1443
правки
Изменения
→Витамин D и тестостерон
== Витамин D и тестостерон ==
[[Тестостерон]] – эндогенный гормон [[андроген]], играющий важную роль в адаптации скелетной мускулатуры в процессе физических тренировок. Исходно низкие уровни тестостерона у молодых мужчин обусловливают замедление анаболических процессов (синтез белка), снижение мышечной силы и мощности, бета-окисления, увеличение жировых запасов (N.Mauras и соавт., 1998). Соответственно, атлеты нуждаются в легальном недопинговом поддержании адекватных нагрузкам уровней тестостерона в организме за счет разрешенных веществ (андрогены и их аналоги входят в список запрещенных WADA в спорте фармакологических средств и добавок). Клинический анализ в старших возрастных группах показал корреляцию уровней 25(OH)D и андрогенов у мужчин (F.Wehr и соавт., 2010). Низкий уровень тестостерона (гипогонадизм) идентифицирован у 18 % мужчин старшей возрастной группы и коррелировал с низкими значениями 25(OH)D. Только у 11.4 % участников этой группы отмечен удовлетворительный уровень витамина D. Крупное интервенционное 12-месячное двойное-слепое рандомизированное контролируемое исследование у мужчин показало, что ''прием 3332 МЕ/день витамина D повышает циркулирующий 25-гидроксивитамин D, общий тестостерон, биоактивный тестостерон и свободный тестостерон '' (S.Pilz и соавт., 2011). Эти данные свидетельствуют, что ''целенаправленное повышение уровней 25(OH)D может стимулировать продукцию организмом тестостерона у мужчин, т.е. препараты и добавки витамина D3 обладают эргогенным потенциалом, опосредованным усилением продукции тестостерона''. Ряд выполненных работ показывает, что потенциальными специфическими механизмами таких эффектов витамина D в отношении тестостерона могут быть: угнетение ароматизации тестостерона и повышение связывания андрогенов (данные экспериментальных исследований - (K.Kinuta и соавт., 2014; J.M.Blomberg и соавт., 2010; J.M.Blomberg, S.Dissing, 2012). ''В результате повышается концентрация стероидных гормонов, увеличивается гипертрофия мышц, сила и мощность движений '' (K.L.Herbst, S.Bhasin, 2004; R.J. Urban, 2011). В этом плане большой интерес представляет только что опубликованное исследование L.M.Wentz и соавторов (2016) уровней витамина D, тестостерона и их корреляционных связей, у военнослужащих по контракту и ветеранов армии США. Работа выполнена на базе Армейского Медицинского Центра (Womack, Fort Bragg, NC) в период с января 2012 года по сентябрь 2013 года. Основанием для работы L.M.Wentz и соавторов были ранее проведенные исследования (J.C.Umhau и соавт., 2013; L.M.Wentz и соавт., 2014) у штатного состава армии США. Ретроспективный анализ архивных образцов сыворотки крови 990 человек выявил дефицит 25(OH)D < 25 нг/мл у 35% военнослужащих. Исследование у женщин-рекрутов (N.E.Andersen и соавт., 2010), проходивших базовый курс начальной физической подготовки, также выявило в 57% случаев низкий уровень 25(OH)D (< 30 нг/мл), причем после 8-и недель физической подготовки на открытых площадках частота недостаточности возросла до 75%. Еще в двух работах констатирована высокая частота встречаемости дефицита витамина D у военнослужащих-мужчин (V.V.Valimaki и соавт., 2004; I.Gailyte и соавт., 2013). Более того, операционный стресс во время военных тренировок снижает концентрацию тестостерона у здоровых мужчин (I.Bendik и соавт., 2014). Исходя из этого, целью работы L.M.Wentz и соавторов была проверка гипотезы о том, что низкий статус витамина D ограничивает синтез тестостерона у мужской части военного персонала. Сформулированы задачи: идентифицировать корреляционные связи между концентрациями в сыворотке крови витамина D и тестостерона у наемного персонала и ветеранов; оценить влияние низких концентраций тестостерона на мышечную массу, развитие усталости при нагрузках, физическую готовность. Проведен ретроспективный биохимический анализ 796 архивных образцов сыворотки крови. Средние значения сывороточной концентрации 25(OH)D для всех 796 образцов составили 29,2 ± 11,1 нг/мл (очень широкий диапазон 5-99 нг/мл). 17% персонала имели дефицит, 38,7% - недостаточность, а 44.3% - удовлетворительный уровень витамина D. Средний уровень концентрации тестостерона был 426,9 ± 178,6 нг/дл (диапазон 12-972 нг/дл). В соответствии с Рекомендациями Эндокринологического Общества Клинической Практики США (Endocrine Society Clinical Practice Guideline) в 24,1% образцов крови военнослужащих-мужчин обнаруживается низкий уровень тестостерона. Таблица 9 иллюстрирует соотношение таких показателей как концентрация 25(OH)D и тестостерона в сыворотке крови, возраст и индекс массы тела (ИМТ).
'''Таблица 9. Возраст, ИМТ и концентрация тестостерона в сыворотке крови у участников исследования L.M.Wentz и соавторов (2016) в соответствии с их статусом по содержанию 25-гидроксивитамина D в крови'''
{| class="wikitable" Таблица 9. Возраст, ИМТ и концентрация тестостерона в сыворотке крови у участников исследования L.M.Wentz и соавторов (2016) в соответствии с их статусом по содержанию 25|-гидроксивитамина D в крови ! !! Статус военнослужащего по уровню 25(OH)D |-| Показатель || Дефицит (<20 нг/мл)(n=135) || Недостаточность (20-29 нг/мл)(n =308) ||Удовлетворительный статус (30-100 нг/мл)(n=353)|-| 25(OH)D (нг/мл) || 15.2 ± 3.3 || 25.0 ± 2.8 || 38.3 ± 9.6|-| Возраст (годы) || 39.8 ± 10.0 || 40.9 ± 9.7 || 41.1 ± 10.1|-| ИМТ (кг/м2) || 30.4 ± 4.2 || 29.8 ± 4.4 || 29.5 ± 3.7|-| Тестостерон (нг/дл) || 396.1 ± 162.5 || 435.6 ± 177.1 || 431.7 ± 184.1|} ''Примечания: '' ИМТ – индекс массы тела.
