700
правок
Изменения
→Заключение по результатам холтеровского мониторирования
Удлиненным считается интервал Q-T, если он превышает нормальную расчетную величину на 0,03 с или величина корригированного интервала Q-T превышает 0,44 с.
'''Дисперсии интервала Q-T ''' - это измерение различий в длительности данного интервала в разных отведениях стандартной ЭКГ.
Установлено, что данный показатель может отражать негомогенность проведения импульса по миокарду, причем этот интервал может меняться по времени в течение суток. Выяснилось, что показатели интервала Q-T имеют независимое прогностическое значение для прогнозирования внезапной смерти. Исследование дисперсии интервала Q-T является сравнительно простым методом и не требует специального оборудования, кроме качественного регистратора ЭКГ. Показано наличие циркадных колебаний продолжительности интервала Q-T, ассоциированных с высокочастотными составляющими показателей вариабельности сердечного цикла. Данные однократного измерения интервала Q-T в случае его патологической величины авторы рекомендуют оценивать с осторожностью, так как его величина может меняться в течение суток.
В последнее время для оценки прогноза пытаются использовать измерение корригированного значения интервала J-T.
Изменения ЭКГ, зарегистрированные во время холтеровского мониторирования, приобретают реальное диагностическое значение только у пациентов с верифицированной ИБС и только при условии их соответствия критериям, принятым для холтеровского мониторирования. Кроме того, данный диагностический метод не может выступать в качестве самостоятельного метода для постановки диагноза ИБС.
Данные литературы относительно результатов суточного мониторирования ЭКГ у спортсменов единичны и касаются в основном лиц, изначально имеющих определенные изменения на ЭКГ. В практике спортивной медицины нарушения сердечного ритма у атлетов обычно выявляют при проведении рутинного электрокардиографического обследования. При этом принято считать, что частота обнаружения сердечных дисритмий у данного контингента лиц достаточно высока, однако в основном они носят пограничный характер. Так, В.Ф. Антюфьев и М.Б. Казаков (2001), обследовав 3473 спортсмена (34,6% из них в возрасте до 14 лет, 32,9% - 15-18 лет и 32,5% - 19-30 лет), зарегистрировали различные нарушения сердечного ритма (пассивную миграцию предсердного источника ритма на фоне синусовой брадикардии, сердечный ритм из правого предсердия, экстрасистолическую аритмию, синдром WPW, пароксизмальные тахикардии, вагусную депрессию синусового узла, комбинированные нарушения сердечного ритма) у 27,3% из них. Согласно С.Ю Юрьеву и Ю.Н. Горожанину (2009), которые провели холтеровское мониторирование ЭКГ 58 взрослым квалифицированным игрокам в футбол, у 37 из 58 обследованных игроков (что составляет 63,79%) нарушения ритма и проводимости отсутствовали. У остальных же имели место пограничные нарушения ритма и проводимости в виде единичных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, эпизодов транзиторной АВ-блокады I и II степени (Мобитц 1), единичных эпизодов аллоаритмии и пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (ЧСС >100 в минуту).
В случае повторного выявления нарушений автоматизма нормосистолического типа или АВ-блокады тактика врача полностью определяется результатами специального медицинского обследования, т.е. характером выявленных отклонений в состоянии здоровья; при отсутствии таковых спортсмен может быть допущен к тренировкам под постоянным врачебным контролем; повторное выявление других аритмий требует проведения специальных мероприятий, независимо от того, удалось установить непосредственную причину аритмии или нет.
'''Синдром подавленного синусового узла. ''' Спортсмены, у которых при диспансерном обследовании обнаружены аритмии, связанные с синдромом подавленного синусового узла (СПСУ) - резко выраженная синусовая брадикардия, резко выраженная синусовая аритмия с транзиторным удлинением интервала R-R, полифокусный водитель, медленный предсердный ритм, выскальзывающие сокращения, интермиттирующая АВ-диссоциация, - должны быть подвергнуты тщательному исследованию для выявления возможных причин нарушений ритма (очаги хронической инфекции, дистрофия миокарда, физическое перенапряжение, органические поражения сердца и клапанного аппарата и т.д.). При подобных заболеваниях или отклонениях в состоянии здоровья спортсмены нуждаются в лечении и экспертизе по этим заболеваниям.
После устранения предполагаемой причины СПСУ и проведения всего комплекса лечебных мероприятий возможны два варианта:
*восстановление стойкого синусового ритма, который и при проведении проб остается стабильным; *ЭКГ-проявления СПСУ продолжают регистрироваться в покое или в процессе проведения нагрузочных проб.
В первом случае лечения не требуется, и спортсмен может приступить к дальнейшим тренировкам. Во втором случае, когда очевидной причины СПСУ не выявлено, спортсмен нуждается в дополнительном обследовании, направленном на диагностику характера тех аритмий, которые, возможно, возникают во время тренировок или соревнований и не были зарегистрированы в состоянии покоя.
Спортсмены, имеющие сочетание аритмий СПСУ с экстрасистолией, нуждаются в стационарном обследовании. В тех случаях, когда, кроме экстрасистолии, других осложняющих аритмий (тахикардий и т.д.) не выявляют, экспертные решения полностью соответствуют таковым для экстрасистолии. Принципиальная разница заключается только в том, что специфическое антиаритмическое лечение следует начинать не с антиаритмических препаратов, способных купировать экстрасистолию, а с препаратов, усиливающих функцию синусового узла. Поэтому обязательной диагностической пробой в данном случае является внутривенная проба с атропином (0,02 мг на килограмм массы тела).
'''Экстрасистолия. ''' В случае экстрасистолии при безуспешном 3-4-недельном курсе проведенного комплекса неспецифических лечебных мероприятий необходимо проведение специфического противоаритмического лечения. В основу выбора препарата или комбинации противоаритмических средств для каждого спортсмена с экстрасистолией должны быть положены острые медикаментозные пробы. Первую внутривенную пробу необходимо проводить с атропином для определения ритмозависимости экстрасистолии и ориентировочной оценки функции синусового узла.
