2219
правок
Изменения
→Читайте также
{{Шаблон:КлинПодход}}
== СТРОЕНИЕ ГЛАЗА И ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ Анатомия и физиология глаза ==
[[Image:Ph_19_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 19.1 Анатомия глаза. Основные анатомические особенности.]]
Сетчатка глаза получает зрительную информацию о внешнем мире, конвертируя ее в электрические сигналы, поступающие в головной мозг. Зрение является основным источником информации для центральной нервной системы, поэтому для ее обработки используют самые большие по площади области коры мозга. Глазные яблоки связаны с центральной нервной системой оптическими нервами.
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td colspan="4" bgcolor="e5e5e5">
<p>Таблица 19.2 Лекарственные средства для лечения глаукомы</p></td></tr>
<tr><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Тип</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Механизм</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Пример</p></td><tdbgcolor="e5e5e5">
<p>Примечания</p></td></tr>
<tr><td colspan="4">
<p>Уменьшающие образование внутриглазной жидкости</p></td></tr>
<tr><td>
<p>[[Бета-адреноблокаторы|β-Адреноблокаторы]]</p></td><td>
<p>Блокада β1-рецепторов цилиарного тела</p></td><td>
<p>Тимолола малеат</p></td><td>
<p>Средства первого выбора</p></td></tr>
<tr><td>
<p>[[Адреномиметики|а-Адреномиметики]]</p></td><td>
<p>Стимуляция а1-рецепторов и/или а<sub>2</sub>-рецепторов приводит к сокращению сосудов в цилиарном теле</p></td><td>
<p>Апраклонидин</p></td><td>
<p></p></td></tr>
<tr><td>
<p>[[Ингибиторы карбоангидразы]]</p></td><td>
<p>Блокирование карбоангидразы, уменьшение образования бикарбонатов</p></td><td>
<p>Ацетазоламид</p></td><td>
== Косоглазие и глазодвигательные нарушения ==
Нарушения функции глазодвигательных мышц обычно называют нейроофтальмическими нарушениями. Например, для блефароспазма характерно частое мигание, которое может привести к непроизвольному судорожному закрытию глаза. Причина этого часто неизвестна. Косоглазие (страбизм) является проявлением нарушений функции экстраоку-лярных экстраокулярных мышц. У маленьких детей необходимо как можно раньше начинать лечение, чтобы предотвратить нарушение зрения, известное как амблиопия. Аутоиммунная системная болезнь миастения гравис может вызывать ослабление не только скелетных мышц, но и мышц глаза в 90% случаев (см. главу 8). Это проявляется птозом век (непроизвольное закрытие глаза) и диплопией (раздвоение в глазах из-за дисфункции глазных мышц).
== СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ==
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td colspan="5" bgcolor="e5e5e5">
<p>Таблица 19.3 Характеристика мидриатиков и циклоплегиков</p></td></tr>
<tr><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Лекарственные средства</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Максимальный эффект (мин)</p></td><tdbgcolor="e5e5e5">
<p>Длительность действия (час)</p></td><td>
<p>Мидриаз</p></td><td>
<p>++</p></td></tr>
<tr><td colspan="5">
<p>[[Альфа-адреностимуляторы|a1-адреностимуляторы]]</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Фенилэфрин</p></td><td>
Продолжительность и вид воздействия определяют выбор препарата. Антагонисты мускариновых рецепторов блокируют М-рецепторы в радужке и ресничной мышце, в результате снижается влияние на эти мышцы парасимпатической нервной системы. Циклопентолат и атропин — средства выбора для циклоплегии у детей.
[[Адреномиметики ]] типа адреналина и фенилэфрина гидрохлорида также расширяют зрачок, но в меньшей степени, и не вызывают циклоплегию.
'''[[Местные анестетики ]] используют для анестезии роговицы'''
'''Роговица ''' — чрезвычайно чувствительная ткань, которой необходима анестезия для проведения диагностики. Измерение внутриглазного давления (тонометрия) заключается в размещении специального устройства на роговице в течение короткого периода времени. Для анестезии применяют препараты из группы лекарственных средств, известных как местные анестетики (табл. 19.4), которые также можно использовать при незначительных оперативных вмешательствах на глазах.
Таблица 19.4 '''Местные анестетики, применяемые в офтальмологии'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Лекарственные средства</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Длительность действия (мин)</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Применение</p></td><tdbgcolor="e5e5e5">
<p>Примечания</p></td></tr>
<tr><td>
</table>
Таблица 19.5 '''Флуоресцентные красители, применяемые для диагностики'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Краситель</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Поглощение</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Эмиссия</p></td><tdbgcolor="e5e5e5">
<p>Применение</p></td></tr>
<tr><td>
'''Флуоресцентные вещества используют для обнаружения инородных тел'''
'''Флуоресцентные красители ''' (табл. 19.5) типа флуоресцина натрия и дихлоротетрайодофлуоресцина (бенгальский розовый) применяют, чтобы обнаружить роговичные повреждения или инородные тела в глазу. Бенгальский розовый захватывается только поврежденными или инфицированными клетками, поэтому полезен для выявления повреждений роговицы при вирусных болезнях.