'''Таблица 10. Возраст, ИМТ, концентрации тестостерона и 25(OH)D в сыворотке крови у участников исследования L.M.Wentz и соавторов (2016) в разных группах военнослужащих'''
{| class="wikitable"|-! Показатель !! Действующие контрактники(n=684) !! Ветераны (n =112) !! Р|-| 25(OH)D (нг/мл) || 29.0 ± 10.3 || 30.7 ± 14.8 || 0.237|-| Возраст (годы) || 38.5 ± 7.9 || 54.6 ± 9.8 || <0.001|-| ИМТ (кг/м2) || 29.6 ± 4.0 || 31.1 ± 4.6 || 0.003|-| Тестостерон (нг/дл) || 436.8 ± 178.2 || 366.1 ± 169.4 || <0.001|}
Таблица 11. Возраст, ИМТ и концентрация тестостерона в сыворотке крови у участников исследования L.M.Wentz и соавторов (2016) в соответствии с их статусом по содержанию 25-гидроксивитамина D в крови после математической обработки (модель см. в тексте)
{| class="wikitable"|-! Показатель !! Квинтиль 1<br /> ≤21 нг/мл !! Квинтиль 2<br /> 22-26 нг/мл !! Квинтиль 3<br /> 27-31 нг/мл !! Квинтиль 4<br /> 32-36 нг/мл !! Квинтиль 5<br /> >36 нг/мл|-| Тестостерон (нг/дл) || 398.3 ± 165.1 || 426.3 ± 189.6 || 440.3 ± 178.5* <sup>1</sup> || 424.4 ± 168.1 || 447.5 ± 189.6*<sup>1</sup>|-| Возраст (годы) || 40.3 ± 9.6 || 40.7 ± 9.9 || 40.8 ± 10.0 || 39.6 ± 9.3 || 42.5 ± 10.7*<sup>1</sup>+|-| ИМТ (кг/м2) || 30.6 ± 4.4 || 29.5 ± 4.3* <sup>1</sup> || 29.9 ± 4.2 || 29.5 ± 3.9 || 29.2 ± 3.6*<sup>1</sup>|}''Примечания: '' ИМТ – индекс массы тела; *<sup>1</sup>P < 0,05 по сравнению с квинтилем 1; +P < 0,05 по сравнению с квинтилем 4. Квинтили делят выборку на 5 равных частей.
Из таблицы 9 видна тенденция снижения уровней тестостерона у мужчин-военнослужащих по мере снижения уровней 25(OH)D, но, с точки зрения статистики, эта тенденция находится на грани достоверности. Сравнение антропометрических и возрастных показателей у действующих контрактников и ветеранов показывает больший возраст и ИМТ последних (табл. 10). С возрастом снижается и содержание тестостерона в крови. Математический анализ (распределение показателей по квинтелям соответственно концентрации 25(OH)D в сыворотке крови, табл.11) показывает, что лица с наименьшей концентрацией 25(OH)D имеют также и самую низкую концентрацию тестостерона. Но в целом, если не дифференцировать испытуемых на группы, такая корреляция есть, но довольно слабая. Авторы исследования делают следующее заключение: ''1) превалирование дефицита витамина D у военнослужащих-мужчин в армии США; 2) низкие концентрации 25(OH)D в сыворотке крови линейно коррелируют с низкими уровнями тестостерона, что указывает на дефицит витамина D как фактор, снижающий синтез тестостерона и потенциально ухудшающий физическую готовность военнослужащих; 3) ИМТ и возраст – два других, не менее важных, чем витамин D, фактора, влияющих на уровень тестостерона, которые необходимо учитывать при составлении общей схемы нутритивно-метаболической поддержки (НМП) военнослужащих '' (антивозрастная терапия, изменение структуры тела – повышение ТМТ и снижение жировой массы тела).
'''Основные положения Австралийского Института Спорта (AIS) в отношении витамина D ''' (часть государственной Программы Правительства Австралии по пищевым добавкам в спорте 2014)
*Витамин D классифицируется как жирорастворимый витамин, который в функциональном плане действует как гормон, и имеет структуру, сходную со структурой стероидных гормонов.
*Имеются серьезные доказательства, что пищевые добавки витамина D, сопровождающиеся повышением его концентрации в организме, улучшают физическую готовность спортсменов, особенно физическую силу, мощность, быстроту реакции и сбалансированность движений.
*Хотя в настоящее время нет универсального определения дефицита витамина D, наиболее часто используются следующие определения в научной и клинической литературе, базирующиеся на концентрации в плазме крови метаболита 25(OH)D:
*Дефицит: < 20 нг/мл (50 нмол/л) *Недостаточность: < 30 нг/мл (75 нмол/л) *Удовлетворительный уровень > 30 нг/мл (75 нмол/л) *Идеальный интервал*<sup>1</sup>: 75-120 нмол/л *Токсический уровень: >375 нмол/л при сочетании с повышением Са<br /><small>(* <sup>1</sup> - верхние границы указанного интервала предпочтительны для сохранения высокой физической готовности у элитных спортсменов и безопасны). </small>
* Научные исследования показывают недостаточный уровень витамина D спортсменов (G.Lovell 2008; K.S.Willis и соавт., 2008; J.J.Cannell и соавт., 2009).