При невозможности проведения острых медикаментозных проб из антиаритмических препаратов, по механизму действия способных купировать данную аритмию, предпочтение следует отдавать препарату с наименьшим побочным эффектом. При экстрасистолиях, возникших на фоне гиперкинетического типа кровообращения, и дистрофиях миокарда гиперадренергического типа лечение целесообразно начинать с β-адреноблокаторов. При экстрасистолиях на фоне гипокинетического или эукинетического типов кровообращения целесообразно начинать лечение с ритмилена¤(ритмодана¤). Непрерывный курс лечения должен длиться 4-8 нед на фоне освобождения от спортивных занятий.
При полном эффекте комплексного лечения, но стойких рецидивах аритмии во время возобновления тренировок занятия спортом либо полностью запрещают, либо дают рекомендации попробовать изменить вид спорта.
'''Пароксизмальные нарушения ритма. ''' При обследовании спортсменов с жалобами на пароксизмальные расстройства ритма первой задачей является идентификация вида тахикардии. Наилучшие методы идентификации тахикардии - амбулаторное мониторирование и чреспищеводное электрофизиологическое исследование. В ряде случаев пароксизм удается спровоцировать нагрузкой.
После идентификации тахикардии принципиальным является вопрос о том, связано ли возникновение тахикардии с дополнительными проводящими трактами или же в ее основе лежат иные механизмы.
Методологические подходы к лечению и экспертизе пароксизмальной формы фибрилляции предсердий полностью совпадают с таковыми при экстрасистолических аритмиях и суправентрикулярных тахикардиях. Исключение составляет пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, являющаяся формой СССУ. В этом случае занятия спортом следует считать противопоказанными.
=== Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий===
Основные показания к применению чреспищеводной электрической стимуляции предсердий в практике спортивной медицины:
*оценка функции синусового узла - диагностика синдрома слабости синусового узла; *диагностика функциональной дисфункции синусового узла (чаще всего связанной с повышенной активностью блуждающего нерва); *оценка функции АВ-узла; *дифференциальная диагностика пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий с помощью метода провокации тахиаритмий и последующей регистрации пищеводной электрограммы; *диагностика и изучение электрофизиологических свойств дополнительных, аномальных путей проведения (пучок Кента и пучок Джеймса) - диагностика синдрома преждевременного возбуждения желудочков в случае функционирования пучка Кента или пучка Джеймса ; *диагностика пароксизмальных тахиаритмий при синдроме Вольфа-Паркин сона-Уайта или Клерка-Леви-Кристеско, Лауна-Ганонга-Левина ; *выделение из групп пациентов с синдромом WPW, имеющих угрозу развития фибрилляции желудочков; *регистрация тахизависимой экстрасистолии и внутрижелудочковых блокад.
Проведение чреспищеводной электростимуляции в практике спортивной медицины нецелесообразно в следующих случаях:
*при регистрации явного (манифестирующего) синдрома WPW; *при выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка с вторичными изменениями конечной части комплекса QRS-T на ЭКГ.
Чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий проводят не менее чем через 2 ч после еды на фоне отмены всех лекарственных препаратов в случае диагностического исследования. При этом необходимы регистрация ЭКГ-покоя, данные ЭхоКГ и письменное согласие пациента на проведение данного исследования.
=== Эхокардиограмма спортсменов===
'''Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) ''' является комплексным методом, включающим одномерную (М-режим), двухмерную (В-режим) и допплерографию (D-режим). Режимы (способы) воспроизведения эхосигнала обозначают по начальным буквам слов amplitude (амплитуда), motion (движение) и brightness (яркость) как А-, М- и В-режимы одномерного изображения, а также проводят двухмерную ЭхоКГ с изображением среза движущихся структур сердца в реальном масштабе времени (Рис. 5, см. цв. вклейку).
Комбинация всех вышеназванных методов позволяет анатомически точно определять размеры камер сердца и крупных сосудов, оценивать сократительную способность миокарда, диагностировать наличие внутрисердечных шунтов. Исследование дает возможность не только установить порок, но и сделать его количественное определение: степень стеноза клапанных отверстий и крупных сосудов, замыкательная функция клапанов (степень регургитации крови через них), подвижность створок (степень их фиброза), степень кальциноза и многое другое.
Ухудшить ультразвуковую картину может наличие у больного деформации грудной клетки (затруднена визуализация правых отделов сердца) или различные бронхолегочные заболевания (уменьшение акустического окна за счет вздутия легких). Таких больных рекомендуется в первом случае осматривать с использованием промежуточных позиций, а во втором - после курса лечения или в фазу ремиссии. При наличии у пациента тахикардии необходимо проводить исследование с повышенной частотой кадров (если позволяют возможности прибора).
'''Существует четыре основных доступа для исследования.'''
*Парастернальная позиция (область расположена в третьем, четвертом межреберье по левому краю грудины). *Апикальная позиция (область расположена в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии). *Супрастернальная позиция (область расположена над грудиной в области яремной «югулярной» ямки). *Субкостальная позиция (область расположена в эпигастральной зоне).
Приведенные выше позиции являются основными, однако расположение областей доступа может несколько отличаться от них, что связано с особенностями конституции пациента, формой грудной клетки, расположением сердца и другими факторами. В любом случае в процессе исследования необходимо добиться качественной визуализации структур сердца, что значительно уменьшит вероятность диагностических ошибок.
В ЭхоКГ используют ультразвуковой метод определения скорости и направления (по отношению к датчику) потока крови, основанный на эффекте Допплера - допплер-эхокардиографию. Проведение допплеровского исследования подразумевает высокий технический навык в проведении двухмерного исследования, знание топографической анатомии и гемодинамики сердца.
