*Допинг: [[анаболические стероиды]], амфетамины, [[кокаин в спорте|кокаин]], [[эфедрин]] (Ephedra sinica, ма-хуан)

Аритмия буквально означает отсутствие ритма, а дисритмия — это аномальный ритм. На практике оба термина взаимозаменяемы и обозначают аномальное или нерегулярное сердцебиение, причем в США отдают предпочтение термину «аритмия». Существует множество видов аритмии, связанной с патологическими процессами, например острым инфарктом миокарда (ОИМ). Кроме того, аритмии могут возникать как побочный эффект при использовании лекарственных средств, причем парадоксально, что в их число входят многие антиаритмические препараты. Аритмии при ишемии/инфаркте могут иметь характерное временное течение (рис. 13.9).

*Короткий период ишемии обусловливает прекондиционирование, т.е. состояние защиты сердца от эффектов более длительного периода ишемии (т.е. аритмии, инфаркта и нарушения сократительной функции)

'''Механизмы возникновения и поддержания аритмий'''

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">

<p>Таблица 13.2 Средняя концентрация в плазме и пути введения антиаритмических средств, используемых в США</p></td></tr>

<tr><td>

<p>Дизопирамид</p></td><td>

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">

<p>Примеры</p></td></tr>

<tr><td>

'''Антиаритмические средства класса IV являются антагонистами Са2+'''

Блокаторы Са2+-каналов (Са2+-антагонисты) представляют собой лекарственные средства, блокирующие Са2+-каналы L-типа. Существует три типа препаратов этого класса, для которых прототипичными являются верапамил (фенетилалкиламиновое производное папаверина), дилтиазем (производное бензотиазепина) и нифедипин (производное 1,4-дигидропиридина). Эти средства используют для лечения различных сердечно-сосудистых заболеваний, включая гипертензию, стенокардию (все три типа препаратов) и аритмии (только верапамил и дилтиазем).

Аденозин неактивен при пероральном приеме, однако может быть чрезвычайно эффективным, если его вводят в/в при лечении пароксизмальной наджелудочковой узловой тахикардии. Он имеет крайне короткий Т1/2, исчисляемый секундами, и его эффекты блокируют часто используемые препараты (теофиллин) и кофеин. Он является агонистом на уровне А1рецепторов аденозина в СА- и АВ-узле и предсердиях. После стимуляции рецепторов запускается каскад с активацией ингибирующего G-белка (Gi), который ведет к подавлению активности аденилилциклазы и другим эффектам, опосредуемым Gi, включая ослабление токов Са2+-каналов L-типа. Активация А1-рецепторов приводит к открытию К+-каналов, на которые действует ацетилхолин посредством того же трансдуцирующего каскада. Поскольку эти каналы отсутствуют в желудочках, указанные механизмы действия аденозина не влияют на желудочковые аритмии. Эффекты аденозина на тканевом уровне — гиперполяризация и уменьшение продолжительности потенциалов действия, что ведет к прекращению re-entry. Этим объясняются возможные эффекты: замедление желудочкового ритма во время фибрилляции предсердий, прекращение синусовой реципрокной тахикардии (редкое расстройство re-entry в СА-узле), прекращение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии с re-entry через АВ-узел и устранение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, включая ретроградное проведение через АВ-узел (однако в последнем случае предпочтительнее применять препараты классов Iа и Iс, т.к. аденозин может увеличить тахикардию вследствие способности укорачивать предсердный рефрактерный период). Кроме того, посредством менее изученных механизмов стимуляция A1-рецепторов аденозином активирует КАТФ-каналы, что объясняет антиишемические эффекты аденозина в желудочках, отмеченные в доклинических исследованиях.

'''Побочные эффекты аденозина'''

[[Image:Ph_13_13.jpg|250px|thumb|right|Рис. 13.13]]

''Рис. 13.13 Классификация антиаритмических средств «Сицилианский гамбит». Это альтернативная классификация антиаритмических средств, предложенная Task Force of the Working Croup on Antiarrhythmias of the European Society of Cardiology. Ha этой схеме представлено действие разнообразных антиаритмических средств на ионные каналы, рецепторы и ионные насосы. If — активированный гиперполяризацией ток; М2 — мускариновые рецепторы подтипа 2; Р — пуринергические рецепторы [Circulation 1991; 84: 1831. Copyright 1994 American Heart Association].''

== Острый инфаркт миокарда ==

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">

<p>Хроническая ЗСН</p></td></tr>

<tr><td>

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">

<p>Подход</p></td></tr>

<tr><td>

Кроме того, веснаринон способен стимулировать Isi. Основным лимитирующим побочным эффектом является агранулоцитоз, возникающий у 1-3% пациентов. Однако он обратим, когда прием лекарственного средства прекращают. При длительном лечении сердечной недостаточности применение веснаринона, как и милринона, не рекомендуется вследствие дозозависимого повышения вероятности летального исхода, и в США этот препарат запрещен.

