Редактирование: Заболевания кожи
Внимание! Вы не авторизовались на сайте. Ваш IP-адрес будет публично видимым, если вы будете вносить любые правки. Если вы войдёте или создадите учётную запись, правки вместо этого будут связаны с вашим именем пользователя, а также у вас появятся другие преимущества.
Правка может быть отменена. Пожалуйста, просмотрите сравнение версий, чтобы убедиться, что это именно те изменения, которые вас интересуют, и нажмите «Записать страницу», чтобы изменения вступили в силу.
Текущая версия | Ваш текст | ||
Строка 2: | Строка 2: | ||
== Физиология кожи == | == Физиология кожи == | ||
− | [[Кожа. Дерматологические средства (препараты)|Кожа]] защищает организм от воздействия окружающей среды и предотвращает избыточную потерю | + | [[Кожа. Дерматологические средства (препараты)|Кожа]] защищает организм от воздействия окружающей среды и предотвращает избыточную потерю белков, электролитов, воды и тепла. Кожа представляет собой самый крупный орган, ее поверхность составляет = 1,8 м2, а масса — 16% массы тела. Кожа состоит из эпидермиса, дермы и подкожного слоя (рис. 18.1). |
[[Image:Ph_18_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 18.1]] | [[Image:Ph_18_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 18.1]] | ||
− | ''Рис. 18.1 Кожа состоит из трех слоев. Самый поверхностный слой кожи — эпидермис, толщина которого варьирует на разных участках тела. Под эпидермисом расположена дерма, состоящая из коллагена и некоторого количества эластических волокон. Подкожный слой представляет собой самый глубокий слой кожи и состоит в основном из жировой ткани, разделенной | + | ''Рис. 18.1 Кожа состоит из трех слоев. Самый поверхностный слой кожи — эпидермис, толщина которого варьирует на разных участках тела. Под эпидермисом расположена дерма, состоящая из коллагена и некоторого количества эластических волокон. Подкожный слой представляет собой самый глубокий слой кожи и состоит в основном из жировой ткани, разделенной фиброколла-геновыми перегородками.'' |
== Патофизиология и заболевания кожи == | == Патофизиология и заболевания кожи == | ||
− | + | ||
Лечение повреждений кожи независимо от их причин (травма или заболевание) проводят для устранения заболевания и восстановления или улучшения нормальной функции кожи. | Лечение повреждений кожи независимо от их причин (травма или заболевание) проводят для устранения заболевания и восстановления или улучшения нормальной функции кожи. | ||
Строка 34: | Строка 34: | ||
*состояния кожи (например, воспаление и ожоги повышают абсорбцию). | *состояния кожи (например, воспаление и ожоги повышают абсорбцию). | ||
− | Возрастание чрескожного градиента концентрации лекарства увеличивает его количество, переносимое в единицу времени. При разработке схемы применения необходимо учитывать способность кожи служить депо лекарства, т.к. лекарственное вещество с коротким системным Т1/2 может иметь более длительный | + | Таблица 18.1 Наполнители, используемые для наносимых на кожу лекарственных средств |
+ | |||
+ | Возрастание чрескожного градиента концентрации лекарства увеличивает его количество, переносимое в единицу времени. При разработке схемы применения необходимо учитывать способность кожи служить депо лекарства, т.к. лекарственное вещество с коротким системным Т1/2 может иметь более длительный период полувыведения в коже. | ||
Для лечения кожных заболеваний часто применяют местнодействующие лекарственные средства. Однако при оценке отношения польза-риск необходимо учитывать вероятность развития системных эффектов при их применении. | Для лечения кожных заболеваний часто применяют местнодействующие лекарственные средства. Однако при оценке отношения польза-риск необходимо учитывать вероятность развития системных эффектов при их применении. | ||
− | Так, | + | Так, ретиноиды, используемые для лечения кожных заболеваний, и другие средства, применяемые в дерматологии, могут оказывать различные вне-кожные эффекты. |
− | Кожные заболевания обусловливают 10-20% числа всех обращений к врачам общего профиля. Наиболее частыми поражениями кожи являются дерматит и экзема (5%), | + | Кожные заболевания обусловливают 10-20% числа всех обращений к врачам общего профиля. Наиболее частыми поражениями кожи являются дерматит и экзема (5%), акне (1%), уртикария (1%), псориаз (0,5%), простые бородавки (> 1%) и рак кожи (~ 0,1%). |
== Дерматит и экзема == | == Дерматит и экзема == | ||
Строка 48: | Строка 50: | ||
''Рис. 18.2 Экзема, (а) Гистологически экзема характеризуется спонгиозом эпидермиса, пропитанного воспалительным инфильтратом, состоящим в основном из моноцитов (предоставлено P. McKee), (б) Места действия лекарств при экземе: смягчающие средства помогают уменьшить чрезэпидермальную потерю воды, которая повышена в результате спонгиоза; глюкокортикостероиды действуют как противовоспалительные и сосудосуживающие средства и уменьшают клеточное деление кератиноцитов.'' | ''Рис. 18.2 Экзема, (а) Гистологически экзема характеризуется спонгиозом эпидермиса, пропитанного воспалительным инфильтратом, состоящим в основном из моноцитов (предоставлено P. McKee), (б) Места действия лекарств при экземе: смягчающие средства помогают уменьшить чрезэпидермальную потерю воды, которая повышена в результате спонгиоза; глюкокортикостероиды действуют как противовоспалительные и сосудосуживающие средства и уменьшают клеточное деление кератиноцитов.'' | ||
