Существует несколько механизмов, с помощью которых интактная стенка сосудов препятствует активации тромбоцитов и свертыванию крови (Rosenberg and Aird, 1999). В эндотелии синтезируется простациклин — производное арахидоновой кислоты, ингибирующее агрегацию и дегрануляцию тромбоцитов (гл. 26). Там же синтезируется гепарансульфат — протеогликан, повышающий активность антитромбина III, белка плазмы, который ингибирует факторы внутреннего и общего механизмов свертывания. Протеин С — профермент плазмы, гомологичный факторам II, VII, IX и X. Активация протеина С тромбином требует присутствия тромбомодулина, интегрального белка клеточной мембраны эндотелиальных клеток. Активность протеина С зависит также от связывания ионов кальция с остатками у-карбоксиглутаминовой кислоты, расположенными на N-концевом участке молекулы. Активированный протеин С в комплексе с неферментным кофактором (протеином S), также содержащим остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты, расщепляет факторы Va и Villa, значительно уменьшая активацию протромбина и фактора X. По-видимому, протеин С, как и антитромбин III, проявляет антикоагулянтную активность только по соседству с интактными эндотелиальными клетками. Ингибитор внешнего механизма свертывания относится к липопротеидам плазмы. Связавшись с фактором Ха, он инактивирует комплекс тканевой фактор—Vila, переключая свертывание с внешнего механизма на внутренний.
== Непрямые антикоагулянты ==
Историческая справка. На рубеже XIX и XX веков на равнинах штата Дакота и в Канале сажали донник, хорошо растущий на бедных почвах. Донник использовали в составе силоса вместо зерна. В 1924 г. Скоуфилд описал кровоточивость у крупного к рогатого скота, связанную с употреблением гнилого силоса, содержащего донник. После того как Родерик обнаружил, что кровоточивость была вызвана снижением уровня протромбина, Кемпбелл и Линк в 1939 г. выделили вызывавшее кровоточивость вещество — дикумарол. С 1948 г. в качестве средства против грызунов стали применять его более мощное синтетическое производное, названное варфарином (по названию организации — обладателя патента на это вещество: Wisconsin А1umni Леsearch Foundation coumarin). Использование этого препарата для лечения тромбозов и эмболий казалось тогда сомнительным из-за возможной токсичности. Однако после того, как w 1951 г. армейский призывник благополучно пережил приемов большой дозы варфарина (с целью самоубийства), производные кумарина стали основными средствами для профилактики тромбозов и эмболий; их ежегодно назначают сотням тысяч больных. Наиболее популярен из них варфарин, однако антикоагулянтное действие всех этих препаратов почти одинаково и отличается лишь по силе и продолжительности.
Химическая структура. В качестве антикоагулянтов применяют многие производные 4-гидроксикумарина и родственного ему индан-1,3-диона (рис. 55.3). Наиболее популярны препараты первой группы. Для сохранения активности необходимо наличие остатка 4-гидроксикумарина и неполярного радикала у атома С-3. В молекуле варфарина, фенпрокумона и аценокумарола этот атом углерода является асимметричным. Оптические изомеры этих веществ различаются по антикоагулянтной активности, метаболизму, элиминации и лекарственным взаимодействиям (O’Reilly, 1987). Имеющиеся в продаже препараты представляют собой рацемические смеси. Преимуществ при введении отдельных изомеров не выявлено.
Фармакологические свойства
Механизм действия. Непрямые антикоагулянты — антагонисты витамина К (гл. 64). Синтезирующиеся в печени факторы II (протромбин), VII, IX, X, протеины С и S приобретают биологическую активность лишь после у-карбоксилирования 9—12 остатков глутаминовой кислоты на N-концевом участке молекулы, превращающего их в остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты (Furie et al., 1999). Последние, благодаря способности связывать Са2+, обеспечивают сборку активного каталитического комплекса на мембранах. Для у-карбоксилирования нужны углекислый газ, кислород, восстановленный витамин К (в форме гидрохинона) и белок-предшественник, содержащий остатки глутаминовой кислоты (рис. 55.4). Реакция идет в шероховатом эндоплазматическом рети-кулуме и катализируется недавно выделенным и охарактеризованным ферментом, состоящим из 758 аминокислотных остатков (Morris et al., 1993).
Реакция у-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты сопровождается окислением восстановленного витамина К в эпоксид. Для продолжения реакций у-кар-боксилирования и синтеза биологически активных белков он должен опять восстановиться в гидрохинон. Витамин-К-эпоксидредуктаза состоит из двух белков эндоп-лазматического ретикулума: микросомальной эпоксид-редуктазы и белка, относящегося к семейству глутатион-трансфераз (Cain et al., 1997). Этот ферментный комплекс ингибируется терапевтическими дозами непрямых антикоагулянтов. Витамин К (но не его эпоксид) может превращаться в гидрохинон и с помощью другого фермента — хинонредуктазы. Последний фермент работает при высоких концентрациях витамина К и менее чувствителен к кумаринам, поэтому действие даже больших доз непрямых антикоагулянтов можно остановить назначением достаточной дозы витамина К.
