1382
правки
Изменения
Нет описания правки
{{Шаблон:КлинПодход}}
== СТРОЕНИЕ ГЛАЗА И ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ==
[[Image:Ph_19_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 19.1 Анатомия глаза. Основные анатомические особенности.]]
== Анатомия и физиология глаза ==
Сетчатка глаза получает зрительную информацию о внешнем мире, конвертируя ее в электрические сигналы, поступающие в головной мозг. Зрение является основным источником информации для центральной нервной системы, поэтому для ее обработки используют самые большие по площади области коры мозга. Глазные яблоки связаны с центральной нервной системой оптическими нервами.
'''Глазное яблоко ''' — орган сферической формы, имеющий ~ 25 мм в диаметре. Он образован четырьмя специализированными тканями, формирующими хрусталик и две заполненные жидкостью камеры (рис. 19.1):
*роговица и склера (внешние оболочки глаза);
*сетчатка глаза.
Слизистая оболочка глазного яблока (бульбарная конъюнктива) покрывает внутреннюю часть века, переходя в конъюнктивальную оболочку.
Деятельность парасимпатической нервной системы сужает зрачок. Стимуляция симпатической нервной системы, например при испуге, вызывает мидриаз и уменьшает влияние ПСНС, хотя последняя все равно преобладает в рефлекторной регуляции размера зрачков.
[[Image:Ph_19_2.jpg|250px|thumb|right|Рис. 19.2 Механизмы регуляции размера зрачка.]]Радиальная гладкая мышца радужки, расширяющая зрачок, иннервируется симпатической вегетативной нервной системой через волокна от верхнего шейного нервного узла. Нейромедиатором [[Нейромедиаторы|Нейромедиатор]]ом является [[норадреналин]], который действует на агадренорецепторыа-адренорецепторы, что вызывает ограниченное расширение зрачка. Препараты, являющиеся агонистами а1адренорецепторов, активируют их и вызывают мидриаз (рис. 19.2).
Круговая гладкая мышца радужки, сужающая зрачок, иннервируется волокнами ресничного узла ПСНС. Нейромедиатором выступает ацетилхолин, который действует на мускариновые рецепторы. Средства, стимулирующие М-рецепторы, вызывают миоз.
Лекарства, вызывающие миоз, называют миотиками. [[Альфа-адреноблокаторы|а-Адреноблокаторы ]] (фентоламин и др.) редко используют в клинической офтальмологической практике из-за ограниченного участия норадреналина в регуляции размера зрачка.
Многие средства, действующие на центральную нервную систему, также могут изменять размеры зрачка. Например, опиоиды типа морфия сужают зрачок до размера «булавочной головки».
'''Механизм фокусировки изображения на сетчатке'''
'''Эффекты нервно-мышечных блокаторов на органы зрения'''
*При использовании [[Миорелаксанты|миорелаксантов ]] типа дитилина (см. главы 8, 21) внутриглазное давление может увеличиваться
*Для здорового глаза увеличение внутриглазного давления не является проблемой из-за очень короткого времени действия дитилина
*Стимуляция СНС
*Агонисты a1ia1-адренорецепторов, действующие на радиальные мышцы радужки
'''Причины миоза'''
Передняя камера глаза заполнена влагой, называемой внутриглазной жидкостью. Она образуется в сосудах цилиарного тела непрерывно в количестве 3 мл/сут. Эта жидкость сначала попадает в заднюю камеру глаза, затем через зрачок — в переднюю камеру (рис. 19.3). Большая часть жидкости оттекает в эписклеральные вены через трабекулы и шлем-мов канал. Около 10% внутриглазной жидкости всасывается в толще склеры.
[[Image:Ph_19_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 19.3]]
''Рис. 19.3 Образование и отток внутриглазной жидкости. Показано расположение а- и бета-адренорецепторов и фермента карбоангидразы и все мишени для лекарственных средств, уменьшающих образование внутриглазной жидкости.''