− | Рациональное лечение экземы заключается в попытках устранить или свести к минимуму влияние указанных этиологических факторов, а также лекарств, применяемых для ослабления воспалительной реакции ( | + | Рациональное лечение экземы заключается в попытках устранить или свести к минимуму влияние указанных этиологических факторов, а также лекарств, применяемых для ослабления воспалительной реакции (глюкокортикостероиды, циклоспорин, азатиоприн). Повреждение кожи, вызванное воспалением, приводит к повышенной чрезэпидермаль-ной потере воды, которую частично можно скорригировать применением местных смягчающих средств. Следует использовать заменители мыла для уменьшения раздражения кожи и антагонисты Н1рецепторов для борьбы с зудом, который может привести к дальнейшему повреждению кожи в результате расчесывания. |
=== Глюкокортикостероиды === | === Глюкокортикостероиды === | ||
− | Местное применение [[Глюкокортикоиды (местные и системные препараты)|глюкокортикостероидов]] (табл. 18.2) служит основой терапии атопической экземы. Они оказывают противовоспалительный и сосудосуживающий эффекты и подавляют деление кератиноцитов. Глюкокортикостероиды можно подразделить на 4 группы (см. табл. 18.2) соответственно их сосудосуживающей активности в тесте | + | Местное применение [[Глюкокортикоиды (местные и системные препараты)|глюкокортикостероидов]] (табл. 18.2) служит основой терапии атопической экземы. Они оказывают противовоспалительный и сосудосуживающий эффекты и подавляют деление кератиноцитов. Глюкокортикостероиды можно подразделить на 4 группы (см. табл. 18.2) соответственно их сосудосуживающей активности в тесте МакКен-зи, которая хорошо коррелирует с клиническим эффектом. |
Следует учесть, что соли гидрокортизона существенно различаются по эффективности, поэтому дерматологи избегают назначать глюкокортикостероиды вне зависимости от их специфики. Фторированные глюкокортикостероиды обладают особенно сильным действием и системной абсорбцией. Есть сведения о том, что новые глюкокортикостероиды, флутиказона пропионат и мометазона фуроат, представляют собой сильные местные глюкокортикостероиды с менее выраженной системной абсорбцией. | Следует учесть, что соли гидрокортизона существенно различаются по эффективности, поэтому дерматологи избегают назначать глюкокортикостероиды вне зависимости от их специфики. Фторированные глюкокортикостероиды обладают особенно сильным действием и системной абсорбцией. Есть сведения о том, что новые глюкокортикостероиды, флутиказона пропионат и мометазона фуроат, представляют собой сильные местные глюкокортикостероиды с менее выраженной системной абсорбцией. | ||
− | Таблица 18.2 | + | Таблица 18.2 Различные глюкокортикостероиды (и их соли) и их вазоконстрикторная активность |
− | <table border="1 | + | <table border="1"> |
<tr><td> | <tr><td> | ||
− | <p>Слабая активность</p></td><td> | + | <p>Слабая</p> |
+ | <p>активность</p></td><td> | ||
<p>Гидрокортизон 0,1, 0,5, 1, 2,5%</p> | <p>Гидрокортизон 0,1, 0,5, 1, 2,5%</p> | ||
<p>Гидрокортизона ацетат 1%</p> | <p>Гидрокортизона ацетат 1%</p> | ||
Строка 66: | Строка 69: | ||
<p>Метилпреднизолона ацетат 0,25%</p></td></tr> | <p>Метилпреднизолона ацетат 0,25%</p></td></tr> | ||
<tr><td> | <tr><td> | ||
− | <p>Умеренная активность</p></td><td> | + | <p>Умеренная</p> |
+ | <p>активность</p></td><td> | ||
<p>Гидрокортизон с мочевиной </p> | <p>Гидрокортизон с мочевиной </p> | ||
<p>Алклометазона дипропионат 0,05%</p> | <p>Алклометазона дипропионат 0,05%</p> | ||
Строка 77: | Строка 81: | ||
<p>Флурандренолид 0,0 1 25%</p></td></tr> | <p>Флурандренолид 0,0 1 25%</p></td></tr> | ||
<tr><td> | <tr><td> | ||
− | <p>Высокая активность</p></td><td> | + | <p>Высокая</p> |
+ | <p>активность</p></td><td> | ||
<p>Гидрокортизона бутират 0,1%</p> | <p>Гидрокортизона бутират 0,1%</p> | ||
<p>Беклометазона дипропионат 0,0 2 5 , 0,05%</p> | <p>Беклометазона дипропионат 0,0 2 5 , 0,05%</p> | ||
Строка 103: | Строка 108: | ||
Эффективность циклоспорина, облегчающего симптомы атопической экземы, была обнаружена случайно у пациентов, перенесших трансплантацию органов и одновременно страдавших экземой. Клинические испытания, проведенные на взрослых пациентах и детях, показали эффективность этого агента, часто проявляющуюся уже вскоре после начала лечения. Однако через несколько недель после окончания терапии заболевание рецидивировало. В настоящее время циклоспорин рекомендуют для кратковременного лечения атопической экземы у взрослых пациентов в случае отсутствия реакции на обычные способы терапии. | Эффективность циклоспорина, облегчающего симптомы атопической экземы, была обнаружена случайно у пациентов, перенесших трансплантацию органов и одновременно страдавших экземой. Клинические испытания, проведенные на взрослых пациентах и детях, показали эффективность этого агента, часто проявляющуюся уже вскоре после начала лечения. Однако через несколько недель после окончания терапии заболевание рецидивировало. В настоящее время циклоспорин рекомендуют для кратковременного лечения атопической экземы у взрослых пациентов в случае отсутствия реакции на обычные способы терапии. | ||
− | Циклоспорин действует главным образом на Т-лимфоциты, однако может влиять непосредственно на синтез ДНК и пролиферацию кератиноцитов. | + | Циклоспорин действует главным образом на Т-лимфоциты, однако может влиять непосредственно на синтез ДНК и пролиферацию кератиноцитов. Более подробные сведения о циклоспорине см. в главах 8, 9. |