Терапевтические дозы варфарина снижают содержание всех витамин-К-зависимых факторов свертывания на 30—50%; кроме того, образующиеся молекулы обладают сниженной активностью (10—40% нормальной) из-за недостаточного у-карбоксилирования. При наследственных коагулопатиях аналогичный дефицит факторов свертывания сопровождается легкой кровоточивостью. На активность полностью у-карбоксилированных молекул непрямые антикоагулянты не влияют. Таким образом, после назначения или коррекции доз непрямых антикоагулянтов время достижения постоянной активности каждого фактора определяется их Т,/2 (у фактора VII — 6 ч, IX — 24 ч, X — 36 ч, протромбина — 50 ч, протеина С — 8 ч, протеина S — 30 ч). Благодаря большому Т1/2 некоторых факторов свертывания (особенно протромбина) ан-тикоагулянтное действие варфарина достигает максимума лишь через несколько суток после начала лечения, хотя П В удлиняется гораздо раньше из-за распада факторов с меньшим Т|/2, особенно фактора VII. На все вита-мин-К-зависимые факторы свертывания варфарин действует одинаково, хотя его антикоагулянтное действие обычно оценивают по активности протромбина и, в меньшей степени, фактора X (Sise et al., 1958; Zivelin et al., 1993). Витамин-К-зависимая у-глутамил карбоксил аза активна во многих тканях. Есть и другие белки, содержащие остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты. Предполагается, что в костях низкомолекулярные витамин-К-за-висимые белки, содержащие остатки у-карбоксиглута-миновой кислоты (остеокальцин, у-карбоксиглутамат-содержащий белок матрикса), участвуют в минерализации костей, а витамин-К-зависимое у-карбоксилирова-ние кальцитриолового рецептора влияет на его связывание с ДНК (Sergeev and Norman, 1992). Непрямые антикоагулянты у взрослых не влияют на плотность костной ткани (Rosen et al., 1993), но могут нарушать остеогенез. Дозы. Взрослым варфарин обычно назначают в дозе 5 мг/сут, а через 2—4 сут переходят на поддерживающую дозу в 2—10 мг/сут, в зависимости от МНО (см. ниже). При массе тела более 80 кг начальная доза может быть повышена до 7,5 мг/сут, но не больше. Препарат обычно принимают внутрь, но его можно вводить и в/в в тех же дозах. Вводить его в/м не рекомендуется из-за риска образования гематом.
Всасывание. Биодоступность раствора натриевой соли варфарина близка к 100% независимо от пути введения. Неоднократное попадание на кожу раствора варфарина, используемого в качестве средства от грызунов, может вызвать кровоточивость. Однако таблетки, выпускаемые разными фирмами, могут растворяться с разной скоростью, и препарат из них всасывается по-разному. Уменьшается всасывание и при приеме препарата после еды. Варфарин можно выявить в плазме уже через час после приема, а его максимальная концентрация достигается через 2—8 ч.
Распределение. Варфарин на 99% связывается с белками плазмы (главным образом с альбумином); объем его распределения равен объему распределения альбумина (0,14 л/кг). Препарат свободно проходит через плаценту, но не проникает в молоко (в отличие от других кумаринов и индандионов).
Рисунок 55.3. Структурные формулы непрямых антикоагулянтов. Для сравнения приведены также структурные формулы исходных веществ — 4-гидроксикумари-на и индан-1,3-диона. Асимметричные атомы углерода выделены полужирным.
Элиминация. Варфарин превращается в печени в неактивные метаболиты (Kaminsky and Zhang, 1997), экскретируемые с молой и желчью. Клиренс составляет в среднем 0,045 мл/мин/кг. Т1/2 колеблется от 25 до 60 ч (в среднем около 40 ч), длительность действия — от 2 до 5 сут.
Лекарственные взаимодействия. Огромный список факторов, зияющих на действие непрямых антикоагулянтов, непрерывно растет (Freedman and Olatidoye, 1994; Wells etal., 1994; Harder and Thiirmann, 1996). Опасность может представлять все, что влияет на: 1) метаболизм непрямых антикоагулянтов и витамина К., 2) образование, функционирование и элиминацию белков и клеток, участвующих в гемостазе или фибринолизе, 3) целость любых эпителиальных поверхностей. Врач должен быть осведомлен о назначении или об отмене всех, даже безрецептурных, лекарств и пищевых добавок. К наиболее частым причинам снижения эффективности непрямых антикоагулянтов относятся: снижение всасывания из ЖКТ (например, за счет связывания с холестирамином), увеличение объема распределения и уменьшение Т1/2 вследствие гипопротеинемии (например, при нефротическом синдроме), индукция микросомаль-ных ферментов печени и ускоренное разрушение препарата (при приеме барбитуратов, рифампицина, фенитоина или алкоголя) , прием пищи с большим содержанием витамина К и повышение уровней факторов свертывания при беременности. Обычно эти причины вызывают укорочение ПВ.
Усиление действия непрямых антикоагулянтов может быть вызвано нарушением их элиминации или вытеснением из связи с белками под действием фенилбутазона, сульфинпиразона, метронидазола, дисульфирама, аллопуринола, циметвдина, ами-одарона или больших количеств алкоголя. Относительный дефицит витамина К встречается при его недостаточном поступлении (например, у послеоперационных больных, получающих полное парентеральное питание), особенно если кишечная микрофлора подавлена антибиотиками (живущие в кишечнике бактерии синтезируют витамин К и служат важным его источником). Поэтому использование антибиотиков у больных, получающих варфарин, может сопровождаться удлинением ПВ. Помимо этого цефалоспорины, содержащие гетероциклические боковые цепи, угнетают витамин-К-эпоксидредуктазу, а следовательно, и у-карбоксилирование. Дефицит факторов свертывания встречается также при печеночной и сердечной недостаточности и повышении основного обмена (например, при тиреотоксикозе). Во всех этих случаях ПВ обычно удлиняется. Существуют и такие лекарственные взаимодействия непрямых антикоагулянтов, при которых ПВ не меняется, но тем не менее возникают серьезные осложнения. Примером может быть кровоточивость, обусловленная одновременным приемом антиагрегантов (например, аспирина), а также гастрит и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при одновременном приеме НПВС. Некоторые препараты обладают смешанным действием; так, клофибрат ускоряет метаболизм факторов свертывания и подавляет агрегацию тромбоцитов. Действие непрямых антикоагулянтов усиливается с возрастом.
Рисунок 55.4. Связь метаболизма витамина К с модификацией витамин-К-зависимых белков. Витамины К1 и К2 в организме восстанавливаются до гидрохинонов. Последующее окисление витаминов К1 и К, до эпоксидов в эндоплазматическом ретику-луме сопряжено с у-карбоксилированием остатков глутаминовой кислоты в молекулах витамин-К-зависимых факторов свертывания с образованием остатков у-карбоксиглутаминовой кислоты. Варфарин ингибирует ферментативное восстановление эпоксидов обратно до гидрохинонов. Радикалом R в витамине К1 служит фитиловая цепь из 20 атомов углерода, а в витамине К2 — прениловая цепь из 5—65 атомов углерода. КН2 — гид-рохиноновая форма витаминов К, КО — эпоксидная форма витаминов К, у-карбокси-Глу — остатки у-карбоксиглутаминовой кислоты.
