеют рентгенологические признаки артроза. В этом исследовании выявлено, что гонартроз при недостаточности ПКС после менискэктомии встречают чаще, чем после ме нискэктомии без повреждения ПКС. Через 30 лет после парциальной менискэктомии 86% пациентов имели остеоартроз. Некоторые авторы связывают изменения, описанные после менискэктомии, с увеличением массы тела пациента.
Повреждения хряща выявляют в 20% случаев при острой травме ПКС и в 50% при хронической, что также может вызывать прогрессирование артроза, особенно у молодых пациентов.
Повреждение ПКС ведет к изменению уровня активности больных. Ряд авторов сообщают о снижении уровня активности в повседневной жизни при хроническом повреждении ПКС. Многие пациенты имеют ограничения в работе.
Другие авторы утверждают, что со временем пациенты с недостаточностью ПКС снижают уровень активности и что многие пациенты с функциональными ограничениями изменяют свой образ жизни, компенсируя недостатки функции.
Показано, что для успеха консервативного лечения важно, занимался ли пациент до травмы спортом. Существует прямая связь неудовлетворительных результатов лечения с уровнем активности при занятиях спортом. При высоком уровне активности для возвращения в спорт рекомендуют операцию.
При частичном повреждении ПКС большинство пациентов лечат консервативно. Такой точки зрения придерживаются многие. Напротив, другие сообщают лишь о 44% пациентов, вернувшихся в спорт, и 72%, имевших клинические проблемы. В подтверждение этих слов указывают, что после частичного повреждения ПКС в дальнейшем 38% имели нестабильность коленного сустава.
Многие авторы сообщают об изменениях, характерных для остеоартроза при повреждении менисков в сочетании с нестабильностью КС у подростков. Некоторые ортопеды рекомендуют в этих случаях консервативное лечение в связи с высоким риском ятрогенного нарушения роста костей в результате трансфизарного интраартикулярного повреждения. Раннее оперативное лечение показано лишь спортсменам высокой квалификации и при повторных травмах, сопровождаемых болью, выпотом и при повреждении менисков.
При полном повреждении ПКС у взрослых тактика зависит от уровня активности и данных сравнительной артрометрии. Пациентов моложе 25 лет лечат консервативно, если переднее смещение голени менее 5 мм. В возрасте от 25 до 40 лет консервативно лечат пациентов, не занимающихся спортом на высоком уровне, не имеющих проявлений нестабильности в повседневной жизни и имеющих переднее смещение голени менее 5 мм. Большинство из пациентов, соответствующих указанным критериям, старше 30 лет. Пациентов в возрасте старше 40 лет первоначально лечат консервативно. Независимо от возраста большинство взрослых пациентов с жалобами на эпизодические подкашивания колена в повседневной жизни, с затруднением при выполнении профессиональных действий или при занятиях спортом лечат оперативно.
Шов мениска при повреждении ПКС без ее восстановления показан подросткам, если у них есть потенциал роста более 1 см. Восстановление ПКС и шов мениска показаны при переднем смещении голени более 5 мм пациентам от 25 до 40 лет, активно занимающимся спортом и имеющим эпизоды подкашивания колена. Пациентам старше 50 лет с низким уровнем физической активности показана менискэктомия, если нельзя сшить мениск.
Многие авторы считают, что при повреждении большеберцовой коллатеральной связки (БКС) III степени консервативное лечение противопоказано. Однако это не согласуется с другими литературными данными. Рядом авторов не найдено показаний для оперативного лечения недостаточности ПКС при II и III степени повреждения БКС, в отдаленные сроки не найдено показаний для оперативного лечения недостаточности ПКС.
Консервативное лечение при повреждении ПКС включает изменение физической активности, реабилитационные мероприятия и ортезирование. В значительной степени успех лечения связан с уровнем активности пациента, который должен понимать опасность физической активности, связанной с нагрузкой на КС, и необходимость изменения образа жизни и спортивной деятельности.
Большинство авторов считают, что программа реабилитации при недостаточности ПКС должна быть направлена на восполнение дефицита проприоцепции и силы. Утрата проприоцепции, связанная с разрывом ПКС, изменяет нервномышечный ответ на переднее смещение голени и деятельность околосуставных мышц. Снижение нервно-мышечного баланса обусловлено потерей афферентных нервных импульсов, что отмечено в клинических исследованиях. Некоторые авторы изучали больных с хронической недостаточностью ПКС и сообщили о значительной гипотрофии четырехглавой мышцы бедра (преимущественно внутренней широкой мышцы) с менее выраженной гипотрофией мышц других групп. Биопсия наружной широкой мышцы показала уменьшение числа всех типов мышечных волокон. Неясно, связано это со снижением активности или иными причинами.
Укрепление четырехглавой мышцы бедра считают основным для восстановления мышечного баланса при недостаточности ПКС. В то же время, по данным, опубликованным за последние 10 лет, укрепление ее - нефизиологичная нагрузка, приносящая вред, так как при напряжении данной мышцы возникает вектор силы, направленный вперед, что при отсутствии ПКС ведет к переднему подвывиху. В результате со временем развиваются дегенеративные изменения. На этом основании рекомендуют, насколько возможно, ограничить напряжения четырехглавой мышцы бедра при почти полном разгибании. Это положение вызывает сомнение и нуждается в уточнении.
Преимущественное укрепление мышц задней поверхности бедра или снижение активности четырехглавой мышцы может уменьшать действие передних смещающих сил, вызывающих переднюю нестабильность. Ряд авторов сообщают о существовании необычного рефлекторного напряжения задней группы мышц бедра в подгруппе пациентов с защитной функциональной нестабильностью. При занятиях спортом пациентов с недостаточностью ПКС КС может стабилизироваться в динамическом режиме при действии внешних ротационных и приводящих моментов за счет увеличения активности мышц задней группы бедра. Так, сообщают, что пациенты могут уменьшать переднее смещение за счет нервно-мышечных механизмов при занятиях тяжелой атлетикой. Это наблюдение представляется нам очень интересным, так как подобный механизм компенсации может быть использован в программе реабилитации.
Принято считать, что упражнения с закрытой кинематической цепью позволяют укрепить околосуставные мышцы, одновременно предохраняя сустав от смещающих нагрузок. При выполнении подобных упражнений стопа находится в контакте с педалью, платформой, поверхностью земли. Обе части сустава (проксимальная и дистальная) соединены фиксирующими структурами. Примеры таких упражнений для укрепления нижней конечности - надавливания, приседания, подъем по лестнице.
Отдельные авторы использовали электромиографию (ЭМГ) и биомеханические модели для определения тибиофеморальных смещающих и компрессирующих сил при выполнении изометрических упражнений для КС у здоровых людей. По представленным данным, упражнения с закрытой кинематической цепью увеличивают компрессирующие и редуцируют смещающие силы, которые действуют на сустав. Использование таких упражнений при недостаточности ПКС способствует уменьшению переднего смещения голени, в отличие от упражнений с открытой кинематической цепью. Одновременное сокращение мышц задней поверхности бедра обеспечивает динамическую стабилизацию КС за счет возникновения вектора силы, направленного назад.
Остается нерешенным вопрос о том, в какие сроки после повреждения капсульносвязочных структур КС можно приступать к нагрузкам с открытой кинематической цепью.