'''Варианты допплеровского исследования следующие. Импульсный допплер (PW - Pulsed Wave). Импульсный высокочастотный допплер (HFPW - high frequency pulsed wave).'''
*Импульсный допплер (PW - Pulsed Wave).*Импульсный высокочастотный допплер (HFPW - high frequency pulsed wave).*Постоянноволновой допплер (CW - Continuouse Wave).*Цветовой допплер (Color Doppler).*Цветовой М-модальный допплер (Color M-mode).*Энергетический допплер (Power Doppler).*Тканевый скоростной допплер (Tissue Velosity Imaging).*Тканевый импульсный допплер (Pulsed Wave Tissue Velosity Imaging).
Основным уравнением CW является уравнение Бернулли, позволяющее рассчитать разницу давления или градиент давления. С помощью уравнения можно измерить разницу давления между камерами в норме и при наличии патологического, высокоскоростного кровотока.
'''Цветовой допплер (Color Doppler) ''' - аналог импульсного допплера, где направление и скорость кровотока картируется различным цветом. Например, кровоток к датчику принято картировать красным цветом, от датчика - синим цветом. Турбулентный кровоток картируется сине-зелено-желтым цветом.
'''Цветовой M-модальный допплер (Color M-mode). ''' Сопоставление M-модального режима и цветового допплера при проведении курсора через ту или иную плоскость позволяет разобраться с фазами сердечного цикла и патологическим кровотоком.
'''Энергетический допплер (Power Doppler). ''' Применяют для регистрации низкоскоростного кровотока, поэтому в кардиологии он пока не находит активного применения. При использовании энергетического допплера теряется направление кровотока. В настоящее время энергетический допплер используют в сочетании с контрастными веществами (левовист¤ и др.) для изучения перфузии миокарда.
'''Тканевый скоростной допплер (TVI - Tissue Velocity Imaging). ''' Принцип данного метода основан на картировании направления движения тканей определенным цветом. Таким образом, красным цветом обозначают движение к датчику, синим - от датчика. Изучая направления движения стенок левого и правого желудочков в систолу и диастолу с помощью TVI можно обнаружить скрытые зоны нарушения локальной сократимости. Совмещение двухмерного исследования в режиме TVI с M-модальным увеличивает точность диагностики.
'''Тканевый импульсный допплер (Pulsed Wave Tissue Velocity Imaging). ''' Позволяет оценить графически характер движения стенки желудочков в конкретной точке. Выделяют систолический компонент, ранний и поздний диастолический компоненты. Данный вариант допплера позволяет проводить картирование миокарда и увеличивает точность диагностики у больных с ишемической болезнью сердца.
Таким образом, допплеровские методики позволяют получить большой объем информации без применения инвазивных методов исследования.
'''Чреспищеводная ЭхоКГ (моно-, би- и мультиплановая). ''' Исследование сердца через пищевод с использованием специальных датчиков. Информативность метода очень высокая. Противопоказанием служит наличие стриктуры пищевода.
'''Стресс-эхокардиография ''' (с использованием физической нагрузки, чреспищеводной электростимуляции или медикаментозной нагрузки). Широко применяется у больных с ишемической болезнью сердца.
'''Трехмерное и четырехмерное моделирование сердца ''' - компьютерный анализ изображения и построение объемного изображения камер сердца, створок клапанов, кровотока и т. д.
'''Внутрисосудистый ультразвук ''' - исследование коронарных артерий с использованием специального внутрисосудистого датчика малого диаметра. Инвазивный ультразвуковой метод. Используется параллельно с коронарографией.
'''Контрастная ЭхоКГ ''' - применяется для контрастирования правых камер сердца при подозрении на дефект или левых камер сердца для исследования перфузии миокарда. Информативность метода контрастирования левых камер сердца сопоставима со сцинтиграфией миокарда. Положительным фактором является отсутствие лучевой нагрузки на больного. Отрицательными факторами являются инвазивный характер метода и высокая цена препарата (левовист¤, альбунексρ и т.д.).
Согласно рекомендациям Американской ассоциации эхокардиологов (2005) в настоящее время существуют нормативы эхокардиографических показателей, которые несколько отличны от ранее существовавших показателей (табл. 12).