Резистентность к варфарину. У некоторых больных достаточное увеличение МНО достигается лишь при дозах варфарина свыше 20 мг/сут. Обычно это бывает, когда больной получает препараты витамина К или повышено содержание этого витамина в пище. Другие причины — нерегулярный прием препарата и лабораторные ошибки. Описаны несколько больных с наследственной резистентностью даже к большим дозам варфарина (Alving et al., 1985). У крыс подобное явление описано при дефектах витамин-К-эпоксидредуктазы.
Повышенная чувствительность к варфарину. Примерно у 10% больных уже небольшая доза варфарина (менее 1,5 мг/сут) приводит к увеличению МНО до 2—3. По-видимому, эти больные имеют один или два мутантных аллеля, кодирующих изофермент IIC9 цитохрома Р450 — главного фермента, инактивирующего варфарин (Aithal et al., 1999). В отличие от нормального аллеля (CYP2C9*1) аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3 сочетаются с гораздо более медленной инактивацией варфарина in vitro. Эти аллели встречаются у 10—20% белых людей и менее чем у 5% темнокожих и азиатов.
Побочные эффекты. Главные осложнения, наблюдаемые при приеме непрямых антикоагулянтов, — геморрагические (Levine et al., 1998). Их риск определяется дозами, длительностью лечения, назначением других препаратов, влияющих на гемостаз, и наличием анатомических предпосылок. Наиболее опасны кровоизлияния, сдавливающие жизненно важные органы (в головной и спинной мозг, в оболочки нервов, в полость перикарда), и массивная кровопотеря, которую трудно быстро диагностировать (внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения, забрюшинные гематомы). Разные исследователи оценивают риск тяжелых кровотечений по-разному, но в целом у больных с уровнем МНО 2—3 он не превышает 5%. При МНО выше 4, особенно у пожилых, резко возрастает угроза внутричерепных кровоизлияний. Преходящее увеличение МНО (выше 6) у амбулаторных больных чаще всего наблюдается при назначении препаратов, потенцирующих действие варфарина (например, парацетамола), поздних стадиях злокачественных новообразований, поносе, сниженном питании и передозировке (Hylek et al.,1998). Следует научить больных распознавать первые симптомы кровотечений. Необходимо также регулярно проводить лабораторный контроль во время сопутствующих заболеваний и изменений в диете или лечении.
Если уровень МНО увеличен, но не превышает 5, кровоточивость отсутствует или больному предстоит операция, лечение можно приостановить и возобновить в меньших дозах после снижения MHO (Hirsh et al., 1998b). При уровне МНО выше 5 назначают фитоменадион (витамин К,) внутрь в дозе 1—2,5 мг(при МНО 5—9) или 3— 5 мг (при МНО выше 9). Эти дозы обычно обеспечивают значительное снижение МНО в последующие 1—2 сут и не вызывают резистентности к дальнейшему лечению варфарином. Если требуется быстрейшая нормализация МНО, можно назначить более высокие дозы фитомена-диона. Так как для синтеза и полного у-карбоксилирования факторов свертывания нужно время, действие фито-менадиона проявляется лишь через несколько часов. Поэтому при активном кровотечении или тяжелой передозировке варфарина (МНО выше 20) вдобавок к медленной инфузии 10 мг фитоменадиона переливают свежезамороженную плазму (10—20 мл/кг). В связи с тем что восполненные факторы свертывания (особенно фактор VII) элиминируются быстрее, чем оставшийся в крови варфарин, могут потребоваться повторные переливания. При введении фитоменадиона в/в следует помнить об анафи-лактоидных реакциях. После введения больших доз фитоменадиона чувствительность к варфарину пропадает на несколько дней. Если больной продолжает нуждаться в антикоагулянтах, ему временно назначают гепарин.
При беременности варфарин приводит к абортам и порокам развития плода. Его прием в I триместре вызывает гипоплазию хрящей носа и точечные обызвествления эпифизов, напоминающие точечную хондродисплазию. Прием варфарина во II и в III триместрах приводит к неврологическим нарушениям. Даже если показатели ПВ у матери не выходят за пределы допустимого, и у новорожденного, и у плода возможна тяжелая кровоточивость (вплоть до внутриутробной гибели). Поэтому при беременности непрямые антикоагулянты следует заменять гепарином.
Варфариновый некроз кожи встречается нечасто. Появление на коже очагов поражения через 3—10 сут от начала лечения было впервые описано в 1943 г. Это необычное осложнение встречается при лечении многими кумаринами и индандионами. Зачастую оно возникает лишь во время первого курса лечения. Прекращение приема препарата часто не сказывается на тяжести поражения кожи. Очаги поражения чаше располагаются на конечностях, возможно поражение подкожной клетчатки, полового члена, молочных желез. При гистологическом исследовании обнаруживается распространенный тромбоз мелких сосудов, который иногда заканчивается некрозом, требующим обширного иссечения или даже ампутации. Подобные случаи были недавно описаны у гетерозигот с дефицитом протеинов С и S. Так как у протеина С Т)/2 короче, чем у витамин-К-зависимых факторов свертывания (кроме фактора VII), его активность при введении непрямых антикоагулянтов падает быстрее. Не исключено, что варфариновый некроз кожи возникает в результате временного дисбаланса между действием прокоагулянтов и антикоагулянтов, усугубляющегося при дефиците протеинов С и S. Однако, с одной стороны, варфариновый некроз кожи наблюдается не у всех гетерозигот с дефицитом протеинов С и S, а с другой, он может развиться и у больных с нормальным уровнем этих протеинов. Сходные поражения кожи иногда возникают и у больных, не принимающих непрямые антикоагулянты, особенно при дефиците витамина К.
Через 3—8 нед после начала лечения непрямыми антикоагулянтами может появиться обратимое, иногда болезненное багровое или синюшное окрашивание боковых и подошвенных поверхностей пальцев ног, бледнеющее при надавливании или поднимании ног. Причиной этого явления считается атероэмболия. К другим редким осложнениям относятся алопеция, крапивница. дерматит, лихорадка, снижение аппетита, тошнота, схваткообразные боли в животе и понос.
Варфарин может провоцировать развитие влажной гангрены (Warkentin et al., 1997) и множественных некрозов кожи (War-kentin et al., 1999), осложняющих иногда течение гепариновой тромбоцитопении. Поэтому до разрешения гепариновой тром-боцитопении больным назначают другие антикоагулянты, например лепирудин или данапароид (см. выше).