В программе реабилитации при консервативном лечении повреждений ПКС по Войтису выделяют четыре периода. Первый период - до 2 нед: рекомендуют покой до купирования боли, лед и возвышенное положение конечности, иммобилизацию в положении полного разгибания, затем разрешают частичную осевую нагрузку (создание условий для заживления собственных тканей), упражнения для сохранения подвижности, используют терапевтические средства, облегчающие перемещения, проводят мобилизацию надколенника. Второй период - от 2 до 4 нед. Начинают выполнять упражнения в закрытой кинематической цепи, поднимание конечности в различных положениях, приступают к укреплению с прогрессирующим противодействием мышц, окружающих тазобедренный сустав, и задней группы мышц бедра, выполняют изокинетические упражнения для этой группы мышц, изотонические упражнения для четырехглавой мышцы от 90 до 30° сгибания, проводят тренировку на велоэргометре. Третий период начинается с 6-й недели. Выполняют упражнения для четырехглавой мышцы в изотоническом и изокинетическом режиме с амплитудой от 90 до 30° сгибания с увеличением нагрузки на выносливость (плавание, велоспорт), продолжают выполнять упражнения с закрытой кинематической цепью, упражнения на ловкость, начинают градуированную беговую программу, проводят функциональное тестирование. Когда движения и сила достигают нормального уровня, начинают четвертый период, в котором используют энергичные упражнения, выполняют усложняемую беговую программу, продолжают упражнения на ловкость, проводят функциональные тесты. Возвращение к спортивным нагрузкам разрешают, когда сила четырехглавой мышцы составляет не менее 80% силы мышцы противоположной конечности.
Однако и в этой, одной из наиболее четко составленных программ не учитывают часто встречаемое сочетание - повреждение ПКС и хрящевых структур. Как будет показано далее, изолированные повреждения ПКС наблюдают достаточно редко.
Теоретически использование ортезов повышает стабильность нестабильной КС. Считают, что они могут предотвращать переднее смещение голени при небольших нагрузках, однако ни один из них не восстанавливает нормальную стабильность сустава. При высоких нагрузках, связанных с физиологической активностью, они менее эффективны для контроля переднего смещения.
Некоторые авторы считают, что ортезы предотвращают проявления нестабильности. Они также могут повышать проприоцептивную импульсацию от механорецепторов и проприорецепторов ПКС. Ряд авторов рекомендует применять ортезы для предотвращения подкашивания при занятиях спортом, которое связано с высоким риском повреждений.
Часто повреждения менисков сочетаются с разрывом ПКС. Отдельные авторы показали, что в 62% случаев острого гемартроза повреждаются ПКС и мениск и лишь в 25% повреждается только мениск. Другие авторы получили аналогичные результаты и сообщают о сочетании острого разрыва ПКС и повреждения менисков соответственно в 77, 45 и 64% случаев.
Хроническая неполноценность ПКС также часто сочетается с повреждением менисков. По данным различных исследований, подобное сочетание встречается в 91% случаев, другие указывают на подобное сочетание в 73% в течение 6 лет после повреждения ПКС. Частота подобных сочетаний при острой и хронической травмах ПКС, равна соответственно 45 и 88%.
По данным МРТ и артроскопии в исследовании 1014 пациентам был правильно поставлен диагноз в 89% случаев при повреждении внутреннего мениска и в 88% - наружного. В различных диагностических центрах эти показатели колеблются от 64 до 96% для внутреннего и от 83 до 94% для наружного менисков.
Изучение частоты повреждения менисков при хронической неполноценности ПКС показало, что они сочетаются с разрывами внутреннего мениска от 21 до 46%, наружного - от 9 до 38%, обоих - от 3 до 18%. При хронической неполноценности ПКС наружный мениск в последующем повреждается чаще, а внутренний реже. Ряд авторов сравнили частоту повреждений наружного мениска при острой и хронической травме КС и получили соответственно 27 и 40%. Для внутреннего мениска это 25 и 71%. По данным других авторов, то же соотношение выглядит как 46 и 80%.
Отдельные авторы обнаружили, что дегенеративные изменения после менискэктомии чаще отмечаются после тотального удаления мениска. Аналогичные данные приводят и другие. Считают, что та часть мениска, которая не может быть сшита, должна быть резецирована. Двойные вертикальные, горизонтальные и другие разрывы средней части мениска должны сшиваться. Исследования на животных показали, что при полном радиальном разрыве функция мениска полностью не восстанавливается. Приводят также данные о полном восстановлении функции мениска после его сшивания. Клинические исследования 142 пациентов после лечения разрывов менисков с реконструкцией ПКС в сроки более 3,8 года показали, что два или более изменений Файербанка отмечены в 88% после менискэктомии в сравнении с 12% после шва мениска. По данным исследования пациентов через 7 лет после лечения менисков, при интактных связках путем менискэктомии и шва мениска в обеих группах позднее оперировано 24%. Передняя нестабильность более выражена в группе после менискэктомии. Функция сустава в этой группе была хуже, а изменения Файербанка более выражены. При шве периферических разрывов менисков успех лечения отмечен примерно в 90% случаев.
Ряд авторов изучали группу пациентов с острыми повреждениями капсульносвязочных структур КС. При исследовании 500 пациентов отмечено, что у 238 (48%) были изолированные разрывы ПКС, у 144 (29%) - изолированные разрывы БКС. Лишь у 64 (13%) было сочетание разрывов ПКС и БКС и у 6 (1%) - ПКС и медиальной малоберцовой коллатеральной связки (МКС). Прочие комбинации встречались, но составили всего 2%. Изолированные разрывы задней крестообразной связки (ЗКС) отмечены у 18 (4%) пациентов.
Определенные авторы нашли, что из 293 случаев разрывов ПКС в 52 (18%) они сочетались с повреждениями БКС. Другие указывают, что из 101 разрыва ПКС в 37% они были изолированными, а в 30% сочетались с разрывами БКС. Лишь в 3% отмечены сочетание повреждения ПКС и недостаточность МКС. Когда малые степени повреждений (I степень) коллатеральных связок исключены, изолированные разрывы ПКС более распространены, чем сочетания травм ПКС и БКС, ПКС и МКС и ПКС и ЗКС.
Диагностика сочетанных повреждений связок КС затруднена и основана на данных физикального исследования, имидж-методов и артроскопии. Каждый из этих методов имеет свои ограничения, которые необходимо учитывать при составлении плана лечения.
Наиболее часто применяют физикальное исследование коллатеральных связок. МРТ дает информацию при повреждении коллатеральных связок, но по этим данным сложно дифференцировать повреждения II и III степени. Ведущую роль в этом отводят клиническому исследованию. При анализе полученных данных следует учитывать, какие именно движения в норме ограничивает исследуемая связка, помня, что существуют иные капсульно-связочные структуры, которые также выступают в качестве пассивных стабилизаторов. Так, ПКС обеспечивает 86% противодействия переднему смещению голени, если сгибание в коленном суставе составляет 25°. БКС ответственна за 78% противодействия вальгусной девиации и ротации голени, а комплекс ПКС и ЗКС в этом противодействии обеспечивает лишь 13%. Таким образом, существуют первичные и вторичные стабилизаторы КС.
Определить роль каждого из капсульно-связочных элементов сложно. Так, при сгибании на 5° БКС дает лишь 57% противодействия вальгусному отклонению голени, а при 25° - 78%, что связано с вовлечением в этот процесс заднемедиального отдела капсулы сустава при полном разгибании.