<table border="1">
<tr><td>
<p>Показатель</p></td><td>
<p>Женщины</p></td><td>
<p>Мужчины</p></td></tr>
<tr><td>
<p>КДР, мм</p></td><td>
<p>30-53</p></td><td>
<p>42-59</p></td></tr>
<tr><td>
<p>КДР/ПТ. мм/мм<sup>2</sup></p></td><td>
<p>24-32</p></td><td>
<p>22-31</p></td></tr>
<tr><td>
<p>КДО, мл</p></td><td>
<p>56-104</p></td><td>
<p>67-155</p></td></tr>
<tr><td>
<p>КСО. мл</p></td><td>
<p>10-49</p></td><td>
<p>22-58</p></td></tr>
<tr><td>
<p>МЖП и ЗС. мм</p></td><td>
<p>6-9</p></td><td>
<p>6-10</p></td></tr>
<tr><td>
<p>ММ (М-режим), г</p></td><td>
<p>67-162</p></td><td>
<p>88-224</p></td></tr>
<tr><td>
<p>ИММ, г/м<sup>г</sup></p></td><td>
<p>43-95</p></td><td>
<p>49-115</p></td></tr>
<tr><td>
<p>ММ (8-режим). г</p></td><td>
<p>66-150</p></td><td>
<p>96—200</p></td></tr>
<tr><td>
<p>ИММ, г/м<sup>г</sup></p></td><td>
<p>44-83</p></td><td>
<p>50-102</p></td></tr>
<tr><td>
<p>ЛП. мм</p></td><td>
<p>27-38</p></td><td>
<p>30-40</p></td></tr>
<tr><td>
<p>ЛП/ПТ, мм/м<sup>2</sup></p></td><td>
<p>15-23</p></td><td>
<p>15-23</p></td></tr>
<tr><td>
<p>ПП (поперечный р.), мм</p></td><td>
<p>29-45</p></td><td>
<p>30-40</p></td></tr>
<tr><td>
<p>ПП/ПТ. мм/м<sup>2</sup></p></td><td>
<p>17-25</p></td><td>
<p>15-23</p></td></tr>
<tr><td>
<p>ПЖ (поперечный размер базальный), мм</p></td><td>
<p>20-23</p></td><td>
<p>20-28</p></td></tr>
<tr><td>
<p>ПЖ (поперечный размер срединный, мм</p></td><td>
<p>27-33</p></td><td>
<p>27-33</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Легочный ствол, мм</p></td><td>
<p>16-21</p></td><td>
<p>15-21</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Ао-кольцо. мм</p></td><td>
<p>14-26</p></td><td>
<p>20-31</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Ао-синусы. ми</p></td><td>
<p>29-45</p></td><td>
<p>29-45</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Ао-клапан. мм</p></td><td>
<p>22-36</p></td><td>
<p>22-36</p></td></tr>
</table>
<small>''Примечания: '' КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка; КДР/ПТ - относительный конечно-диастолический размер левого желудочка/на поверхность тела; КДО - конечнодиастолический объем левого желудочка; КСО - конечносистолический объем левого желудочка; МЖП - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; ЗС - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу; ММ - масса миокарда левого желудочка; ИММ - индекс массы миокарда левого желудочка - масса миокарда левого желудочка/на поверхность тела; ЛП - левое предсердие, переднезадний размер; ЛП/ПТ - относительный размер левого предсердия/на поверхность тела; ПП - правое предсердие, поперечный размер; ПП/ПТ - относительный размер правого предсердия/на поверхность тела; ПЖ - правый желудочек, поперечный срединный размер; легочный ствол - диаметр легочного ствола; Ао-кольцо - диаметр аортального кольца (мм); Ао-синусы - диаметр корня аорты на уровне синусов Вальсальвы; Ао-клапан - диаметр корня аорты на уровне кончиков створок.</small>
В настоящее время большое значение придается определению относительных величин, т.е. отнесенных на поверхность тела обследуемого.
'''Масса миокарда левого желудочка определяется по формулам (1-2):'''
ММ = (КДО внеш.- КДО внутр.) × 1,04 ???????????????????? (1)
ИММ = ММ ÷ ППТ.
Или:
(по Devereux) ММ = 0,8 × [1,04 × (ЛЖд + МЖП + ЗС)3 - ЛЖд3] × 0,6. ????????????????????? (2)
У спортсменов, тренирующихся в основном на выносливость (бегунымарафонцы, пловцы на длинные дистанции, лыжники и др.), типично развитие физиологической дилатации камер сердца и гипертрофии миокарда, не превышающих верхних границ нормы. Увеличение размеров сердца происходит, как правило, за счет дилатации, а не гипертрофии. Гипертрофия и тоногенная дилатация правых камер возникают у спортсменов, которым необходимы краткие, но сильные мышечные напряжения, связанные с задержкой дыхания на вдохе и ухудшением в связи с этим легочного кровообращения. Чрезмерные мышечные напряжения могут привести к дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения и патологическому «спортивному сердцу», которое чаще всего развивается постепенно и проявляется в прогрессирующем увеличении толщины стенки левого желудочка, размеров полости и массы сердца.
У некоторых тренированных спортсменов значения толщины стенки левого желудочка сердца могут быть сравнимы с таковыми, встречающимися при умеренном морфологическом проявлении гипертрофической кардиомиопатии (согласно современным представлениям между гипертрофической кардиомиопатией и «спортивным сердцем» имеется область взаимопересечения, так называемая «серая зона»; в основном в эту зону попадают молодые люди с выраженными ЭхоКГ-признаками симметричной гипертрофии левого желудочка).
Центильные градации показателей у представителей различных видов спорта в возрасте после 18 лет, по результатам исследований Т.С. Гуревич (2009), представлены в табл. 13-7-16.
Центильные градации эхокардиографических показателей у представителей различных видов спорта в возрасте до 18 лет, по результатам исследований Т.С. Гуревич (2009), указаны в табл. 20-23.