Применение и лабораторный контроль
Непрямые антикоагулянты используют для предотвращения прогрессирования или профилактики рецидивов венозных тромбозов и ТЭЛА после курса гепаринотера-пии. Их успешно применяют для профилактики венозных тромбозов и ТЭЛА после операций на малом тазу, костях и суставах, а также для профилактики эмболий артерий большого круга кровообращения при инфаркте миокарда, протезировании клапанов сердца и мерцательной аритмии. Недавно были опубликованы подробные рекомендации по применению непрямых антикоагулянтов в разных клинических ситуациях (Proceedings of the American College of Chest Physicians 5th Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, 1998).
Перед назначением непрямых антикоагулянтов следует провести клинический и лабораторный поиск состояний, увеличивающих риск осложнений (наследственные дефициты факторов свертывания, тромбоцитопения, печеночная и почечная недостаточность, сосудистые аномалии и т. п.). Для контроля за регулярностью и эффективностью лечения используют МНО. Терапевтические значения этого показателя, позволяющие снизить риск тромбозов и эмболий, незначительно повышая при этом вероятность кровотечений, были установлены эмпирически.
В большинстве случаев достаточно повысить МНО до 2— 3; более высокий уровень МНО рекомендован больным с протезированными клапанами сердца (Hirsh et al., 1998b).
При лечении острых венозных тромбозов и ТЭЛА после присоединения к гепарину непрямых антикоагулянтов еше как минимум 4—5 сут продолжают гепариноте-рапию, пока уровень МНО не стабилизируется на терапевтическом уровне в течение 2 сут подряд. Это необходимо для истощения запасов долгоживущих факторов свертывания, особенно протромбина. В начале лечения М НО следует определять ежедневно, чтобы избежать передозировки у больных с повышенной чувствительностью к кумаринам. После того как уровень МНО стабилизируется, можно постепенно увеличивать интервал между лабораторными исследованиями до еженедельного, а затем — ежемесячного.
Для контроля за лечением кровь берут натощак через 8—14 ч после приема препарата. Раньше результат оценивали по соотношению ПВу больного и в образце донорской плазмы. Однако этот показатель сильно зависит от используемого тромбопластина и лабораторного оборудования. ПВ удлиняется при снижении уровней фибриногена, фактора V и витамин-К-зависи-мых факторов (протромбина, факторов VII и X). Снижение уровня фактора IX, протеинов С и S на П В не влияет. Попытки стандартизации лабораторного контроля, предпринятые в середине 1980-х гг.. привели к разработке и внедрению в 1990-х гг. показателя, названного международным нормализованным отношением — МНО. Этот показатель вычисляется следующим образом:
где ПВб — ПВ у больного; ПВСТ — ПВ стандартной плазмы;
ISI — международный индекс чувствительности (international sensitivity index).
Значение международного индекса чувствительности указывает производитель тромбопластина. Этот индекс отражает соотношение ПВ, определяемого с помощью данного тромбопластина, к ПВ, определяемому при помощи стандартного тромбопластина, разработанного ВОЗ. Чем меньше эта величина, тем чувствительней тест к действию непрямых антикоагулянтов (то есть тем больше удлиняется ПВ на фоне этих препаратов). В идеале в лаборатории должны проверять каждую партию тромбопластина на образцах стандартной плазмы, чтобы результат не зависел от особенностей используемого оборудования и методики исследования.
После внедрения МНО в качестве стандарта выяснилось, что при использовании кроличьего тромбопластина (обычно применяемого в лабораториях Северной Америки) чувствительность теста ниже. Это приводило к назначению больших доз непрямых антикоагулянтов, чем рекомендовалось ранее на основании клинических испытаний с применением тромбопластина из головного мозга человека. Так, оптимальный МНО (2—3) соответствует соотношению величин ПВ 1,2—1,5 при использовании кроличьего тромбопластина и 2—3 при использовании человеческого.
При наличии у больного волчаночного антикоагулянта нельзя ориентироваться на уровень МНО, так как значения ПВ и других показателей свертывания крови, зависящих от фосфолипидов, у них увеличены изначально. В таких случаях результаты лечения оценивают по анти-Ха-активности или протром-бин-проконвертиновому времени (Moll and Ortel, 1997).
Другие непрямые антикоагулянты
Дикумарол. Это первый непрямой антикоагулянт, который был выделен и внедрен в клиническую практику. Сегодня его используют редко из-за плохого и непредсказуемого всасывания и высокого риска побочного действия на ЖКТ. Поддерживающая доза дикумарола обычно составляет 25—200 мг/сут. Действие проявляется через 1—5 сут и после отмены продолжается еще 2—10 сут. фенпрокумон и аценокумарол. Эти средства используются главным образом за пределами США. Фенпрокумон имеет больший Т|/2 (5 сут), чем варфарин, несколько замедленное начало и большую длительность действия (7— 14 сут). Поддерживающая доза составляет 0,75—6 мг/сут. Напротив, аценокумарол обладает коротким Т)/2 (10— 24 ч), быстрым началом и короткой продолжительностью действия (2 сут). Его поддерживающая доза — 1 —8 мг/сут.
Производные инданднона. Анизиндион разрешен к применению в США. По фармакокинетике он сходен с варфа-рином, но не имеет видимых преимуществ и чаще дает побочные эффекты. Фениндион в свое время был весьма популярен, и его до сих пор применяют в некоторых странах. Однако из-за угрозы тяжелых, подчас смертельных аллергических реакций, возникающих в первые недели лечения, его не рекомендуется использовать. Родентнцнды. Бромадио. юн. бродифакум, дифенадион, хлор-фасинон и пиндон относятся к средствам длительного дей-; ствия (удлинение ПВ наблюдается в течение нескольких недель). Они представляют медицинский интерес из-за возможности случайного или намеренного отравления.
Тромболитики
Фнбринолнзи тромболнзис
Фибринолиз — это ферментативное растворение тромбов под действием плазмина, расщепляющего фибрин. Неактивный предшественник плазмина плазминоген превращается в плазмин путем разрыва одной пептидной связи.