* Категории спортсменов в Австралии, имеющих риск возникновения дефицита витамина D, включают:
*В регионе Австралии основным природным источником витамина D является солнечное облучение (табл.12).
'''Таблица 12. Региональные рекомендации для спортсменов Австралии по времени пребывания на солнце'''
{| class="wikitable"|-! Регион Австралии !! Лето, мин Зима, мин <br />10 утра или 2 часа после полудня !! Зима, мин<br />10 утра или 2 часа после полудня !! Зима, мин<br />12 часов|-| Северная Австралия (например, Кэрнс) || 6-7 || 9-12 || 7|-| Центральная Австралия (например, Брисбен) || 6-7 || 15-19 || 11|-| Южная Австралия<br />- Сидней<br />- Мельбурн<br />- Хобарт ||<br />6-8<br />6-8<br />7-9 || <br />26-28<br />32-52<br />40-47 ||<br />16<br />25<br />29 25|}29 ''Примечание'': таблица адаптирована на основе: «Vitamin D and Adult Bone Health in Australia and New Zealand: A Position Statement: MJA, 2005».
*Небольшие количества витамина D поступают с пищей (рыбьим жиром, яичными желтками, функциональной пищей с повышенным содержанием витамина D. Однако, даже усиленная функциональная пища может обеспечить только 40-150 МЕ витамина D на порцию пищи, что не покрывает суточные потребности.
*Исходя из этого, спортсменам, имеющим по результатам анализа крови уровень 25(OH)-витамина D < 75 нмол/л (32 нг/мл), необходимы пищевые добавки витамина D.
== Принципы дозирования и рекомендации по приему витамина D ==
'''Таблица 13. Рекомендуемые уровни потребления витамина D в соответствии с мнениями Института Медицины''' (C.Ross и соавт., 2011) '''и Эндокринологического Общества США''' (M.F.Holick и соавт., 2011)
{| class="wikitable"
|-
! Возрастная группа !! Рекомендованная суточная доза МЕ !! Верхний предел МЕ/день
|-
| Национальный Институт Медицины
|-
| Дети (0-18 лет) || 400-600 || 2500 (1-3 года)<br />3000 (4-8 лет)<br />4000 (13-18 лет)
|-
| Взрослые (19-70 лет) || 600 || 4000
|-
| Пожилые лица (>70 лет) || 800 || 4000
|-
| Беременные/лактирующие || 600 || 4000
|-
| Общество Эндокринологов
|-
| Дети (0-18 лет) || 400-1000 || 2000-4000
|-
| Взрослые (19-70 лет) || 1500-2000 || 10 000
|-
| Пожилые лица (>70 лет) || 1500-2000 || 10 000
|-
| Беременные/лактирующие || 600-1000 (14-18 лет)<br />1500-2000 (19-50 лет) || 10 000
|}
''Примечания:'' Экстраполируя данные таблицы, можно сделать вывод, что спортсмены (в таблице не отражены) относятся к категории лиц, которым рекомендованы предельные значения суточных доз витамина D с точки зрения Национального Института Медицины США; Общество Эндокринологов допускает и более высокие значения этого показателя (до 10 000 МЕ/день), что используется профессиональными спортсменами при больших тренировочных нагрузках.
== Рекомендации МЗ РФ по дозированию витамина D ==
Выписка из «Клинических рекомендаций «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика» - Российская Ассоциация Эндокринологов, ФГБУ «Эндокринологический Научный Центр» МЗ РФ
=== Дополнительные рекомендации ===
#Всем лицам рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция с продуктами питания необходимо применение добавок кальция для обеспечения суточной потребности в этом элементе. (Уровень доказательности А I).
'''Таблица 14. Схемы лечения дефицита и недостаточности витамина D''' (МЗ РФ)
{| class="wikitable"
|-
! !! Доза !! Примеры схем лечения
|-
| Коррекция дефицита витамина D (при уровне 25(OH)D менее 20 нг/мл)
|-
| 1 || 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь || Вигантол<sup>2</sup>: 100 капель в неделю или по 50 капель 2 раза в неделю <br />Аквадетрим: 100 капель в неделю или по 50 капель 2 раза в неделю
|-
| 2 || 200 000 МЕ ежемесячно в течение 2 месяцев внутрь || Вигантол: 10 мл (1 флакон) внутрь 1 раз в месяц - 2 месяца
|-
| 3 || 150 000 МЕ ежемесячно в течение 3 месяцев внутрь || Аквадетрим: 10 мл (1 флакон) внутрь 1 раз в месяц - 3 месяца
|-
| 4 || 7 000 МЕ в день - 8 недель внутрь || Вигантол<sup>2</sup>: 14 капель в день – 8 недель <br />Аквадетрим: 14 капель в день - 8 недель
|-
| Коррекция дефицита витамина D (при уровне 25(OH)D 20-29 нг/мл)
|-
| 1 || 50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь || Вигантол<sup>2</sup>: 100 капель в неделю или по 50 капель 2 раза в неделю Аквадетрим: 100 капель в неделю или по 50 капель 2 раза в неделю
|-
| 2 || 200 000 МЕ однократно внутрь || Вигантол<sup>2</sup>: 10 мл (1 флакон) внутрь
|-
| 3 || 150 000 МЕ однократно внутрь || Аквадетрим: 10 мл (1 флакон) внутрь
|-
| 4 || 7 000 МЕ в день - 4 недели внутрь || Вигантол<sup>2</sup>:14 капель в день – 4 недели<br /> Аквадетрим: 14 капель в день - 4 недели
|-
| Поддержание уровней витамина D > 30 нг/мл
|-
| 1 || 1000-2000 МЕ ежедневно внутрь || Вигантол<sup>2</sup>/Аквадетрим 2 -4 капли в сутки
|-
| 2 || 6000-14 000 МЕ однократно в неделю внутрь || Вигантол<sup>2</sup>/Аквадетрим 15-30 капель однократно в неделю
|}
<sup>1</sup> - NB! Объем капель и, таким образом, доза препарата, содержащегося в одной капле, зависят от многих факторов (характер растворителя (водный или масляные раствор), температура раствора, тип пипетки/встроенной капельницы, колебаний пузырька при отмеривании дозы и др.).