До начала лечения циклоспорином необходимо тщательно обследовать пациентов, особенно в отношении функции почек. Уровень лекарственного средства в крови у пациентов с заболеваниями кожи обычно не определяют, т.к. используемые дозы (максимум 5 мг/кг) существенно ниже применяемых при трансплантации органов. Пациентам, принимающим циклоспорин, рекомендуется избегать избыточного солнечного освещения, а также лечения ультрафиолетовым облучением. Это обусловлено хорошо известным повышением числа случаев рака кожи у пациентов после трансплантации органов, что частично связано с иммуносупрессивной терапией. | До начала лечения циклоспорином необходимо тщательно обследовать пациентов, особенно в отношении функции почек. Уровень лекарственного средства в крови у пациентов с заболеваниями кожи обычно не определяют, т.к. используемые дозы (максимум 5 мг/кг) существенно ниже применяемых при трансплантации органов. Пациентам, принимающим циклоспорин, рекомендуется избегать избыточного солнечного освещения, а также лечения ультрафиолетовым облучением. Это обусловлено хорошо известным повышением числа случаев рака кожи у пациентов после трансплантации органов, что частично связано с иммуносупрессивной терапией. | ||
Строка 115: | Строка 120: | ||
=== Азатиоприн === | === Азатиоприн === | ||
− | Азатиоприн, цитотоксический | + | Азатиоприн, цитотоксический иммунодепрессант, используют в случаях не поддающейся лечению атопической экземы либо самостоятельно, либо в сочетании с небольшими дозами стероидов (см. главы 7, 9). |
=== Смягчающие средства === | === Смягчающие средства === | ||
Строка 173: | Строка 178: | ||
'''САЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА'''. Салициловая кислота растворима в алкоголе, но плохо растворяется в воде. Предполагается, что она действует путем солюбилизации белков клеточной поверхности, сохраняющих роговой слой в интактном состоянии, и приводит к десквамации. Кератолитический эффект проявляется при концентрации 3-6%, но более высокие концентрации могут разрушить кожу. | '''САЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА'''. Салициловая кислота растворима в алкоголе, но плохо растворяется в воде. Предполагается, что она действует путем солюбилизации белков клеточной поверхности, сохраняющих роговой слой в интактном состоянии, и приводит к десквамации. Кератолитический эффект проявляется при концентрации 3-6%, но более высокие концентрации могут разрушить кожу. | ||
− | Салициловая кислота абсорбируется чрескожно, и 1 г 6% салициловой кислоты создает в плазме концентрацию примерно 0,5 мг/дл (0,04 ммоль/л). Отмечены случаи отравления и гибели после местного применения салициловой кислоты, порог токсичности составляет 30-50 мг/дл (2,2-3,3 ммоль/л). Создание такой концентрации невозможно при использовании раствора 3-6%, но необходимо иметь в виду, что более высокие концентрации могут вызвать деструкцию кожи, особенно у детей. Побочные эффекты: реакции типа уртикарии и анафилаксии у пациентов, чувствительных к | + | Салициловая кислота абсорбируется чрескожно, и 1 г 6% салициловой кислоты создает в плазме концентрацию примерно 0,5 мг/дл (0,04 ммоль/л). Отмечены случаи отравления и гибели после местного применения салициловой кислоты, порог токсичности составляет 30-50 мг/дл (2,2-3,3 ммоль/л). Создание такой концентрации невозможно при использовании раствора 3-6%, но необходимо иметь в виду, что более высокие концентрации могут вызвать деструкцию кожи, особенно у детей. Побочные эффекты: реакции типа уртикарии и анафилаксии у пациентов, чувствительных к сали-цилатам. |
Помимо лечения акне салициловую кислоту в концентрации 16-40% используют для разрушения простых бородавок, а в сочетании с местным применением глюкокортикостерондов — для повышения проницаемости кожи (концентрация примерно 10%). Салициловую кислоту используют вместе с бензойной кислотой в составе мази Уайтфилда, обладающей фунгицидными свойствами и применяемой при лечении микозов кожи. | Помимо лечения акне салициловую кислоту в концентрации 16-40% используют для разрушения простых бородавок, а в сочетании с местным применением глюкокортикостерондов — для повышения проницаемости кожи (концентрация примерно 10%). Салициловую кислоту используют вместе с бензойной кислотой в составе мази Уайтфилда, обладающей фунгицидными свойствами и применяемой при лечении микозов кожи. | ||
Строка 211: | Строка 216: | ||
=== Ниацинамид === | === Ниацинамид === | ||
− | Ниацинамид представляет собой амид витамина В3. В организме он превращается в НАД или НАДФ, которые функционируют как | + | Ниацинамид представляет собой амид витамина В3. В организме он превращается в НАД или НАДФ, которые функционируют как коферменты (см. главу 22). Предполагают, что ниацинамид действует путем удаления электронов, ингибиции фосфодиэстеразы и/или усиления превращения триптофана в серотонин. Он также непосредственно действует на воспалительные клетки, ингибируя нейтрофилы, супрессируя трансформацию лимфоцитов и подавляя высвобождение гистамина тучными клетками. Ниацинамид эффективен при лечении акне. Клинические исследования показывают, что местное применение ниацинамида при слабо или умеренно выраженном акне так же эффективно, как и лечение клиндамицином, и лучше переносится пациентами, чем антибиотикотерапия. По-видимому, основной эффект ниацинамида при лечении акне состоит в ингибиции цАМФ-фосфодиэстеразы и трансформации лимфоцитов, а также подавлении пролиферации эпителия в структурах, относящихся к волосяным фолликулам и сальным железам кожи. |
=== Антибиотики === | === Антибиотики === | ||
− | '''МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ'''. Установлено, что местное применение антибиотиков при акне (табл. 18.3) так же эффективно, как использование пероксид бензоила или третиноина. Однако длительное применение антибиотиков связано с развитием резистентности микроорганизмов. | + | '''МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ'''. Установлено, что местное применение антибиотиков при акне (табл. 18.3; см. главу 6) так же эффективно, как использование пероксид бензоила или третиноина. Однако длительное применение антибиотиков связано с развитием резистентности микроорганизмов. |
