{{Клинфарм1}}

== Миорелаксанты ==

=== Классификация и химические свойства ===

В настоящее время широко используется только один деполяризующий миорелаксант — суксаметония хлорид и множество недеполяризующих миорелаксантов (рис. 9.2). При выборе препарата исходят из того, чтобы его фармакокинетические свойства (табл. 9.1) соответствовали предполагаемому сроку операции, а побочные эффекты (сердечно-сосудистые и другие) были минимальными. В соответствии с этими требованиями имеются две классификации миорелаксантов. В первой из них все они подразделяются на препараты короткого, среднего и длительного действия. Блокада нервно-мышечного проведения, вызываемая миорелаксантами длительного действия (тубокурарином, диметилтубокурарином, панкуронием и доксакурием), слишком продолжительная и стойкая, и поэтому были разработаны средства средней продолжительности действия — векуроний и атракурий. Вскоре последовало появление миорелаксанта короткого действия — мивакурия. Препараты длительного действия обычно обладают наиболее высокой активностью, в связи с чем дозы их должны быть низкими — а это приводит к более позднему началу действия. Рокуроний и рапакуроний — миорелаксанты средней продолжительности действия, но с низкой активностью и быстрым началом. Последнее свойство позволило использовать их вместо суксаметония хлорида для расслабления мышц гортани и челюстей при интубации трахеи (Bevan, 1994; Savarese et al., 2000).

Вторая классификация основана на химическом строении миорелаксантов. В этой классификации они подразделяются на природные алкалоиды и их производные, аммониевые стероиды и бензилизохинолины (табл. 9.1). Природный алкалоид тубокурарин и полусинтетический алкалоид алкуроний имеют большое историческое значение, но сейчас используются редко. Новые препараты обладают не только более коротким действием, но и существенно меньшими побочными эффектами, главными из которых являются ганглиоблокирующее и ваголитическое действие и высвобождение гистамина. Диметилтубокурарин также оказывает ганглиоблокирующий эффекта вызывает высвобождение гистамина, хотя и в меньшей степени, чем тубокурарин. Типичный аммониевый стероид панкуроний почти не вызывает высвобождение гистамина, однако он блокирует М-холинорецепторы, что приводит к тахикардии. Последняя не возникает при использовании новейших аммониевых стероидов — векурония,рокурония, рапакурония и пипекурония.

Бензилизохинолины, видимо, не оказывают ганглиоблокирующее и ваголитическое действие, но вызывают незначительное высвобождение гистамина. Атракурий и его новое производное мивакурий обладают своеобразным метаболизмом, и поэтому показания к их назначению особые. Так, элиминация атракурия происходит двумя путями — гидролизом эфирной связи эстеразами плазмы и спонтанной деградацией (отщеплением N-ал-киловой группы). Оба эти пути не зависят от почечной экскреции. Мивакурий чрезвычайно чувствителен к холинэстеразам, что и предопределяет кратковременность его действия.

=== Лекарственные взаимодействия ===

Выше мы рассмотрели взаимодействия между недеполяризующими и деполяризующими миорелаксантами. С клинической точки зрения наиболее важны также взаимодействия между этими препаратами и средствами для общей анестезии, некоторыми антибиотиками, антагонистами кальция и ингибиторами АХЭ.

Поскольку ингибиторы АХЭ препятствуют разрушению ацетилхолина, а те из них, которые относятся к четвертичным аммониевым основаниям (неостигмин, пиридостигмин и эдрофоний), оказывают также прямое N-холиностимулирующее действие (гл. 8), их применяют при передозировке недеполяризующих миорелаксантов. Иногда неостигмин и эдрофоний используют для декураризации — быстрого прекращения действия недеполяризующих миорелаксантов по окончании общей анестезии. После декураризации нельзя назначать суксаметония хлорид — это может привести к выраженной и длительной блокаде нервно-мышечного проведения. Иногда одновременно с ингибиторами АХЭ применяют М-холиноблокаторы (атропин или гликопиррония бромид); при этом стремятся избежать чрезмерной стимуляции М-холинорецепторов и прежде всего — брадикардии. Напротив, в отношении деполяризующих миорелаксантов ингибиторы АХЭ действуют как синергисты, усугубляя блокаду нервно-мышечного проведения (особенно в начальной фазе миорелаксации). Это пример того, насколько важны отличия между обоими типами миорелаксантов.

Многие ингаляционные анестетики (галотан, изофлуран, энфлуран) оказывают стабилизирующий эффект на постсинаптическую мембрану, действуя тем самым как синергисты недеполяризующих миорелаксантов. Следовательно, при совместном использовании таких анестетиков и недеполяризующих миорелаксантов доза последних должна быть снижена (Fogdall and Miller, 1975).

'''Электросудорожная терапия'''. Этот метод лечения, применяемый в психиатрии, несет риск травм — во время судорог возможны даже вывихи и переломы. Поскольку сами по себе судороги не необходимы для терапевтического эффекта, при электросудорожной терапии применяют миорелаксанты в комбинации с тиопенталом. Это сочетание, особенно на фоне постиктального торможения, обычно вызывает временное угнетение дыхания или даже апноэ, поэтому всегда должно быть под рукой все необходимое для интубации трахеи, ИВЛ и ингаляции кислорода. Сразу после припадка и расслабления мышц челюсти вводят ротовой воздуховод и принимают меры по предотвращению аспирации слизи и слюны. В качестве миорелаксантов чаше всего используют суксаметония хлорид и мивакурий в связи с их коротким действием. На одну из конечностей больного накладывают манжету с тем, чтобы миорелаксант в нее с кровью не попадал; по сокращениям мышц этой конечности судят об эффективности разряда.

Сначала ботулотоксин А применялся только при косоглазии, блефароспазме и лицевом гемиспазме, но затем его стали использовать и при многих других спастических состояниях и дистониях — спастической дисфонии, оромандибулярной дистонии, спастической кривошее, спазмах нижнего пищеводного сфинктера и трещинах заднего прохода. Его применяют также в дерматологии для устранения чрезмерной потливости ладоней и подмышечных впадин, не поддающейся лечению местными средствами и электрофорезом, а также в косметологии для сглаживания морщин на лице. В таких случаях ботулотоксин А вводят местно в мышцы или кожу (Boni et al., 2000).

Дантролен пытаются применять не только при злокачественной гипертермии (см. выше), но и при спастичности и гиперрефлексии. Этот препарат вызывает общую мышечную слабость, и поэтому он показан только больным с резко выраженной спастичностью, не способным к самостоятельному передвижению. Дантролен может оказывать гепатотоксическое действие; при постоянном его приеме необходимо периодически проверять биохимические показатели функции печени (Kita and Goodkin, 2000).