Образование и последующий отток внутриглазной жидкости поддерживают внутриглазное давление в нормальном диапазоне от 12 до 20 мм рт. ст. Образование внутриглазной жидкости косвенно связано с давлением крови и кровоснабжением цилиарного тела. Активация а1адренорецепторов вызывает спазм кровеносных сосудов в цилиарном теле. Активация β-адренорецепторов увеличивает образование внутриглазной жидкости. а2-Рецепторы уменьшают продукцию внутриглазной жидкости.
Фермент карбоангидраза играет важную роль в образовании внутриглазной жидкости. Его действие в органах зрения подобно его действию в почках или в других органах, где образуются тканевые жидкости. Ионный состав внутриглазной жидкости похож на состав плазмы крови, но содержание белка (10 мг/100 мл) намного ниже, чем в плазме (6000 мг/100 мл). Из-за низкого содержания белка внутриглазная жидкость прозрачна. Внутриглазная жидкость не является ультрафильтратом плазмы, на что указывает более высокое содержание в ней бикарбонатов и аскорбиновой кислоты. Это различие в составе предполагает, что внутриглазная жидкость образуется за счет более активных, чем фильтрация, процессов. Этот факт является важным для понимания того, как ингибиторы карбоангидразы уменьшают производство внутриглазной жидкости (см. далее).
'''Сокращение гладких мышц — важный элемент физиологической регуляции глаза'''
Расширение и сужение зрачка, тонус кровеносных сосудов и ресничной мышцы зависят от сокращения гладких мышц. Эти процессы регулируются разными отделами вегетативной нервной системы, использующей различные медиаторы и рецепторы. И а1 и М3-рецепторы активируют G-белки, которые, в свою очередь, активируют фермент фосфолипазу С для сокращения гладких мышц (рис. 19.4).[[Image:Ph_19_4.jpg|250px|thumb|right|Рис. 19.4]]''Рис. 19.4 Механизмы регуляции тонуса гладких мышц глаза. Активация агадренорецепторов (а,) норэпинефрином (НЭ) (а) или М3-холинорецепторов (М3) ацетилхолином (АХ) (смб) ведет к активации G-белков, которые стимулируют синтез инозитол-1,4,5-трифосфата (1Р3) из фосфатидилинозитолдифосфата (Р1Р2) ферментом фосфолипазой С (ФЛС). главу 2)1Р3 стимулирует выброс ионов Са2+ из внутриклеточного депо. Са2+ активизирует киназы легких цепей кальмодулинмиозина и вызывает сокращение.''
'''Сетчатка преобразует свет в электрические импульсы нервных клеток'''
*колбочки активируются светом высокой интенсивности и отвечают за восприятие цвета. Фоторецепторы превращают свет в электрические импульсы посредством белка из рода опсинов. Генерированные импульсы передаются через биполярные клетки к ганглионарным клеткам сетчатки, аксоны которых формируют зрительный нерв и по нему направляются в головной мозг. Другие клетки сетчатки, включая амакриновые, горизонтальные и межплексиформные, также вовлечены в процесс обработки изображения, который происходит в сетчатке. Для восприятия фотонов света головным мозгом требуется преобразование этих фотонов в электрические импульсы в фоторецепторных клетках таким образом, чтобы смодулировать ими выброс нейротрансмиттеров. Это приводит к активизации нейронов, импульсы от которых в итоге достигают зрительных отделов коры, расположенных в затылочных долях головного мозга.
[[Image:Ph_19_5.jpg|250px|thumb|right|Рис. 19.4 Механизмы регуляции тонуса гладких мышц глаза. Активация агадренорецепторов (а,) норэпинефрином (НЭ) (а) или М3-холинорецепторов (М3) ацетилхолином (АХ) (б) ведет к активации G-белков, которые стимулируют синтез инозитол-1,4,5-трифосфата (1Р3) из фосфатидилинозитолдифосфата (Р1Р2) ферментом фосфолипазой С (ФЛС). 1Р3 стимулирует выброс ионов Са2+ из внутриклеточного депоМеханизм световосприятия в палочках. Са2+ активизирует киназы легких цепей кальмодулинмиозина и вызывает сокращениеСс — гуанилилциклаза; ГМФ цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат.]]