<sup>2</sup> - NB! Ранее в инструкции к препарату Вигантол указывалась доза 667 МЕ холекальциферола в одной капле масляного раствора препарата.
== Витамин D в составе НМП спортивных команд ==
'''Таблица 15. Примеры включения препаратов витамина D в официальные Протоколы и схемы НМП ведущих спортивных команд'''
{| class="wikitable"Таблица 14. Схемы лечения дефицита и недостаточности витамина D (МЗ РФ) Доза Примеры схем леченияКоррекция дефицита витамина D (при уровне 25(OH)D менее 20 нг/мл)1 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь Вигантол**: 100 капель в неделю или по 50 капель 2 раза в неделю Аквадетрим: 100 капель в неделю или по 50 капель 2 раза в неделю 2 200 000 МЕ ежемесячно в течение 2 месяцев внутрь Вигантол: 10 мл (1 флакон) внутрь 1 раз в месяц - 2 месяца 3 150 000 МЕ ежемесячно в течение 3 месяцев внутрь Аквадетрим: 10 мл (1 флакон) внутрь 1 раз в месяц - 3 месяца 4 7 000 МЕ в день - 8 недель внутрь Вигантол**: 14 капель в день – 8 недель Аквадетрим: 14 капель в день - 8 недель Доза Примеры схем леченияКоррекция недостатка витамина D (при уровне 25(OH)D 20-29 нг/мл)1 50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь Вигантол**: 100 капель в неделю или по 50 капель 2 раза в неделю Аквадетрим: 100 капель в неделю или по 50 капель 2 раза в неделю 2 200 000 МЕ однократно внутрь Вигантол **: 10 мл (1 флакон) внутрь 3 150 000 МЕ однократно внутрь Аквадетрим: 10 мл (1 флакон) внутрь 4 7 000 МЕ в день - 4 недели внутрь Вигантол**:14 капель в день – 4 недели Аквадетрим: 14 капель в день - 4 недели Поддержание уровней витамина D > 30 нг/мл1 1000-2000 МЕ ежедневно внутрь Вигантол**/Аквадетрим 2 -4 капли в сутки 2 6000-14 000 МЕ однократно в неделю внутрь Вигантол**/Аквадетрим 15-30 капель однократно в неделю * |- NB! Объем капель и, таким образом, доза препарата, содержащегося в одной капле, зависят от многих факторов (характер растворителя (водный или масляные раствор), температура раствора, тип пипетки/встроенной капельницы, колебаний пузырька при отмеривании дозы и др.). ** - NB! Ранее в инструкции к препарату Вигантол указывалась доза 667 МЕ холекальциферола в одной капле масляного раствора препарата. Витамин D в составе НМП спортивных командТаблица 15. Примеры включения препаратов витамина D в официальные Протоколы и схемы НМП ведущих спортивных командСпортивная команда, сборная !! Рекомендации, схема дозирования !! Документ, ссылка |-| ФК Барселона, Испания || 5000 МЕ/день, курс 6 недель до дости-жения достижения концентрации 25(OH)D в крови >100 нмол/л; 40000 МЕ/неделю 8 недель до достижения концентрации 25(OH)D в крови кров >100 нмол/л. Индивидуально ( про-токолпротокол) при низких значениях 25(OH)D || FC Barcelona Sports Nutri-tion Guide 2014-2016
Med.Depart.
|-| ФК Арсенал, Англия || 40000 МЕ/неделю 8 недель до достижения концентрации 25(OH)D в крови >100 нмол/л. Индивидуально ( про-токолпротокол) при низких значениях 25(OH)D || FC Arsenal Sports Nutri-tion Nutrition Guide 2016 Med.
Depart.
|-| ФК из Брюсселя, Бельгия, высшая лига || 40000 МЕ/неделю 8 недель до достижения концентрации 25(OH)D в крови >75 нмол/л. Индивидуально ( про-токолпротокол) при низких значениях 25(OH)D || G. Slagmolen 2014 Sports Med Dop Stud 4(2) |-| ФК из Амстердама, Голландия, высшая лига || 40000 МЕ/неделю 8 недель до достижения концентрации 25(OH)D в крови >75 нмол/л. Индивидуально ( про-токолротокол) при низких значениях 25(OH)D || G. Slagmolen 2014 Sports Med Dop Stud 4(2)|-| Сборная по плаванию Loughborough University, UK || 5000 МЕ/день 14 недель курс в зимний период всем спортсменам || Ch-S.He, J.Sports Sci., 2015|-| Сборная по триатлону Loughborough University, UK || 5000 МЕ/день 14 недель курс в зимний период всем спортсменам || Ch-S.He, J.Sports Sci., 2015|-| Сборная по велосипедному спорту Loughborough University, UK || 5000 МЕ/день 14 недель курс в зимний период всем спортсменам || Ch-S.He, J.Sports Sci., 2015|}
Курсовой профилактический прием препаратов витамина D3 проводится во всех ведущих командах. В зависимости от материально-технической оснащенности медицинских отделов команд режим приема варьирует от избирательного (при дефи-ците и недостаточности витамина D) – при возможности определения 25(OH)D в сыворотке крови, до тотального назначения всем спортсменам. Курсы сроком 8-14 недель проводятся либо только в зимний и ранний весенний период, либо 4 раза в год. Целевой показатель – достижение концентрации 25(OH)D 75-120 нмол/л.
