В начале статьи мы вкратце рассмотрим [[Строение глаза|анатомию]] и физиологию глаза, а также особенности [[Фармакодинамика|фармакодинамики]] и [[Фармакокинетика|фармакокинетики]] и путей введения офтальмологических средств. [[Вегетотропные средства]] используют в диагностике анизокории и миастении, лечении глаукомы, при проведении офтальмологических операций (в том числе в лазерной хирургии). [[Антибиотики (антимикробные средства)|Антимикробные средства]] назначают при флегмоне глазницы, конъюнктивите, кератите, эндофтальмите, ретините, увейте. [[Витамины]] и [[микроэлементы]], применяемые как вспомогательные средства, а противовоспалительные средства важны в лечении увеита, ретинита, неврита зрительного нерва. Мы уделим внимание искусственным слезам и другим увлажняющим средствам, назначаемым при ксерофтальмии, а также осмотическим средствам, применяемым для снижения внутриглазного давления. Кроме того, рассматриваются перспективные методы терапевтической офтальмологии: иммунотерапия, вмешательства на [[Генная терапия наследственных заболеваний|генном]], молекулярном и клеточном уровне (в том числе применение ингибиторов протеинкиназы С при диабетической ретинопатии), использование нейропротекторных средств при глаукоме.

Пленку слезной жидкости можно представить в виде трех слоев. Наружный слой в основном образуют липиды, выделяемые мейбомиевыми железами. Средний слой (на него приходится 98%) состоит из влаги, вырабатываемой слезной железой и добавочными слезными железами. Внутренний слой, граничащий с эпителием роговицы, — это слизь, которую выделяют бокаловидные клетки конъюнктивы. Содержащиеся в слезной жидкости питательные вещества, ферменты и иммуноглобулины питают и защищают роговицу.[[Image:Gm66_1.jpg|250px|thumb|right|Рисунок 66.1. Анатомия глазного яблока, глазницы и век.]][[Image:Gm66_2.jpg|250px|thumb|right|Рисунок 66.2. Анатомия слезных органов.]]

Зона перехода роговицы в склеру называется лимбом; его ширина составляет 1—2 мм. Снаружи от лимба располагается эпителий конъюнктивы (содержит стволовые клетки), поблизости берут начало влагалище глазною яблока и эписклера, ниже проходят венозный синус склеры, трабекулярная сеточка, в том числе ее роговично-склеральная часть (рис. 66.3, Б). Как и слезная жидкость, кровеносные сосуды лимба обеспечивают питание и иммунную защиту роговицы. Передняя камера вмещает около 250 мкл водянистой влаги. Радужно-роговичный угол спереди ограничен роговицей, сзади — корнем радужки. Над его вершиной расположены трабекулярная сеточка и венозный синус склеры. Задняя камера вмещает примерно 50 мкл водянистой влаги и ограничена задней поверхностью радужки, передней поверхностью хрусталика, ресничным пояском (цинковой связкой) и частью внутренней поверхности ресничного тела.[[Image:Gm66_3.jpg|250px|thumb|right|Рисунок 66.3. А. Анатомия глазного яблока. Б. Передний отдел глаза: роговица, хрусталик, ресничное тело, радужно-роговичный угол.]]

'''Радужка и зрачок'''. В сосудистой оболочке выделяют три отдела: радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку. Передняя поверхность радужки образована стромой, которая не имеет четкого строения и содержит меланоциты, кровеносные сосуды, гладкие мышцы, парасимпатические и симпатические нервы. Цвет радужки определяется количеством меланоцитов в строме. От этих индивидуальных различий зависит распределение лекарственных средств, связывающихся с меланином (см. ниже). Задняя поверхность радужки покрыта двухслойным пигментным эпителием. Спереди от него находится гладкомышечный дилататор зрачка, волокна которого расположены радиально и имеют [[Симпатическая нервная система|симпатическую иннервацию]] (рис. 66.4); при сокращении этой мышцы зрачок расширяется. У края зрачка находится гладкомышечный сфинктер зрачка, который состоит из циркулярных волокон и имеет парасимпатическую иннервацию; его сокращение приводит к сужению зрачка. Применение мидриатиков для расширения зрачка (например, при офтальмоскопии) и фармакологических проб (например, при анизокории у больных с синдромами Горнера или Холмса—Эйди) см. в табл. 66.2. На рис. 66.5 описан диагностический алгоритм при анизокории. Ресничное тело. Оно выполняет две важные функции: двухслойный эпителий ресничных отростков выделяет водянистую влагу, а ресничная мышца обеспечивает аккомодацию. Передняя часть ресничного тела, называемая ресничным венцом, состоит из 70—80 ресничных отростков. Задняя часть называется ресничным кружком, или плоской частью. Ресничная мышца состоит из наружных продольных, средних радиальных и внутренних циркулярных волокон. При активации парасимпатической нервной системы они согласованно сокращаются, приводя к расслаблению волокон ресничного пояска, из-за чего хрусталик становится более выпуклым и смещается несколько вперед, а на сетчатке фокусируется изображение близко расположенных предметов. Этот процесс, называемый аккомодацией, позволяет проецировать на сетчатку изображения предметов, расположенных на различном расстоянии от глаза; его подавляют М-холиноблокаторы (паралич аккомодации). При сокращении ресничной мышцы склеральная шпора отходит назад и внутрь, из-за чего расширяются пространства между пластинами трабекулярной сеточки. С этим, по крайней мере отчасти, связано снижение внутриглазного давления при приеме М-холиностимуляторов и ингибиторов АХЭ.[[Image:Gm66_4.jpg|250px|thumb|right|Рисунок 66.4. Вегетативная иннервация глаза (А — симпатические нервы, Б — парасимпатические нервы).]]