Специфичность плазмина невысока: помимо фибрина он расщепляет многие плазменные белки, включая некоторые факторы свертывания. Тромболитики растворяют не только патологические тромбы, но и отложения фибрина в местах повреждения сосудов. Поэтому кровоточивость — основное осложнение тромболизиса.
В норме регуляция фибринолиза приводит к удалению патологических тромбов, не затрагивая фибрин в области повреждения сосуда (Collen and Lijnen, 1994). Эндотелиальные клетки в ответ на многие стимулы, включая закупорку сосуда, выделяют тканевой активатор плазми-ногена. В крови его быстро ингибируют антиактиваторы плазминогена 1 и 2, поэтому он действует главным образом местно. Тканевой активатор плазминогена соединяется с фибрином и превращает связанный с фибрином плазминоген в плазмин. Места связывания фибрина в молекулах плазмина и плазминогена располагаются в области N-концевого участка (см. ниже). С этими же участками молекулы связывается и ингибитор плазмина а2-антиплазмин. Поэтому плазмин, связанный с фибрином, защищен от ингибирования, тогда как на свободный плазмин быстро действует ингибитор. Небольшая часть а2-антиплазмина ковалентно связана с фибрином, предотвращая его преждевременное растворение. Этот регуляторный механизм, однако, оказывается неэффективным при введении активаторов плазминогена, запускающих массивный фибринолиз.
Плазминоген. Это одноцепочечный гликопротеид, состоящий из 791 аминокислотного остатка. Он превращается в активную протеазу (плазмин) после расщепления пептидной связи между остатками Apr560 и Вал56'. В N-концевой части молекулы плазминогена (и плазмина) находятся высокоаффинные лизинсвя-зывающие участки (в области так называемого крингл-домена между аминокислотными остатками в положениях 80 и 165), которые обеспечивают взаимодействие с фибрином. С этими же участками связывается и а2-антиплазмин, главный ингибитор плазмина. Концентрация плазминогена в крови составляет в среднем 2 мкмоль/л. Один из продуктов расщепления плазминогена, лишенный первых 76 аминокислотных остатков, — лиз-плазминоген — связывается с фибрином намного быстрее, чем интактная молекула.
Альфа2-антиплазмин. Этот гликопротеид из 452 аминокислотных остатков инактивирует плазмин, образуя с ним стабильный комплекс. В норме а2-антиплазмин содержится в плазме в концентрации 1 ммоль/л, способной инактивировать 50% плазмина. При выраженной активации плазминогена запасы а2-анти-плазмина истощаются, и начинается генерализованное расщепление фибрина и фибриногена. Продукты деградации фибриногена препятствуют образованию фибрина, усиливая тем самым кровоточивость. Альфа2-антиплазмин действует чрезвычайно быстро — при условии, что лизинсвязывающие участки на молекуле плазмина не заняты фибрином или антифибрино-литическими средствами (например, аминокапроновой кислотой; см. ниже).
Стрептокиназа. Эго продуцируемый р-гемодитическими стрептококками белок с молекулярной массой 47 000. способный образовывать стабильный нековалентный эк-вимолярный комплекс с молекулой плазминогена. При этом в молекуле плазминогена обнажается активный центр, и начинается расщепление свободных молекул плазминогена у Apr40. В результате плазминоген превращается в плазмин.
Лечение стрептокнназои начинают с насыщающей дозы (250 000 МЕ или 2.5 мг в/в), так как из-за перенесенных раньше стрептококковых инфекций в крови больных могут содержаться антитела к этому белку. Уровень антител у разных людей неодинаков, но для лечения это не имеет большого значения, так как при коронарном тром-болизисе вводят большие дозы стрептокиназы. В отсутствие антител Т1/2 стрептокиназы составляет примерно 40— 80 мин (Battershill et al., 1994). Комплекс стрептокиназы с плазминогеном не ингибируется а2-антиплазмином. Помимо общих для всех тромболитиков геморрагических осложнений лечение стрептокиназой может сопровождаться лихорадкой, аллергическими или, реже, анафилактическими реакциями.
Для коронарного тромболизиса применяют также анистреп-лазу — комплекс стрептокиназы с лиз-плазминогеном, содержащим в активном центре ацилированный остаток серина (ISIS-3, 1992). Ацильная группа этого остатка гидролизуется in vivo, позволяя комплексу связаться с фибрином еще до активации лиз-плазминогена, обеспечивая определенную избирательность действия. Тем не менее струйное введение терапевтической дозы препарата (30 ед) при коронарном тромболизисе вызывает выраженный системный фибринолиз.
Тканевой активатор плазминогена. Это сериновая протеа-за, состоящая из 527 аминокислотных остатков. В отсутствие фибрина она слабо активирует плазминоген (Со1-len and Lijnen, 1994). После соединения тканевого активатора плазминогена с фибрином скорость активации связанного плазминогена возрастает, в сотни раз превышая скорость активации свободного плазминогена. Взаимодействие с фибрином обеспечивает лизинсвязываю-ший участок, расположенный в области «пальца» на N-концевом участке молекулы, который гомологичен таким же участкам молекулы фибронектина. В норме, при концентрации тканевого активатора плазминогена 5—10 нг/мл, его низкое сродство к фибрину препятствует образованию плазмина и развитию системного фибри-нолиза. При терапевтическом же применении концентрация тканевого активатора плазминогена в крови достигает 300—3000 нг/мл. Расщепление тканевого активатора плазминогена происходит в печени, а его Т1/2 составляет 5—10 мин. Алтеплаза — рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, успешно применяемый для тромболизиса при инфаркте миокарда. Коронарный тромболизис рекомендуется проводить следующим образом: сначала вводят 15 мг алтеплазы в/в струйно, затем — 0,75 мг/кг (не более 50 мг) в течение 30 мин и 0,5 мг/кг (не более 35 мг) за последующий час. Основное осложнение — кровоточивость (см. ниже). Алтеплаза достаточно дорога: в пересчете на терапевтическую дозу она в несколько раз дороже стрептокиназы. Ретеплаза — укороченный вариант тканевого активатора плазминогена, по свойствам она сходна с алтеплазой.