E.M. Wojtys (1990) приводит следующие данные о значимости различных капсульно-связочных структур при их клиническом тестировании. Тест Лахмана при сгибании на 25°: первичный стабилизатор - ПКС - 85%, вторичные - медиальная и латеральная коллатеральные связки. Симптом «заднего выдвижного ящика» при сгибании на 90°: первичный стабилизатор - ЗКС - 95%, вторичные - медиальная и латеральная коллатеральные связки, заднемедиальный и заднелатеральный отделы капсульно-связочных структур. Отведение голени при сгибании на 5°: первичный стабилизатор - БКС - 57%, вторичные - БКС и ПКС - 15%, заднемедиальный отдел капсульно-связочных структур - 17,5%. Этот же тест при сгибании на 25°: первичный стабилизатор - БКС - 78%, вторичные - ЗКС и ПКС - 13%, медиальный отдел капсульно-связочных структур - 8%. Приведение голени при сгибании на 5°: первичный стабилизатор - малоберцовая коллатеральная связка - 55%, вторичные - ПКС и ЗКС - 13%, латеральный отдел капсульносвязочных структур - 17%, илиотибиальный тракт и подколенная связка - 5%. Тот же тест при сгибании на 25°: первичный стабилизатор - малоберцовая коллатеральная связка - 69%, вторичные - ЗКС и ПКС - 12%, латеральный отдел капсулы - 9%, илиотибиальный тракт и подколенная связка - 10%.
Тактика лечения изолированных разрывов коллатеральных связок сравнительно хорошо отработана. Ряд авторов сообщают, что из 74 профессиональных футболистов (64 с повреждением БКС и 10 - МКС) 73 вернулись к занятиям спортом без хирургического вмешательства. По данным других авторов, при II степени повреждения БКС одинаково хорошие результаты были получены как при консервативном, так и при оперативном лечении. При III степени повреждения БКС отдаленные исходы хуже, хороших и удовлетворительных всего 64%, но они также не различаются при оперативном и консервативном лечении. Проведено изучение отдаленных результатов при изолированном повреждении БКС. В течение 1,5 лет наблюдались пациенты после открытого сшивания при III степени повреждения БКС и после наложения на 6 нед гипсовой повязки. В первой группе было 94% отличных и хороших результатов, а во второй - 85%. Таким образом, большинство исследователей склоняются к консервативной тактике лечения изолированных повреждений БКС.
Были изучены результаты недельной иммобилизации шиной при повреждении коллатеральных связок у 24 футболистов. Нормальная стабильность коленного сустава в среднем восстанавливалась через 30 дней.
Ряд авторов указывают на то, что успешное консервативное лечение повреждений БКС возможно при интактной ПКС. Однако существует и другая точка зрения. Например, ряд исследователей сравнили результаты лечения 55 изолированных повреждений ПКС и 52 сочетаний повреждений ПКС и БКС. Первая группа была разделена на две подгруппы - хирургическое и нехирургическое лечение, вторая - также на подгруппы с оперативным восстановлением обеих связок и восстановлением только БКС. Наихудшие результаты получены в последней подгруппе.
Отдельные авторы после оперативной реконструкции только ПКС, без восстановления БКС, получили результаты, сопоставимые с группой, где была повреждена только ПКС.
По мнению ряда исследователей, при оперативном восстановлении ПКС создаются условия для восстановления БКС, так как ПКС - вторичный стабилизатор медиальной нестабильности. Подобной точки зрения придерживаются и другие, отмечая, что подобная тактика приемлема при II степени повреждения БКС, а при III степени - результаты лечения хуже. Средняя их оценка по шкале Лисхольма составляет 66 баллов.
По данным отдельных авторов, изолированные повреждения ПКС встречают чаще, чем их сочетание с разрывом БКС II и III степени или МКС. При подобных сочетаниях автор рекомендует производить реконструкцию ПКС. Не всегда показано хирургическое вмешательство при остром повреждении БКС, а при сочетании повреждения ПКС и МКС следует хирургически восстанавливать обе связки.
При так называемой хронической нестабильности КС диагностика значительно затруднена, так как на первичную травму наслаиваются вторичные изменения как капсульно-связочных, так и хрящевых структур. Для восстановления стабильности недостаточно одной реконструкции ПКС.
После менискэктомии в результате сужения суставной щели механическая ось нижней конечности смещается медиально, формируется варусная деформация КС, могут отмечаться псевдорасслабленность БКС, изменения суставного хряща. При структурной варусной деформации или при повреждении ПКС, МКС и структур латерального отдела сустава осевая нагрузка приходится на медиальный отдел, что ведет к растяжению МКС и заднелатеральных элементов. Развивается так называемая двойная варусная деформация, при которой увеличены варусная девиация и ротация голени, что можно выявить рентгенологически. Пациент отмечает неустойчивость при ходьбе и прыжках, что связано с недостаточностью МКС, латерального отдела капсулы и илиотибиального тракта, а отсутствие ПКС косвенно усиливает нестабильность.
Сочетание ранее указанных изменений с недостаточностью заднелатеральных структур называют «тройное варусное колено». В этом случае к отмеченным нарушениям добавляется переразгибание при стоянии и ходьбе. Для коррекции рекомендуют специальное ортезирование - ограничение варусной девиации и рекурвации голени. По мнению ряда авторов, при двойном варусном колене показаны оперативная реконструкция обеих связок и высокая остеотомия, а при тройном эти элементы следует дополнять реконструкцией заднелатеральных структур.
Сочетание повреждений капсульно-связочных структур с травмой суставного хряща хорошо описано в литературе. Отдельные авторы обнаружили 69% повреждений хряща при хронической недостаточности ПКС и 6% остеохондральных переломов. Другие сообщают о 20% хрящевых повреждений и 22% остеохондральных переломов.
При повреждении хряща рекомендуют до 6 нед разгрузки после реконструкции ПКС. При остеохондральных переломах разгрузка должна быть столь продолжительной, сколь это возможно.
В настоящее время известно, что дефекты хряща менее 1 мм заживают. Нет убедительных данных о том, что большие дефекты хряща при различных методах лечения восстанавливаются. Ряд авторов применяли абразивную артропластику и отметили обнадеживающие результаты. Фиброзный хрящ замещает дефект и может иметь вполне удовлетворительную функцию, но со временем происходит его дегенерация. В настоящее время продолжаются дебаты об эффективных способах лечения повреждений суставного хряща. Некоторые авторы показали, что через 36 мес после травмы у 66% пациентов не было клинических проявлений, в дальнейшем у 88% было улучшение. Некоторые авторы применяли при гонартрозе хирургическую артроскопию и через 5 лет отметили минимальные отличия в результатах - у 10 из 59 пациентов было ухудшение. Признано, что для образования фиброзного хряща требуются разгрузка и ограничение движений на 4-6 нед.
Остеохондральные переломы часто сопровождают повреждения ПКС, отдаленные результаты в этом случае отличаются от изолированных травм.
В историческом плане можно выделить несколько этапов в развитии хирургических методов лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. При ретроспективном анализе клинического материала клиницисты отказывались от травматичных, неэффективных оперативных вмешательств, а наиболее надежные, малотравматичные, несложные в техническом исполнении методы операций получали распространение и развитие.
Впервые сшивание разорванных крестообразных связок выполнил Робсон (1903), применив при этом расщепление культи ЗКС для ее удлинения.
Наибольшего внимания заслуживает работа С.И. Грекова, который восстанавливал ПКС, используя в качестве аутотрансплантата широкую фасцию бедра и проводя его в двух внутрикостных каналах в бедренной и большеберцовой костях. Этот классический пример послужил основой для дальнейшего развития так называемых статических стабилизирующих операций на коленном суставе. Аналогичный принцип использовали Хей-Гроувс (1917), М.И. Ситенко (1927). Однако значительное число неудовлетворительных исходов ограничило возможность применения данного метода, что было обусловлено неудачным выбором материала для пластических целей.
В то же время весьма дискуссионным оставался вопрос о тактике лечения при повреждениях связок коленного сустава. Одни авторы были сторонниками консервативного направления, другие придерживались более радикальных взглядов, ратуя за проведение оперативного восстановления поврежденных связок. В результате дальнейшего исследования функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава было обосновано применение внесуставных способов оперативного лечения повреждений крестообразных связок коленного сустава.