Регуляция высвобождения глутамата (нейротрансмиттера фоторецепторных клеток) происходит в несколько этапов (рис. 19.5). В тканях глаза фермент гуанилилциклаза превращает ГТФ в цГМФ. Затем цГМФ посредством ФДЭ превращается в ГМФ. Различают 11 основных изоформ ФДЭ, каждый из которых имеет еще различные подтипы (см. табл. 17.13).
Для фоторецепторов палочек имеет значение изоформа ФДЭ-6. В темноте активность ФДЭ-6 снижена, что приводит к накоплению цГМФ. Регуляция концентрации цГМФ критически важна для фоторецепторов палочек. Фоторецептор содержит родопсин, структура которого совпадает с G-белком, содержащим 11-цис-ретинальную функциональную группу (см. главу 2). Фотон света вызывает конформационные изменения родопсина, активируя специфический G-белок трансдуцин (Gt) (см. главу 22). К а-цепочке Gt присоединяется β/у-субъединица, что приводит к активации ФДЭ-6 и резко снижает концентрацию цГМФ.
Мембраны фоторецепторных клеток имеют особый вид ионных каналов, которые зависят от цГМФ (так называемые цГМФ-зависимые каналы). В присутствии цГМФ эти каналы пропускают катионы внутрь фоторецепторных клеток, что приводит к деполяризации. Так же как и в нейронах, деполяризация приводит к открытию потенциал-зависимых кальциевых каналов в пресинаптических отделах и высвобождению глутамата. Гиперполяризация фоторецептора приводит к закрытию кальциевых каналов и уменьшению высвобождения глутамата.
Таким образом, в присутствии света фоторецепторы имеют низкую концентрацию цГМФ, гиперполяризованы и не выделяют нейротрансмиттеры. В первом синапсе зрительной системы воздействие фотонов света на сетчатку приводит к уменьшению выделения глутамата.
'''Функции различных полей зрения'''
'''Лекарства для лечения глаз, применяемые местно, должны проникать через роговицу'''
Все глазные лекарственные средства, в том числе и действующие внутри глаза, наносят местно, поэтому они должны быть липофильны и не иметь по своей химической структуре заряда. Проникновение слабоосновных или слабокислых лекарств можно улучшить, если pH раствора, с которым их применяют, соответствующим образом скорректировать в целях увеличения содержания неионизированной формы лекарственного вещества (см. главу 2). Растворы лекарственных средств не нуждаются в изотоничности по отношению к слезной жидкости.
'''Глазные лекарственные формы'''
Некоторые системные и глазные болезни можно диагностировать после обследования глазного дна. Для этого используют препараты, расширяющие зрачок (мидриатики), что облегчает диагностику, улучшая обзорность глазного дна. Наиболее эффективные препараты — антагонисты мускариновых рецепторов (табл. 19.3).
<table border="1">
<p>Нет</p></td></tr>
</table>
Продолжительность и вид воздействия определяют выбор препарата. Антагонисты мускариновых рецепторов блокируют М-рецепторы в радужке и ресничной мышце, в результате снижается влияние на эти мышцы парасимпатической нервной системы. Циклопентолат и атропин — средства выбора для циклоплегии у детей.
Адреномиметики типа адреналина и фенилэфрина гидрохлорида также расширяют зрачок, но в меньшей степени, и не вызывают циклоплегию.
'''Местные анестетики используют для анестезии роговицы'''
Роговица — чрезвычайно чувствительная ткань, которой необходима анестезия для проведения диагностики. Измерение внутриглазного давления (тонометрия) заключается в размещении специального устройства на роговице в течение короткого периода времени. Для анестезии применяют препараты из группы лекарственных средств, известных как местные анестетики (табл. 19.4), которые также можно использовать при незначительных оперативных вмешательствах на глазах.