Урокиназа. Это двухцепочечная сериновая протеаза, состоящая из 411 аминокислотных остатков. Ее выделяют из культуры почечных клеток человека. Урокиназа метаболизируется в печени, ее Т1/2 составляет 15—20 мин. Лечение рекомендуется начинать со струйного введения насыщающей дозы (1000—4500 МЕ/кг), а затем проводить длительную инфузию различной продолжительности со скоростью 4400 М Е/кг/ч. Этот препарат сейчас не очень популярен, так как обладает одновременно недостатками двух других тромболитических средств: I) он дорог, подобно ал-теплазе, 2) он не связывается с фибрином и поэтому вызывает системный фибринолиз, подобно стрептокиназе. Производство урокиназы сейчас приостановлено по техническим причинам. Саруплаза (проуроки на за, или одноцепочечная урокиназа) способна связываться с фибрином перед активацией плазминогена, обеспечивая избирательность действия. Сейчас этот препарат проходит клинические испытания.
Геморрагические осложнения тромболизиса. Причины кровоточивости — главного осложнения при лечении любыми тромболитиками — следующие: 1) растворение «физиологических» тромбов, то есть отложений фибрина в местах повреждений сосудов, 2) разрушение факторов свертывания (особенно V и VIII) и развитие системного фибринолиза и фибриногенолиза в результате избыточного образования плазмина. Истинную частоту кровотечений, вызываемых стрептокиназой, урокиназой и алтеплазой, оценить непросто. В ранних исследованиях кровотечения нередко возникали из-за частого применения инвазивных методов контроля. Зачастую тромболитики назначали вместе с гепарином, что также усиливало кровоточивость. Недавние испытания показали, что добавление гепарина к комбинации тромболитиков с аспирином не дает дополнительных преимуществ (Collins et al., 1997; Zijlstra etal., 1999).
Противопоказания к проведению тромболизиса приведены в табл. 55.1. При перечисленных в этой таблице состояниях следует избегать также инвазивных вмешательств (катетеризации сердца, исследования газов артериальной крови). У 2—4% больных сочетание стрептокиназы или алтеплазы с гепарином приводит к тяжелым геморрагическим осложнениям, самое серьезное из которых — внутричерепное кровоизлияние. Геморрагический инсульт возможен при любых схемах лечения, особенно включающих гепарин. В нескольких крупных испытания было показано, что назначение алтеплазы увеличивает частоту геморрагического инсульта примерно на 0,3%. Хотя алтеплазу относят к избирательным тром-болитикам, она вызывает кровотечения несколько чаще, чем другие тромболитики. Возможно, это связано с тем, что алтеплаза в большей степени действует на «физиологические* тромбы, и поэтому кровоточивость в местах травм может быть сильнее, несмотря на менее выраженный системный фибринолиз. Недавние крупные испытания показали, что в отсутствие гепарина стрептокина-за редко дает серьезные осложнения (менее 1% случаев). Поэтому при ее назначении в таких же дозах, какие использовались в этих испытаниях, риск осложнений может быть достаточно мал, даже у больных с некоторыми из перечисленных в табл. 55.1 состояний (например, с артериальной гипертонией). Результаты лечения инфаркта миокарда алтеплазой и стрептокиназой в трех больших (почти 100 000 больных) испытаниях были одинаковы. В комбинации с аспирином оба препарата снижали летальность и риск повторных инфарктов примерно на 30%
Таблица 55.1. Противопоказания к тромболизису
Оперативные вмешательства в течение последних 10 сут, включая биопсии, пункции сосудов, недоступных для пережатия; недавние тяжелые травмы, недавняя реанимация Тяжелые желудочно-кишечные кровотечения в последние 3 мес
Артериальная гипертония с диастолическим АД выше 110 мм рт. ст. в анамнезе Активное кровотечение или нарушения гемостаза Объемный процесс в полости черепа или перенесенный ранее геморрагический инсульт Расслаивающая аневризма аорты Острый перикардит (Zijlstra et al., 1999). Tак как алтеплаза дороже и чаще вызывает кровотечения, при коронарном тромболизисе лучше использовать стрептокиназу. Алтеплазу стоит назначать больным, получавшим ранее стрептокиназу и имеющим высокий титр антител к ней. В недавних исследованиях ангиопластика (с установкой стента или без нее) дала лучшие результаты, чем тромболизис (Cairns et al., 1998; Michels and Yusuf, 1995; Weaver et al., 1997).
При инфаркте миокарда тромболитики дают геморрагические осложнения реже, чем при венозных тромбозах «ТЭЛА. Схемы лечения этих болезней отличаются главным образом длительностью. Если при инфаркте миокарда тромболитики вводят в течение 1—3 ч, то при венозных тромбозах — в течение 12—72 ч. Возможно, столь продолжительного лечения стоит избегать. Недавние исследования показали, что результаты тромболизиса при инфаркте миокарда улучшаются при одновременном назначении малых доз аспирина. Изучается также возможность использования других антиагрегантов и схем лечения. Вероятно, назначение аспирина с тиенопиридина-ми или блокаторами гликопротеида ПЬ/Ша еще больше увеличит эффективность тромболизиса.
Аминокапроновая кислота. Этот препарат, представляющий собой аналог лизина, блокирует лизинсвязываюшие участки плаз-миногена и плазмина, препятствуя их соединению с фибрином. Поэтому аминокапроновая кислота эффективно подавляет фиб-ринолиз и показана при состояниях, сопровождающихся избыточным фибринолизом. В других ситуациях ее эффективность сомнительна. Основная проблема — нарушение растворения образующихся тромбов. Так, при гематурии закупорка моче-точника тромбом на фоне лечения аминокапроновой кислотой может вызвать почечную недостаточность. Аминокапроновая кислота уменьшает также кровоточивость при удалении зубов у больных гемофилией и операциях на предстательной железе, но не ясно, насколько этот эффект значим. При других геморрагических диатезах аминокапроновая кислота бесполезна: либо из-за малой эффективности, либо из-за тромбообразования (например, после субарахноидального кровоизлияния). Аминокапроновая кислота хорошо всасывается при приеме внутрь и на 50% экскретируется в неизмененном виде с мочой в течение 12 ч. Лечение обычно начинают с насыщающей дозы (4—5 г в течение 1 ч в/в) с последующей инфузией со скоростью 1 г/ч до остановки кровотечения. Максимальная суточная доза — 30 г. К редким осложнениям относятся миопатия и некрозы мыши.