== Препараты кальция== В клинической практике стандартным вариантом курсового применения препаратов витамина D является их сочетание с соединениями кальция. Австралийский Институт Спорта сформулировал следующую позицию в отношении препаратов (добавок) кальция (2011).
*В отсутствие специальных указаний для спортсменов, рекомендуется применять нормы, принятые для общей популяции:
'''Таблица 16. Рекомендованные суточные дозы кальция по данным AIS'''
{| class="wikitable"
|-
! Группа населения !! Суточная доза Са мг (RDIs)
|-
| Мальчики (14-18 лет) || 1300
|-
| Девочки (14-18 лет) || 1300
|-
| Мужчины (19-30 лет) || 1000
|-
| Женщины (19-30 лет) || 1000
|}
'''Таблица 17. Рекомендованные суточные дозы кальция по данным МЗ РФ'''
*Поддержание оптимального состояния костной системы спортсменов требует постоянной нагрузочной тренировки и комплексной нутритивной поддержки, включая сбалансированое поступление кальция и витамина D.
*Недостаточное поступление энергии и/или повышенная потребность в ней непосредственно нарушают баланс между разрушением старой и образованием новой костной ткани. У женщин-спортсменов нарушается менструальный цикл и гормональный баланс, что, в свою очередь, вносит негативный аспект в обмен кальция. Увеличение поступления кальция нормализует этот процесс (рекомендуемая доза кальция при этом составляет 1500 мг/день), но одной лишь этой меры недостаточно для полного восстановления костной ткани.
*Некоторые категории спортсменов имеют риск субоптимального поступления кальция и недостаточности костной матрицы, а именно:
*Научные исследования не дают пока точного ответа на вопрос, как связаны уровень поступление кальция в организм и устойчивость костной системы к повреждающим воздействиям интенсивных физических тренировок. Ряд проспективных исследований у женщин-спортсменов показал, что усиленное потребление кальция (> 1500 мг/день) увеличивает минерализацию костей и снижает инциденты стрессовых переломов. В целом, выполненные ретроспективные работы показывают смешанные результаты.
*Ряд работ показывает, что острая потеря кальция вместе с потом при интенсивных физических нагрузках (циклические виды спорта) увеличивает уровни активного паратиреоидного гормона как компенсаторная реакция организма, направленная на поддержание концентрации кальция в плазме крови (усиливается его вымывание из костной матрицы). При этом превентивное потребление соединений кальция снижает компенсаторную реакцию, защищая, тем самым, костную систему.
=== Профиль кальциевых добавок===
*Чаще всего используется карбонат кальция, хотя для клинического применения доступны такие формы как цитрат кальция, фосфат и глюконат. Карбонат кальция хорошо переносится и хорошо всасывается в ЖКТ в дозах < 500 мг. При использовании больших суточных доз (> 500-600 мг/день) используют разделение суточной дозы на 2-3 порции.
*Высокие дозы кальция в пищевых добавках составляют 500-1000 мг на порцию.
*Имеются комбинированые формы с витамином D.
=== Условия для использования в спорте===
*Применение препаратов кальция, особенно в сочетании с витамином D, не должно носить хаотического характера, проводиться под наблюдением спортивного врача и в составе общей Программы НМП с учетом других назначаемых добавок и препаратов.
*Необходим регулярный (желательно не реже 1 раза в месяц) биохимический и клинический контроль состояния кальциевого обмена и уровня витамина D
*Сами по себе пищевые добавки кальция не гарантируют успеха без нормализации гормонального статуса и функции ЖКТ, обеспечения достаточного поступления энергии, макро- и микронутриентов, и согласования с тренировочной программой.
*Спортсмены с нарушениями функции ЖКТ, несбалансированной диетой, требуют предварительной коррекции пищевого статуса с участием диетолога или нутрициолога.