== Лечение глаукомы ==
'''Глаукома ''' — медицинский термин, означающий снижение функций клеток сетчатки, которое заканчивается прогрессирующим уменьшением остроты зрения и в итоге слепотой. Исторически это состояние связывали с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), но повреждение клеток сетчатки может происходить и без повышения ВГД. Это поражение называют глаукомой нормального давления. С другой стороны, повышение ВГД может не повреждать сетчатку. Снижение ВГД — основа лечения глаукомы, но окончательная цель терапии — предотвращение потери зрения.
Средства, уменьшающие образование внутриглазной жидкости [[бета-адреноблокаторы ]] являются типичными препаратами выбора, используемыми при глаукоме для уменьшения образования внутриглазной жидкости. Средства, применяемые для лечения заболеваний глаз, должны не иметь местноанестезирующего эффекта, характерного для типичных представителей этой группы лекарств. Пропранолол для лечения глаукомы не используют, т.к. он оказывает местноанестезирующее действие, особенно при использовании в высоких концентрациях, которые достигаются при назначении эффективной дозы препарата. Пропранолол, проявляя анестезирующий эффект, лишает роговицу ее защитного рефлекса. Неселективные β-адреноблокаторы, используемые в лечении глаукомы (картеолол, левобунолол и тимолол), одинаково блокируют и β1-, и β2-адренорецепторы (табл. 19.6).
Блокаторы β-рецепторов уменьшают образование внутриглазной жидкости за счет блокирования β-рецепторов в цилиарном теле и уменьшения действия адреналина из мозгового вещества надпочечников и норадреналина, высвобождаемого из цилиарного тела. Для уменьшения внутриглазного давления также используют селективные антагонисты β1-рецепторов типа бетаксолола гидрохлорида. Бетаксолол можно применять у пациентов с патологией дыхательных путей (астма и др.), но фармакотерапия таких пациентов требует особого контроля и осторожности.
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td colspan="5" bgcolor="e5e5e5">
<p>Таблица 19.6 Фармакодинамика и фармакокинетика β-адреноблокаторов, применяемых при глаукоме</p></td></tr>
<tr><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Лекарственные средства</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Относительная сила</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Т<sub>1/2</sub> (час)</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>β1 -селективность</p></td><tdbgcolor="e5e5e5">
<p>Зрительный дискомфорт</p></td></tr>
<tr><td>
=== Ингибиторы карбоангидразы ===
[[Ингибиторы карбоангидразы ]] — лекарственные средства, которые применяют перорально при терапии глаукомы (табл. 19.8). Преобразование диоксида углерода и воды в угольную кислоту катализируется ферментом карбоангидразой; скорость преобразования зависит от конкретной изоформы фермента. Поскольку образование внутриглазной жидкости зависит от активного транспорта бикарбоната и ионов Na+, ограничение активности карбоангидразы уменьшает образование внутриглазной жидкости.
Таблица 19.7 '''Применение а-адреномиметиков в лечении глаукомы'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Лекарственные</p><p>средства</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Подтип рецептора</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Побочные эффекты, не связанные с механизмом действия</p></td><tdbgcolor="e5e5e5">
<p>Примечания</p></td></tr>
<tr><td>
</table>
Таблица 19.8 '''Ингибиторы карбоангидразы для лечения глаукомы'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td rowspan="2" bgcolor="e5e5e5"><p>Лекарственные</p><p>средства</p></td><td rowspan="2" bgcolor="e5e5e5"><p>Путь введения</p></td><td rowspan="2" bgcolor="e5e5e5"><p>Изоферменты</p></td><td colspan="3" bgcolor="e5e5e5"><p>Фармакокинетика</p></td><td rowspan="2" bgcolor="e5e5e5">
<p>Примечание</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Начало</p><p>(час)</p></td><td><p>Пик</p><p>(час)</p></td><td><p>Длительность</p><p>(час)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Ацетазоламид</p></td><td>
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td colspan="3" bgcolor="e5e5e5">
<p>Таблица 19.9 Миотики, применяемые при глаукоме</p></td></tr>
<tr><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Лекарственные средства</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Действие</p></td><tdbgcolor="e5e5e5">
<p>Примечания</p></td></tr>
<tr><td colspan="3">
=== Лекарственные средства, увеличивающие отток внутриглазной жидкости ===
'''Миотики ''' (табл. 19.9) улучшают отток внутриглазной жидкости в результате увеличения увеасклерального дренажа, но оказывают неблагоприятный эффект — сужают зрачки, что может ухудшать зрение в темноте. Хронический спазм акоммодации, вызванный миотиками, через какое-то время может привести к нарушению зрения и головной боли. Эти неблагоприятные эффекты наблюдаются у большинства пациентов, но обычно уменьшаются со временем у пожилых пациентов. Лекарственные формы с замедленным высвобождением активного вещества (например, пролонгированная форма М-холиномиметика пилокарпина) имеют минимум побочных эффектов у молодых пациентов. В отличие от глазных капель, лекарственные формы с замедленным высвобождением не создают высокую начальную концентрацию лекарственных веществ.