Антиагреганты
Помимо образования тромбоцитарного тромба в местах повреждения сосудов тромбоциты участвуют и в патологическом тромбообразовании при инфаркте миокарда, инсультах и тромбозах периферических сосудов. В последние годы разработаны мощные ингибиторы функции тромбоцитов. Благодаря тому что механизм действия многих веществ неодинаков, при использовании комбинации препаратов происходит суммирование или взаимное усиление их действия. Появление этих препаратов произвело революцию в кардиологии, существенно снизив риск тромбозов и повторных стенозов при проведении ангиопластики и установлении стентов.
Аспирин. Окисленные метаболиты арахидоновой и сходных с ней полиненасышенных жирных кислот — так называемые эйкозаноиды — оказывают большое влияние на процессы воспаления, заживления ран, на аллергические реакции и гемостаз. Блокада синтеза эйказоноидов лежит в основе действия многих анальгетиков, противовоспалительных средств и антиагрегантов (гл. 26 и 27).
Основной эйкозаноид, синтезируемый тромбоцитами, — тромбоксан А2, нестойкое вещество, стимулятор агрегации тромбоцитов и мощный вазоконстриктор. Аспирин блокирует его образование, ковалентно ацетилируя остаток серина вблизи активного центра циклооксигеназы, синтезирующей циклический эндопероксидный предшественник тромбоксана А2. Так как новые молекулы белков в тромбоцитах не синтезируются, это действие необратимо и сохраняется до конца жизни тромбоцитов (7—10 сут). Таким образом, повторный прием аспирина приводит к кумуляции его антиагрегантного действия. Полная инактивация циклооксигеназы тромбоцитов достигается ежедневным приемом 160 мг аспирина; при этой дозе другие эффекты препарата не проявляются. Многочисленные испытания установили, что оптимальная доза аспирина в качестве ан-тиагреганта составляет 160—320 мг/сут (Antiplatelet Trialists’ Collaboration, 1994а; Patrono et al., 1998). Большие дозы не только не усиливают действие препарата, но могут даже его ослабить из-за ингибирования продукции простациклина, которая при меньших дозах почти не страдает. Кроме того, при этом возрастает риск осложнений, особенно кровотечений.
В качестве антиагрегантов испытывались и другие ингибиторы синтеза простагландинов, особенно ингибиторы тромбок-сансинтетазы. Теоретически эти препараты лучше, так как не подавляют образование простациклина — эйкозаноида, который синтезируется эндотелием и препятствует тромбозам. Однако при этом накапливаются циклические эндопероксиды, которые сами стимулируют агрегацию тромбоцитов, снижая эффективность лечения. В целом эти средства уступают аспирину по цене, безопасности и силе действия.
Дипиридамол. Это сосудорасширяющее средство в сочетании с варфарином препятствует развитию эмболии при протезировании клапанов сердца, а в сочетании с аспирином снижает риск тромбозов при склонности к тромбообразованию. В виде монотерапии препарат малоэффективен; в ряде клинических испытаний добавление дипиридамола к аспирину не давало дополнительных преимуществ (Antiplatelet Trialists’ Collaboration, 1994а, b, с). Однако недавние исследования показали, что это сочетание снижает риск инсультов у больных с ишемическим инсультом или преходящей ишемией мозга в анамнезе (Diener et al., 1996). Недавно был выпущен комбинированный препарат, содержащий 200 мг дипиридамола длительного действия и 25 мг аспирина. Антиагрегантное действие дипиридамола основано на ингибировании фосфодиэстеразы и блокаде обратного захвата аденозина (последний, стимулируя пуриновые А2-ре-цепторы, активирует аденилатциклазу). Оба эффекта приводят к повышению внутриклеточной концентрации цАМФ в тромбоцитах. Сегодня это средство (в сочетании с варфарином) рекомендовано лишь для первичной профилактики эмболий при протезировании клапанов сердца.
Тиклопидин. Стимуляторами пуриновых рецепторов служат внеклеточные нуклеотиды. Пуриновые Р2У-рецеп-торы тромбоцитов относятся к суперсемейству рецепторов, сопряженных с G-белками и содержащих семь трансмембранных доменов. Р2У1-рецептор сопряжен с Gq-белком (гл. 2). Связывание АДФ этим рецептором вызывает расщепление ФИФ2, изменение формы и агрегацию тромбоцитов. Связывание АДФ с Р2У12-рецептором, сопряженным с Gi-белком, ингибирует аденилатциклазу, снижая содержание цАМФ. Судя по фармакологическим исследованиям, для активации тромбоцитов нужна стимуляция обоих рецепторов (Daniel et al., 1998; Jin and Kunapuli, 1998), поэтому блокада любого из них нарушает функцию тромбоцитов. Представитель тиенопиридинов тиклопидин (рис. 55.5) блокирует Р2У12-рецепторы, сопряженные с Gj-белком. По-видимому, препарат представляет собой предшественник, превращаемый микросомальными ферментами печени в еще не установленный активный метаболит. Тиклопидин обладает высокой биодоступностью и быстро всасывается. Антиагрегантное действие достигает максимума не ранее чем через 8— 11 сут после начала лечения. Поэтому в некоторых исследованиях для ускорения действия препарата использовали насыщающую дозу в 500 мг (обычная доза — по 250 мг 2 раза в сутки). Антиагрегантное действие сохраняется в течение нескольких суток после отмены препарата.
Побочные эффекты. Самые частые их них — тошнота, рвота и понос, а самый опасный — агранулоцитоз (примерно у 1 % больных); описана также тромбоцитопения. Поэтому в первые месяцы лечения нужно регулярно проводить анализы крови. Изредка встречается тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, обычно проходящая после отмены тиклопидина (Quinn and Fitzgerald, 1999).
Показания. Тиклопидин применяют для вторичной профилактики ишемического инсульта, причем по эффективности он по меньшей мере не уступает аспирину (Patrono et al., 1998). Тиклопидин облегчает также течение нестабильной стенокардии. Так как по механизму действия он отличается от аспирина, в сочетании их действие должно суммироваться или даже усиливаться. Об этом свидетельствует очень низкий (менее 1%) риск тромбозов стента на фоне этих препаратов в первый месяц после баллонной коронарной ангиопластики с установкой стента (Leon etal., 1998).