'''Таблица 1918. Динамика показателей концентрации метаболитов Некоторые коммерческие формы витамина D, кальция и фосфора (в плазме крови при однократном (высокая доза) аптеках и ежедневном (рекомендованная суточная доза) назначении холекальциферола (M.E.Meekins и соавт.,2014интернет-магазинах)'''
{| class="wikitable"|-! Наименование !! Краткая характеристика|-| Витамин D3 600 ME<br /> Solgar || 60 капсул. Рекомендован взрослым по 1 капсуле 1 раз в день во время еды. Низкодозный препарат. Курсы от 30 дней.|-| Витамин D3 1000 ME<br /> Solgar на iHerb || 250 капсул. Рекомендован взрослым по 1 капсуле 1 раз в день во время еды. Курсы от 30 дней.|-| Витамин D3 10000 ME<br /> Solgar на iHerb || 120 капсул. Рекомендован взрослым по 1 капсуле 1 раз в день во время еды. Очень высокое (на пределе) содержание витамина D! Курсы от 30 дней.|-| Витамин D3 5000 МЕ<br /> Doctor's Best на iHerb || 180 мягких капсул. Рекомендован взрослым по 1 капсуле 1 раз в день во время еды. Высокое содержание витамина D!|-| Витамин D3 2000 МЕ<br />Now Foods на iHerb || 120 капсул. . Рекомендован взрослым по 1 капсуле 1 раз в день во время еды. Курсы от 30 дней.|-| Витамин D3 5000 МЕ<br />Now Foods на iHerb || 120 и 240 капсул. Рекомендован взрослым по 1 капсуле 1 раз в день во время еды. Высокое содержание витамина D! Курсы от 30 дней.|-| Витамин D3 5000 МЕ и 10000 МЕ<br /> Healthy Origins на iHerb || 120 желатиновых капсул по 5000 МЕ и 360 капсул по 10000 МЕ. Рекомендован взрослым по 1 капсуле 1 раз в день во время еды. Очень высокое (на пределе) содержание витамина D! Курсы от 30 дней.|-| Аквадетрим (витамин D3) фл.10 мл || Водный р-р для приема внутрь. 1 мл содержит 15000 МЕ витамина D3 (в 1 мл 30 капель). 1 капля = 500 МЕ. Курсы от 30 дней.|-| Вигантол (витамин D3) фл. 10 мл || Масляный р-р для приема внутрь. 1 мл (30 капель) содержит 20000 МЕ. Курсы от 30 дней.|} == Фармакокинетика готовых форм витамина D == Для эффективного применения различных готовых форм витамина D необходимо знать характеристики всасывания в кишечнике, распределения по органам и тканям, депонирования и выделения вещества из организма. Для ликвидации дефицита витамина D в клинической медицине существует два метода (схемы) перорального назначения препаратов холекальциферола (природного, нативного витамина D3): однократное (раз в месяц) применение большой дозы (от 100 тысяч МЕ и выше); ежедневное применение рекомендованных большинством медицинских организаций суточных доз в диапазоне 4000-10000 МЕ. ''При однократном приеме внутрь стандартных доз витамина D максимальная концентрация в сыворотке крови наблюдается в среднем через 12 ч после приема, и возвращается к исходному уровню через 72 ч. На фоне длительного применения этих препаратов (особенно в больших дозах) их выведение из циркуляции значительно замедляется и может достигать месяцев''. В рандомизированном исследовании M.E.Meekins и соавторов (2014) на протяжении 28 дней сравнивались значения концентрации сывороточного 25(OH)D в двух группах: 1) при однократном приеме 150 000 МЕ холекальциферола и 2) при ежедневном приеме 5000 МЕ холекальциферола в течение всего периода наблюдения. Результаты работы представлены в таблице 19. '''Таблица 19. Динамика показателей концентрации метаболитов витамина D, кальция и фосфора в плазме крови при однократном (высокая доза) и ежедневном (рекомендованная суточная доза) назначении холекальциферола''' (M.E.Meekins и соавт.,2014) <table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3"><tr><td colspan="8"><p>Концентрация холекальциферола в сыворотке крови после перорального приема витамина D3 Dз (нмолммоль/л)</p></td></tr><tr><td><p>Вариант приема вит D3 Dз</p></td><td><p>День 0 (прием) </p></td><td><p>День 1 </p></td><td><p>День 3 </p></td><td><p>День 7 </p></td><td><p>День 14 </p></td><td><p>День 28 </p></td><td><p>AUC28</p></td></tr><tr><td><p>150000 МЕ ME однократно </p></td><td><p>10.3 ± 9±9.9 </p></td><td><p>236.5±58.3</p><p>*# </p></td><td><p>73.6 ± 18.8*# </p></td><td><p>23.6 ± 13.3</p><p>* </p></td><td><p>9.6 ± 5.4 </p></td><td><p>7.1 ± 2.5 </p></td><td><p>700.9 ± 226.4</p></td></tr><tr><td><p>5000 МЕ ME ежедневно </p></td><td><p>6.6 ± 1.7 </p></td><td><p>9.4 ± 7.6 </p></td><td><p>14.8 ± 12.2</p><p>* </p></td><td><p>27.1 ± 9±9.0</p><p>* </p></td><td><p>27.9 ± 7.4</p><p># </p></td><td><p>27.9±15.6</p><p>*# </p></td><td><p>651.5 ± 216.4</p></td></tr><tr><td colspan="8"><p>Концентрация 25-гидроксивитамина D Р в сыворотке крови после перорального приема витамина D3 (нмолDЗ ммоль/л)</p></td></tr><tr><td><p>150000 МЕ ME однократно </p></td><td><p>64.0 ±21.7 </p></td><td><p>110.0±28.5</p><p>*# </p></td><td><p>133.5±29.3</p><p>*# </p></td><td><p>139.0±26.0</p><p>*# </p></td><td><p>137.5±25.5</p><p>*# </p></td><td><p>122.0±24.8</p><p>* </p></td><td><p>1875.0 ± 481.2#</p></td></tr>#<tr><td><p>5000 МЕ ME ежедневно </p></td><td><p>70.1 ±21.9 </p></td><td><p>73.1±22.6б</p><p>* </p></td><td><p>79.5 ±22=22.6</p><p>* </p></td><td><p>91.2 ± 22±22.9</p><p>* </p></td><td><p>108.5 ± 28.0</p><p>* </p></td><td><p>130.5±25.1</p><p>* </p></td><td><p>973.7 ± 312.5</p></td></tr><tr><td colspan="8"><p>Концентрация кальция в сыворотке крови после перорального приема витамина D3 DЗ (ммолммоль/л)</p></td></tr><tr><td><p>150000 МЕ ME однократно </p></td><td><p>2.3 ± 0.1 </p></td><td><p>2.4 ± 0±0.1 </p></td><td><p>2.4 ± 0±0.1 </p></td><td><p>2.4 ± 0±0.1 </p></td><td><p>2.4 ± 0±0.1 </p></td><td><p>2.4 ± 0±0.1</p></td><td rowspan="2"><p></p></td></tr><tr><td><p>5000 МЕ ME ежедневно </p></td><td><p>2.4 ± 0±0.1 </p></td><td><p>2.4 ± 0±0.1 </p></td><td><p>2.4 ± 0±0.1 </p></td><td><p>2.4 ± 