'''Склера'''. Это самая наружная оболочка глазного яблока. Склера покрыта эписклерой, снаружи от которой располагается влагалище глазного яблока (тенонова капсула) либо конъюнктива. Между поверхностными коллагено-выми коллагеновыми волокнами склеры берут начало сухожилия шести глазодвигательных мышц. Склеру пронизывают многочисленные сосуды, снабжающие собственно сосудистую оболочку, ресничное тело, зрительный нерв, радужку.

Сосуды собственно сосудистой оболочки снабжают наружную часть сетчатки посредством капиллярной сети, расположенной в хориокапиллярной пластинке. Между наружными слоями сетчатки и хориокапиллярной пластинкой расположены базальная пластинка (мембрана Бруха) и пигментный эпителий; благодаря плотным контактам между его клетками сетчатка отделена от собственно сосудистой оболочки. Пигментный эпителий выполняет много функций, в том числе участвует в метаболизме [[Витамин А|витамина А ]] (гл. 64), фагоцитозе наружного сегмента фоторецепторов, во многих транспортных процессах. Сетчатка. Эта тонкая, прозрачная, высокоорганизованная оболочка состоит из нейронов, глиальных клеток и кровеносных сосудов. Из всех отделов глаза зрительная часть сетчатки изучалась наиболее интенсивно (Dowling, 1987). На основе уникального строения и биохимии фоторецепторов была предложена модель зрительного восприятия (Stryer, 1987). Изучены гены, кодирующие родопсин, и его молекулярная структура (Khorana, 1992), благодаря чему он стал отличной моделью для изучения [[Рецепторы, связанные с G-белками|рецепторов, сопряженных с G-белками]]. Возможно,это поможет создать направленные методы лечения некоторых врожденных заболеваний сетчатки.[[Image:Gm66_5.jpg|250px|thumb|right|Рисунок 66.5. Диагностический алгоритм при анизокории.]]

Основные законы [[Фармакокинетика: биодоступность, экскреция, клиренс, распределение|фармакокинетики]], которые справедливы для системного применения, не вполне применимы к офтальмологическим средствам (Schoenwald, 1993; DeSantis and Patil, 1994). Принципы всасывания, распределения и элиминации те же, но из-за особых путей введения офтальмологических средств приходится учитывать и другие важные параметры (табл. 66.3, рис. 66.6). Выпускается множество лекарственных форм для наружного применения. Кроме того, препараты можно вводить субконъюнктивально, в эписклеральное (теноново) пространство, ретробульбарно (рис. 66.1, табл. 66.3). Например, для повышения биодоступности антибактериальные препараты и глюкокортикоиды, а также анестетики перед операцией назначают в виде инъекций. После операции по поводу глаукомы можно субконъюнктивально ввести антиметаболит фторурацил, чтобы замедлить пролиферацию фибробластов и предупредить рубцевание. При эндофтальмите антибактериальные препараты вводят в глазное яблоко (например, в стекловидное тело). Некоторые антибактериальные препараты даже при небольшом превышении терапевтической концентрации могут оказывать токсическое действие на сетчатку; следовательно, дозу препарата для введения в стекловидное тело нужно тщательно подбирать.[[Image:Gm66_6.jpg|250px|thumb|Рисунок 66.6. Возможные пути всасывания местных офтальмологических средств.]]

Химические свойства витаминов , авитаминозы и суточная потребность в витаминах описаны в [[Витамины]]. В табл. 66.9 ниже перечислены глазные проявления авитаминозов.

[[Курение и бодибилдинг|Табачно]]-[[Алкоголь: вред, действие на организм|алкогольная ]] амблиопия обычно сопровождается атрофией височных половин дисков зрительных нервов, проявляясь снижением остроты зрения и образованием характерных скотом (Lessell, 1994). Это заболевание, называемое также алиментарной нейропатией зрительного нерва, часто необратимо.

'''Глазные проявления некоторых авитаминозов и дефицита [[Цинк|цинка]]'''

<p>А ([[ретинол]])</p></td><td>

<p>В₆ ([[пиридоксин]])</p></td><td>

<p>Е ([[токоферол]])</p></td><td>

<p>[[Витамин К|К]]</p></td><td>

Сегодня много внимания уделяют использованию [[Антиоксиданты|антиоксидантов ]] (особенно аскорбиновой кислоты и а-токоферола) и микроэлементов для профилактики катаракты (Chylak, 1994) и защиты сетчатки от предположительно вызываемого ультрафиолетовым облучением свободнорадикального окисления (Egan and Seddon, 1994; West etal., 1994). Полагают, что образующиеся при этом свободные радикалы могут участвовать в патогенезе катаракты и дегенерации желтого пятна. Интересно, что содержание аскорбиновой кислоты в водянистой влаге человека в 25 раз выше, чем в плазме (De Berardinis et al., 1965). Это удивительное наблюдение позволяет предположить, что витамин С играет некоторую роль в защите глаз от ультрафиолетового облучения. Недавнее испытание «случай—контроль» показало, что при гомоцистеинемии (содержании гомоцистеина в плазме более 11 мкмоль/л) возрастает риск окклюзии центральной вены сетчатки — полиэтиологического заболевания, опасного потерей зрения (Vine, 2000). Сегодня для снижения риска тромбообразования больным с гомоцистеинемией рекомендуют ежедневно принимать [[Мультивитамины|поливитамины]], содержащие 400 мкг фолиевой кислоты (Omennetal., 1998).