Хаузер (1947) предложил оригинальную методику внесуставной стабилизации коленного сустава при сочетанном повреждении ПКС и БКС, суть которой состояла в выкраивании порции из сухожилия четырехглавой мышцы бедра в дистальном отделе с фиксацией его на переднемедиальной поверхности большеберцовой кости, а также в использовании порции связки надколенника, отсечении ее от надколенника и фиксации на медиальном мыщелке бедренной кости.
А.М. Ланда (1947) восстанавливал ПКС с помощью аутотрансплантата из средней трети связки надколенника и сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра, оставляя его прикрепление на бугристости большеберцовой кости и проведя трансплантат через канал в большеберцовой и бедренной костях (восходящий тип пластики).
Одно из первых исследований, посвященных созданию активно-динамических методов стабилизации, - работа К. Линдеманна (1959). При разрыве ПКС он использовал для пластических целей несвободный аутотрансплантат из полусухожильной и тонкой мышц, проводя их позади медиального мыщелка бедренной кости и во внутрикостном туннеле большеберцовой кости с окончательной фиксацией в ней, что при напряжении данных мышц способствует ограничению смещения голени кпереди.
В это же время появились сообщения об аутопластическом способе восстановления ЗКС. Так, ряд авторов использовали для этих целей аутотрансплантат из сухожилия полусухожильной и тонкой мышц с проведением их во внутрикостном туннеле в медиальном мыщелке бедренной кости и заднем отделе большеберцовой кости.
Большого внимания заслуживает работа Августина (1956), который предложил метод восстановления ЗКС с помощью создания так называемой динамической связки, используя для этого порцию связки надколенника, которую он отсекал от бугристости большеберцовой кости, но оставлял ее прикрепление к надколеннику. Аутотрансплантат проводился через жировое тело в полость сустава и во внутрикостном канале большеберцовой кости на ее переднемедиальную поверхность. В результате при сокращении четырехглавой мышцы бедра сформированный трансплантат ограничивал смещение голени кзади. В основу данного механизма стабилизации положена трансформация стабилизирующих сил - синергизм четырехглавой мышцы бедра и ЗКС.
Весьма оригинальную методику внесуставной пластики крестообразных и боковых связок предложил А.В. Каплан (1967), используя Х-образное проведение трансплантата в медиальном мыщелке бедренной кости и в проксимальном отделе большеберцовой кости.
Оперативные методы лечения повреждений бокового капсульно-связочного аппарата также получили широкое распространение. Так, А.М. Ланда (1947), М. Ланг (1951) использовали ушивание боковых связок при их разрыве с наложением П-образных и кисетных швов.
Транспозиция дистального или проксимального места прикрепления БКС в дальнейшем явилась одним из элементов в операциях О'Доннахью и Николаса.
Широкую фасцию бедра для пластики боковых связок использовали М.И. Ситенко (1927), В.Д. Чаклин (1939), А.В. Каплан (1967), А.В. Мальцев (1964), Кэмпбелл (1935) и др. В 1950-е гг. широко использовали дермальный лоскут для пластических целей при восстановлении боковых связок. Однако позднее из-за плохих прочностных характеристик данный материал был отвергнут.
Наиболее распространенный метод аутопластического восстановления БКС - операция Босуорта (1952). Сущность метода заключается в транспозиции сухожилий полусухожильной и тонкой мышц на медиальный мыщелок бедренной кости с фиксацией их в костной створке. Разработано большое количество модификаций этой операции, основанных на различных способах фиксации аутотрансплантата. Весьма интересно предложение Гельфета (1948), который дополнил операцию Босуорта перемещением места прикрепления связки надколенника на большеберцовой кости, тем самым устранив патологическую наружную ротацию голени. Однако проведенный нами биомеханический анализ двух предложенных методик с определением основных стабилизирующих сил показывает их несовместимость. Кроме того, в послеоперационном периоде отмечено значительное возрастание давления в медиальном отделе надколеннико-бедренного сочленения.
Широкое распространение в клинической практике получила методика восстановления БКС по Эдвардсу (1920-1921), которая состоит в отсечении проксимального прикрепления сухожилия mm. semitendinosus et gracilis и фиксацию их к медиальному мыщелку бедренной кости.
Сухожилие двуглавой мышцы бедра для восстановления МКС также предложил использовать Эдвардс (1920).
Для этих же целей применяли аутолоскут из широкой фасции бедра с фиксацией к кости в дистальном отделе.
Помимо аутотканей для пластических целей использовали и различные алломатериалы. Основное их преимущество заключалось в отсутствии дополнительного разреза при заборе аутотрансплантатов.
Так, О.М. Мадыкенов (1974, 1981) сообщил о применении аллобрюшины для пластических целей, В.П. Аратский, В.Г. Дунаев (1972) - твердой мозговой оболочки для восстановления ПКС. Ткань мениска в качестве алломатериала при реконструкции ПКС применяли Л.Г. Школьников и соавт. (1964). Однако из-за плохих эластических свойств в настоящее время данный материал не используют. Гомосухожилия для пластических целей также применяли многие авторы.
Применение сухожильного аллотрансплантата для восстановления крестообразных связок коленного сустава отражено в большом числе публикаций.
Развитие химической технологии в начале 1950-х гг. привело к созданию синтетических пластических материалов для восстановительной хирургии коленного сустава. Использовались различные протезы крестообразных связок: тефлон, перлон, дакрон, капрон, лавсан, гризутен. Впервые применение лавсанового шнура для комбинированного восстановления ПКС и БКС описал Фавр (1953).
Работа Кэбота-Бо (1954) - первая, где сообщалось об укреплении фасциального аутотрансплантата нейлоновым шнуром. Кэбот (1957) использовал внесуставной принцип стабилизации для восстановления ПКС и БКС с помощью перлоновых нитей. О применении полиэтилена для пластических целей сообщил Кеннеди (1983). Однако Груд и Нойес (1976) показали неэффективность использования данного материала со значительным процентом неудовлетворительных исходов лечения.
В 1973 г. был предложен оригинальный протезный материал, состоящий в центре из полиарамидных волокон (высокая прочность), а вокруг располагался фторированный этилен-пропиленовый полимер, покрытый пропластом. Ряд авторов сообщили об использовании данного протеза у 110 пациентов. Удовлетворительные результаты лечения были получены только в 50% случаев.
Углеродистый материал для восстановления ПКС использовал Дженкинс (1978). В качестве теоретической основы применения данного материала для пластических целей было положено то, что углерод должен действовать как матричная решетка, активно прорастающая коллагеновой структурой за счет его фибробластостимулирующих свойств. Считалось, что данный материал имеет достаточные прочностные характеристики для раннего восстановления функции конечности в послеоперационном периоде.
Ряд авторов, изучая различные протезные материалы (политетрафторэтилен, полиэфир, углерод), пришли к выводу, что лучшие результаты дает использование углерода. Однако клинический опыт применения углерода противоречив.
Так, отдельные авторы указывают на то, что в отдаленном послеоперационном периоде частицы углерода присутствуют во всех отделах сустава. В случае экстраартикулярной стабилизации отмечалось разрушение кожи над подкожными углеродистыми лентами и нагноение. Отдельные авторы сообщили о том, что углерод обладает минимальной фибробластостимулирующей способностью при использовании для реконструкции крестообразных связок. Помимо указанных осложнений также отмечались разволокнение углеродистых лент и их разрывы во время имплантации. Ряд авторов, пытаясь снизить число осложнений, укутывали углеродный материал абсорбируемой покровной оболочкой. Для этих же целей американские ученые покрывали углеродистые имплантаты полимером полилактиковой кислоты и поликапролактаном.