Таблица 19.4 Местные анестетики, применяемые в офтальмологии
<p>Повреждения роговицы, вирусные инфекции</p></td></tr>
</table>
'''Флуоресцентные вещества используют для обнаружения инородных тел'''
Флуоресцентные красители (табл. 19.5) типа флуоресцина натрия и дихлоротетрайодофлуоресцина (бенгальский розовый) применяют, чтобы обнаружить роговичные повреждения или инородные тела в глазу. Бенгальский розовый захватывается только поврежденными или инфицированными клетками, поэтому полезен для выявления повреждений роговицы при вирусных болезнях.
== Лечение глаукомы ==
Глаукома — медицинский термин, означающий снижение функций клеток сетчатки, которое заканчивается прогрессирующим уменьшением остроты зрения и в итоге слепотой. Исторически это состояние связывали с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), но повреждение клеток сетчатки может происходить и без повышения ВГД. Это поражение называют глаукомой нормального давления. С другой стороны, повышение ВГД может не повреждать сетчатку. Снижение ВГД — основа лечения глаукомы, но окончательная цель терапии — предотвращение потери зрения.
Средства, уменьшающие образование внутриглазной жидкости бета-адреноблокаторы являются типичными препаратами выбора, используемыми при глаукоме для уменьшения образования внутриглазной жидкости. Средства, применяемые для лечения заболеваний глаз, должны не иметь местноанестезирующего эффекта, характерного для типичных представителей этой группы лекарств. Пропранолол для лечения глаукомы не используют, т.к. он оказывает местноанестезирующее действие, особенно при использовании в высоких концентрациях, которые достигаются при назначении эффективной дозы препарата. Пропранолол, проявляя анестезирующий эффект, лишает роговицу ее защитного рефлекса. Неселективные β-адреноблокаторы, используемые в лечении глаукомы (картеолол, левобунолол и тимолол), одинаково блокируют и β1-, и β2-адренорецепторы (табл. 19.6).
Блокаторы β-рецепторов уменьшают образование внутриглазной жидкости за счет блокирования β-рецепторов в цилиарном теле и уменьшения действия адреналина из мозгового вещества надпочечников и норадреналина, высвобождаемого из цилиарного тела. Для уменьшения внутриглазного давления также используют селективные антагонисты β1-рецепторов типа бетаксолола гидрохлорида. Бетаксолол можно применять у пациентов с патологией дыхательных путей (астма и др.), но фармакотерапия таких пациентов требует особого контроля и осторожности.
Образование внутриглазной жидкости также может быть уменьшено адреномиметиками (табл. 19.7). Адреналин не очень эффективен для этой цели, т.к. плохо всасывается с поверхности глаза и быстро метаболизируется ферментами моноаминоксидазы. Этого не происходит с пролекарством дипивефрина гидрохлоридом. Он липофилен, при попадании внутрь глаза преобразуется в адреналин под действием эстераз роговицы (рис. 19.6).
Механизм действия адреналина (дипивефрин) при уменьшении внутриглазного давления точно не установлен. Возможно, он действует на β2-рецепторы в цилиарном теле, вызывая снижение продукции внутриглазной жидкости. Адреналин сначала увеличивает внутриглазное давление, однако длительный прием препарата ВГД снижает, вероятно, адреналин действует десенсибилизирующе на β-адренорецептор-опосредованный ответ в глазу (см. главу 2).
Длительное применение адреналина приводит к уменьшению кровоснабжения цилиарного тела через активацию а1рецепторов в артериях, вызывает сужение сосудов и снижение скорости образования внутриглазной жидкости.
<p>+</p></td></tr>
</table>
[[Image:Ph_19_6.jpg|250px|thumb|right|Рис. 19.6 Пролекарство дипивефрин, из которого образуется адреналин.]]
Существует несколько теорий:
</table>
Производное сульфонамидов ацетазоламид, синтезированный еще в 1950-х гг., является ингибитором карбоангидразы, эффективно снижающим ВГД. Однако из-за побочных эффектов его применение ограничено. Неблагоприятными эффектами, особенно в пожилом возрасте, могут быть парестезия, гипокалиемия, снижение аппетита, сонливость и депрессия. Выраженность этих эффектов значительно меньше в новых препаратах с замедленным высвобождением лекарственного вещества. Снижение частоты побочных эффектов может быть связано с более низкими пиковыми концентрациями лекарственного вещества (см. главу 4). Ингибитор карбоангидразы дорзоламид блокирует специфическую изоформу карбоангидразы — карбоангидразу II, выделенную в цилиарном теле и эритроцитах. Дорзоламид рекомендуется комбинировать с антагонистами β-адренорецепторов и миотиками.
