*имеет заболевания, требующие лечения и ограничивающие тренировочный процесс;
*имеет заболевания, требующие отстранения (кратковременного или длительного) от занятий спортом.
== Отдельные электрокардиографические феномены и синдромы ==
=== Синдром ранней реполяризации желудочков ===
Синдром ранней реполяризации желудочков впервые был описан почти 60 лет назад, однако точные причины его возникновения и прогностическое значение до сих пор не определены.
Распространенность синдрома ранней реполяризации желудочков в популяции составляет от 1,5 до 10,4%. Чаще он встречается у мужчин, чем у женщин. Имеются данные о большей его распространенности среди жителей Африки и Кавказа. У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы этот синдром выявляют чаще, чем у пациентов с экстракардиальной патологией.
'''Теории происхождения синдрома ранней реполяризации желудочков:'''
*Дополнительные пути проведения.
*Неравномерность протекания процессов де- и реполяризации.
*Повышенный тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
*Электролитные нарушения.
*Дополнительные хорды левого желудочка.
*Другие гипотезы [по мнению Ю.И. Новикова и соавт. (2003), ранняя реполяризация желудочков может быть последствием острых вирусных и идиопатических миоперикардитов].
'''Основные электрокардиографические проявления синдрома:'''
*горизонтальный или нисходящий подъем сегмента ST более 0,1 мВ с выпуклостью, направленной книзу;
*наличие точки соединения (junction point) или волны соединения (J wave) на нисходящем колене зубца R (волна J в литературе имеет разные названия: «признак верблюжьего горба», «волна Осборна», «поздняя Δ-волна», «соединение типа шляпного крючка», «гипотермическая волна» или «гипотермический горб», «точка-волна J», «волна К», «волна Н» и «ток повреждения»);
*поворот электрической оси сердца против часовой стрелки по продольной оси;
*быстрое и резкое нарастание амплитуды зубца R в грудных отведениях с одновременным уменьшением или исчезновением зубца S.
'''Другие особенности ЭКГ при синдроме ранней реполяризации желудочков:'''
*двугорбый зубец Р нормальной продолжительности и амплитуды (интерпретируют как нарушение внутрипредсердной проводимости);
*смещение переходной зоны как вправо, так и влево или ее исчезновение;
*укорочение интервалов Р-R и Q-Т.
'''Состояния, с которыми необходимо дифференцировать синдром ранней реполяризации желудочков:'''
*гипертрофия левого желудочка;
*блокада левой ножки пучка Гиса;
*перикардит;
*тромбоэмболия легочной артерии;
*острый инфаркт миокарда;
*интоксикация препаратами наперстянки.
При длительном наблюдении в большинстве случаев степень выраженности синдрома изменяется, вплоть до полного его исчезновения и нормализации ЭКГ.
'''Варианты синдрома ранней реполяризации желудочков у больных с инфарктом миокарда:'''
*впервые появляющийся синдром ранней реполяризации желудочков в момент развития инфаркта и исчезающий в восстановительном периоде;
*существующий до инфаркта и исчезающий после него;
*исчезающий в остром и появляющийся вновь в восстановительном периоде.
А.М. Скоробогатый предложил следующие основные варианты и типы синдрома ранней реполяризации желудочков (1984, 1986):
*Вариант I: без поражения сердечно-сосудистой и других систем.
*Вариант II: с поражением сердечно-сосудистой и других систем.
*1-й тип - преобладание признаков синдрома в отведениях V1-V3.
*2-й тип - преобладание признаков синдрома в отведениях V4-V6.
*3-й тип - промежуточный (без преобладания признаков в каких-либо отведениях).
'''Особые варианты синдрома:'''
а). с aльтepниpующими признаками;
б). в сочетании с нарушениями ритма и проводимости;
в). постоянный;
г). преходящий (скрытый).
'''Варианты синдрома ранней реполяризации желудочков''' (Воробьев Л.П. и др., 1992) (табл. 4):
*постоянный;
*непостоянный;
*впервые возникший;
*внезапно исчезнувший;
*интермиттирующий;
*с гигантским зубцом Т;
*с отрицательным зубцом Т;
*с кратковременной инверсией зубца Т;
*в сочетании с синдромом WPW;
*в сочетании с дополнительной хордой левого желудочка.
