Наличие этих документов и их заполнение - не рутина, а необходимая юридическая защита от посягательств на права всех действующих лиц. Необходимо, чтобы в означенном направлении действовали Росспорт и спортивно-медицинское сообщество России.
== Реабилитация спортсменов при повреждениях и заболеваниях отдельных звеньев опорнодвигательного аппарата ==
=== Общие принципы реабилитации при повреждениях и заболеваниях ===
Развивающиеся при повреждениях опорно-двигательного аппарата (ОДА) нарушения условно можно разделить на проявления общей и местной ответной реакции организма на патологический процесс. Так, в связи с тяжестью травмы могут нарушаться обменные процессы, снижаться реактивность организма, толерантность к физической нагрузке и др. Травма, а также вынужденный, непривычный для спортсмена режим ограниченной двигательной активности приводят к нарушению деятельности отдельных органов и систем. В ряде случаев перенесенные травмы ОДА провоцируют активизацию латентно протекавшего патологического процесса. Из-за существенного изменения функций органов и систем прежние механизмы их компенсации не справляются с нагрузкой.
Ведущее место среди нарушений функции, наблюдаемых при повреждениях ОДА, занимают двигательные расстройства, снижающие работоспособность верхних конечностей, опороспособность нижних, ограничивающие статодинамическую функцию позвоночника. Выраженность этих расстройств связана с тяжестью повреждения, продолжительностью гипокинезии или акинезии, иммобилизации, постельного режима, а также с характером местных изменений. Речь идет о перестройке поврежденных тканей (формирование рубца, костной мозоли и др.), а также о вторичных изменениях в неповрежденных и непораженных тканях (гипотрофия мышц, сморщивание и утолщение суставной сумки, остеопороз и др.). Нередко как общие, так и местные нарушения, развивающиеся при повреждениях ОДА, бывают обусловлены болью.
Составляя программу реабилитации при различных нарушениях двигательной функции, решение возникших при этом задач удобно разделить на ряд последовательных периодов, сформулировав предварительно одну или несколько специальных задач.
При первом знакомстве со спортсменом, детально изучив особенности травматического повреждения, его общее состояние, можно заранее прогнозировать результат: полное восстановление функции ОДА, частичное восстановление (улучшение), функциональный или анатомический дефект. В соответствии с этим формулируют цель, которую достигают при выполнении программы на соответствующем этапе (периоде).
При составлении программы реабилитации необходимо учитывать следующее:
*общее состояние спортсмена, его психологический статус;
*состояние костной ткани (степень выраженности костной мозоли) и правильность сопоставления костных фрагментов;
*характер иммобилизации (гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез);
*состояние кожи, сухожилий, капсульно-связочного аппарата, мышечной ткани, сосудов и нервов;
*локализацию травмы (верхние, нижние конечности, кости таза, позвоночник) и ее характер (открытые или закрытые, околоили внутрисуставные повреждения);
*наличие повреждений нервных стволов и сосудов, сопутствующих костной травме.
Только при целости всех перечисленных структур (кость, связки, мышцы, нервы, сухожилия) можно говорить о функциональных нарушениях.
В спортивной травматологии принято выделять три основных периода лечения:
*иммобилизационный, длящийся до момента консолидации перелома или формирования соединительнотканного рубца, имеющего достаточную механическую прочность;
*постиммобилизационный - от момента снятия (прекращения) иммобилизации до улучшения состояния кожи, трофики тканей, восстановления амплитуды движений, тонуса мышц и т.п.;
*восстановительный - до полного восстановления работоспособности ОДА или компенсации функционального дефекта.
При оперативных методах лечения говорят о раннем послеоперационном периоде (соответствует постиммобилизационному) и позднем послеоперационном периоде (часто его называют восстановительным). В каждом периоде лечения должна быть поставлена цель, определены конкретные задачи и выбраны соответствующие средства.
=== ПЕРИОД ИММОБИЛИЗАЦИИ ===
Цель функционального лечения периода иммобилизации - обеспечить условия для максимально возможной двигательной активности больного и сохранения функции поврежденной конечности.
