Содержание
Нестабильность плечевого сустава
Для постановки правильного диагноза необходимо обследовать плечевой сустав на наличие передней, задней и нижней нестабильности. Существуют разные классификации нестабильности плечевого сустава, основанные на этиологии, направлении вывихов и так далее, однако в первом приближении все случаи нестабильности плечевого сустава распадаются на две большие группы: одноплоскостную и многоплоскостную нестабильность. Одноплоскостная нестабильность чаще вызвана отрывами суставной капсулы и суставной губы от суставной впадины лопатки и требует хирургического лечения; многоплоскостная нестабильность двусторонняя, развивается за счет перерастяжения суставной капсулы плечевых суставов, вызвана наследственными заболеваниями или длительными микротравмами и лечится консервативно.
Прежде патогномоничным признаком многоплоскостной нестабильности считалось появление видимого углубления под акромионом во время оттягивания руки больного вниз (так называемый симптом субакромиальной борозды, или симптом Хитрова), но теперь известно, что такое углубление может появляться и у здоровых людей с высокорастяжимой соединительной тканью. Растяжимость соединительной ткани и, следовательно, объем пассивных движений головки плечевой кости в суставной полости — наследственная черта, по-разному проявляющаяся у здоровых людей. При особенно растяжимой соединительной ткани врач может легко смешать головку плечевой кости вперед, назад или вниз, не вызывая боли у обследуемого. Это существенно осложняет классификацию нестабильности плечевого сустава, поэтому в основу классификации лучше всего класть направление болезненного смещения головки плечевой кости и степень растяжимости соединительной ткани.
Одноплоскостная нестабильность плечевого сустава
Передняя нестабильность
Клиническая проба на переднюю нестабильность плечевого сустава состоит в следующем. Врач отводит согнутую в локте руку больного на 90° и вращает ее наружу, одновременно надавливая сзади на плечевой сустав: это имитирует вывих и вызывает защитное напряжение мышц. Проба считается положительной, если во время нее больной жалуется на неприятное ощущение или боль в плечевом суставе или проявляет беспокойство (напрягает мышцы руки, морщится в ожидании боли). Это так называемая проба на предчувствие вывиха, или болевая проба. Напротив, если поменять направление давления и, вращая руку наружу, надавливать на плечевой сустав спереди, ни боли, ни признаков беспокойства не возникает — это считается положительной пробой на вправление головки плечевой кости.
Задняя нестабильность
Для диагностики задней нестабильности в плечевом суставе пользуются несколькими клиническими пробами, поскольку ни одна из них не надежна настолько, чтобы заменить остальные. Пробу на предчувствие вывиха проводят как при передней нестабильности, только на этот раз отведенную и согнутую в локте руку вращают внутрь, одновременно надавливая спереди на плечевой сустав. Маховую пробу проводят следующим образом: просят больного повернуть руку внутрь и завести перед собой на противоположную сторону и из этого исходного положения сначала вытянуть руку прямо вперед, затем отвести ее в сторону, затем вывернуть наружу и наконец опустить вдоль туловища — во время этих движений врач стоит позади больного, пальпируя плечевой сустав, и в случае задней нестабильности ощущает вывихивание головки плечевой кости, когда рука повернута внутрь и заведена на противоположную сторону, и вправление головки по мере движения руки наружу. Для выполнения пробы Джанка больного просят поднять руку прямо перед собой, затем отжимают поднятую руку назад, после чего, надавливая на плечевой сустав сзади, сгибают руку больного в локтевом суставе, постепенно опуская плечо, — во время этого движения при задней нестабильности ощущается щелчок от вправления головки плечевой кости.
Нижняя нестабильность
Для проведения пробы на нижнюю нестабильность в плечевом суставе больного просят сесть и, взявшись за его руку, оттягивают ее вниз. Проба считается положительной, если при этом появляется углубление под акромионом (симптом субакромиальной борозды, или симптом Хитрова), сопровождающееся чувством боли или боязнью вывиха.
Многоплоскостная нестабильность плечевого сустава
Основные признаки
- Подвывихи плеча в разных направлениях.
- Жалобы на боль в плечевом суставе, быструю утомляемость, парестезию, страх неосторожных движений.
- Высокая смещаемость головки плечевой кости в разных направлениях.
- Положительный симптом субакромиальной борозды (симптом Хитрова).
- Легко спутать с высокой растяжимостью соединительной ткани как вариантом нормы.
Клиническая картина
Нестабильность плечевого сустава иногда проявляется чрезмерным смещением головки плечевой кости как в переднем, так и в заднем направлениях. При этом головка плечевой кости выскальзывает из суставной впадины лопатки лишь частично, то есть происходят не истинные вывихи, а подвывихи плеча. Пытаясь противостоять подвывихам, мышцы вращательной манжеты плеча перенапрягаются и воспаляются, что вызывает боль в плечевом суставе. Больные также жалуются на общее недомогание, быстро наступающую усталость в руках, парестезию и другие неприятные ощущения; опасаются неосторожных движений. Иногда в списке жалоб оказывается и ощущение, что вот-вот произойдет вывих. Врачебный осмотр должен включать оценку состояния соединительной ткани: на ее чрезмерную растяжимость указывает переразгибание в пястно-фаланговых, локтевых и коленных суставах, а также возможность отвести большой палец кисти настолько, чтобы коснуться им запястья. Однако высокая растяжимость соединительной ткани еще не доказывает многоплоскостной нестабильности плечевого сустава—чтобы подтвердить ее, необходимо выполнить пробы на переднюю, заднюю и нижнюю нестабильность плечевого сустава, которые описывались выше. Из дополнительных исследований большое значение имеет рентгенография и особенно МРТ — она дает возможность увидеть увеличенную полость капсулы и патологические изменения вращательной манжеты плеча.
Лечение и прогноз
При многоплоскостной нестабильности плечевого сустава хорошо помогает консервативное лечение. Оно включает ЛФК для укрепления вращательной манжеты плеча и мышц, стабилизирующих лопатку, и обучение больных безопасным движениям руками.
Читайте также
Литературные источники
- Brophy RH, Marx RG: Osteoarthritis following shoulder instability. Clin Sports Med 2005;24(1):47.
- Good CR, Macgillivray JD: Traumatic shoulder dislocation in the adolescent athlete: advances in surgical treatment. CurrOpin Pediatr 2005;17(1):25.
- Kim SH et al: Painful jerk test: a predictor of success in nonoperative treatment of posteroinferior instability of the shoulder. Am J Sports Med 2004; 32(8): 1849.
- Kim SH et al: Loss of chondrolabral containment of the glenohumeral joint in atraumatic posteroinferior multidirectional instability. J Bone Joint Surg Am 2005;87-A(l):92. *Kirkley A et al: Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations of the shoulder: long-term evaluation. Ar-throscopy 2005;21(1):55.
- Krishnan SG et al: A soft tissue attempt to stabilize the multiply operated glenohumeral joint with multidirectional instability. Clin Orthop 2004;(429):256.
- Safran О et al: Posterior humeral avulsion of the gle no-humeral ligament as a cause of posterior shoulder instability. A case report. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A( 12):2732.