9852
правки
Изменения
Нет описания правки
== ФИЗИОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА ==
Начальный отдел [[Строение пищеварительной системы|пищеварительного тракта ]] представлен зубами и удерживающими их тканями. В пережевывании и глотании пищи участвуют зубы, язык, слюнные железы и жевательные мышцы. Зубы верхней и нижней челюстей, соединенных височно-нижнечелюстным суставом, обеспечивают жевание. Жевательные усилия и чувствительность полости рта регулируются тройничным нервом. Возбуждение рецепторов в проприоцептивных нервах тканей полости рта обеспечивает передачу афферентной информации. Слюнные железы вырабатывают более 1 л слюны в день для смачивания слизистых оболочек, обеспечения вкусовых ощущений и инициации пищеварения.
== Ткани полости рта ==
Одонтобласты, которые продуцируют дентин, расположены на границе между пульпой и дентином, с отростками, простирающимися в зубные каналы. Корень зуба покрыт кальцифицированной соединительнотканной структурой — цементом (рис. 23.1).
[[Image:Ph_23_1.jpg|250px|thumb|right|Рис. 23.1]]
''Рис. 23.1 Строение полости рта. Полость рта включает верхнечелюстной и нижнечелюстной зубные ряды, удерживающие их ткани, язык и слюнные железы, совместная функция которых заключается в инициации переваривания пищи и нутриентов.''
Кариозные поражения, распространяющиеся в дентин, или удаленные в процессе лечения фрагменты эмали оставляют зубные каналы незащищенными от внешних раздражителей и причиняют болезненные ощущения.
Кариес и гингивит — наиболее частые заболевания полости рта, которые обусловлены образованием зубного налета. Налет — это мягкое неминерализованное отложение, состоящее из микроорганизмов внутри гликопротеинового матрикса. Формирование налета начинается с пленки белков слюны, прилипшей к эмалевой поверхности. После этого микроорганизмы полости рта, которые могут составлять до 70% содержимого налета, внедряются в эту пленку. Различные микроорганизмы в налете играют ключевую роль в развитии заболеваний зубов и десен. Если налет удаляется или уменьшается благодаря регулярной чистке зубов, то частота возникновения зубного кариеса, гингивита и периодонтита значительно снижается. Налет, который стал минерализованным, называют зубным, или винным, камнем (рис. 23.2).
[[Image:Ph_23_2.jpg|250px|thumb|right|Рис. 23.1 Строение полости рта. Полость рта включает верхнечелюстной и нижнечелюстной зубные ряды, удерживающие их ткани, язык и слюнные железы, совместная функция которых заключается в инициации переваривания пищи и нутриентов.2]]''Рис. 23.2 Развитие пленок, налета, камней, гингивита и прогрессирование зубного кариеса. Колонизация зубного налета кариесогенными микроорганизмами может способствовать деминерализации эмали (а), кариесу эмали (б) и кариесу дентина (в). Бактерии зубного налета вызывают воспалительный гингивит.''
=== Кариес ===
'''Кариес''', или '''повреждение зуба''', вероятно, наиболее типичная зубная болезнь. Развитие кариеса зависит от времени, микроорганизмов налета, кислотнощелочного баланса и диеты. Наиболее кариесогенным микроорганизмом является Streptococcus mutans, но в развитии кариозных повреждении участвуют и другие виды Lactobacillus.
Продукция кислоты, обусловленная жизнедеятельностью микроорганизмов и кариесогенной диетой (сахар и другие легкоусваиваемые углеводы), способствует прогрессированию деминерализации и развитию кариозных повреждений. Факторы, уменьшающие образование слюны, также играют определенную роль в развитии кариеса. Как только кариозное повреждение достигает дентина, оно принимает диффузный характер.
=== Гингивит ===
'''Гингивит ''' — это воспалительная реакция слизистой оболочки десен непосредственно рядом с зубами, вызываемая разнообразными этиологическими факторами, в том числе микроорганизмами зубного налета.