Клопидогрель. Этот тиенопиридин близок по строению к тиклопидину, но менее токсичен. Лейкопению и тромбоцитопению он вызывает реже, хотя недавно был описан случай тромботической тромбоцитопенической пурпуры (Bennett et al., 2000). Так как этот препарат менее популярен, чем тиклопидин, а побочные эффекты редки, оценить их истинный риск сложно. Подобно тиклопидину, клопидогрель нуждается в превращении в активное вещество и начинает действовать не сразу. Средняя доза клопидогреля составляет 75 мг/сут; можно использовать насыщающую дозу в 300 мг. При вторичной профилактике инсульта препарат не уступает по эффективности аспирину, а их сочетание оказывает такое же действие, как и сочетание аспирина с тиклопидином (Quinn and Fitzgerald, 1999).
Блокаторы гликопротеида Ilb/IIIa. Гликопротеид Ilb/Illa (другое название — аIIbβ3-интегрин) — интегральный белок клеточной мембраны тромбоцитов. Этот димер служит рецептором для фибриногена и фактора фон Виллебранда и необходим для связывания тромбоцитов с чужеродными поверхностями и друг с другом. На неактивированных тромбоцитах участки связывания для фибриногена и фактора фон Виллебранда отсутствуют, но они формируются под действием тромбина, коллагена и тромбоксана А2. Подавление связывания с гликопротеидом IIb/IIIа препятствует агрегации тромбоцитов, вызываемой любыми факторами. Таким образом, блокаторы гликопротеида IIb/IIIа обладают сильным антиагрегант-ным действием, отличным по механизму от действия аспирина и тиенопиридинов. Из разрабатываемых препаратов пока применяются следующие три.
Рисуиок 55.5. Структурные формулы тиклопидина и клопидогреля.
Абциксимаб. Этот препарат представляет собой Fab-фрагменты гуманизированных моноклональных антител к гликопротеиду IIb/IIIа. Он связывается также с рецептором витронектина (аvβ3-интегрином) на тромбоцитах, эндотелиальных и гладкомышечных клетках. Препарат с успехом применяют в сочетании с баллонной коронарной ангиопластикой при коронарном тромбозе. По данным нескольких крупных испытаний (Scarborough et al.,1999), в сочетании с аспирином и гепарином он уменьшает частоту повторных стенозов, инфаркта миокарда и летальность примерно на 50%. Т1/2 свободных Fab-фрэг-ментов составляет примерно 30 мин, но антиагрегантное действие Fab-фрагментов, связанных с гликопротеидом IIb/IIIа, сохраняется еще в течение 18—24 ч после окончания инфузии (при измерении in vitro). Препарат вводят в дозе 0,25 мг/кг в/в струйно с последующей инфузи-ей со скоростью 0,125 мкг/кг/мин в течение 12 ч и более. Проводятся испытания эффективности абциксимаба и при других состояниях, в частности во время тромболизиса.
Побочные эффекты. Основной побочный эффект абциксимаба — кровоточивость, а противопоказания к его применению те же, что и у тромболитиков (табл. 55.1). Риск тяжелых геморрагических осложнений, поданным разных авторов, составляет 1 — 10%, в зависимости от одновременно вводимой дозы гепарина. Примерно у 2% больных число тромбоцитов падает ниже 50 000 мкл1 (предположительно из-за появления при связывании препарата новых антигенных детерминант, к которым в организме имеются антитела). Из-за длительного последействия абциксимаба при тяжелой кровоточивости или необходимости в проведении экстренной операции больным переливают тромбоциты, что восстанавливает способность тромбоцитов к нормальной агрегации, поскольку концентрация свободного препарата в крови после окончания введения быстро падает. Некоторым больным проводился повторный курс лечения, причем снижения эффективности и аллергических реакций не наблюдалось. Использование препарата ограничивается его высокой стоимостью (одна доза — 1500 долларов).
Эптифибатид. Это циклический пептид, который блокирует на гликопротеиде IIb/IIIа участки связывания с последовательностью Apr—Гли—Асп (RGD-связывающие участки), что нарушает агрегацию тромбоцитов. Эптифибатид вводят в дозе 135—180 мкг/кг в/в струйно с последующей инфузией со скоростью 0,5—2 мкг/кг/мин в течение до 72 ч. Препарат применяют при нестабильной стенокардии и коронарной ангиопластике. В последнем случае он уменьшает риск инфаркта миокарда и летальность на 20%. Хотя прямых сравнений препаратов не проводилось, представляется, что абциксимаб действует сильнее, чем эптифибатид. Возможная причина заключается в том, что эптифибатид специфичен по отношению к гликопротеиду Ilb/IIIa и не связывается с рецептором витронектина. Действие препарата непродолжительно, агрегация тромбоцитов восстанавливается спустя 6—12 ч после окончания инфузии.
Побочные эффекты. Как и в случае с абциксимабом, основной побочный эффект — кровоточивость. В клинических испытаниях частота тяжелых кровотечений была около 10% (при назначении плацебо с гепарином — 9%). Тромбоцитопения отучалась лишь в 0,5—1% случаев.
Тирофибан. Это непептидный низко молекулярный ингибитор гликопротеида IIb/IIIа, сходный с эптифибатидом. Тирофибан обладает непродолжительным действием, и его применяют при нестабильной стенокардии к инфаркте миокарда без патологических зубцов Q. Как и эптифибатид, тирофибан по сравнению с плацебо снижает риск инфаркта миокарда и летальность на 20%. Побочные эффекты обоих препаратов сходны. Тирофибан также специфичен по отношению к гликопротеиду IIb/IIIа и не связывается с рецептором витронектина. Разрабатываемые препараты. В настоящее время разрабатываются еще несколько блокаторов гликопротеида IIb/IIIа lля парентерального применения, а также несколько препаратов для приема внутрь. Результаты испытаний последних пока разочаровывают. Возможно, это связано с недостаточно отработанными дозами и показаниями к назначению. Видимо, для достижения сопоставимых с абциксимабом результатов низкомолекулярные блокаторы гликопротеидаIIb/IIIа нужно комбинировать с блокаторами рецепторов витронектина. Однако применять более мощные средства нужно осторожно, так как усиление лечебного действия одновременно повышает и риск основного побочного действия — кровоточивости.
== Перспективы ==
