1382
правки
Изменения
Нет описания правки
[[Кожа. Дерматологические средства (препараты)|Кожа]] защищает организм от воздействия окружающей среды и предотвращает избыточную потерю белков, электролитов, воды и тепла. Кожа представляет собой самый крупный орган, ее поверхность составляет = 1,8 м2, а масса — 16% массы тела. Кожа состоит из эпидермиса, дермы и подкожного слоя (рис. 18.1).
[[Image:Ph_18_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 18.1]]''Рис. 18.1 Кожа состоит из трех слоев. Самый поверхностный слой кожи — эпидермис, толщина которого варьирует на разных участках тела. Под эпидермисом расположена дерма, состоящая из коллагена и некоторого количества эластических волокон. Подкожный слой представляет собой самый глубокий слой кожи и состоит в основном из жировой ткани, разделенной фиброколла-геновыми перегородками.''
== Патофизиология и заболевания кожи ==
'''Лекарственные средства, применяемые для лечения кожных болезней, в идеале не должны обладать свойством системной абсорбции'''
Наносить лекарственные средства на кожу можно для лечения заболеваний собственно кожи или для чрескожной доставки лекарств в организм (см. главу 4). Наносимые накожно лекарственные средства могут быть применены в различной форме: в виде мази, крема, пасты, порошка, аэрозоля, геля, лосьона и настойки (табл. 18.1). Выбор той или иной формы зависит от ряда факторов:
*растворимости активного вещества;
Кожные заболевания обусловливают 10-20% числа всех обращений к врачам общего профиля. Наиболее частыми поражениями кожи являются дерматит и экзема (5%), акне (1%), уртикария (1%), псориаз (0,5%), простые бородавки (> 1%) и рак кожи (~ 0,1%).
== Дерматит и экзема ==
Это взаимозаменяемые термины, обозначающие форму воспаления кожи, которая характеризуется присутствием межклеточного отека (спонгиоза) в эпидермисе (рис. 18.2). Термин часто используют для обозначения атопической экземы, но причиной заболевания могут также быть контакт с раздражающими агентами, например сильными кислотами или контактными аллергенами, такими как никель; гиперчувствительность к лекарственным средствам, дрожжам Pityrosporum (себорейный дерматит); местные факторы, например венозный стаз (варикозная экзема).
[[Image:Ph_18_2.jpg|250px|thumb|right|Рис. 18.2]]
''Рис. 18.2 Экзема, (а) Гистологически экзема характеризуется спонгиозом эпидермиса, пропитанного воспалительным инфильтратом, состоящим в основном из моноцитов (предоставлено P. McKee), (б) Места действия лекарств при экземе: смягчающие средства помогают уменьшить чрезэпидермальную потерю воды, которая повышена в результате спонгиоза; глюкокортикостероиды действуют как противовоспалительные и сосудосуживающие средства и уменьшают клеточное деление кератиноцитов.''
Рациональное лечение экземы заключается в попытках устранить или свести к минимуму влияние указанных этиологических факторов, а также лекарств, применяемых для ослабления воспалительной реакции (глюкокортикостероиды, циклоспорин, азатиоприн). Повреждение кожи, вызванное воспалением, приводит к повышенной чрезэпидермаль-ной потере воды, которую частично можно скорригировать применением местных смягчающих средств. Следует использовать заменители мыла для уменьшения раздражения кожи и антагонисты Н1рецепторов для борьбы с зудом, который может привести к дальнейшему повреждению кожи в результате расчесывания.
</table>
Системное применение глюкокортикостероидов редко бывает необходимым в лечении атопической экземы, даже у взрослых. Системное действие глюкокортикостероидов относительно малоэффективно, наблюдается тахифилаксия и действие, обратное ожидаемому, они способны нарушать рост, особенно в период интенсивного роста у подростков. Подробное описание глюкокортикостероидов см. в главе 11[[Кортикостероиды]].
=== Т-клеточные ингибиторы (циклоспорин и пимекролимус) ===
До начала лечения циклоспорином необходимо тщательно обследовать пациентов, особенно в отношении функции почек. Уровень лекарственного средства в крови у пациентов с заболеваниями кожи обычно не определяют, т.к. используемые дозы (максимум 5 мг/кг) существенно ниже применяемых при трансплантации органов. Пациентам, принимающим циклоспорин, рекомендуется избегать избыточного солнечного освещения, а также лечения ультрафиолетовым облучением. Это обусловлено хорошо известным повышением числа случаев рака кожи у пациентов после трансплантации органов, что частично связано с иммуносупрессивной терапией.
Циклоспорин чаще используют для лечения псориаза, а не атопической экземы. Показанием являются случаи тяжелого псориаза, когда общепринятая терапия неэффективна или неприменима. Хороший эффект получен также при псориатической артропатии (см. главу 15). Циклоспорин при этом заболевании можно использовать в сочетании с метотрексатом, чтобы снизить токсичность и кумулятивную дозу каждого агента.
Значение циклоспорина как средства лечения редких и тяжелых дерматозов, например гангренозной пиодермы, является предметом исследований.