'''Прогностическое значение синдрома ранней реполяризации желудочков.''' Большинство авторов считают синдром ранней реполяризации желудочков доброкачественным электрокардиографическим феноменом, но в то же время в литературе имеются данные, свидетельствующие об аритмогенности этого синдрома (желудочковые тахиаритмии, синусовая брадикардия, фибрилляция предсердий, ритмы атриовентрикулярного соединения, нарушения атриовентрикулярной проводимости).
По данным А.Л. Боброва и соавт. (2003), синдром ранней реполяризации желудочков сопровождается относительным ухудшением функции расслабления левого желудочка и снижением показателей сократимости левых камер сердца по сравнению с лицами без синдрома ранней реполяризации. При этом у абсолютного большинства обследуемых с синдромом ранней реполяризации желудочков значения всех показателей, отличающихся от контрольных, остаются в пределах возрастной нормы. Однако при наибольшей выраженности синдрома ухудшение функции расслабления левого желудочка в отдельных случаях приводит к формированию диастолической дисфункции.
'''Таблица 4. Клинико-электрокардиографическая характеристика синдрома ранней реполяризации желудочков''' (Воробьев Л.Н. и др., 1992)
<table border="1">
<tr><td bgcolor="e5e5e5">
<p>'''ЭКГ-вариант'''</p></td><td bgcolor="e5e5e5">
<p>'''Клиническое значение'''</p></td><td bgcolor="e5e5e5">
<p>'''Механизм возникновения'''</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Постоянный</p></td><td>
<p>У здоровых, при врожденных и приобретенных пороках, при стабильном состоянии миокарда</p></td><td>
<p>Стабильная функция дополнительного пути проведения</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Непостоянный</p></td><td>
<p>Нестабильное состояние миокарда (инфаркт миокарда, ишемия миокарда. атриовентрикулярная блокада)</p></td><td>
<p>Меняющаяся функция дополни гель-ного пути проведения</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Внезапно возникший</p></td><td>
<p>Инфаркт миокарда, ишемия, повреждение е зоне основного пути проведения</p></td><td>
<p>Включение дополнительного пути проведения при ухудшении функции основного пути</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Внезапно исчезнувший</p></td><td>
<p>Трансмуральный инфаркт миокарда</p></td><td>
<p>Деструкция дополнительного пути</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Интермиттирующий</p></td><td>
<p>Очаговый инфаркт миокарда в зоне основного пути</p></td><td>
<p>Обратимое повреждение дополнительного пути</p></td></tr>
<tr><td>
<p>С гигантским зубцом Т</p></td><td>
<p>Дифференцируют с инфарктом миокарда. гиперкалиемией</p></td><td>
<p>Суммация потенциалов деполяризации</p></td></tr>
<tr><td>
<p>С отрицательным зубцом Т</p></td><td>
<p>Дифференцируют с очаговым инфарктом миокарда</p></td><td>
<p>Субэпикардиальное расположение окончания дополнительного пути</p></td></tr>
<tr><td>
<p>С меняющейся кратковременной инверсией зубца Г</p></td><td>
<p>Дифференцируют с очаговым инфарктом миокарда</p></td><td>
<p>Дихотомическое деление окончания дополнительного пути</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сочетание с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта</p></td><td>
<p>Опасность возникновения аритмии</p></td><td>
<p>Функционирование пучка Кента и атриофасцикулярного тракта одновременно</p></td></tr>
<tr><td>
<p>С дополнительной хордой левого желудочка</p></td><td>
<p>Внезапная смерть, аритмии</p></td><td>
<p>Дополнительная хорда левого желудочка как дополнительный путь проведения</p></td></tr>
</table>
'''Экспертная оценка.''' Выявление синдрома ранней реполяризации желудочков не является противопоказанием для занятий спортом. Однако при этом необходимо иметь в виду следующее.