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
'''СИСТЕМНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ'''. При лечении акне пероральное применение антибиотиков (табл. 18.4) более эффективно, чем местное. Лечение следует проводить как минимум 6 мес, однако некоторое улучшение должно появиться уже через 3 мес. | '''СИСТЕМНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ'''. При лечении акне пероральное применение антибиотиков (табл. 18.4) более эффективно, чем местное. Лечение следует проводить как минимум 6 мес, однако некоторое улучшение должно появиться уже через 3 мес. | ||
Строка 269: | Строка 248: | ||
В клетках ретиноиды стабилизируют лизосомы, повышают активность РНК-полимеразы, увеличивают включение тимидина в ДНК и повышают концентрацию ПГЕ2, цАМФ и цГМФ. Это действие ретиноидов опосредуют рецепторы ретиноевои кислоты (RAR) — члены суперсемейства тиреоидных/стероидных рецепторов. RAR связывают ретиноиды и ДНК и функционируют как факторы транскрипции, инициирующие ее. | В клетках ретиноиды стабилизируют лизосомы, повышают активность РНК-полимеразы, увеличивают включение тимидина в ДНК и повышают концентрацию ПГЕ2, цАМФ и цГМФ. Это действие ретиноидов опосредуют рецепторы ретиноевои кислоты (RAR) — члены суперсемейства тиреоидных/стероидных рецепторов. RAR связывают ретиноиды и ДНК и функционируют как факторы транскрипции, инициирующие ее. | ||
− | <table border="1" | + | <table border="1"> |
− | <tr><td colspan="3 | + | <tr><td colspan="3"> |
+ | <p>Таблица 18.3 Местное применение антибиотиков при лечении акне</p></td></tr> | ||
+ | <tr><td> | ||
+ | <p>Антибиотик</p></td><td> | ||
+ | <p>Эффективность</p></td><td> | ||
+ | <p>Примечания</p></td></tr> | ||
+ | <tr><td> | ||
+ | <p>Клиндамицин</p></td><td> | ||
+ | <p>1% клиндамицин фосфат = перорально миноциклин и тетрациклин = 5% гель пероксид бензоила</p></td><td> | ||
+ | <p></p></td></tr> | ||
+ | <tr><td> | ||
+ | <p>Эритромицин</p></td><td> | ||
+ | <p>Эффективны только растворимые в липидах препараты (пропионат или стеарат)</p> | ||
+ | <p>2% гель эритромицина = 1% клиндамицин фосфат 1,5% раствор эритромицина = 1% раствор клиндамицина фосфата</p></td><td> | ||
+ | <p>Резистентность к эритромицину — обычное явление</p></td></tr> | ||
+ | <tr><td> | ||
+ | <p>Эритромицин с цинк-касторовым маслом в масляном креме 1 : 9 Эритромицин с пероксидом бензоила</p></td><td> | ||
+ | <p></p></td><td> | ||
+ | <p>Может замедлить развитие резистентности Может замедлить развитие резистентности</p></td></tr> | ||
+ | <tr><td> | ||
+ | <p>Тетрациклины</p></td><td> | ||
+ | <p>Эффективны и косметически приемлемы для 90% пациентов Тетрациклин местно < ниацинамид местно</p></td><td> | ||
+ | <p>Часто развивается резистентность к тетрациклину Окрашивает одежду и кожу</p></td></tr> | ||
+ | </table> | ||
+ | |||
+ | Таблица 18.4 Системное применение антибиотиков при лечении акне | ||
+ | |||
+ | <table border="1"> | ||
+ | <tr><td colspan="3"> | ||
<p>Таблица 18.5 Ретиноиды</p></td></tr> | <p>Таблица 18.5 Ретиноиды</p></td></tr> | ||
− | <tr><td | + | <tr><td> |
− | <p>Поколение</p></td><td | + | <p>Поколение</p></td><td> |
− | <p>Лекарственные средства</p></td><td | + | <p>Лекарственные</p> |
+ | <p>средства</p></td><td> | ||
<p>Заболевание</p></td></tr> | <p>Заболевание</p></td></tr> | ||
<tr><td> | <tr><td> | ||
Строка 295: | Строка 303: | ||
Регулярное нанесение крема, содержащего 0,05% третиноина, в течение как минимум 4 мес улучшает внешний вид фотоповрежденной кожи. Препарат показан для лечения пятнистой гиперпигментации и мелкой морщинистости, вызываемой постоянным воздействием солнечного света. Недавно в качестве средства местного лечения псориаза был использован тазаротен, представляющий собой аналог витамина А, действующий как агонист рецепторов ретиноевой кислоты, но он также сильно раздражает кожу. | Регулярное нанесение крема, содержащего 0,05% третиноина, в течение как минимум 4 мес улучшает внешний вид фотоповрежденной кожи. Препарат показан для лечения пятнистой гиперпигментации и мелкой морщинистости, вызываемой постоянным воздействием солнечного света. Недавно в качестве средства местного лечения псориаза был использован тазаротен, представляющий собой аналог витамина А, действующий как агонист рецепторов ретиноевой кислоты, но он также сильно раздражает кожу. | ||
− | <table border="1 | + | <table border="1"> |
− | <tr><td colspan="3 | + | <tr><td colspan="3"> |
<p>Таблица 18.6 Местное применение ретиноидов при лечении акне</p></td></tr> | <p>Таблица 18.6 Местное применение ретиноидов при лечении акне</p></td></tr> | ||
− | <tr><td | + | <tr><td> |
− | <p>Лекарственные средства</p></td><td | + | <p>Лекарственные</p> |
− | <p>Достоинства</p></td><td | + | <p>средства</p></td><td> |
− | <p>Механизм действия</p></td></tr> | + | <p>Достоинства</p></td><td> |
+ | <p>Механизм</p> | ||
+ | <p>действия</p></td></tr> | ||
<tr><td> | <tr><td> | ||
<p>Третиноин </p> | <p>Третиноин </p> | ||
Строка 571: | Строка 581: | ||
== Применение противомалярийных средств для лечения заболеваний кожи == | == Применение противомалярийных средств для лечения заболеваний кожи == | ||