Раш и Уэллс в 1986 г. на основании собственных исследований сделали вывод о целесообразности применения углерода только в целях укрепления ауто- и алломатериалов. Однако другие исследователи выявили плохие отдаленные результаты при усилении аутоткани углеродистым материалом.
В настоящее время углеродистый протезный материал применяют крайне редко и в основном только в Европе и Азии.
Ксенотрансплантаты были созданы путем пропитки бычьего коллагена глутаральдегидом, однако высокий процент осложнений (хронический синовит, разрыв имплантата, инфекционные осложнения) ограничил в дальнейшем применение данного материала в клинической практике.
В нашей стране о первом опыте применения синтетических протезных материалов сообщил М.В. Громов (1969). Наибольшее распространение в СССР получила лавсанопластика связочных элементов коленного сустава. Экспериментальному изучению, теоретическому обоснованию и внедрению в клиническую практику лавсанового материала для пластических целей посвящены работы Г.И. Лаврищевой и Н.И. Гургенидзе (1966), И.Р. Воронович (1966), З.С. Мироновой, Е.В. Богуцкой, Г.И. Меркуловой (1975, 1983), И.А. Мовшовича и В.Я. Виленского (1978). Результаты применения данного пластического материала освещены в значительном количестве работ отечественных исследователей. Однако в дальнейшем после повального увлечения лавсанопластическим восстановлением связок коленного сустава пришло и некоторое разочарование, выразившееся в том, что была доказана длительность процесса организации трансплантата в полости сустава, часто отмечались рецидивирующие выпоты, разрывы лавсановых протезов, резорбция костной ткани в области внутрикостных каналов и т.п. Это стало побудительным мотивом появления новых подходов к использованию синтетических протезных материалов. Все чаще данный материал стали использовать в сочетании с аутотканями. Р.И. Воронович (1966) отметил эффективность применения аллотканей с аутотрансплантатами. Использование лавсана в сочетании с аутоматериалами описывали Б.В. Церлюк (1964), Н.И. Гургенидзе (1966, 1973), А.И. Меринов (1967). Необходимо отметить, что синтетические материалы в основном применялись для пластического восстановления крестообразных связок, значительно реже для боковых связочных структур.
Таким образом, на основании вышеизложенного можно сгруппировать предложенные операции по восстановлению связок коленного сустава по следующим принципам:
*по локализации оперативного вмешательства - внесуставные, внутрисуставные, комбинированные;
*по виду используемого пластического материала - ауто-, аллотрансплантаты, в том числе синтетические.
Помимо широкого распространения в клинической практике синтетических материалов, в 60-70-е годы продолжались использование уже известных аутопластических способов стабилизации коленного сустава и разработка новых методов стабилизации. Джоунс (1963) для восстановления ПКС применил несвободный аутотрансплантат из медиальной трети связки надколенника, сухожильного растяжения надколенника и четырехглавой мышцы бедра с проксимальным отсечением и проведением в каналах большеберцовой и бедренной костей. Брюкнер (1960) модифицировал эту методику, отсекая аутотрансплантат от надколенника с костным фрагментом последнего. Другие авторы сообщили о хороших результатах применения метода Линдеманна для реконструкции ЗКС.
Ковальчук, Сегун и Рейно (1973) привели данные успешного использования способа Августина для восстановления ЗКС. Кеннеди и Грейнджер (1967) описали результаты применения операции Хея-Гроувса при пластике ЗКС. Брюкнер (1966), Лэм (1968) применили для пластических целей аутотрансплантат из порции связки надколенника с костным фрагментом и проведением его во внутрикостных каналах бедренной и большеберцовой костей.
Для восстановления связочного аппарата коленного сустава В.М. Хотимская (1973), С.П. Пудовиков и А.А. Алешин (1975) применили сухожилие полусухожильной мышцы.
Операция, предложенная Слокумом и Ларсоном (1968) для лечения антеромедиальной нестабильности I степени, заключается в выделении большой «гусиной лапки», перекруте ее на 180° и проксимально-вентральной транспозиции на большеберцовой кости. За счет этого усиливается медиально-ротационное воздействие сухожилий большой «гусиной лапки» на большеберцовую кость при увеличении ее сгибающего усилия. По нашему мнению, данная методика показана только как один из элементов оперативной стабилизации в основном для устранения патологической наружной ротации голени. Меньшее значение она имеет для коррекции патологической вальгусной девиации голени.
Николас (1973) предложил операцию при антеромедиальной нестабильности коленного сустава, состоящую из пяти этапов:
*отсечение БКС от проксимального прикрепления с костным фрагментом от внутреннего мыщелка бедренной кости, удаление внутреннего мениска;
*приведение голени при ее максимальной внутренней ротации и проксимально-дорсальная транспозиция места прикрепления БКС;
*транспозиция дорсомедиального отдела капсулы сустава дистальновентрально и фиксация его к переднему краю БКС;
*транспозиция большой «гусиной лапки» - операция Слокума-Ларсона ;
*перемещение внутренней головки четырехглавой мышцы бедра дистально и подшивание ее к верхнему краю заднемедиального отдела капсулы сустава.
В 1978 г. автором к описанным ранее этапам была добавлена аутопластика ПКС сухожилием полусухожильной мышцы с отсечением последней в проксимальном отделе и проведением ее в большеберцовой кости над латеральным мыщелком бедренной кости.
Данная оперативная методика - синтез нескольких уже известных способов с преобладанием активно-динамического механизма стабилизации. Однако производимое удаление неповрежденного внутреннего мениска крайне нежелательно, поскольку резко нарушается контроль за ротационными движениями и уменьшается ограничение медиального отклонения (девиации) голени относительно бедра.
ОДоннахью (1975), анализируя операцию Николаса, пришел к выводу, что нисходящий аутотрансплантат обладает лучшей васкуляризацией, поэтому отсечение БКС он предпочитал делать у места прикрепления на большеберцовой кости. Другое отличие данной операции - восстановление ПКС проводят свободным аутотрансплантатом из связки надколенника.
Исследование двух оперативных методик, проведенное Виттом и Виртом (1981), подтвердило преимущество операции О?Доннахью по сравнению с методикой Николаса.
Хьюгстон и Эйлерс (1973) предложили способ восстановления ЗКС аутотрансплантатом из медиальной порции сухожилия икроножной мышцы проксимальным его отсечением, проведением в сустав и выведением через внутрикостный туннель в медиальном мыщелке бедренной кости (восходящий тип пластики). Однако, по нашему мнению, данная методика весьма травматична, притом что стабилизирующие силы, возникающие в результате проведенной реконструкции, невелики и бывают недостаточны для ограничения заднего смещения голени.
Барфод (1971), Маккормик, Бэгг, Кеннеди (1976) проводили реконструкцию ЗКС с использованием аутотрансплантата из сухожилия подколенной мышцы. Мы категорически отвергаем данное предложение, поскольку роль данного сухожилия в стабилизации коленного сустава весьма велика.
Макинтош (1974) при антеролатеральной нестабильности использовал аутотрансплантат из илиотибиального тракта с отсечением в проксимальном отделе, проведением через внутрикостный туннель в большеберцовой кости и над верхушкой наружного мыщелка бедренной кости. Затем данный трансплантат дополнительно укрепляли и фиксировали на большеберцовой кости. Таким образом, проводилось восстановление связок при сочетанном повреждении ПКС и МКС.
Трилло и Шамбат (1979) при антеролатеральной нестабильности использовали медиально-дистальную транспозицию головки малоберцовой кости на бугорок Жерди. С нашей точки зрения, эта методика не имеет достаточного обоснования, поскольку при данном виде нестабильности наиболее часто травмируются МКС и tractus iliotibialis, т.е. те структуры, на которые рассчитывают авторы при транспозиции, и они расцениваются как неповрежденные.