В зависимости от сроков появления у спортсменов могут быть выделены два типа синдрома: а) выявляемый уже в начале занятий спортом - предшествующий; б) возникающий в процессе многолетней тренировки - приобретенный.
Выявление синдрома ранней реполяризации в отведениях V1-V3 требует углубленного обследования, направленного на выявление структурной болезни сердца. Изолированная локализация синдрома в отведениях V1-V3 связывается в клинической практике с органическими поражениями сердца. У спортсменов подобная локализация, как правило, не выявляется.
При предшествующем синдроме ранней реполяризации желудочков наблюдаются определенные особенности функционального состояния сердечнососудистой системы, которые могут рассматриваться как отклонения от оптимума: независимо от пола - уменьшенный конечно-диастолический объем и преобладание массы миокарда левого желудочка над объемом; у девочек дополнительно - снижение физической работоспособности.
Предшествующий синдром следует рассматривать как неблагоприятный признак в плане спортивного прогноза, поскольку лица с этим синдромом в подавляющем большинстве случаев довольно быстро прекращают занятия спортом.
У спортсменов с приобретенным синдромом ранней реполяризации желудочков не выявляется особенностей функционального состояния сердечнососудистой системы и физической работоспособности, однако на тех или иных этапах подготовки у них, независимо от пола, чаще возникают признаки нейроциркуляторной дистонии, а у юношей увеличен риск нарушения процесса реполяризации миокарда, что требует тщательного наблюдения за переносимостью ими тренировочных нагрузок.
В связи с тем что спортсмены с приобретенным синдромом ранней реполяризации желудочков входят в группу риска, данный синдром следует рассматривать как признак функционального состояния, находящегося на грани адаптации и дизадаптации (Веневцева Ю.Л., 1991).
=== Феномены предвозбуждения желудочков ===
'''Синдром предвозбуждения желудочков (СПВЖ)''' - это ускоренное проведение импульса возбуждения от предсердий к желудочкам по дополнительным аномальным проводящим путям. В результате часть миокарда или весь миокард желудочков начинают возбуждаться раньше, чем при обычном распространении возбуждения по атриовентрикулярному узлу, пучку Гиса и его ветвям.
Согласно рекомендациям группы экспертов ВОЗ (1980) преждевременное возбуждение желудочков, не сопровождающееся клинической симптоматикой, называют феноменом предвозбуждения, а в случае, когда имеются не только электрокардиографические признаки предвозбуждения, но и развиваются пароксизмы тахиаритмии, - синдромом предвозбуждения.
Анатомическим субстратом СПВЖ служат пучки специализированных мышечных волокон вне проводящей системы сердца, способные проводить электрические импульсы к разным участкам миокарда, вызывая их преждевременное возбуждение и сокращение.
СПВЖ - это врожденная аномалия, но клинически может проявиться в любом возрасте, спонтанно или после какого-либо заболевания. Обычно данный синдром манифестирует в молодом возрасте. В большинстве случаев иной патологии сердца у пациентов нет.
Основное клиническое значение дополнительных путей проведения состоит в том, что они нередко включаются в петлю кругового движения волны возбуждения (re-entry) и способствуют таким образом возникновению наджелудочковых пароксизмальных тахиаритмий (Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Ещенко Е.В., 2009).
В настоящее время известно несколько '''видов аномальных проводящих путей''' (трактов):
*предсердно-желудочковый (Кента), соединяющий миокард предсердий и желудочков в обход атриовентрикулярного узла;
*атрионодальный (Джеймса), расположенный между синоатриальным узлом и нижней частью атриовентрикулярного узла;
*нодовентрикулярный (Махейма), связывающий атриовентрикулярный узел (или начало пучка Гиса) с правой стороной межжелудочковой перегородки или разветвлениями правой ножки пучка Гиса;
*атриофасцикулярный (Брешенмаше), соединяющий правое предсердие с общим стволом пучка Гиса.
Существуют также и другие дополнительные пути проведения, в том числе скрытые, способные проводить электрический импульс ретроградно от желудочков к предсердиям. У небольшой (5-10%) части больных имеется несколько аномальных путей проведения.