− | Гидрохлорохин, хлорохин и мепакрин оказывают благоприятный эффект при дискоидной и | + | Гидрохлорохин, хлорохин и мепакрин (см. главу 6) оказывают благоприятный эффект при дискоидной и системной красной волчанке, полиморфной сыпи и крапивнице, вызванных солнечным светом. Существуют данные о терапевтическом ответе при кожном саркоидозе и поздней порфирии кожи. Механизм действия этих лекарственных средств при данных расстройствах неизвестен, однако показано, что они: |
*ингибируют синтез простагландинов, хемотаксис и гидролитические ферменты; | *ингибируют синтез простагландинов, хемотаксис и гидролитические ферменты; | ||
Строка 581: | Строка 591: | ||
== Сульфонамидные препараты == | == Сульфонамидные препараты == | ||
− | Дапсон — препарат выбора для лечения лепры. Его используют также в терапии герпетиформного дерматита, иммунобуллезных расстройств и многочисленных редких дерматозов. Механизм действия дапсона неясен, однако известно, что он влияет на нейтрофилы и иммунные комплексы, по-видимому играющие роль при кожных заболеваниях. У пациентов, принимающих дапсон, необходимо проводить мониторинг признаков гемолиза и метгемоглобинемии. Гемолитическая анемия — частая побочная реакция, а метгемоглобинемия, хотя и редко, может стать быстро развивающимся летальным осложнением. К другим сульфонамидам, обладающим некоторыми полезными свойствами дапсона, относятся сульфапиридин и сульфаметоксипиридазин. | + | Дапсон — препарат выбора для лечения лепры. Его используют также в терапии герпетиформного дерматита, иммунобуллезных расстройств и многочисленных редких дерматозов (см. главу 6). Механизм действия дапсона неясен, однако известно, что он влияет на нейтрофилы и иммунные комплексы, по-видимому играющие роль при кожных заболеваниях. У пациентов, принимающих дапсон, необходимо проводить мониторинг признаков гемолиза и метгемоглобинемии. Гемолитическая анемия — частая побочная реакция, а метгемоглобинемия, хотя и редко, может стать быстро развивающимся летальным осложнением. К другим сульфонамидам, обладающим некоторыми полезными свойствами дапсона, относятся сульфапиридин и сульфаметоксипиридазин. |
== Другие лекарства, модифицирующие иммунный ответ == | == Другие лекарства, модифицирующие иммунный ответ == | ||
− | Колхицин представляет собой алкалоид, который получают из безвременника осеннего (Colchicum autumnale). Его эффекты: | + | Колхицин представляет собой алкалоид, который получают из безвременника осеннего (Colchicum autumnale) (см. главу 15). Его эффекты: |
− | *ингибиция хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, синтеза | + | *ингибиция хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, синтеза коллагена и высвобождения гистамина тучными клетками; |
*усиление лизиса коллагена; | *усиление лизиса коллагена; | ||
Строка 595: | Строка 605: | ||
Колхицин используют при лечении разнообразных кожных болезней, характеризующихся лейкоцитарной инфильтрацией кожи, включая синдром Бехчета, псориаз, ладонно-подошвенный пустулез, герпетиформный дерматит, синдром Свита, некротизирующий васкулит, детский дерматомиозит и системный склероз. | Колхицин используют при лечении разнообразных кожных болезней, характеризующихся лейкоцитарной инфильтрацией кожи, включая синдром Бехчета, псориаз, ладонно-подошвенный пустулез, герпетиформный дерматит, синдром Свита, некротизирующий васкулит, детский дерматомиозит и системный склероз. | ||
− | Побочные эффекты — расстройства ЖКТ, очень часто возникающие у пациентов, которые принимают относительно высокие дозы колхицина. | + | Побочные эффекты — расстройства ЖКТ, очень часто возникающие у пациентов, которые принимают относительно высокие дозы колхицина (см. главу 15). |
'''ТАЛИДОЛЛИД'''. Талидомид принадлежит к иммуномодулирующим агентам, активность которых не изучена достаточно хорошо, однако, вероятно, связана со снижением концентрации ФНО-а. Талидомид используют для лечения упорного афтозного изъязвления, особенно у больных ВИЧ. Установлено, что препарат оказывает благоприятный эффект при лечении гангренозной пиодермы, синдрома Бехчета и узловатой лепрозной эритеме. | '''ТАЛИДОЛЛИД'''. Талидомид принадлежит к иммуномодулирующим агентам, активность которых не изучена достаточно хорошо, однако, вероятно, связана со снижением концентрации ФНО-а. Талидомид используют для лечения упорного афтозного изъязвления, особенно у больных ВИЧ. Установлено, что препарат оказывает благоприятный эффект при лечении гангренозной пиодермы, синдрома Бехчета и узловатой лепрозной эритеме. | ||
Побочные эффекты талидомида связаны с его выраженной тератогенностью, поэтому данный препарат противопоказан всем женщинам, которые могут забеременеть. Необходимо проводить тщательный мониторинг для определения у пациентов нейропатии на ранней (в идеале — субклинической) стадии. | Побочные эффекты талидомида связаны с его выраженной тератогенностью, поэтому данный препарат противопоказан всем женщинам, которые могут забеременеть. Необходимо проводить тщательный мониторинг для определения у пациентов нейропатии на ранней (в идеале — субклинической) стадии. | ||
− | + | ||
Кинетика талидомида не изучена достаточно хорошо; его Т1/2 составляет 3-5 час. | Кинетика талидомида не изучена достаточно хорошо; его Т1/2 составляет 3-5 час. | ||
Строка 619: | Строка 629: | ||
*отражающие солнцезащитные агенты — это инертные минеральные вещества (диоксид титана, оксид цинка, красный битум, каламин). Косметически эти средства менее привлекательны, т.к. они жирные, пахнут и видны на коже. | *отражающие солнцезащитные агенты — это инертные минеральные вещества (диоксид титана, оксид цинка, красный битум, каламин). Косметически эти средства менее привлекательны, т.к. они жирные, пахнут и видны на коже. | ||
− | <table border="1 | + | <table border="1"> |
− | <tr><td colspan="2 | + | <tr><td colspan="2"> |