<gallery>
Файл:Sportmedicina38.jpg|<small>Таблица 13. Градации показателей эхокардиограммы у спортсменов высшей квалификации, специализирующихся в видах спорта, направленных на развитие выносливости (мужчины)</small>
Файл:Sportmedicina39.jpg|<small>Таблица 14. Градации показателей эхокардиограммы у спортсменов высшей квалификации, специализирующихся в скоростно-силовых видах спорта (мужчины)</small>
Файл:Sportmedicina40.jpg|<small>Таблица 15. Градации показателей эхокардиограммы у спортсменов высшей квалификации, специализирующихся в игровых видах спорта (мужчины)</small>
Файл:Sportmedicina41.jpg|<small>Таблица 16. Градации показателей эхокардиограммы у спортсменов-баскетболистов высшей квалификации (мужчины)</small>
Файл:Sportmedicina42.jpg|<small>Таблица 17. Эхокардиографические параметры юных спортсменов 14-18 лет в сравнении с лицами аналогичного возраста, не занимающимися спортом (Sharma S. et al., 2002)</small>
Файл:Sportmedicina43.jpg|<small>Таблица 18. Половые различия эхокардиографических параметров у юных спортсменов 14-18 лет (Sharma S. et al., 2002)</small>
Файл:Sportmedicina44.jpg|<small>Таблица 19. Эхокардиографические параметры у юных атлетов 14-18 лет, специализирующихся в различных видах спорта (Sharma S. et al., 2002)</small>
Файл:Sportmedicina45.jpg|<small>Таблица 20. Градации показателей эхокардиограммы у спортсменов высшей квалификации, специализирующихся в видах спорта, направленных на развитие выносливости (юноши)</small>
Файл:Sportmedicina46.jpg|<small>Таблица 21. Градации показателей эхокардиограммы у спортсменов высшей квалификации, специализирующихся в скоростно-силовых видах спорта (юноши)</small>
Файл:Sportmedicina47.jpg|<small>Таблица 22. Градации показателей эхокардиограммы у спортсменов высшей квалификации, специализирующихся в игровых видах спорта (юноши)</small>
Файл:Sportmedicina48.jpg|<small>Таблица 23. Градации показателей эхокардиограммы у спортсменов-баскетболистов высшей квалификации (юноши)</small>
</gallery>
<small>''Примечания к таблицам:'' ППТ - площадь поверхности тела; ТЖП - толщина желудочковой перегородки; ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка; ТСЛЖ - максимальная толщина стенки левого желудочка; h/R - относительная толщина стенки; РПЛЖ - размер полости левого желудочка в конце диастолы; ИМЛЖ - индекс массы левого желудочка; ДП - диаметр левого предсердия; ДА - диаметр аорты; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; NS - неспецифично; ИТСЛЖ - индекс макисмальной толщины стенки левого желудочка; РПЛЖ - размер полости левого желудочка; МЛЖ - масса левого желудочка.</small>
При толщине стенок (или одной из стенок) левого желудочка более 12,3 мм, с учетом данных спортивного анамнеза, ЭКГ, морфологических и гемодинамических изменений при ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ, решается вопрос о целесообразности занятий профессиональным спортом.
*Для взрослых атлетов (18-36 лет): **от 11,5 до 12,0 мм - расценивают как умеренное увеличение стенок левого желудочка; **от 12,0 до 13,0 мм - выраженное увеличение; **более 13,0 мм - резко выраженное увеличение.
При толщине стенок (или одной из стенок) свыше 13 мм, с учетом данных спортивного анамнеза, ЭКГ, морфологических и гемодинамических изменений при ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ, решается вопрос о целесообразности занятий профессиональным спортом
==== Срочные постнагрузочные изменения эхокардиограммы====
Срочные постнагрузочные изменения эхокардиограммы у спортсменов, по сравнению с нетренированными людьми, были сгруппированы З.Б. Белоцерковским (1994) следующим образом.
#Большие конечно-диастолические и конечно-систолические размеры продольной и поперечной осей полости левого желудочка, а также большая амплитуда движения внутренних контуров полости желудочка в период изгнания крови в аорту.#Во время сокращения миокарда левого желудочка в большей степени укорачивается поперечная (короткая) ось полости желудочка (на 35%), чем продольная (длинная) ось (на 21%).#В период сокращения миокарда левого желудочка укорочение короткой оси в большей степени определяется амплитудой движения задней стенки желудочка (на 58%), чем межжелудочковой перегородки (на 42%), а укорочение длинной оси в большей степени определяется амплитудой движения атриовентрикулярной перегородки (на 72%), чем верхушки желудочка (на 28%).#Отношение длинной оси к короткой в диастолу равняется 1,65:1,0, а в систолу практически равняется 2:1, т.е. во время изгнания крови в аорту полость левого желудочка становится более вытянутой.#Величина индекса контрактильности миокарда (отношение амплитуды движения внутренней поверхности желудочка к размерам его короткой и длинной оси позволяет судить о функциональном состоянии миокарда желудочка) у спортсменов обычно колеблется в пределах от 23 до 29%, составляя в среднем 26%.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Аксельрод А.С. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки / А. С. Аксельрод, П.Ш. Чомахидзе, А.Л. Сыркин. - М.: МИА, 2007. - 192 с. Белозеров Ю.М., Болбиков В.В. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста. - М.: Медпресс, 2001. - 172 с. Белоцерковский З.Б., Любина Б.Г., Картышева И.Ю. и др. Особенности ЭКГ и механической активности сердца высокорослых спортсменов // Теория и практика физической культуры. - 1983. - № 7. - С. 21-23. Белоцерковский З.Б., Карпман В.Л. Возможности эхокардиографии и перспективы ее использования в спортивной медицине //Теория и практика физической культуры. - 1991. - № 8. - С. 2-12. Булычев В.В. Спортивное сердце //Кардиология. - 1980. - № 7. - С. 105-109. Бутченко Л.А. Электрокардиография у спортсменов: Учебное пособие для курсантов по клинической электрокардиографии. - Л., 1972. - С. 133-163. Бутченко Л.А., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Дистрофия миокарда у портсменов. - М.: Медицина, 1980. - 224 с. Бутченко Л.А., Ведерников В.В., Светличная В.С. О генезе синусовой брадикардии // Теория и практика физической культуры. - 1986. - № 8. - С. 46-47. Васичкин В.