Операция Элмсли-Трилло - один из вариантов внесуставной стабилизации коленного сустава при разрыве ПКС. Сущность данного предложения заключается в медиально-дистальной транспозиции связки надколенника без отсечения от места прикрепления на большеберцовой кости. Этим достигают усиления разгибательного аппарата c активно-динамическим механизмом стабилизации. Однако в ходе дальнейшей разработки и экспериментальных исследований было показано значительное увеличение ретропателлярного давления после проведения данной оперативной процедуры. Поэтому некоторые авторы применяли отсечение связки надколенника от места прикрепления с дополнительной фиксацией винтом при достаточном ее натяжении.
Эллисон (1979) предложил операцию с активно-динамическим механизмом стабилизации при антеролатеральной нестабильности. Эта внесуставная операция основана на использовании аутотрансплантата с широким основанием из илиотибиального тракта и транспозиции его дистального прикрепления на бугорок Жерди. Окончательную фиксацию осуществляют при максимальной наружной ротации голени. Однако наш клинический опыт использования данной операции позволяет сделать вывод о том, что данная методика показана лишь при II степени латерального компонента нестабильности. Это связано с тем, что точка приложения стабилизирующей силы расположена далеко от сустава и она не имеет значительной величины.
В.В. Никитин, Г.В. Юровская и Б.Ш. Минасов (1981) предложили оригинальную методику бесшовной аутопластики ПКС с использованием трансплантата из связки надколенника с костными фрагментами различной величины, которые при проведении застопоривались в разновеликих внутрикостных каналах в бедренной и большеберцовой костях.
Н.И. Царев и Ю.А. Сорокин (1977) укрепляли различные аутотрансплантаты капроновой нитью.
Пассл (1984) проводил реконструкцию ПКС трансплантатом из подошвенной мышцы.
Следует отметить, что разработка новых и применение уже известных синтетических протезных материалов для пластических целей продолжается. Так, нейлоновый протез использовал В.Р. Марыганов, капроновый шнур и лавсан - Д.Г. Берко, М.А. Пашкова, О.М. Мадыкенов, гризутен - Ю.А. Гегечкори, капрон - Н.И. Гургенидзе, полиэтиленовый протез - Шерлинг, дакрон - Шаи, Дайв, Обаниак. Вместе с тем, несмотря на большое число предложенных оперативных методов лечения, обилие пластического материала, процент неудовлетворительных исходов лечения в виде ограничения движений в суставе, послеоперационного синовита, рецидивов нестабильности оставался весьма высоким, что дало новый толчок к дальнейшему изучению функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава. В результате проведенных исследований стали появляться новые синтетические протезные материалы, совершенствуются уже известные ауто- и аллопластические методы стабилизации коленного сустава.
Наиболее распространенные и апробированные в клинической практике синтетические протезные материалы - Gore-Tex, Stryker-Meadox, Leeds-Keio.
В настоящее время все синтетические протезные материалы по выполняемым ими функциям можно разделить на три группы.
*I. группа - протезы. Этот имплантируемый материал служит для немедленного замещения связки, когда не требуется прорастания синтетического? протеза мягкими тканями и соответственно фибробластической реакции.
Преимущество данных протезов состоит в высоких прочностных характеристиках данных материалов с возможностью быстрого восстановления функции оперируемой конечности. К недостаткам относят возможность разрушения имплантатов в послеоперационном периоде.
*II. группа - матричная решетка. Этот синтетический материал используют для достижения длительного стабилизирующего эффекта, когда требуется медленное замещение протеза посредством хорошо организованного зрелого коллагена. Прочность фиксации имплантата и срок его службы не имеют большого значения по сравнению с протезами, так как в конечном итоге произойдет замещение решетки коллагеновой тканью. Преимущество решетки состоит в том, что она должна работать относительно короткий период времени. Ее прочность должна обеспечивать быстрый возврат функции сустава. Из недостатков необходимо отметить необходимость сильной фибробластической реакции для создания хорошо адаптированной коллагеновой структуры. При ее отсутствии происходит рецидив нестабильности коленного сустава.
*III. группа - укрепление (усиление) трансплантатов. Это синтетический материал, который используют для поддержания прочности аутоили аллотрансплантатов. Увеличение прочности может осуществляться в тканях с невысокими прочностными характеристиками или при частичном повреждении связочных структур. Однако более важна функция данных материалов для нормальной реакции заживления, так как процесс реваскуляризации и резорбции вызывает значительное ослабление трансплантатов, прежде чем повторная коллагенизация восстановит достаточную его прочность. Преимущество данных имплантатов состоит в том, что можно транспонировать недостаточно прочный материал, окончательную прочность он приобретает со временем. Данная функция имплантата необходима на короткий период времени, до достижения достаточной прочности аутоили алломатериалом (от 6 до 18 мес). Из недостатков надо отметить необходимость использования дополнительной коллагеновой ткани (ауто- и алло-), а также опасность разрушения имплантата внутри сустава даже после того, как его функция исчерпана.
'''Gore-Tex''' - политетрафторэтилен, используемый десятилетиями как сосудистый протез. В качестве протеза ПКС данный материал был сконструирован в виде непрерывной косички с просветами на концах. Данная связка имеет прочность от 4800 до 5000 Н. Тестируемая прочность натяжения показала, что ее показатели не снижаются после 73 млн циклов сгибания в суставе. Протез, состоящий из 75% воздуха (по объему) и фибрилла и имеющий толщину в среднем 16 мк, дает такую комбинацию длины волокон и пористости, которая позволяет активно прорастать костной ткани в сам протез. До конца 1980-х гг. было имплантировано 18 000 подобных связок. Однако после относительно благополучного периода стали возникать проблемы с увеличением частоты разрывов имплантата, часто рецидивирующими выпотами в суставе. Ряд авторов описали применение связок Gore-Tex у 35 пациентов, получив при этом 31 удовлетворительный результат лечения с полным возвратом к нормальной деятельности. В 4 случаях произошел разрыв протеза связки. Другие авторы обобщили пятилетний опыт применения Gore-Tex, получив 93% удовлетворительных результатов лечения, но в 22% случаев отмечены значительные осложнения, у 8 пациентов произошел разрыв имплантата. Феркель в 1989 г. опубликовал данные о 21 случае имплантирования связок Gore-Tex, получив при этом у 4 больных полный разрыв протеза. Из 82 пациентов, оперированных в одном госпитале, у четырех был получен разрыв протеза через 18 мес после операции. По некоторым данным, достигается 41% удовлетворительных результатов лечения, а в 16% случаев происходит разрыв связки. Некоторые авторы указывают на более значительный процент неудач при контрольном тестировании на КТ в отдаленном послеоперационном периоде. Ряд авторов описали пятилетний опыт применения Gore-Tex, показав при этом ухудшение результатов со временем с общей частотой неудач 17%. Другие также указывают на относительно высокий процент неудовлетворительных результатов лечения при использовании протеза Gore-Tex.
'''Дакрон (полиэтиленэфирфтолат)'''. Данный полиэфирный материал был предложен в 1950-е гг. В 1974 г. его использовали как сосудистый трансплантат. Для увеличения жесткости и прочности этот синтетический материал несколько раз подвергали модификациям, и в настоящее время он представляет собой вязаную велюровую трубку, состоящую из текстурированной и нетекстурированной пряжи, что способствует более быстрому прорастанию ткани. Прочность натяжения оценивают в 1045 Н. Опыт применения данного материала неоднороден. По сообщениям отдельных авторов, отмечают 75-85% удовлетворительных результатов лечения, однако при наличии таких осложнений, как выпот и боль. Другие авторы получили 71% удовлетворительных результатов лечения, а у 15% пациентов был восстановлен прежний уровень физической активности. Отдельные авторы на основании собственных исследований сделали вывод о том, что дакроновый протез хорошо переносится, но не приводит к нормальной функции.