''В клинической практике выделяют:''
*синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW), обусловленный наличием пучков Кента;
*синдром Клерка-Леви-Кристеско [синдром CLC, синдром укороченного интервала Р-Q (R)], обусловленный наличием пучка Джеймса.
Основным методом диагностики СПВЖ является ЭКГ.
При синдроме WPW на фоне синусового ритма выявляют укорочение интервала P-Q (<0,12 с) и D-волну (пологий наклон в первые 30-50 мс) на восходящей части зубца R или нисходящей части зубца Q, комплекс QRS обычно расширен (>0,11 с). Характерно также отклонение сегмента SТ и зубца Т в сторону, противоположную D-волне и основному направлению комплекса QRS.
'''Электрокардиографическими признаками синдрома CLC''' являются укорочение интервала P-Q (R), продолжительность которого не превышает 0,11 с, отсутствие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - D-волны, наличие неизмененных (узких) и недеформированных комплексов QRS (за исключением случаев сопутствующей блокады ножек или ветвей пучка Гиса).
При СПВЖ, обусловленном функционированием пучка Махейма, определяется нормальный интервал P-Q при наличии D-волны.
Одновременное функционирование пучков Джеймса и Махейма приводит к появлению на ЭКГ признаков, характерных для синдрома WPW [укорочение интервала P-Q (R) и наличие D-волны].
В связи с распространением в последние годы хирургических методов лечения больных с СПВЖ (деструкция аномального пучка) постоянно совершенствуются способы точного определения его локализации.
Более подробную, по сравнению с данными ЭКГ, информацию о местоположении дополнительных путей проведения можно получить с помощью магнитокардиографии.
Однако наиболее достоверными и точными являются методы внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ), в частности эндокардиальное (предоперационное) и эпикардиальное (интраоперационное) картирование. При этом с помощью сложной методики определяют область наиболее ранней активации (предвозбуждения) миокарда желудочков, которая соответствует локализации дополнительного аномального пучка (Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Ещенко Е.В., 2009).
'''Экспертная оценка.''' Вопросы экспертизы спортивной трудоспособности при обнаружении дополнительных проводящих путей в значительной мере определяются тем, на какой стадии занятия спортом выявлены нарушения и сопровождаются ли они пароксизмальными расстройствами ритма. При наличии пароксизмальных нарушений ритма занятия спортом должны быть запрещены независимо от характера этих расстройств. Лечение подобных больных, независимо от возраста и физической подготовленности, находится в компетенции специалистакардиолога.
Сам факт функционирующих дополнительных проводящих путей (феномены WPW или укороченного интервала P-Q), установленный на стадии отбора, является основанием для отстранения от занятий спортом с рекомендацией заниматься оздоровительными физическими тренировками.
В случае выявления дополнительных функционирующих проводящих путей у спортсменов, достигших высокого уровня спортивного мастерства, вопрос о возможности дальнейших занятий спортом решается после специального медицинского обследования. В задачи такого обследования входит выявление сопутствующих пороков и/или аномалий развития (пролапс митрального клапана, межпредсердные или межжелудочковые дефекты и др.). При выявлении патологических состояний дальнейшие занятия спортом противопоказаны. Аналогичное экспертное решение должно быть принято и в тех случаях, когда у спортсменов с функционирующими дополнительными путями выявляются при амбулаторном мониторировании или провоцируются при чреспищеводной электростимуляции сердца пароксизмальные расстройства ритма.
По данным А.И. Фролова и соавт. (1995), степень риска внезапной смерти при синдроме WPW и суправентрикулярных тахикардиях можно оценить при проведении электрофизиологического исследования с β-адренергической стимуляцией добутамином.
При отсутствии отклонений в состоянии здоровья и пароксизмальных расстройств занятия спортом для спортсменов с высоким уровнем мастерства могут быть разрешены под тщательным врачебным наблюдением (Земцовский Э.В., 1995).
== Пограничные цифры артериального давления. Пограничная артериальная гипертензия ==