И. Предисловие к русскому изданию. Энциклопедия спортивной медицины. Л. Майкелли, М. Дженкинс. - СПб.: Лань, 1997. - 301 с. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., Макарова Л.И. Некоторые особенности патогенеза артериальной гипертензии у молодых. Материалы 4-го регионального симпозиума «Дисплазия соединительной ткани». - Омск: ОГМА, 1994. - С. 83-90. Верткин А.Л., Городецкий В.В., Тополянский А.В. Догоспитальная помощь при внезапном повышении артериального давления и гипертензивном (гипертоническом) кризе // Лечащий врач. - 2001. - № 7. - С. 24-31. Воробьев А.С, Мутафьян О.А., Голуб И.В., Петрова Н.Е. Клинико-электро кардиографическая диагностика аномалий внутригрудного расположения сердца у детей: Материалы конгресса «Детская кардиология-2000».- М., 2000. - С. 73. Воробьев А.С., Бутаев Т.Д. Клиническая эхокардиография у детей и подростков: Руководство для врачей.- СПб.: Специальная литература, 1999. - 423 с. Геселевич В.А. Актуальные вопросы спортивной медицины: Избранные труды. - М.: Советский спорт. - 2004. - 232 с. Гогин Е.Е.Синдром артериальной гипертонии как признак дезадаптационных нарушений // Клиническая медицина. - 2002. - № 11. - С. 4-7. Граевская Н.Д. Влияние занятий спортом на сердце // БМЭ. - 3-е изд. - Т. 23.- 1984. - С. 185-186. Граевская Н.Д., Гончарова Г.А., Калугина Г.Е. Еще раз к проблеме «спортивного сердца» // Теория и практика физической культуры. - 1997. - № 4. - С. 2-5. Граевская Н.Д., Долматова Т.И. Спортивная медицина. - М.: Советский спорт, 2004. - 358 с. Губкин С.В. Аритмии и блокады сердца: Методические рекомендации. - Минск: УП «Техно принт», 2004. - 59 с. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович P. Суточное мониторирование ЭКГ.: Пер. с польск. - М.: Медпрактика, 1998. - 208 с. Дембо А.Г. Спортивная кардиология: Руководство для врачей / А.Г. Дембо, Э.В. Земцовский. - Л.: Медицина, 1989. - 464 с. Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. - СПб.: Гиппократ, 1995. - 448 с. Ильницкий В.И. Эхокардиограмма юных спортсменов // Кардиология. - 1984. - № 3. - С. 116-117. Карпман В.Л., Белоцерковский З.Б., Арслан С. Двухосевая эхокардиография в диагностике гипертрофии миокарда и дилатации полости левого желудочка у спортсменов: Клинико-физиологические характеристики сердечно-сосудистой системы у спортсменов. - РГАФК. - М., 1994. - С. 146-153. Кечкер М.И. Руководство по клинической электрокардиографии.- М.: Медицина, 2000. - 335 с. Козленок А.В., Березина А.В., Барышева А.В. и др. Диастолическая дисфункция левого желудочка как ранний признак нарушения адаптации к физической нагрузке //Артериальная гипертензия. - 2006. - Т. 12. - № 4. - С. 319-324. Майкели Л., Дженинкс М. Энциклопедия спортивной медицины. - Спб., 1997. - 301 с. Макарова Г.А. Практическое руководство для спортивных врачей. - Ростов-на-Дону: БАРО-ПРЕСС, 2002. - 800 с. Макарова Г.А. Спортивная медицина. - М.: Советский спорт, 2003. - 478 с. Макарова Г.А. Справочник детского спортивного врача: клинические аспекты. - М.: Советский спорт, 2008. - 437 с. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование: Руководство для врачей по использованию метода у детей и лиц молодого возраста. - М.: Медпрактика, 2000. - С. 216. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. - М.: Медпрактика-Х, 2002. - 276 с. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Самойленко В.И. ЭКГ: клинический анализ и толкование. -М.: Гэотар-Мед, 2000. - 161 с. Орджоникидзе З.Г., Павлов В.И. Гипертония и физическая активность // Медицина и спорт. - № 1. - 2005. - С. 15-16. Орджоникидзе З.Г. Особенности ЭКГ спортсмена // Функциональная диагностика. - 2005. - № 4. - С. 65-74. Орджоникидзе З.Г. Выраженная синусовая брадикардия у спортсменов-подростков: норма или патология? // Педиатрия. - 2009. - Т. 87. - № 3. - С. 35-38. Рябыкина Г.В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев. - М.: Медпрактика, 2005. - 224 с. Садыкова Г.А. Сравнительная характеристика показателей кардиореспираторной системы и физической работоспособности разнотренированных подростков. Возрастные особенности физиологических систем детей и подростков // В кн. материалов 4-й Всесоюзной конференции «Физиология развития человека». - М., 1990. - С. 244. Сафронов В.В., Кузьмичев Ю.Г., Модзгвришвили Р.А. и др. Возрастные особенности основных эхокардиографических показателей //Физиология человека. - 1980. - № 5. - Т. 6. - С. 813-821. Смоленский А.В., Михайлова А.В. Спортивное сердце - мифы и реальность// Медицина и спорт. - 2005. - № 3. - С. 32-33. Уилмор Дж. Х. Физиология спорта / Дж. Х. Уилмор, Д.Л. Костил. - Киев: Олимпийская литература, 2001. - 504 с. Филявич А.Е. Электрокардиографический атлас спортсмена. - Кишинев: Штиинца, 1982. - 104 с. Хрущев С.В. Спортивное сердце (исторический очерк) //Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. -2008. - № 2 (25). - С. 55-64. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. - СПб.: Бином, 1998. - 448 с. Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Татарский Б.А., Тихоненко В.М. Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии у больных с аномалиями проводящей системы сердца (патогенез, клиника, диагностика, лечение): Пособие для врачей. - СПб., 1997. - 50 с. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография.- М.: Практика, 2005. - 344 с. Bonow R.O., Udelson J.E. Left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure// Ann. Intern. Med. - 1992. - P. 117. 36th Bethesda Conference Eligibility Recommendations for Competetive Athletes with Cardiovascular Abnormalities // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 45. - N. 8. Bjornstad H., Storstein L., Dyre Meen H. et al. Electrocardiographic and echocardiographic findings in top athletes, athletic students and sedentary controls // Cardiology. - 1993. - Vol. 82(1). - P. 66-74. Brutsaert D.L., Sys S.U. Systolic and diastolic heart function // J. Cardiovasc. Pharm. - 1996. - Vol. 28. - Suppl. 2. - P. 1-8. Chapman J. Profound sinus bradycardia in the athletic heart syndrome // J. Sports Med. Phys. Fitness. - 1982 - Vol. 22. - P. 45-48.