<p>Таблица 18.8 Абсорбирующие солнцезащитные агенты и преимущественно поглощаемая длина волны</p></td></tr> | <p>Таблица 18.8 Абсорбирующие солнцезащитные агенты и преимущественно поглощаемая длина волны</p></td></tr> | ||
<tr><td> | <tr><td> | ||
Строка 650: | Строка 660: | ||
Коммерческие препараты содержат эти ингредиенты в различных соотношениях. | Коммерческие препараты содержат эти ингредиенты в различных соотношениях. | ||
+ | |||
+ | Таблица 18.7 Алкилирующие агенты и антиметаболиты, используемые для лечения кожных болезней | ||
'''На практике защита, создаваемая солнцезащитными агентами, составляет примерно половину той, которую можно было бы ожидать, исходя из величины кожного защитного фактора''' | '''На практике защита, создаваемая солнцезащитными агентами, составляет примерно половину той, которую можно было бы ожидать, исходя из величины кожного защитного фактора''' | ||
Строка 665: | Строка 677: | ||
Качество солнцезащитных препаратов повышалось с косметической точки зрения, как и их водоустойчивость, стойкость и эффективность. Однако активные ингредиенты, основа, ароматические вещества и стабилизатор способны вызывать раздражение, аллергические, фототоксические и фотоаллергические реакции. | Качество солнцезащитных препаратов повышалось с косметической точки зрения, как и их водоустойчивость, стойкость и эффективность. Однако активные ингредиенты, основа, ароматические вещества и стабилизатор способны вызывать раздражение, аллергические, фототоксические и фотоаллергические реакции. | ||
− | == Антивирусные лекарственные средства == | + | == Антивирусные лекарственные средства (см. также главу 6) == |
− | Крем, содержащий ацикловир, можно использовать при первичном или повторном | + | Крем, содержащий ацикловир, можно использовать при первичном или повторном герпесе лабиалис и для лечения генитального герпеса. |
− | Крем с пенцикловиром представляет собой более новый местный | + | Крем с пенцикловиром представляет собой более новый местный антивирусный препарат, предназначенный для лечения инфекций, вызванных вирусом простого герпеса. Оба агента следует применять при обострении заболевания как можно раньше, однако в одной из работ было показано, что применение крема с ацикловиром сокращает срок заболевания всего на 0,7 сут. |
Системная терапия рекомендуется в случае вагинальной инфекции или инфекции полости рта, а также при опоясывающем лишае. Существуют данные, что в дополнение к уменьшению выделения вируса и ускорению выздоровления раннее антивирусное лечение снижает частоту появления постгерпетической невралгии, которая может быть очень тягостной для пациента. Абсорбция ацикловира при пероральном применении вариабельна, поэтому при тяжелом заболевании и герпетической экземе рекомендуется парентеральное введение. До появления антивирусных агентов герпетическая экзема часто приводила к летальному исходу, нередко возникали длительные поражения глаз. | Системная терапия рекомендуется в случае вагинальной инфекции или инфекции полости рта, а также при опоясывающем лишае. Существуют данные, что в дополнение к уменьшению выделения вируса и ускорению выздоровления раннее антивирусное лечение снижает частоту появления постгерпетической невралгии, которая может быть очень тягостной для пациента. Абсорбция ацикловира при пероральном применении вариабельна, поэтому при тяжелом заболевании и герпетической экземе рекомендуется парентеральное введение. До появления антивирусных агентов герпетическая экзема часто приводила к летальному исходу, нередко возникали длительные поражения глаз. | ||
Строка 675: | Строка 687: | ||
'''Для лечения взрослых пациентов вместо ацикловира рекомендуется валацикловир — пролекарство с более высокой биодоступностью''' | '''Для лечения взрослых пациентов вместо ацикловира рекомендуется валацикловир — пролекарство с более высокой биодоступностью''' | ||
− | Антивирусная терапия может послужить средством спасения жизни пациентов с нарушениями иммунной системы при заболевании ветряной оспой и опоясывающим лишаем. Иногда антивирусные средства у таких пациентов используют профилактически. В целом не принято лечить ветряную оспу у пациентов с нормально функционирующей иммунной системой, поскольку заболевание у них протекает легче. | + | Антивирусная терапия может послужить средством спасения жизни пациентов с нарушениями иммунной системы при заболевании ветряной оспой и опоясывающим лишаем. Иногда антивирусные средства у таких пациентов используют профилактически. В целом не принято лечить ветряную оспу |
+ | |||
+ | у пациентов с нормально функционирующей иммунной системой, поскольку заболевание у них протекает легче. | ||
Системное применение ацикловира, валацикловира и фамцикловира сокращает сроки выздоровления, а иногда прерывает заболевание генитальным герпесом. Эти агенты эффективны также при лечении инфекций, вызываемых вирусом ветряной оспы, в том числе опоясывающего лишая. В этом случае начало антивирусной терапии в первые 72 час после появления сыпи сокращает продолжительность боли и сыпи, уменьшает частоту возникновения, тяжесть и длительность хронических болей (постгерпетической невралгии). Риск осложнений со стороны зрения в результате поражения вирусом глазной ветви тройничного нерва также снижается при рано начатом лечении. Профилактическое применение ацикловира показано пациентам с недостаточностью иммунной системы, у которых возникает рецидивирующая полиморфная эритема после герпетической инфекции. | Системное применение ацикловира, валацикловира и фамцикловира сокращает сроки выздоровления, а иногда прерывает заболевание генитальным герпесом. Эти агенты эффективны также при лечении инфекций, вызываемых вирусом ветряной оспы, в том числе опоясывающего лишая. В этом случае начало антивирусной терапии в первые 72 час после появления сыпи сокращает продолжительность боли и сыпи, уменьшает частоту возникновения, тяжесть и длительность хронических болей (постгерпетической невралгии). Риск осложнений со стороны зрения в результате поражения вирусом глазной ветви тройничного нерва также снижается при рано начатом лечении. Профилактическое применение ацикловира показано пациентам с недостаточностью иммунной системы, у которых возникает рецидивирующая полиморфная эритема после герпетической инфекции. | ||