Применение блокаторов β-рецепторов не рекомендуется при:
'''Воспалительные заболевания глаз лечат коротким курсом глюкокортикостероидов'''
Местное внутриглазное воспаление и увеит (воспаление увеального тракта) можно лечить коротким курсом [[Кортикостероиды - показания к применению|глюкокортикостероидов]]. Эти препараты являются лекарственными средствами первой линии в лечении местного воспаления. Их механизм в случае воспаления, вызванного вирусом простого герпеса, могут приводить к слепоте действия и фармакология объяснены в главах 9 и 11. Однако глюкокортикостероиды используют только краткосрочно. Длительное их использование может причинить вред (стероидная глаукома). Примеры клинического использования глюкокортикостероидов приведены в табл. 19.11. Системное действие глюкокортикостероидов может стать причиной некоторых заболеваний глаз — склерита, эписклерита и слепоты при увейте. Правильный диагноз очень важен, т.к. глюкокортикостероиды ухудшают течение воспаления, вызванного вирусом простого герпеса, из-за формирования стероидной язвы, что может привести к слепоте или даже потере глаза.
Таблица 19.10 Осмотические средства, применяемые при повышении внутриглазного давления
При аллергических заболеваниях, например аллергического конъюнктивита, можно применять блокаторы гистаминовых Н1рецепторов (антазолин), мембраностабилизирующие средства типа кромогликата натрия или недокромила натрия (табл. 19.12). При лечении серьезной аллергии возможно применение глюкокортикостероидов.
Таблица 19.12 '''Противоаллергические средства'''
<p>Весенний кератоконъюнктивит</p></td></tr>
</table>
== Лечение возрастной макулярной дегенерации ==
Для лечения влажной формы дегенерации используют как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. При ограниченных сосудистых повреждениях без вовлечения в патологический процесс ямки можно провести коагуляцию тепловым лазером. Кроме этого, для лечения влажной формы проводят фотодинамическую терапию, при которой вводят внутривенно вертепорфин. Этот фотоактивный порфирин-связанный препарат активируется ненагревающим красным лазером. При активации вер-тепорфина образуется активная форма кислорода, которая оказывает основное действие на неоваскуляризацию тканей под ямкой. Лечение повторяют каждые 3 мес в течение по крайней мере 2 лет. Фото-динамическая терапия не уничтожает клетки сетчатки, в отличие от коагуляции тепловым лазером.
Недавно была одобрена терапия препаратом пегаптаниб, представляющая собой новый подход к лечению. Действие препарата основано на том, что неоваскуляризация зависит от сосудистого эндотелиального фактора роста. Пегаптаниб — 28-нуклеотидный фрагмент РНК, блокирующий фиксацию сосудистого эндотелиального фактора роста к его рецептору на поверхности эндотелиальных клеток. Пегаптаниб имеет модифицированную нуклеокислотную структуру, которая предотвращает быструю деградацию и обеспечивает более длительный период полувыведения. Модификация заключается в присоединении полиэтиленгликоля. Пегаптаниб вводят внутривенно каждые несколько недель курсом длительностью 1 год. Возрастная макулярная дегенерация отличается от диабетической ретинопатии, для лечения которой не применяют вертепорфин или пегаптаниб. Диабетическая неоваскуляризация стимулируется гипоксией, возникающей на фоне диабетических микроангиопатий.
== Лечение дефицита слезной жидкости ==
Для предотвращения болезненной сухости и повреждения роговицы используют искусственные слезы (табл. 19.13). Ацетилцистеин — миотик, который можно использовать при мукоидном застое слезной жидкости.