*Аксельрод А.С. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки / А. С. Аксельрод, П.Ш. Чомахидзе, А.Л. Сыркин. - М.: МИА, 2007. - 192 с.
*Белозеров Ю.М., Болбиков В.В. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста. - М.: Медпресс, 2001. - 172 с.
*Белоцерковский З.Б., Любина Б.Г., Картышева И.Ю. и др. Особенности ЭКГ и механической активности сердца высокорослых спортсменов // Теория и практика физической культуры. - 1983. - № 7. - С. 21-23.
*Белоцерковский З.Б., Карпман В.Л. Возможности эхокардиографии и перспективы ее использования в спортивной медицине //Теория и практика физической культуры. - 1991. - № 8. - С. 2-12.
*Булычев В.В. Спортивное сердце //Кардиология. - 1980. - № 7. - С. 105-109.
*Бутченко Л.А. Электрокардиография у спортсменов: Учебное пособие для курсантов по клинической электрокардиографии. - Л., 1972. - С. 133-163.
*Бутченко Л.А., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Дистрофия миокарда у портсменов. - М.: Медицина, 1980. - 224 с.
*Бутченко Л.А., Ведерников В.В., Светличная В.С. О генезе синусовой брадикардии // Теория и практика физической культуры. - 1986. - № 8. - С. 46-47.
*Васичкин В.И. Предисловие к русскому изданию. Энциклопедия спортивной медицины. Л. Майкелли, М. Дженкинс. - СПб.: Лань, 1997. - 301 с.
*Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., Макарова Л.И. Некоторые особенности патогенеза артериальной гипертензии у молодых. Материалы 4-го регионального симпозиума «Дисплазия соединительной ткани». - Омск: ОГМА, 1994. - С. 83-90.
*Верткин А.Л., Городецкий В.В., Тополянский А.В. Догоспитальная помощь при внезапном повышении артериального давления и гипертензивном (гипертоническом) кризе // Лечащий врач. - 2001. - № 7. - С. 24-31.
*Воробьев А.С, Мутафьян О.А., Голуб И.В., Петрова Н.Е. Клинико-электро кардиографическая диагностика аномалий внутригрудного расположения сердца у детей: Материалы конгресса «Детская кардиология-2000».- М., 2000. - С. 73.
*Воробьев А.С., Бутаев Т.Д. Клиническая эхокардиография у детей и подростков: Руководство для врачей.- СПб.: Специальная литература, 1999. - 423 с.
*Геселевич В.А. Актуальные вопросы спортивной медицины: Избранные труды. - М.: Советский спорт. - 2004. - 232 с.
*Гогин Е.Е.Синдром артериальной гипертонии как признак дезадаптационных нарушений // Клиническая медицина. - 2002. - № 11. - С. 4-7.
*Граевская Н.Д. Влияние занятий спортом на сердце // БМЭ. - 3-е изд. - Т. 23.- 1984. - С. 185-186.
*Граевская Н.Д., Гончарова Г.А., Калугина Г.Е. Еще раз к проблеме «спортивного сердца» // Теория и практика физической культуры. - 1997. - № 4. - С. 2-5.
*Граевская Н.Д., Долматова Т.И. Спортивная медицина. - М.: Советский спорт, 2004. - 358 с.
*Губкин С.В. Аритмии и блокады сердца: Методические рекомендации. - Минск: УП «Техно принт», 2004. - 59 с.
*Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович P. Суточное мониторирование ЭКГ.: Пер. с польск. - М.: Медпрактика, 1998. - 208 с.
*Дембо А.Г. Спортивная кардиология: Руководство для врачей / А.Г. Дембо, Э.В. Земцовский. - Л.: Медицина, 1989. - 464 с.
*Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. - СПб.: Гиппократ, 1995. - 448 с.
*Ильницкий В.И. Эхокардиограмма юных спортсменов // Кардиология. - 1984. - № 3. - С. 116-117.
*Карпман В.Л., Белоцерковский З.Б., Арслан С. Двухосевая эхокардиография в диагностике гипертрофии миокарда и дилатации полости левого желудочка у спортсменов: Клинико-физиологические характеристики сердечно-сосудистой системы у спортсменов. - РГАФК. - М., 1994. - С. 146-153.
*Кечкер М.И. Руководство по клинической электрокардиографии.- М.: Медицина, 2000. - 335 с.
*Козленок А.В., Березина А.В., Барышева А.В. и др. Диастолическая дисфункция левого желудочка как ранний признак нарушения адаптации к физической нагрузке //Артериальная гипертензия. - 2006. - Т. 12. - № 4. - С. 319-324.
*Майкели Л., Дженинкс М. Энциклопедия спортивной медицины. - Спб., 1997. - 301 с.
*Макарова Г.А. Практическое руководство для спортивных врачей. - Ростов-на-Дону: БАРО-ПРЕСС, 2002. - 800 с.
*Макарова Г.А. Спортивная медицина. - М.: Советский спорт, 2003. - 478 с.
*Макарова Г.А. Справочник детского спортивного врача: клинические аспекты. - М.: Советский спорт, 2008. - 437 с.
*Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование: Руководство для врачей по использованию метода у детей и лиц молодого возраста. - М.: Медпрактика, 2000. - С. 216.
*Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. - М.: Медпрактика-Х, 2002. - 276 с.
*Маколкин В.И., Подзолков В.И., Самойленко В.И. ЭКГ: клинический анализ и толкование. -М.: Гэотар-Мед, 2000. - 161 с.
*Орджоникидзе З.Г., Павлов В.И. Гипертония и физическая активность // Медицина и спорт. - № 1. - 2005. - С. 15-16.
*Орджоникидзе З.Г. Особенности ЭКГ спортсмена // Функциональная диагностика. - 2005. - № 4. - С. 65-74.
*Орджоникидзе З.Г. Выраженная синусовая брадикардия у спортсменов-подростков: норма или патология? // Педиатрия. - 2009. - Т. 87. - № 3. - С. 35-38.