Задачи лечения: активизация кровообращения в поврежденной конечности; сохранение подвижности в свободных от иммобилизации суставах, при оперативных методах лечения - смежных с оперированным сегментом; поддержание тонуса мышц поврежденной конечности; профилактика гипостатических осложнений при постельном режиме; обучение ходьбе при помощи костылей с наложенной гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации.
Выбор средств реабилитации зависит от характера иммобилизации. Однако не следует забывать, что даже при самом надежном (стабильном) виде фиксации есть вероятность смещения костных фрагментов, которое может привести к неправильному сращению (посттравматическая деформация) или несращению перелома (образование ложного сустава). Вместе с тем при повреждениях суставов и сухожилий поздние движения - причина формирования посттравматических контрактур.
Основные средства: общеразвивающие упражнения для неповрежденных конечностей; лечение положением (возвышенное положение для поврежденного сегмента); динамические упражнения для свободных от иммобилизации суставов травмированной конечности, выполняемые в облегченных условиях; различной интенсивности и длительности изометрические напряжения отдельных мышц (мышечных групп), при условии сопоставления отломков; идеомоторные движения; физические упражнения в водной среде, при стабильном накостном или внутрикостном остеосинтезе после заживления послеоперационной раны; ходьба при повреждении пояса верхних конечностей; обучение ходьбе с помощью костылей при травмах нижних конечностей.
Продолжительность периода иммобилизации определяют общепринятые сроки консолидации переломов различной локализации.
'''Методические указания'''
*Независимо от вида иммобилизации важно помнить, что в период репозиции отломков не используют изометрические упражнения большой длительности и интенсивности, так как напряжение мышц может препятствовать проводимой для сопоставления отломков тракции и вызывать травматизацию мягких тканей костными отломками. Изометрические упражнения большой продолжительности и с возрастающей интенсивностью начинают выполнять только после сопоставления костных отломков (наличие репозиции перелома), так как взаимодавление отломков способствует формированию костной мозоли.
*Движения в смежных с травмированным сегментом конечности суставах следует выполнять в облегченных условиях или с самопомощью.
*Выполнение упражнений не должно вызывать усиления боли в области перелома.
*Процедуры лечебной гимнастики (ЛГ) выполняют раз в день под руководством инструктора ЛФК и 3-4 раза в день самостоятельно.
**Общую нагрузку ЛГ регламентируют с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний, ее дозируют по общепринятым правилам.
*Возможность осевой нагрузки на травмируемую конечность (ходьба) и необходимость использования дополнительных средств опоры при ходьбе согласуют с врачом-травматологом.
Как правило, при переломах в постиммобилизационном или в послеоперационном периоде в той или иной степени наблюдают трофические изменения в поврежденной конечности, отек травмированного сегмента конечности, болевой синдром, гипотрофию мышц, посттравматические контрактуры в суставах и связанные с ними нарушения координации движений.
=== ПОСТИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ===
Цель лечения после прекращения иммобилизации или после удаления металлических конструкций (ранний послеоперационный период) - улучшение функции поврежденной конечности.
В практической работе для оценки функции конечности используют различные шкалы, в которых учитывают амплитуду движений, силу и выносливость мышц, координацию движений и опороспособность. Для восстановления этих параметров требуется в большинстве случаев значительно больше времени, чем для консолидации перелома или заживления мягкотканых повреждений. Наибольшие усилия требуются для восстановления подвижности в суставах - ликвидации контрактуры.
Ограничение подвижности в суставе может быть связано как с изменениями в самом суставе, так и вне него. Препятствия, которые ограничивают движения, могут быть твердыми и неподатливыми, например костные выступы при неправильно сросшихся переломах, остеофиты. В данном случае прогноз восстановления функции сустава неблагоприятный.
В соответствии с установкой дистального сегмента конечности и направлением ограничения движений в суставе контрактура бывает сгибательной (ограничение разгибания в суставе), разгибательной (ограничение сгибания в суставе), отводящей (ограничение приведения), приводящей (ограничение отведения) и ротационной (ограничение вращения). Исходя из того, насколько сохранившаяся подвижность сустава обеспечивает работоспособность конечности, контрактуры могут быть функционально выгодные и невыгодные. Для определения перспективы устранения контрактуры определяют их податливость корригирующему воздействию. Так, различают мягкую, или податливую, контрактуру в результате напряжения мышц и жесткую, фиксированную контрактуру, или артрогенную, с упругим противодействием при попытке ее коррекции.