Недавно был представлен новый класс препаратов для увеличения оттока внутриглазной жидкости. Латанопрост — синтетический аналог простагландинов, увеличивающий увеасклеральный отток посредством того же механизма, что и эндогенный простагландин ПГБ2а (см. табл. 19.2). Его действие связано с расслаблением цилиарной мышцы. Успех латанопроста привел к созданию его аналогов — биматопроста и травопроста. Побочные эффекты: гиперемия конъюнктивы, повышенный рост ресниц, пигментация радужки и раздражение глаз.
Местное внутриглазное воспаление и увеит (воспаление увеального тракта) можно лечить коротким курсом [[Кортикостероиды - показания к применению|глюкокортикостероидов]]. Эти препараты являются лекарственными средствами первой линии в лечении местного воспаления. Их механизм в случае воспаления, вызванного вирусом простого герпеса, могут приводить к слепоте действия и фармакология объяснены в главах 9 и 11. Однако глюкокортикостероиды используют только краткосрочно. Длительное их использование может причинить вред (стероидная глаукома). Примеры клинического использования глюкокортикостероидов приведены в табл. 19.11. Системное действие глюкокортикостероидов может стать причиной некоторых заболеваний глаз — склерита, эписклерита и слепоты при увейте. Правильный диагноз очень важен, т.к. глюкокортикостероиды ухудшают течение воспаления, вызванного вирусом простого герпеса, из-за формирования стероидной язвы, что может привести к слепоте или даже потере глаза.
Таблица 19.10 '''Осмотические средства, применяемые при повышении внутриглазного давления'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td rowspan="2" bgcolor="e5e5e5"><p>Лекарственные</p><p>средства</p></td><td rowspan="2" bgcolor="e5e5e5"><p>Путь введения</p></td><td colspan="3" bgcolor="e5e5e5"><p>Фармакокинетика</p></td><td rowspan="2" bgcolor="e5e5e5">
<p>Примечания</p></td></tr>
<tr><td>
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Лекарственные средства</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Относительная</p><p>противовоспалительная активность</p></td><tdbgcolor="e5e5e5">
<p>Применение</p></td></tr>
<tr><td>
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Лекарственные средства</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Механизм действия</p></td><tdbgcolor="e5e5e5">
<p>Применение</p></td></tr>
<tr><td>
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Лекарственные</p><p>средства</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Применение</p></td><tdbgcolor="e5e5e5">
<p>Примечания</p></td></tr>
<tr><td>
=== Ретинопатические средства ===
[[Image:PeidgT19.14.jpg|250px|thumb|right|Таблица 19.14 Лекарственные средства, оказывающие побочные эффекты на глаза при длительном применении]]
Многие лекарственные средства, применяемые системно, могут вызывать ретинопатию. Прием даже небольшого количества метанола (~ 10 г), который часто присутствует в некондиционных спиртных напитках, может необратимо повредить сетчатку глаз. Поскольку аксоны клеток сетчатки формируют оптические нервы, метиловый спирт может вызвать слепоту. Повреждение возникает из-за того, что фермент, преобразующий ретинол в ретиналь в нормальном цикле пигмента родопсина, конвертирует метанол в формальдегид. Формальдегид (который, как известно, используют в анатомии для фиксирования тканей) реагирует с белками и, коагулируя их, повреждает клетки сетчатки. Отравление метанолом рассмотрено в главе 24.
Индометацин, этамбутол, тамоксифен, фенотиазины и некоторые другие лекарственные средства также оказывают неблагоприятные эффекты на сетчатку или оптический нерв. В ряде случаев такие побочные эффекты возникают при использовании слишком большой дозы применяемых лекарств. Например, если суточная доза этамбутола превышает 15 мг/кг, возможно появление токсичности. Регулярный офтальмологический контроль позволяет избежать таких проблем.
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Лекарственные средства</p></td><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Применение</p></td><tdbgcolor="e5e5e5">
<p>Примечания</p></td></tr>
<tr><td>
*[[Глаукома]]
*[[Офтальмологические средства (препараты)]]
*[[Тренировка глаз]]
== Литература ==