*Рябыкина Г.В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев. - М.: Медпрактика, 2005. - 224 с.
*Садыкова Г.А. Сравнительная характеристика показателей кардиореспираторной системы и физической работоспособности разнотренированных подростков. Возрастные особенности физиологических систем детей и подростков // В кн. материалов 4-й Всесоюзной конференции «Физиология развития человека». - М., 1990. - С. 244.
*Сафронов В.В., Кузьмичев Ю.Г., Модзгвришвили Р.А. и др. Возрастные особенности основных эхокардиографических показателей //Физиология человека. - 1980. - № 5. - Т. 6. - С. 813-821.
*Смоленский А.В., Михайлова А.В. Спортивное сердце - мифы и реальность// Медицина и спорт. - 2005. - № 3. - С. 32-33.
*Уилмор Дж. Х. Физиология спорта / Дж. Х. Уилмор, Д.Л. Костил. - Киев: Олимпийская литература, 2001. - 504 с.
*Филявич А.Е. Электрокардиографический атлас спортсмена. - Кишинев: Штиинца, 1982. - 104 с.
*Хрущев С.В. Спортивное сердце (исторический очерк) //Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. -2008. - № 2 (25). - С. 55-64.
*Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. - СПб.: Бином, 1998. - 448 с.
*Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Татарский Б.А., Тихоненко В.М. Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии у больных с аномалиями проводящей системы сердца (патогенез, клиника, диагностика, лечение): Пособие для врачей. - СПб., 1997. - 50 с.
*Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография.- М.: Практика, 2005. - 344 с.
*Bonow R.O., Udelson J.E. Left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure// Ann. Intern. Med. - 1992. - P. 117.
*36th Bethesda Conference Eligibility Recommendations for Competetive Athletes with Cardiovascular Abnormalities // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 45. - N. 8.
*Bjornstad H., Storstein L., Dyre Meen H. et al. Electrocardiographic and echocardiographic findings in top athletes, athletic students and sedentary controls // Cardiology. - 1993. - Vol. 82(1). - P. 66-74.
*Brutsaert D.L., Sys S.U. Systolic and diastolic heart function // J. Cardiovasc. Pharm. - 1996. - Vol. 28. - Suppl. 2. - P. 1-8.
*Chapman J. Profound sinus bradycardia in the athletic heart syndrome // J. Sports Med. Phys. Fitness. - 1982 - Vol. 22. - P. 45-48.
*Corrado D. et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. - P. 516-524.
*Gaita F. et al. Long-term follow-up of right ventricular extrasystoles // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 38. - P. 364-70.
*Hildick-Smith D.J.R., Shapiro L.M. Echocardiographic differentiation of pathological and physiological left ventricular hypertrophy // Heart. - 2001. - Vol. 85. - P. 615-619. Journal of the American Society of Echocardiography //J. Nat. Med. - Oct. - 2005. - 21:13:05. Kaindl F., Kuhn. Elektrokomikographie. Verlag Wilheim Maudrich Wien. - 1989. - 119 p.
*Knowlan D.M. The electrocardiogram in the athlete // Cardiovascular Evaluation of Athletes / Eds. B. Waller, W.P. Harvey, Newton. NJ, Laennec. - 1993. - P. 43-59.
*Maron B.J., Klues H.G. Surviving competitive athletics with hypertrophic cardiomyopathy // Am. J. Cardiol. - 1994. - Vol. 73. - Pt. 15.- N. 6. - P. 1098-1104.
*Maron B.J., Gardin J.M., Flack J.M. et al. Prevalence of hypertrophiccardiomyopathy in a general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults // Circulation. - 1995. - Vol. 9. - N. 2. - P. 785-789.
*Maron B.J., Araújo C.G., Thompson P.D. et al. Recommendations for Preparticipation Screening and the Assessment of Cardiovascular Disease in Masters Athletes // Circulation. - 2000. - Vol. 103. - P. 327 -334.
*Mason J.M. For the electrophysiologic study versus electrocardiographic monitoring investigators. A comparison of electrophysiologic testing with Holter monitoring to predict antiarrhythmic drug efficacy for ventricular tachyarrhythmias //New Engl. J. Med - 1993. - Vol. 329. - P. 445-451.
*Northcote R., Canning G.P., Ballantyne D. Electrocardiographic findings in male veteran endurance athletes // Br. Heart. J. - 1989. - Vol. 61(12). - P. 155-160. Oakley D. The athlete?s heart // Heart. - 2001. - Vol. 86. - P. 722-726. Pelliccia A. The athlete?s heart: remodeling, electrocardiogram and preparticipation screening /
A. Pelliccia, F. M. Di Paolo, B. J. Maron // Cardiol. Rev. - 2002. - Vol. 10. - P. 85-90.
*Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiography?s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in conjunction with the European Echocardiography, a Branch of the European Society of cardiology// J. Am. Soc. Echocard., 2005. - Vol. 18. - N. 12.
*Snerif F., Naguech M.D., Chair Cristopher P.et all. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography // Eur. J. Echocard. - 2009 - Vol. 2.- N. 10. - P. 165-193.
*Spirito P., Pelliccia A., Proschan M.A., Granata M. Morphology of the «athlete?s heart» assessed by echocardiography in 947 elite athletes representing 27 sports // Am. J. Cardiol. - 1994. - Vol. 74(8). - N. 10. - P. 802-806.
*Van Ganse W., Versee L., Eylenbosch W. et al. The electrocardiogram of athletes: comparison with untrained subjects // Br. Heart. J. - 1970. - Vol. 32(2). - P. 160-164.
В основе функционального тестирования лежит оценка изменений функций и (или) структур отдельных органов или систем организма в текущий момент под влиянием различных возмущающих воздействий.
Таблица 34. Принципы оценки результатов пробы Серкина
== Читайте также ==