Однако прокинетический эффект, оказываемый на желудок человека, а также повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, видимо, обусловливают благоприятный результат при лечении ГЭРБ (см. рис. 16.3). Данные о том, что метоклопрамид способен излечить эрозированный пищевод, немногочисленны. Это лекарство оказывает также антихолинергический эффект и действует на ЦНС, блокируя дофаминовые рецепторы. Домперидон, D2-антагонист, не проникающий через гематоэнцефалический барьер, является равноценной заменой метоклопрамида. Оба эти лекарства используют для устранения тошноты и рвоты.
== Запор ==
Нормальная сократительная функция ЖКТ регулируется ЦНС, нервной системой кишечника и желудочно-кишечными гормонами. Существует много причин [[запор]]а, однако в конечном итоге он возникает в результате отсутствия изгоняющих сокращений толстой кишки, что может быть связано либо с уменьшением, либо с повышением сегментарных сокращений. У некоторых пациентов могут быть аномалии продвижения содержимого непосредственно в проксимальных или дистальных частях толстой кишки. Частота нормальной дефекации при сформированном стуле может варьировать от 3 раз в сутки до 1 раза каждые 3 сут.
Частота возникновения тяжелого хронического запора, исключая запоры при органических заболеваниях или ятрогенные причины, неизвестна, однако она, безусловно, выше у женщин по сравнению с мужчинами. Определение запора также туманно; иногда запором именуют изменение частоты дефекации, а иногда — затрудненную дефекацию.
Запор лечат путем коррекции диеты, отменой лекарств, способных вызвать запор, лечением уже существующих заболеваний и назначением слабительных средств.
=== Слабительные лекарственные средства ===
Механизм действия слабительных средств показан на рис. 16.4. Подробная информация, касающаяся общеупотребительных слабительных, приведена в табл. 16.5. Слабительные часто используют не по назначению: например, при нарушении питания их применяют с целью уменьшения количества принимаемых калорий. Иногда применение слабительных может скрыть имеющееся заболевание (например, непроходимость).
[[Image:Ph_16_4.jpg|250px|thumb|right|Рис. 16.4]]
''Рис. 16.4 Механизм действия слабительных. Слабительные средства, вызывающие увеличение объема содержимого кишечника, абсорбируют воду, при набухании медленно растягивают толстую кишку и усиливают перистальтику; осмотические слабительные средства усиливают перистальтику за счет увеличения объема жидкости в кишечнике; стимулирующие (раздражающие) слабительные средства стимулируют нервную систему кишечника; средства, вызывающие разжижение фекалий, повышают секрецию жидкости в кишечник.''
'''СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА СОДЕРЖИМОГО КИШЕЧНИКА'''. Запор и диарею можно лечить приемом пищи, содержащей волокнистые компоненты. Непереваренные волокна (например, пшеничные или цитрусовые отруби) являются легкодоступным неперевариваемым источником грубоволокнистой клетчатки, если нормальная, сбалансированная пища не содержит достаточного количества волокнистых компонентов. Для получения эффекта может потребоваться несколько дней, и такая диета способна вызывать метеоризм. Пищевые волокна действуют, абсорбируя воду и способствуя бактериальному росту, и по мере набухания они растягивают кишечник и усиливают перистальтику. Другие слабительные этого типа включают растительные препараты, полученные из шелухи семян Plantago orata (испагула), смолистых выделений Sterculia urens (стеркулия) и метилцеллюлозы, они более приятны на вкус и не содержат клейковины; некоторые препараты не содержат также сахаров. Они оказывают такое же действие, как отруби, но стеркулия содержит полисахариды, которые расщепляются бактериями, и образовавшиеся жирные кислоты могут оказывать дополнительный осмотический эффект. Предполагается, что волокна нормализуют текстуру стула, поэтому их используют также для лечения пациентов, у которых частый жидкий стул (см. далее).
'''ОСМОТИЧЕСКИЕ СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА'''. Осмотические слабительные получили широкое распространение. Они плохо абсорбируются и увеличивают объем жидкости в тонкой кишке и толстой кишке из-за осмотического эффекта и усиления перистальтической подвижности.