=== Антагонисты Н1рецепторов ===
Антагонисты H1-рецепторов (см. главу 9) широко применяют при лечении атопического дерматита для облегчения зуда. Результаты клинических исследований показали, что благоприятный эффект антагонистов H1-рецепторов обусловлен их седативным эффектом (подавление расчесывания), при этом некоторые из более новых агентов этой группы, например цетиризин, могут обладать противовоспалительными свойствами (в частности, антиэозинофильной активностью), что оказывает непосредственный лечебный эффект при атопическом дерматите.
Антагонисты Н1рецепторов — основные препараты для лечения уртикарии (крапивницы), а также острой анафилаксии и ангионевротического отека. В случае уртикарии выбор лекарства зависит от необходимости получения седативного эффекта, часто желательного при острой, но не хронической форме заболевания.
Акне характеризуется образованием черных угрей (кератиновые пробки, закрывающие отверстия сальных протоков), воспалительных папул, пустул, узелков, кист и рубцов. Сыпь возникает на участках кожи с высокой плотностью волосяных фолликулов и сальных желез (т.е. на лице, спине и груди). Андрогенная стимуляция сальных желез объясняет факт преобладания случаев акне в период полового созревания. Активные волосяные фолликулы и сальные железы интенсивно колонизируются Propionibacterium acnes. Механизм образования кератиновых пробок изучен плохо, однако предполагают, что этот процесс является ведущим при заболевании. Продолжающаяся секреция желез в присутствии пробок приводит к набуханию желез и протоков с образованием узелков и кист и с индукцией воспалительной реакции, следствием которой является появление воспалительных папул и пустул.
[[Image:Ph_18_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 18.3]]''Рис. 18.3 Акне. (а) Гистологически акне характеризуется керати-новыми пробками (комедоны, черные угри), закрывающими протоки сальных желез и препятствующими выделению кожного сала. Сальные железы при акне часто гиперплазированы и являются местом интенсивного притока нейтрофилов (предоставлено P. McKee). (6) Места действия лекарственных средств при акне.''
Подходы к лечению акне представлены на рис.18.3.
Ретиноиды также уменьшают миграцию нейтрофилов, хотя механизм этого эффекта неизвестен.
В клетках ретиноиды стабилизируют лизосомы, повышают активность РНК-полимеразы, увеличивают включение тимидина в ДНК и повышают концентрацию ПГЕ2, цАМФ и цГМФ. Это действие ретиноидов опосредуют рецепторы ретиноевои кислоты (RAR) — члены суперсемейства тиреоидных/стероидных рецепторов. RAR связывают рети-ноиды ретиноиды и ДНК и функционируют как факторы транскрипции, инициирующие ее (см. главу 22).
<table border="1">
Подходы к лечению псориаза показаны на рис.18.4.
[[Image:Ph_18_4.jpg|250px|thumb|right|Рис. 18.4]]
''Рис. 18.4 Псориаз, (а) Псориаз характеризуется эпидермальным акантозом с булавовидными сосочками, супрапапиллярным истончением и расширением капилляров, гипер- и паракератозом. В дерме преобладают лимфоциты, а нейтрофилы могут формировать микроабсцессы в эпидермисе (предоставлено P. McKee), (б) Места действия лекарственных средств при псориазе.''
Схема лечения псориаза должна быть подобрана индивидуально. При локальном процессе часто достаточно местной терапии. Аналоги витамина D стали средствами первой линии и не в последнюю очередь потому, что они представляют собой чистые, некрасящие и непахнущие препараты, имеющие косметические преимущества перед препаратами дегтя и антралина. Однако препараты на основе витамина D необходимо наносить точно на пораженные участки и, если площадь поражения велика, следует учитывать возможность системного нарушения гомеостаза кальция. Антралин (см. да-леедалее) все еще является наименее токсичным агентом, приводящим к ремиссии заболевания, однако это чрезвычайно пачкающее вещество, и его раздражающие свойства могут стать проблемой для пациента, особенно в случае чувствительной кожи. Большинство больных псориазом должны посещать для лечения дневной стационар или находиться в стационаре, так что эффективное лечение требует затраты времени. Препараты дегтя часто обеспечивают наилучшее сочетание эффективности, легкости нанесения и наилучших физических свойств (пачкающие свойства и запах).
При распространенном псориазе часто применяют комбинированную терапию, в т.ч. сочетание со световой терапией. Схема лечения предполагает посещение пациентом клиники 2 раза в неделю на протяжении 6-8 нед.
*Частота развития резистентности Propionibacterium acnes к антибиотикам достигает 40% при лечении акне у пациентов в условиях клиники
Пациентам с псориатической артропатией и серьезными расстройствами здоровья необходимо системное лечение. Все препараты, используемые для этой цели при псориазе (метотрексат, гидроксикарбамид, циклоспорин и ацитретин), потенциально способны оказывать серьезное побочное действие, поэтому до начала лечения необходимо подробно обсудить этот вопрос с пациентом и действовать в соответствии с оправданными клиническими показаниями.