'''LAD''' - сплетенный в косичку полипропилен с трехмерной структурой для репликации нормальных свойств ПКС. LAD на сегодняшний день - единственная структура, укрепляющая ауто- и аллоткани, применяемая в США. Прочность натяжения 8-миллиметрового протеза около 2000 Н. При циклической нагрузке отмечают потерю всего 9% прочности натяжения. Кеннеди (1983) первым использовал LAD в качестве усилителя ауто- и аллотрансплантатов и теоретически обосновал его применение как неабсорбируемого усилителя, помещенного параллельно в аутогенную ткань. Данный материал несет нагрузку, давая возможность созревания и гипертрофии аутоткани без рецидива подвывиха голени. Рот в 1985 г., сравнивая две группы пациентов в собственных исследованиях, получил 5 рецидивов нестабильности при использовании LAD в группе из 45 пациентов и 12 рецидивов нестабильности в группе из 38 пациентов без использования LAD. Наибольшее распространение LAD получил в конце 1980 - начале 1990-х гг. К настоящему времени имплантировано около 60 000 таких связок, причем 14 000 - в США. Однако точный механизм действия LAD до конца не ясен. Хэнли в 1989 г. в экспериментах на трупах выявил различную нагрузку на LAD и аутоткани. Так, при использовании сухожилия связки надколенника LAD брал на себя 25% общей нагрузки, при использовании сухожилия полусухожильной мышцы соответственно 45%. Это, безусловно, отражается на жесткости фиксации. Разделение нагрузки происходит во время имплантации и зависит от метода натяжения и последовательности фиксации.
Многие исследователи показали прогнозируемое ослабление всех аутотканей после имплантации как результат реваскуляризации, которая следует за частичной резорбцией аутотрансплантата. Ослабление аутогенной ткани начинается через несколько недель после операции, когда происходит реваскуляризация, и длится 9-12 мес, пока процесс реколлагенизации не приводит к прочности ткани, приближаясь к нормальной прочности ПКС. В этом временном промежутке трансплантат остается относительно уязвимым к излишней нагрузке. Данный вопрос весьма актуален, учитывая вероятность чрезмерно активной реабилитации в послеоперационном периоде.
Хотя отдельные авторы установили, что агрессивная реабилитация не влияла на стабильность, тем не менее нельзя давать нагрузку без защиты от стресса.
Таким образом, усиление ауто- и аллотрансплантатов приводит к большей стабильности коленного сустава, не влияя на прочность аутогенной ткани.
О положительных результатах применения LAD сообщают многие исследователи.
Leeds-Keio - единственная синтетическая структура, которая функционирует как матричная решетка. Она служит суперструктурой, вдоль которой коллаген должен расположиться и созреть, чтобы достичь длительной стабильности в коленном суставе. Данная синтетическая структура сконструирована совместно учеными японского университета Keio и университета Leeds в Англии. Это полиэфирное волокно, связанное в сетчатую структуру, которая имеет трубчатый компонент и периферический плоский компонент, прочность на разрыв - 2400 Н. Ряд авторов провели 14 реконструкций с использованием Leeds-Keio c хорошими отдаленными результатами лечения. Другие также сообщают о хорошем результате лечения с использованием связок Leeds-Keio. Однако данный материал используют только в Европе и Азии. Японские авторы также сообщили о хороших результатах использования Leeds-Keio, подчеркивая, что решетка должна помещаться под натяжением для стимуляции реорганизации новых коллагеновых волокон в параллельные, распрямленные трехмерные матрицы. Когда связка помещалась в ненагруженном состоянии, вновь образованная ткань оставалась несозревшей, высокоцеллюлярной и плохо организованной.
В настоящее время отмечают тенденцию к снижению активности использования синтетических протезов для пластических целей. В то же время всеобщее признание и широкое распространение получили аутопластические методы стабилизирующих операций.
О применении аутотрансплантатов из связки надколенника сообщают многие исследователи. Аутотрансплантат из сухожилия mm. semitendinosus et gracilis также часто используют.
Ряд авторов сообщили о применении аутотрансплантата из сухожилия четырехглавой мышцы бедра для восстановления ПКС. Другие в качестве аутотрансплантата для реконструкции ПКС забирали порцию tractus iliotibialis. Большое количество исследовательских работ посвящено различным аутопластическим материалам. Основные вопросы, которые являются предметом дальнейшего изучения, - прочностные характеристики аутотрансплантатов, методы их фиксации. Аутотрансплантат из сухожилия mm. semitendinosus et gracilis крепится на завершающем этапе операции бикортикальными винтами, аутотрансплантат из связки надколенника - винтами Куросаки.
Наибольшее предпочтение отдают аутотрансплантатам из связки надколенника, так как здесь возможны более надежная жесткая фиксация и ранняя реабилитация, что уменьшает послеоперационные осложнения (надколеннико-бедренный артроз, боль в переднем отделе сустава, синовит). С целью более жесткой фиксации костной части аутотрансплантата из связки надколенника разработаны специальные интерферентные винты Куросаки. Продолжается дальнейшее совершенствование ранее предложенных методов оперативного лечения повреждений капсульносвязочного аппарата коленного сустава. Широко используют в настоящее время и аллопластические материалы при реконструктивных операциях на коленном суставе, а именно: порцию связки надколенника, порцию tractus iliotibialis. О применении аллотрансплантатов из ахиллова сухожилия сообщает ряд авторов.
Однако существует ряд проблем, ограничивающих применение данного типа материалов в клинической практике.
Во-первых, возможность передачи ряда тяжелых заболеваний от донора (ВИЧ, вирусные гепатиты и др.). В связи с этим совершенствуются методы стерилизации (глубокое замораживание, гамма-облучение). Но здесь также существуют определенные сложности, так как при такой стерилизации теряются прочностные и эластические свойства аллотрансплантатов.
Во-вторых, по-прежнему иногда встречают выраженную иммунологическую реакцию на аллотрансплантат.
Необходимо добавить, что в последнее время прослеживается явная тенденция при оперативном лечении сложных типов и видов нестабильности коленного сустава: помимо устранения основных составляющих патологического смещения голени относительно бедра подвергать оперативной коррекции менее значимые, но необходимые для достижения полной стабильности коленного сустава элементы капсульно-связочного аппарата.
Ряд авторов при постеролатеральной нестабильности производили выкраивание сухожилия m. biceps femoris с ревизией малоберцового нерва. Сухожилие отделялось от межмышечной перегородки и фиксировалось на латеральном мыщелке бедра винтом.
Однако все эти внесуставные операции мы рассматриваем как один из элементов в сложных стабилизирующих операциях на коленном суставе.
Весьма интересна работа, в которой изложены методы оперативного лечения при хроническом повреждении заднебокового комплекса коленного сустава. МКС восстанавливают по общепринятому принципу - проведение аллотрансплантата из ахиллова сухожилия в двух поперечных внутрикостных каналах в головке малоберцовой кости и наружном мыщелке бедренной кости с достаточным перехлестом ткани трансплантата.
В дополнение к этому мобилизуются заднелатеральный отдел капсулы сустава и 1/2 часть сухожилия m. gastrocnemius, затем производят ее проксимальную транспозицию на бедро. Данный элемент оперативного вмешательства добавляют в том случае, если рекурвация голени составляет более 12?.