В зависимости от того, какая ткань играет ведущую роль при образовании контрактуры, различают дерматогенные, десмогенные, миогенные, в том числе рефлекторные, артрогенные контрактуры и др. В клинической практике среди посттравматических контрактур чаще отмечают комбинированные контрактуры, образование которых в той или иной степени связано как с мягкоткаными структурами, так и с патологическими рефлекторными реакциями.
Общими принципами лечения контрактур следует считать раннее начало, адекватность интенсивности воздействия, многократность повторений корригирующих воздействий в течение дня, оптимальную последовательность используемых средств реабилитации, комплексный подход, достаточную продолжительность курса реабилитационных мероприятий.
В постиммобилизационном периоде следует руководствоваться принципами реабилитации при так называемых свежих контрактурах (давность до 3 мес).
Лечебную программу следует разделить на два этапа, каждый из которых предусматривает решение конкретных задач.
Задачи лечения в постиммобилизационном периоде: уменьшение болевого синдрома, отека и трофических нарушений в конечности, расслабление околосуставных мышечных групп, увеличение подвижности и эластичности мягкотканых периартикулярных тканей, улучшение подвижности в суставе. Для реализации многократности воздействия в течение дня лечебные средства целесообразно применять сериями.
Первая серия процедур состоит из криотерапии, пассивной механотерапии и лечения положением. Криотерапию можно проводить с помощью специальных аппаратов, когда поверхность сустава и смежные сегменты конечности охлаждают струей холодного воздуха. В отсутствие специальной аппаратуры можно проводить криомассаж кусочками льда, помещенными в пластиковый пакет. Продолжительность процедуры 10 мин. Сразу после криотерапии выполняют пассивные упражнения на механоаппарате (механическая шина) с минимальной скоростью и амплитудой движения до боли. Продолжительность процедуры 20-30 мин. При отсутствии специальных аппаратов возможно выполнение физических упражнений, состоящих в основном из пассивно-активных движений в суставе. Эти движения выполняют с помощью инструктора ЛФК или с помощью неповрежденной конечности. Следует помнить, что рычаговое усилие дистального сегмента конечности может привести к деформации костной мозоли при ее недостаточной зрелости. Поэтому при выполнении как механотерапии, так и физических упражнений следует выбирать адекватное для поврежденного сегмента конечности исходное положение. Например, при контрактуре коленного сустава исходное положение больного - лежа на животе, а движения в суставе должны выполняться за счет сгибания голени с помощью неповрежденной конечности или с помощью инструктора ЛФК, а при достаточной прочности костной мозоли или рубца - с помощью рычага механотерапевтического аппарата. Движения нужно выполнять многократно, строго в одной плоскости. Продолжительность процедуры 10-20 мин. Процедуру заканчивают так называемым лечением (коррекцией) положением - специальной укладкой (фиксацией конечности) в положении максимально достигнутого угла сгибания на 5-7 мин. При этом у пациента может быть ощущение натяжения мягких тканей около сустава и допускается легкая боль, которая сразу после прекращения процедуры проходит.
Вторая серия процедур состоит из ручного массажа, физических упражнений, лечения положением и обезболивающей электротерапии. Ручной массаж проводят по классической методике. Сначала массируют проксимальный отдел конечности, затем сустав. При выраженном отеке области сустава или дистальных отделов конечности осуществляют ручной лимфодренаж, способствующий уменьшению отека тканей. Затем выполняют физические упражнения с самопомощью или с помощью инструктора ЛФК в адекватном положении пораженной конечности. Следует отметить, что на этом этапе проведения реабилитационных мероприятий важен именно пассивный компонент движения, т.е. по возможности движение в суставе должно выполняться с минимальным мышечным напряжением. Этому способствует как положение конечности, так и дополнительная помощь при движении. Продолжительность ЛГ 15-30 мин. Процедуру заканчивают лечением положением, аналогично предыдущей серии.