Эти препараты неожиданно пополнили арсенал лекарственных средств, используемых для лечения ЗСН, притом что агонисты β-адренорецепторов давно использовали для лечения острой ЗСН. Предполагают, хотя это трудно доказать, что системный механизм их действия представляет собой не что иное, как антагонизм по отношению к неблагоприятным ремоделирующим эффектам повышенного тонуса симпатической иннервации (что обычно бывает при сердечной недостаточности). Вероятно, на клеточном уровне антагонисты β1-адренорецепторов, например карведилол, уменьшают понижающую регуляцию экспрессии β1адренорецепторов, которая возникает в ответ на высокий уровень симпатического тонуса. Следовательно, возможно восстановление экспрессии β1адренорецепторов, которая в большей степени совместима с нормальным статусом сердечно-сосудистой системы.

'''Ингибиторы АПФ используют для лечения ЗСН в качестве препаратов первой линии'''

Ингибиторы АПФ (табл. 13.11) впервые были использованы при ЗСН после того, как было выявлено, что в течение периода сниженной перфузии органов и увеличения объема желудочков активируется нейрогуморальная система. Ренин-ангиотензиновый каскад снижает деятельность сердца за счет продукции ангиотензина II, который повышает системное сосудистое сопротивление (сердечную постнагрузку) и высвобождает альдостерон, вызывающий задержку Na+ и воды (отек). Подавление этого каскада ингибиторами АПФ, такими как каптоприл, эналаприл и лизиноприл, снижает уровень циркулирующего ангиотензина II. В свою очередь, это уменьшает периферическое сосудистое сопротивление (сердечную постнагрузку) и предотвращает опосредованные альдостероном задержку Na+ и увеличение объема крови (т.е. снижает сердечную преднагрузку) (см. рис. 13.26). Снижается также повышенный тонус симпатической нервной системы, уровень циркулирующего эпинефрина и повышается эффективность систолического выброса (возрастает сердечный выброс). Продолжающееся использование ингибиторов АПФ может также уменьшить индуцированные ангиотензинном II гипертрофию и ремоделирование желудочков.

В ряде клинических исследованиях установлено, что ингибиторы АПФ удлиняют продолжительность жизни пациентов с ЗСН, поэтому служат основными лекарственными средствами при этом заболевании.

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">

<p>Начало действия (мин)</p></td></tr>

<tr><td>

=== Побочные эффекты лекарственных средств на сердце ===

<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">

<p>Таблица 13.15 Побочные эффекты лекарственных средств на сердце</p></td></tr>

<p>Примечания</p></td></tr>

<tr><td>

<tr><td>

<p>Ибупрофен и родственные препараты</p></td><td>

<p>Это не главная опасность</p></td></tr>

<tr><td>

<p>Опасен эффект злоупотребления</p></td></tr>

</table>

== Ревматическая лихорадка ==

Ревматическая лихорадка представляет собой воспалительное заболевание, возникающее у детей и взрослых молодых людей и оставляющее длительные последствия. Заболевание наиболее распространено в странах Среднего Востока, Дальнего Востока и Восточной Европы. Оно возникает у небольшой части лиц (имеющих высокий уровень антител к стрептококкам) через несколько недель после фарингеальной инфекции, вызванной стрептококками группы А. На этой стадии определяют аутоантитела к антигенам сердца (рис. 13.44).

Прежде всего необходимо избавиться от остаточной стрептококковой инфекции. С этой целью применяют однократную в/м инъекцию бензатинпенициллина или феноксиметилпенициллин перорально 4 раза в день в течение 1 нед. Высокие дозы салицилатов ингибируют активность ЦОГ. Назначают предельно переносимые дозы, выше которых у пациентов появляется звон в ушах. Если присутствует кардит, применяют системное лечение глюкокортикостероидами. Рецидивы — обычное явление при наличии персистирующих повреждений сердца. Их предотвращают постоянным ежедневным применением феноксиметилпенициллина (перорально) или ежемесячными инъекциями бензатин-пенициллина до возраста 20 лет или в течение 5 лет после последнего рецидива.

''Рис. 13.44 Патогенетические последствия и основные морфологические признаки острого ревматического заболевания сердца. Острая ревматическая лихорадка часто вызывает митральный вальвулит, характеризующийся линейным расположением вегетаций вдоль линии смыкания створок клапанов.''

*YusufS, Mehta SR, Xie С et al; CREATE Trial Group Investigators. Effects of reviparin, a low-molecular-weight heparin, on mortality, reinfarction, and strokes in patients with AMI presenting with ST-segment elevation. JAMA 2005; 293: 427-435.

[[Категория:Здоровье]]