Заслуживают внимания работы отдельных авторов, которые подробно описали оперативные методы лечения при изолированном разрыве ЗКС и в случае сочетанного повреждения заднебоковых структур коленного сустава.
Рэдфорд в 1994 г. предложил оригинальный метод реконструкции ПКС двойным аллосухожилием. Особенности методики заключаются в производстве двух каналов в большеберцовой кости и одного канала в наружном мыщелке бедренной кости с двойным проведением трансплантата во внутрикостном канале и над верхушкой наружного мыщелка в заднем отделе бедренной кости. Таким образом, по мнению авторов, достигается хороший стабилизирующий эффект за счет максимального приближения к анатомическому строению ПКС.
Значительное распространение и широкое внедрение в клиническую практику ввиду явных преимуществ в последнее время получили стабилизирующие операции на коленном суставе с использованием артроскопической техники.
Отечественных публикаций, посвященных реабилитации при повреждениях капсульно-связочных структур КС и их последствиях, достаточно много. Наиболее подробно эта проблема рассматривается в работах З.С. Мироновой, А.Ф. Краснова, Г.П. Котельникова и А.Ф. Каптелина.
В монографиях А.Ф. Каптелина описана методика функциональной терапии при повреждениях менисков, но не даны особенности реабилитации при различных методах оперативного лечения (артроскопический и артротомический доступ). Там же приведена методика лечения при повреждениях капсулы КС, но нет ее особенностей в зависимости от локализации. В отношении восстановления функции при повреждениях связок лишь описана принципиальная схема при консервативной тактике лечения разрывов коллатеральных связок.
В книгах З.С. Мироновой даны общие установки для проведения реабилитационных мероприятий при различной локализации травм капсульно-связочных и хрящевых структур КС, но нет детального описания методики проведения функционального лечения.
В прочих отечественных публикациях практически не обсуждают проблему компенсации функции КС при повреждениях капсульно-связочных структур, дается та или иная схема лечения без четкого ее физиологического и биомеханического обоснования.
В иностранной литературе за последние 20 лет представление о реабилитации после реконструкции ПКС претерпело значительные изменения. Для купирования боли используют лед, продолжительные пассивные движения, мобилизацию, мышечную стимуляцию в течение 7-10 дней. Для восстановления амплитуды движений - активные, активные с помощью, пассивные циклические, мобилизующие упражнения (надколенниковый и бедренно-большеберцовый сустав) в течение 2-6 нед. Позднее рекомендуют тренировки на велосипеде, поднимание на ступеньку, тренировки с обратной связью в изокинетическом режиме, тренировки с лонжей, упражнения для мышц задней группы бедра, с сопротивлением, проприоцептивные программы ходьбы и бега. От цели вернуть к занятиям спортом через 6-8 мес в настоящее время большинство перешло к возвращению через год и более.
Раннюю энергичную реабилитационную программу начинают после 6-й недели. Многие изменения в ней связаны с научными находками, другие с пожеланиями пациентов и клиническими наблюдениями. Полная программа реабилитации должна занимать от 6 до 18 мес, пациент должен иметь мотивационную установку и активно принимать участие в процессе.
Иммобилизация оказывает негативное влияние на суставной хрящ и околосуставные ткани. Адгезивный процесс снижает эластичность соединительной ткани и может быть причиной контрактуры сустава и артрофиброза. Уменьшение нормальных движений и физиологических нагрузок может вызвать атрофию мышц от бездействия, дезорганизует процесс заживления, вызывает дегенеративные изменения в суставе и нервно-мышечное торможение. Движения раздражают коллаген и вызывают ответное заживление, которое является причиной удлинения, реорганизации и гипертрофии волокон трансплантата. В первой стадии воспаления (первые 10 дней после операции) дозированные линейные раздражения необходимы для ориентации и усиления коллагеновых волокон в трансплантате ПКС.
Иммобилизация также связана с нарушением нормального обмена веществ в КС. Ранние движения могут обеспечивать альтернативное питание ПКС до ее реваскуляризации. Считают, что продолжительные пассивные движения должны использоваться в раннем послеоперационном периоде.
Активные и пассивные упражнения, направленные на разгибание, начинают выполнять немедленно после операции, несмотря на то что при полном разгибании ПКС резко натянута, пассивное разгибание КС не должно вызывать большого переднего смещения и возникновения нагрузок на ПКС. Интенсивность программы реабилитации зависит от прочности трансплантата, способа его фиксации и определяется хирургом.
Если пассивные движения ограниченны и в крайних позициях ощущают жесткость, необходима мобилизация бедренно-большеберцового сустава в направлении сгибания. Манипуляции на КС под анестезией могут использоваться на 6-й неделе.
С использованием артроскопической техники уровень боли, связанной с артротомией, уменьшился. Боль после операции позднее, чем на 3-5-й день, требует внимания. Локализация, длительность, характер, интенсивность часто говорят о ее причине. Болезненный мышечный спазм может нарушать метаболизм в мышце, стимулируя боль и раздражая механорецепторы. Растяжение сустава часто вызывает циклические боли. Кроме того, боль может локализоваться в таких структурах, как связки, места соединения сухожилий и надкостницы, капсуле сустава. Слабость мышц нижней конечности после реконструкции ПКС обычно является основной причиной боли и припухлости. Поперечник мышц и их сила уменьшаются при иммобилизации.
Трансплантат ПКС больше всего подвергается стрессорной нагрузке между 45 и 0° при напряжении четырехглавой мышцы, что заставляет соблюдать осторожность при составлении программы укрепления мышц.
Мышечный контроль очень важен на ранней стадии реабилитации. Кроме того, припухлость и боль в суставе могут затруднить напряжение четырехглавой мышцы. Когда это отмечают, для восстановления навыка рекомендуют использовать простые упражнения, физиотерапию и биологическую обратную связь. Для предотвращения стрессовых нагрузок на ПКС выполняют упражнения без осевой нагрузки вначале от угла сгибания 45°. Тренировки мышц задней группы бедра также используются в ранние сроки, так как они способствуют заднему смещению голени относительно бедра.
Альтернативная и весьма популярная техника укрепления мышц - использование упражнений с закрытой кинематической цепью, которые рекомендуют выполнять сразу же после операции. Кинематическая цепь нижней конечности состоит из тазобедренного, коленного и голеностопного суставов и сегментов между ними. Эта цепь закрыта, если конечность (стопа) находится в контакте с поверхностью, например при осевой нагрузке, или если стопа давит на что-либо. Теоретически эта система редуцирует переднее смещение голени за счет содружественного напряжения четырехглавой мышцы и задней группы мышц бедра в тех случаях, когда масса действует по оси, проходящей через сустав.
Когда стопа находится в контакте с полом, сгибательный момент действует на тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. В ответ мышцы задней группы бедра (разгибатели бедра) напрягаются для стабилизации тазобедренного сустава и таза, четырехглавая мышца - для стабилизации КС и трехглавая мышца голени - для стабилизации голеностопного сустава. Напряжение мышц задней группы бедра имеет вторичный эффект - сгибание КС и в результате направленный назад вектор силы.
Четырехглавая мышца должна укрепляться в соответствии с выраженностью надколеннико-бедренной дисфункции, контролируя движения в КС, походку и в итоге получая полную функцию. Нужно учитывать, что напряжение четырехглавой мышцы от 0 до 70° может создавать силу, смещающую большеберцовую кость вперед. Подсчет величины этой нагрузки на ПКС при изолированном разгибании КС зависит от точки приложения, величины силы и угла в КС. Последние 30-45° разгибания - критическая зона, где существует риск нагрузки и растяжения ПКС. Некоторые авторы считают, что такой риск недопустим при реконструкции ПКС до полного заживления и перестройки, т.е. до года.
== Методика исследования коленного сустава ==