0±0.1 </p></td><td><p>2.4 ± 0±0.1 </p></td><td><p>2.4 ± 0±0.1</p></td></tr><tr><td colspan="8"><p>Концентрация фосфора в сыворотке крови после перорального приема витамина D3 DЗ _ (ммолммоль/л)_</p></td></tr><tr><td><p>150000 МЕ ME однократно </p></td><td><p>1.2 ± 0±0.1 </p></td><td><p>1.3 ± 0±0.1 </p></td><td><p>1.2 ± 0±0.1 </p></td><td><p>1.3 ± 0±0.1 </p></td><td><p>1.2 ± 0±0.1 </p></td><td><p>1.2 ± 0±0.2</p></td><td rowspan="2"><p></p></td></tr><tr><td><p>5000 МЕ ME ежедневно </p></td><td><p>1.2 ± 0±0.2 </p></td><td><p>1.2 ± 0±0.1 </p></td><td><p>1.2 ± 0±0.2 </p></td><td><p>1.3 ± 0±0.2 </p></td><td><p>1.3 ± 0±0.1 </p></td><td><p>1.2 ± 0±0.1</p></td></tr></table> ''Примечания: '' *Р < 0,05 по сравнению с исходными значениями; # Р < 0,05 по сравнению с другими группами приема витамина D; AUC28 – площадь под кривой «время-концентрация» за 28 дней наблюдения. Как видно из представленных данных, ''ежедневное назначение рекомендованных суточных доз 5000 МЕ дает более ровное, контролируемое повышение концентрации метаболитов витамина D в сыворотке крови, чем однократное применение высокой дозы. В клиническом плане это наиболее эффективно для достижения требуемых концентраций витамина D в организме''. В ранее выполненной работе M.Ilahi и соавторов (2008) уточнено место однократного высокодозного (более 100 000 МЕ) приема витамина D3 у мужчин и женщин: «прием дозы 100 000 МЕ холекальциферола каждые два месяца безопасен, эффективен и экономичен при концентрации 25(ОН)D выше 20 нг/мл, однако при наличии исходного дефицита – концентрации кальцидиола в крови <20 нг/мл, даже высокие дозы не обеспечивают адекватного и равномерного повышения концентрации метаболитов витамина D».
Другая форма витамина D - альфакальцидол - предшественник активного метаболита витамина D3 - кальцитриола. Повышает абсорбцию кальция и фосфора в кишечнике, увеличивает их реабсорбцию в почках. После приема внутрь альфакальцидол быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Максимальная концентрация (Сmах) достигается через 8-12 часов (Tmax) после однократного приема альфакальцидола. Превращение альфакальцидола в кальцитриол (1.25-дигидроксиколекальциферол) происходит в печени путем гидроксилирования по 25 атому углерода, причем процесс гидроксилирования происходит очень быстро (носит субстрат-зависимый характер). В отличие от нативного витамина D альфакальцидол не нуждается в гидроксилировании в почках, поэтому эффективен даже у пациентов со сниженной активностью почечной 1-альфа-гидроксилазы (патология почек, пожилой возраст). Выводится почками и через кишечник с желчью примерно в равных долях. Период полувыведения составляет 19 дней.
== Заключение==
В настоящее время не вызывает сомнения, что витамин D является важнейшим фактором защиты от физического стресса в спортивной медицине и веществом, нормализующим функцию костной системы в норме и при физических нагрузках (категория доказательности «А»). Несмотря на некоторые отличия в результатах, большинство исследователей рекомендуют поддержание уровней метаболитов витамина D 25(OH)D в плазме крови >40 нг/мл. В результате исследований последнего десятилетия получены доказательства участия витамина D не только в росте и поддержании функционального состояния костной ткани, но и регуляции электролитного обмена, синтеза протеинов, экспрессии генов и регуляции иммунной функции (R.P.Heaney, 2008; J.J.Cannell, B.W.Hollis, 2009). Такой широкий спектр активности особенно важен у тренирующихся лиц, включая элитных спортсменов. Препараты витамина D в сочетании с другими макро-, микро- и фармаконутриентами входят не только в индивидуальные программы нутритивно-метаболической поддержки (НМП) отдельных спортсменов, но и в структуру диеты клубных и сборных команд по всему миру. Более того, в некоторых странах, где проблеме НМП спортсменов придается особенное значение, регулярный контроль дефицита и недостаточности витамина D, применение пищевых добавок этого витамина оформлены в виде отдельной национальной программы (как составная часть общей программы НМП).
Эффекты витамина D можно условно разделить на две группы: 1) специальные, которые включают прямое и опосредованное эргогенное влияние на показатели физической готовности спортсменов; 2) защитные, заключающиеся в повышении устойчивости к инфекционным болезням, нормализации липидного и углеводного обмена (снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, диабета II типа, аутоиммунных болезней) (M.Wacker, M.F.Holick, 2013).
В соответствии со всеми имеющимися международными и национальными классификациями витамин D и его препараты относятся к категории «А» (высшая степень доказательности и целесообразности применения в спортивной медицине) со следующим определением: «медицинские добавки – используются по врачебным показаниям, включая диагностированный дефицит данного нутриента (фармаконутриента); требует индивидуального дозирования и контроля специалиста в области спортивной медицины (спортивный врач, спортивный нутрициолог, спортивный диетолог). Совокупность фармакологических эффектов и спектр действия, наличие дозо-зависимости во влиянии на показатели физической готовности спортсменов, позволяет отнести витамин D и его препараты к фармаконутриентам.
В соответствии с позицией МЗ РФ, дефицит витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D <20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаточность - концентрация 25(ОН)D от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л). Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D - 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л). (Уровень доказательности А I).