Таблица 19.13 '''Средства, применяемые при дефиците слезной жидкости'''
<p></p></td></tr>
</table>
== Лечение косоглазия и глазодвигательных нарушений ==
Для лечения некоторых нарушений экстраокулярных и глазных мышц применяют ботулиновый токсин А — один из токсинов, вырабатываемый бактериями Clostridium botulinum (микроорганизмами, ответственными за ботулизм, — одно из самых тяжелых пищевых отравлений). Ботулотоксин блокирует выброс ацетилхолина в нервных волокнах и вызывает паралич мышц. Местное введение ботулотоксина в скелетные мышцы оказывает только местный эффект. Через 3 дня после введения мышца полностью расслабляется и находится в таком состоянии до 6 нед (рис. 19.7). Ботулотоксин обладает ферментативной активностью и расщепляет белки, которые необходимы для стыковки везикул с ацетилхолином с пресинаптическими мембранами нервных окончаний. Для гарантированного правильного размещения иглы для введения рекомендуется проводить процедуру специальной иглой, которая позволяет делать запись электромиограммы.[[Image:Ph_19_7.jpg|250px|thumb|right|Рис. 19.7]]''Рис. 19.7 Механизм действия ботулотоксина. Ботулотоксин препятствует связыванию ацетилхолиновых везикул с мембраной двигательных нейронов и выходу ацетилхолина (АХ) из везикул посредством связывания синаптосомально-ассоциированного белка (SNAP-25),осуществляющего связывание везикул.'' При аутоиммунной болезни миастении гравис мышцы век ослабляются так же, как и глазные мышцы. Системное применение антихолинэстеразных средств типа неостигмина бромида и пиридостигмина бромида уменьшает выраженность офтальмологических и других симптомов (см. главы 15, 21).
== ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НА ОРГАНЫ ЗРЕНИЯ ==
Лакриматоры активируют ванилоидные (капсаициновые) рецепторы, которые являются неселективными катионными каналами, локализованными на сенсорных нервах. Активация рецептора открывает ионный канал, позволяя ионам Na+ и Са2+ проникать внутрь нервной клетки, вызывая ее деполяризацию (рис. 19.8). В ответ на такое возбуждение сенсорные окончания нерва высвобождают различные медиаторы (нейрокинины и тахикинины), которые вызывают боль, воспаление и слезотечение. Такая же реакция происходит при попадании в глаза экстракта перца чили.
[[Image:Ph_19_8.jpg|250px|thumb|right|Рис. 19.]8]''Рис. 19.8 Действие лакриматоров и родственных им веществ. Аксон-рефлекс, инициируемый агонистами ванилоидных (TRPV,) рецепторов, приводит к выбросу медиаторов в чувствительных нейронах, что сопровождается болью, воспалением и слезотечением.''
=== Катарактогенные средства ===
*длительная местная терапия глюкокортикостероидами;
*средства, оказывающие системное действие (например, фенотиазины, применяемые при лечении шизофрении; см. главу 8) (табл. 19.14). Рис. 19.8 Действие лакриматоров и родственных им веществ. Аксон-рефлекс, инициируемый агонистами ванилоидных (TRPV,) рецепторов, приводит к выбросу медиаторов в чувствительных нейронах, что сопровождается болью, воспалением и слезотечением.
=== Ретинопатические средства ===
</table>
Ципрофлоксацин не стоит применять для лечения глазных заболеваний у детей, т.к. это средство вызывает жжение и зуд. Механизмы действия и фармакология антибактериальных средств обсуждены в главе 6 (раздел 3)[[Механизмы действия антибиотиков]].
Для использования в офтальмологии созданы специальные антивирусные средства. Для лечения роговичных язв, вызванных вирусом простого герпеса, используют ацикловир. Ганцикловир применяют для терапии цитомегаловирусных глазных инфекций у пациентов, больных СПИДом. Также в офтальмологии используют идоксуридин, видарабин и трифлуридин. Механизмы действия и фармакология этих антивирусных средств представлены в главе 6 (раздел 2)[[Лечение вирусных заболеваний]].
== Литература ==