Третья серия процедур состоит из физических упражнений в воде в сочетании с вихревым массажем и лечением положением в воде. Температуру воды в лечебной гидрокинезотерапевтической ванне поддерживают на уровне 35-37 ?С, что способствует лучшему расслаблению мягких тканей и связочного аппарата. В течение 10 мин проводят вихревой массаж, а затем выполняют упражнения в воде в горизонтальной плоскости с плавучими предметами. Продолжительность процедуры 15-30 мин с последующим лечением положением в течение 5-7 мин. Вихревой массаж можно заменить подводным струевым массажем околосуставных мышц с давлением водной струи до 1 атм и добавлением воздуха. Для более нежного, расслабляющего воздействия на мышцы используют насадку с большим диаметром и большое расстояние до массируемой поверхности.
В домашних условиях можно выполнять упражнения в ванне с добавлением в нее морской соли (1,0-1,5 кг на ванну).
При невозможности использования всех указанных средств необходимо повторять серии однотипных процедур в течение дня. Например, при отсутствии механо- и гидрокинезотерапии можно повторять занятия физическими упражнениями и лечение положением, причем, если имеются ограничения сгибания и разгибания, следует на одном занятии делать акцент на сгибание, а на другом - на разгибание.
После достижения 50-60% нормальной подвижности сустава нужно переходить к программе восстановительного периода.
=== ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД ===
Цель - полное восстановление функции и работоспособности поврежденной конечности.
Задачи этого периода - полное восстановление подвижности в суставе, нормализация тонуса мышц и их укрепление, восстановление координации движений и основных двигательных стереотипов.
Важно помнить, что сначала необходимо добиться по возможности полного восстановления подвижности, а лишь затем укреплять мышцы. Без достаточной амплитуды движений в суставе нельзя переходить к тренировке силы, координации движений.
Первая серия процедур состоит из последовательного применения средств физиотерапии. С целью рассасывания спаечного процесса применяют ультразвуковую терапию на область сустава. Затем проводят электростимуляцию мышц, способствующих активной коррекции контрактуры.
Вторая серия процедур состоит из ручного массажа проксимально расположенного сегмента конечности также с преимущественным воздействием на мышцы, способствующие активной коррекции контрактуры, и на связочно-капсульный аппарат сустава. После массажа проводят процедуру ЛГ с использованием упражнений как на увеличение подвижности в суставе, так и на укрепление околосуставных мышц. Упражнения на увеличение подвижности в суставе продолжают выполнять в облегченных исходных положениях. Однако при выполнении движений с помощью инструктора ЛФК допускают растягивающее усилие в направлении коррекции контрактуры с преодолением легкой боли. Упражнения на укрепление мышц, способствующих активной коррекции контрактуры, выполняют с дополнительной нагрузкой на мышцы за счет растяжения резиновых бинтов, эспандеров, отягощения легкими гантелями (0,5 кг), медицинболами и др. Процедуру заканчивают лечением положением с более интенсивным растяжением периартикулярных тканей в течение 5-8 мин.
Процедура ЛГ может быть дополнена механотерапией на аппаратах активного типа, направленной на укрепление соответствующих мышечных групп (блоковая терапия, изокинетические аппараты, тренажеры). Однако при назначении данных видов механотерапии должна быть полная уверенность в прочности костной мозоли.
Третья серия процедур включает физические упражнения в воде, подводный массаж и трудотерапию. Физические упражнения в воде выполняют в бассейне или гидрокинезотерапевтической ванне с температурой воды 30-32 ?С. Показаны свободное плавание, упражнения с предметами, усиливающими сопротивление воды (ручные или ножные ласты, пенопластовые гантели). Подводный струевой массаж околосуставных мышц проводят с давлением водной струи до 1,5-2,0 атм, с использованием наконечника малого диаметра и уменьшением расстояния до массируемой поверхности.
Для восстановления координации движений верхней конечности применяют трудотерапию (шитье, вырезание, склеивание, вязание, лепка) и тренировку бытовых навыков (застегивание пуговиц, молний, открывание ручек, замков), работу с компьютером (пользование клавиатурой, мышью, джойстиком).