Таблица 16.5 '''Лекарственные средства, применяемые для лечения запора*'''
<table border="1">
<tr><td>
<p>Слабительные, увеличивающие объем химуса (отруби, испагула, стеркулия, метилцеллюлоза)</p></td><td>
<p>★</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сенна</p></td><td>
<p>Минимальная абсорбция: при пероральном приеме действие начинается через 1 2 час, при ректальном введении — менее чем через 2 час</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Бисакодил</p></td><td>
<p>Применяют перорально или ректально. Абсорбция минимальна, но действует относительно быстро: через 6-8 час после перорального приема и менее чем через 1 час после ректального введения</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Лактулоза</p></td><td>
<p>При пероральном приеме абсорбируется плохо, в толстой кишке расщепляется на активные кислоты. Действует через 1-2 сут</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Докусат</p></td><td>
<p>Действует как сурфактант. Абсорбция минимальна. Действует до 3 сут</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сульфат магния</p></td><td>
<p>Действует в течение б час. Абсорбируется до 30%. Элиминируется почками</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Дантрон</p></td><td>
<p>Оказался канцерогенным для животных. Применение ограничено терминальной стадией болезни. Повреждает печень</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Пикосульфат натрия</p></td><td>
<p>Используют только перед операцией на толстой кишке</p></td></tr>
<tr><td colspan="2">
<p>*Поскольку в большинстве случаев абсорбция лекарств минимальна, их уровень в плазме незначителен. Побочные эффекты всех лекарств — метеоризм, колики, дискомфорт в брюшной полости.</p></td></tr>
</table>
Лактулоза относится к часто применяемым слабительным; она представляет собой полусинтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Она поступает в неизмененном виде в толстую кишку и затем расщепляется бактериями на молочную и уксусную кислоты, действующие осмотически, повышая объем жидкости и снижая pH. Эффект сохраняется 2-3 сут. Соли Mg2+ и кислый фосфат Na+ используют реже, чем лактулозу. Они плохо абсорбируются и осмотически активны. Mg2+ повышает также синтез холецистокинина, который усиливает двигательную активность толстой кишки и секрецию жидкости в его просвет.
'''СТИМУЛИРУЮЩИЕ КОНТАКТНЫЕ И РАЗДРАЖАЮЩИЕ СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА'''. Стимулирующие контактные и раздражающие слабительные средства не следует использовать в течение длительного времени. Они действуют несколько часов, имеют ограниченное применение и способны вызывать длительные патологические явления. К таким средствам относят:
*сенну — растительный алкалоид, получаемый из листьев растений рода Cassia. Содержащиеся в них антрахиноны гидролизуются кишечными бактериями с образованием гликозидов, а затем антраценов. Они стимулируют нервную систему кишечника, способствуют переходу жидкости через стенку кишечника в его просвет и усиливают перистальтику;
*бисакодил — дифенольное соединение, подобное фенолфталеину. Для быстрого эффекта его можно вводить ректально;
*дантрон обладает свойствами, сходными с таковыми сенны, однако он оказался канцерогенным в экспериментах на животных, и его применяют лишь у неизлечимо больных;
*пикосульфат натрия часто используют при эндоскопии или операциях на толстой кишке. Механизм действия лекарств этой группы исследован недостаточно, однако предполагают, что они повреждают клетки кишечника и ослабляют межклеточные связи. Они стимулируют синтез ПГ, цАМФ и, возможно, холецистокинина, а также вазоактивного интестинального полипептида. Все эти изменения могут влиять на баланс жидкости и моторику кишечника.
Постоянное применение антрахиноновых слабительных может привести к меланозу толстой кишки — сохраняющейся годами черной окраске слизистой оболочки. Длительный прием стимулирующих слабительных может вызвать образование катартической кишки — прогрессирующего ухудшения функции толстой кишки, способного усилить уже существующую дисфункцию кишечника.
'''ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ РАЗЖИЖЕНИЕ КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО'''. Докусат представляет собой диоктил-натрий-сульфосукци-нат. Он обладает свойствами детергента, повышает секрецию жидкости в кишечнике и слабо стимулирует моторику кишечника. Благоприятный эффект наступает в течение 1-2 сут.
Длительное применение слабительных средств
*При длительном применении стимулирующих (раздражающих) слабительных средств возможно образование катартической кишки со снижением моторики, способной усилить любое, уже существующее, заболевание кишечника
*Возможно поражение нервной системы кишечника
*Возможно нарушение баланса электролитов
'''ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА'''. Бетанехол, метопрокламид и налоксон стимулируют моторику кишечника, однако их применение при лечении тяжелого хронического запора описано недостаточно.
== Синдром раздраженного кишечника ==