== Антибактериальные лекарственные средства == | == Антибактериальные лекарственные средства == | ||
− | + | ||
=== Местное применение антибиотиков === | === Местное применение антибиотиков === | ||
− | + | Антибиотики используют местно (табл. 18.9; см. главу 6) для лечения акне (см. ранее). | |
Фузидовая кислота активна против Staphylococcus aureus и может быть использована для лечения ранних поверхностных кожных инфекций, например импетиго и фолликулита, хотя при этих заболеваниях часто необходимо системное применение антибиотиков. Резистентность к фузидовой кислоте развивается относительно быстро, однако в отсутствие лечения происходит реколонизация чувствительными к фузидовой кислоте видами. Мупироцин также активен против S. aureus, включая MRSA, поэтому его, возможно, следует зарезервировать для лечения инфекций, вызываемых MRSA. Недавно против резистентных микроорганизмов стали применять линезолид. | Фузидовая кислота активна против Staphylococcus aureus и может быть использована для лечения ранних поверхностных кожных инфекций, например импетиго и фолликулита, хотя при этих заболеваниях часто необходимо системное применение антибиотиков. Резистентность к фузидовой кислоте развивается относительно быстро, однако в отсутствие лечения происходит реколонизация чувствительными к фузидовой кислоте видами. Мупироцин также активен против S. aureus, включая MRSA, поэтому его, возможно, следует зарезервировать для лечения инфекций, вызываемых MRSA. Недавно против резистентных микроорганизмов стали применять линезолид. | ||
Строка 694: | Строка 708: | ||
Для большинства пациентов с целлюлитом характерно типичное развитие заболевания: сначала возникают тяжелые, сходные с гриппом симптомы, на 12-36 час опережающие какие-либо клинические проявления в пораженной части тела, которая затем краснеет, становится горячей и отечной, что свойственно стрептококковой инфекции. Препаратом выбора является вводимый системно пенициллин. В редких случаях целлюлит вызывают стафилококковые инфекции у ослабленных, иммунодефицитных пациентов и больных диабетом. Наряду с пенициллином следует назначить антистафилококковые антибиотики. Если у пациента существует аллергия к пенициллину, необходимо применить эритромицин. Несмотря на правильно проводимую антибиотикотерапию, признаки заболевания могут сохраняться несколько недель. В таких случаях, если целлюлит не распространяется, не следует заменять применяемый антибиотик другим. Сроки выздоровления минимальны лишь у тех пациентов, которых начинают правильно лечить при первом появлении симптомов. Пациентов, перенесших один эпизод целлюлита, следует предупредить о возможности скорого рецидива заболевания и необходимости немедленного начала антибиотикотерапии. Следует подумать о длительном применении пенициллина V, например 250 мг 2 раза в день в течение 3-6 мес, т.к. повторный и последующие рецидивы стрептококкового целлюлита происходят довольно часто. | Для большинства пациентов с целлюлитом характерно типичное развитие заболевания: сначала возникают тяжелые, сходные с гриппом симптомы, на 12-36 час опережающие какие-либо клинические проявления в пораженной части тела, которая затем краснеет, становится горячей и отечной, что свойственно стрептококковой инфекции. Препаратом выбора является вводимый системно пенициллин. В редких случаях целлюлит вызывают стафилококковые инфекции у ослабленных, иммунодефицитных пациентов и больных диабетом. Наряду с пенициллином следует назначить антистафилококковые антибиотики. Если у пациента существует аллергия к пенициллину, необходимо применить эритромицин. Несмотря на правильно проводимую антибиотикотерапию, признаки заболевания могут сохраняться несколько недель. В таких случаях, если целлюлит не распространяется, не следует заменять применяемый антибиотик другим. Сроки выздоровления минимальны лишь у тех пациентов, которых начинают правильно лечить при первом появлении симптомов. Пациентов, перенесших один эпизод целлюлита, следует предупредить о возможности скорого рецидива заболевания и необходимости немедленного начала антибиотикотерапии. Следует подумать о длительном применении пенициллина V, например 250 мг 2 раза в день в течение 3-6 мес, т.к. повторный и последующие рецидивы стрептококкового целлюлита происходят довольно часто. | ||
+ | |||
+ | Таблица 18.9 Антибактериальные лекарственные средства, применяемые местно, и вызываемые ими осложнения | ||
== Антимикотические лекарственные средства == | == Антимикотические лекарственные средства == | ||
Строка 703: | Строка 719: | ||
Антисептические лекарственные средства (табл.18.10) могут быть использованы вместо антибиотиков. | Антисептические лекарственные средства (табл.18.10) могут быть использованы вместо антибиотиков. | ||
− | Таблица 18.10 | + | Таблица 18.10 Антисептические лекарственные средства |
− | <table border="1 | + | <table border="1"> |
− | <tr><td | + | <tr><td> |
− | <p>Лекарственные средства</p></td><td | + | <p>Лекарственные средства</p></td><td> |