Для нижней конечности используют тренировку в ходьбе (простой и усложненной) с преодолением препятствий, имитация ходьбы на тренажерах.
Основные задачи первого этапа лечения: растяжение периартикулярных тканей, рассасывание рубцов и спаек, расслабление и растяжение контрагированных мышц, точки прикрепления которых сближены в результате контрактуры.
Первая серия процедур состоит из тепло- и механотерапии. Для проведения процедуры теплолечения можно использовать аппликации парафина жидкого или тепловые пакеты. В последнее время разработана методика теплокоррекции, т.е. одновременное проведение процедуры теплолечения и коррекции положением. Сначала на конечность накладывают тепловой агент, а затем ее фиксируют в положении максимальной коррекции контрактуры на функциональной шине. По мере разогрева тканей корригирующее воздействие усиливают. Продолжительность процедуры 20-30 мин. После процедуры проводят ЛГ или пассивную механотерапию. Упражнения в основном направлены на растяжение контрагированных мышц, заканчиваются лечением положением и носят активно-пассивный характер. Для растяжения рубцовой ткани необходимо прикладывать усилие в сторону коррекции контрактуры дозированно и плавно. Это растяжение может вызывать боль, поэтому необходим постоянный словесный контакт с пациентом, помогающий расслаблению околосуставных мышц и преодолению боли. Следует помнить, что чрезмерно грубое, резкое, насильственное воздействие на сустав может привести к микротравме, которая замедлит восстановление амплитуды движений и будет способствовать образованию нового рубца. Такие случаи наблюдают при редрессации под наркозом. Сразу после нее обычно удается улучшить положение, однако восстановленная подвижность быстро теряется, так как в результате усиления боли и нарастания отека тканей конечность на несколько дней приходится обездвиживать.
Вторая серия процедур состоит из ультразвуковой терапии на область сустава, ручного массажа и мануальной терапии. Массируют мышцы проксимального сегмента конечности и сустав, причем на контрагированных мышцах применяют приемы расслабления и растяжения, а на ослабленных - стимулирующие приемы массажа. Процедуру массажа заканчивают мануальной терапией с приемами тракции и мобилизации сустава.
Третья серия процедур состоит из физических упражнений в воде, подводного струевого массажа и лечения положением. Температура воды в лечебном бассейне должна быть 32-34 ?С. Разгрузку и вытяжение сустава за счет груза, фиксированного к дистальному сегменту конечности, проводят после разминки и разогрева тканей за счет выполнения физических упражнений и плавания. Время тракции - 10-15 мин с последующим повторением мобилизирующих упражнений. Если физические упражнения в воде проводят в гидрокинезотерапевтической ванне, то процедуру начинают с подводного струевого массажа с давлением водной струи 0,5-1,0 атм в течение 10 мин, затем делают мобилизирующие упражнения и проводят ручную тракцию сустава.
После гидрокинезотерапии вновь используют коррекцию положением, закрепляющую достигнутый результат лечения.
Как указывалось выше, движения в суставе должны выполняться в одной плоскости и повторяться многократно. Для уменьшения боли во время движения следует выбирать такое исходное положение, при котором основные мышечные группы расслаблены, освобождены от противодействия силе гравитации.
Задачи и средства второго этапа при лечении застарелых контрактур не отличаются от используемых при лечении свежих контрактур. Это связано с тем, что после восстановления подвижности сустава необходимо восстановить мышечную силу, выносливость и координацию движений.
Таким образом, залог успеха в лечении контрактур суставов заключается в: раннем, по возможности, начале применения специальных упражнений; адекватном корригирующем воздействии на сустав; правильном сочетании лечебных процедур, направленных сначала на расслабление и растяжение периартикулярных тканей и лишь при удовлетворительной подвижности сустава - на его стабилизацию за счет укрепления соответствующих мышечных групп; многократном воздействии на сустав в течение дня (2-3 серии процедур); завершении каждой серии процедур лечением положением.
== Лечебная гимнастика как основное средство реабилитации спортсменов ==