Метаболиты витамина D в организме, определяемые суммарно как 25(ОН)D, оказывают непосредственное эргогенное влияние, проявляющееся повышением активности скелетных мышц за счет взаимодействия с витамин-D3 рецепторами мышечных клеток. В нескольких обзорах и мета-анализах показано, что возрастание концентрации в сыворотке 25(OH)D позитивно влияет на мышечную силу, мощность и массу тела (K.A.Stockton и соавт., 2010; R.B.Tomlinson и соавт., 2014; С.Beaudart и соавт., 2014; P.R.Von Hurst, K.L.Beck, 2014). В отдельных видах спорта установлено влияние 1,25-дигидроксивитамина D на максимальное потребление VO2 за счет изменения транспорта и утилизации кислорода внутри сосудистого русла в разных тканях. Показана положительная корреляционную связь между VО<sub>2max</sub> и сывороточной концентрацией 25(OH)D. N.E.Koundourakis и соавторы (2011) выявили значимую корреляцию между концентрациями 25(OH)D в крови и уровнем физической готовности у профессиональных игроков в футбол. L.Forney и соавторы (2014) установили, что у спортсменов-любителей (студенческий спорт) с исходно повышенными (>35 нг/мл) уровнями сывороточного 25(OH)D имеются более высокие показатели VО<sub>2max</sub> (+20 %) по сравнению с участниками с исходно низкими значениями (<35 нг/мл) 25(OH)D. Была отслежена линейная связь между пре- и постсезонными показателями уровня 25(OH)D и мышечной силой, оцениваемой по прыжкам со сгибанием ног, прыжками в противоход и спринту, а также VО<sub>2max</sub>. Z.Jastrzebski (2014) выявил у элитных гребцов возрастание VО<sub>2max</sub> (12.1 %) и концентраций 25(OH)D на 400 % (~120 нг/мл) под влиянием добавок витамина D. Это позволило авторам сделать заключение, что добавки витамина D3 на протяжении 8 недель в рамках тренировочного периода улучшают аэробный метаболизм у элитных гребцов. С другой стороны J.Fitzgerald и соавторы (2014) не нашли ассоциации между уровнями 25(OH)D и VО<sub>2max</sub> у хоккеистов. Таким образом, эргогенный эффект витамина D может носить видоспецифичный характер.
Практически однозначные результаты получены для добавок витамина D в плане ускорения восстановительных процессов. Так, прием витамина D в дозе 4000 МЕ/день в течение 35 дней у лиц со средним уровнем физической готовности ослабляет уровень воспалительной реакции (оцениваемый по биомаркерам воспаления) в ответ на сложные комбинированные тесты физической нагрузки, и ускоряет процесс восстановления.
Весьма важным представляется вывод большинства исследований о том, что основанием для пищевых интервенций витамина D3 у спортсменов является наличие его дефицита или недостаточности в организме. При нормальном уровне витамина D в организме эффективность пищевых добавок либо резко падает, либо даже дает отрицательный результат. Этот факт еще раз подчеркивает важность периодического (не реже раза в месяц) контроля уровня метаболитов витамина D в крови как отправной точки для проведения интервенций (метаболической коррекции).
Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, выявили высокий уровень дефицита или недостаточности витамина D у спортсменов (в среднем в 56% случаев с широким диапазоном колебаний): усиливающийся в зимнее и раннее весеннее время; преобладающий у спортсменов в залах; примерно одинаковый паттерн дефицита у травмированных и не травмированных спортсменов. Все это обусловливает необходимость регулярного курсового назначения препаратов и добавок витамина D.
В практическом плане выработан ряд конкретных рекомендаций для использования в спортивной медицине:
*Установленное соотношение эффективности D2 и D3 - витамин D3 примерно на 87% более эффективен в поддержании уровня 25(OH)D в плазме крови и продуцирует в 2-3 раза больший запас витамина D в организме, чем эквимолярное количество витамина D2, указывает на выбор витамина D3 в качестве основного средства коррекции дефицита.
*Прием 3300-3500 МЕ/день витамина D повышает циркулирующий 25-гидроксивитамин D, общий тестостерон, биоактивный тестостерон и свободный тестостерон (S.Pilz и соавт., 2011). Эти данные свидетельствуют, что целенаправленное повышение уровней 25(OH)D может стимулировать продукцию организмом тестостерона у мужчин, т.е. препараты и добавки витамина D3 обладают эргогенным потенциалом, опосредованным усилением продукции тестостерона. В результате повышается концентрация стероидных гормонов, увеличивается гипертрофия мышц, сила и мощность движений.
*Ежедневное курсовое (от 8 недель) назначение рекомендованных суточных доз ваитамина D3 4000-10000 МЕ дает более ровное, контролируемое повышение концентрации метаболитов витамина D в сыворотке крови, чем однократное применение высокой дозы (свыше 100 000 МЕ один раз в два месяца).
Указанные принципы и схемы терапии витамином D3 используются в рамках НМП во многих медицинских центрах клубных команд и сборных разных стран.
В то же время, несмотря на большое количество исследований роли витамина D в спортивной подготовке, остается не меньшее число «белых пятен». В первую очередь, мало изучен такой эргогенный компонент как влияние витамина D на [[выносливость]]. Требует детализации возрастной аспект, сезонность дозирования в разных группах тренирующихся лиц, интенсивность репаративных процессов при травмах. Недостаточно работ по влиянию витамина D в разных дозах и применении разных схем назначения в увеличении мощности и мышечной силы. Практически не изучено влияние пищевых добавок витамина D на когнитивные функции спортсменов, хотя ряд исследователей включает препараты витамина D в общую классификацию средств, улучшающих мозговую деятельность.
== Читайте также ==