− | <p>Заболевание</p></td><td | + | <p>Заболевание</p></td><td> |
− | <p>Механизм</p></td><td | + | <p>Механизм</p></td><td> |
<p>Побочные эффекты</p></td></tr> | <p>Побочные эффекты</p></td></tr> | ||
<tr><td> | <tr><td> | ||
Строка 787: | Строка 803: | ||
Побочные эффекты мочевины — раздражение и жжение, особенно в области промежности и при наложении плотной повязки. Для лечения солнечного кератоза местно используют комбинацию гиалуронидазы и диклофенака натрия (3%). S-аминолевули-новую кислоту и метиламинолевулинат применяют как компонент фотодинамической терапии для фотосенсибилизации кожи при лечении предопухолевого кератоза. Предполагают, что эти медикаменты действуют как окисляющие агенты. | Побочные эффекты мочевины — раздражение и жжение, особенно в области промежности и при наложении плотной повязки. Для лечения солнечного кератоза местно используют комбинацию гиалуронидазы и диклофенака натрия (3%). S-аминолевули-новую кислоту и метиламинолевулинат применяют как компонент фотодинамической терапии для фотосенсибилизации кожи при лечении предопухолевого кератоза. Предполагают, что эти медикаменты действуют как окисляющие агенты. | ||
− | + | ||
+ | Таблица 18.11 Антипаразитарные лекарственные средства | ||
+ | |||
'''САЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА'''. Низкие (до 2%) концентрации салициловой кислоты применяют для лечения акне (см. ранее). Более высокие концентрации (до 50%) можно использовать для уничтожения бородавок и мозолей, однако лекарство противопоказано пациентам с диабетом I типа или периферическими сосудистыми заболеваниями, т.к. могут возникнуть изъязвления. Салициловая кислота абсорбируется чрескожно (см. ранее). | '''САЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА'''. Низкие (до 2%) концентрации салициловой кислоты применяют для лечения акне (см. ранее). Более высокие концентрации (до 50%) можно использовать для уничтожения бородавок и мозолей, однако лекарство противопоказано пациентам с диабетом I типа или периферическими сосудистыми заболеваниями, т.к. могут возникнуть изъязвления. Салициловая кислота абсорбируется чрескожно (см. ранее). | ||
Строка 800: | Строка 818: | ||
'''Местные нестероидные противовоспалительные средства и капсаицин способны устранять боль''' | '''Местные нестероидные противовоспалительные средства и капсаицин способны устранять боль''' | ||
− | Местную боль можно временно устранить с помощью нестероидных противовоспалительных средств, тогда как крем, содержащий капсаицин (0,075%), предназначен для лечения постгерпетической невралгии. Капсаицин представляет собой естественный алкалоид, присутствующий во фруктах и стручковом (однолетнем) перце. Неочищенные экстракты или смола содержат небольшое количество капсаицина и ряд сопутствующих капсаициноидов, которые, как полагают, противодействуют реакции раздражения кожи, сопровождающей лечение этими экстрактами. Капсаицин блокирует действие нейропептидов, особенно субстанции Р, на сенсорные С-волокна. Препарат не относится к традиционным антираздражающим средствам и не индуцирует вазодилатацию. | + | Местную боль можно временно устранить с помощью нестероидных противовоспалительных средств (см. главу 6), тогда как крем, содержащий капсаицин (0,075%), предназначен для лечения постгерпетической невралгии. Капсаицин представляет собой естественный алкалоид, присутствующий во фруктах и стручковом (однолетнем) перце. Неочищенные экстракты или смола содержат небольшое количество капсаицина и ряд сопутствующих капсаициноидов, которые, как полагают, противодействуют реакции раздражения кожи, сопровождающей лечение этими экстрактами. Капсаицин блокирует действие нейропептидов, особенно субстанции Р, на сенсорные С-волокна. Препарат не относится к традиционным антираздражающим средствам и не индуцирует вазодилатацию. |
Недавно опубликованы данные о том, что капсаицин активирует ванилоидные рецепторы чувствительных нервов, вследствие чего, возможно, десенсибилизирует данные рецепторы к действию эндогенных активаторов, к числу которых относятся низкий pH, тепло и некоторые липидные медиаторы, образующиеся при воспалительном процессе. | Недавно опубликованы данные о том, что капсаицин активирует ванилоидные рецепторы чувствительных нервов, вследствие чего, возможно, десенсибилизирует данные рецепторы к действию эндогенных активаторов, к числу которых относятся низкий pH, тепло и некоторые липидные медиаторы, образующиеся при воспалительном процессе. | ||
Строка 810: | Строка 828: | ||
'''Зуд можно облегчить с помощью системного применения антагонистов гистаминовых Н1рецепторов''' | '''Зуд можно облегчить с помощью системного применения антагонистов гистаминовых Н1рецепторов''' | ||
− | Устранить зуд иногда помогают снотворные, хлорпромазин, тримепразин и седативные | + | Устранить зуд иногда помогают снотворные, хлорпромазин, тримепразин и седативные антидепрессанты, возможно, в результате изменения восприятия зуда. |
== Маскирующие кремы == | == Маскирующие кремы == | ||
Маскирующие кремы содержат диоксид титана на мазевой основе с разнообразными цветовыми оттенками, позволяющими сделать выбор соответственно месту нанесения и цвету кожи пациента. Наилучшие результаты получают при консультации со специалистом. | Маскирующие кремы содержат диоксид титана на мазевой основе с разнообразными цветовыми оттенками, позволяющими сделать выбор соответственно месту нанесения и цвету кожи пациента. Наилучшие результаты получают при консультации со специалистом. | ||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
== Литература == | == Литература == |