Гингивит, вызванный зубным налетом, часто встречается у людей с плохой гигиеной полости рта. Обычно он протекает бессимптомно, за исключением случаев ограниченной кровоточивости, которое происходит при чистке зубов. Когда налет или камень проникают в гингивальную щель, в колониях местных микроорганизмов доминирующими становятся анаэробные бактерии. Эти изменения приводят к более серьезным инфекциям периодонта.
'''Острый некротизирующий язвенный гингивит ''' — это острая болезненная форма гингивальной инфекции, связанная с проникновением фузиформных и спирохетозных микроорганизмов. Его клинические проявления сильно отличаются от воспалительного гингивита и характеризуются образованием язв и значительным воспалением тканей десны. Могут также наблюдаться приступы лихорадки и лимфаденопатии.
'''Заболевания полости рта'''
=== Терапия зубного налета, кариеса и гингивита ===
'''Зубной налет, кариес и гингивит ''' — три важнейших симптома болезни зубов, объединенные одним направлением профилактической стоматологии.
'''Удаление налета и камней с зубной поверхности (оральная профилактика и чистка) — основной компонент профилактических программ'''
Фториды, присутствующие в питьевой воде и в многочисленных стоматологических препаратах, достоверно снижают частоту возникновения зубного кариеса у детей в развитых странах. Вместе с тем, зубной кариес в областях, где фториды недоступны, остается большой стоматологической проблемой.
'''Лечение и профилактика зубного кариеса ''' включают:
*удаление всех кариозных очагов;
== Острая зубная боль ==
Острая боль, связанная с заболеванием зубов, вероятно, самая частая жалоба больных стоматологических клиник. Любое повреждение тканей полости рта приводит к высвобождению медиаторов воспаления, воспалению и боли. В генез зубной боли вовлекаются простагландины. Они повышают чувствительность афферентных окончаний тройничного нерва к другим медиаторам воспаления, таким как брадикинин или гистамин (рис. 23.3).
[[Image:Ph_23_3.jpg|250px|thumb|right|Рис. 23.3]]
''Рис. 23.3 Механизмы и место действия опиоидов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и местных анестетиков, применяемых при острой зубной боли. Опиоиды действуют в центральной нервной системе и изменяют восприятие боли; аспирин и НПВС ингибируют синтез простагландинов (ПГ) в месте повреждения, местные анестетики блокируют трансмиссию болевых стимулов.''
Острая боль является симптомом многих челюстно-лицевых болезней, включая острые инфекции, повреждения слизистой оболочки, обструкцию протоков слюнных желез и травмы тканей. Ранние кариозные очаги часто сопровождаются острой кратковременной болью, которая легко устраняется при лечении зубов. При отсутствии лечения кариозные очаги приводят к дальнейшему разрушению структуры зуба и способствуют внедрению микроорганизмов полости рта в ткань пульпы. Пульпарная инфекция приводит к развитию болезненного воспаления или острому пери-апикальному абсцессу и постоянной боли. При отсутствии лечения инфекция может быстро распространиться от альвеолярной кости в соседние мягкие ткани с развитием целлюлита. Этиология зубной боли может усложниться за счет присоединения боли из других поврежденных органов и тканей, таких как синусы, уши и височноверхнечелюстной сустав.
Хирургические вмешательства, периодонтальная терапия и другие стоматологические процедуры неизменно сопровождаются воспалением и болью. Страх боли заставляет многих людей избегать или откладывать лечение зубов. Интенсивность боли может варьировать от слабой до ярко выраженной в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, проявлений болезни и вида лечебного вмешательства. Боль может быть нестерпимой. Острая боль, которая сопровождает лечение, обычно наиболее выражена в течение 12-24 час после лечения и ослабевает на протяжении следующих 2-3 дней.
=== Терапия острой зубной боли ===
Терапия острой челюстно-лицевой боли начинается с постановки диагноза и назначения адекватного лечения. Для снятия острой боли наиболее часто применяют системные анальгетики или местные анестетики — один препарат или комбинацию, особенно перед лечением зубов и сразу после него. Опиоиды, которые эффективны при приеме внутрь, предпочтительнее парентеральных.
Острая челюстно-лицевая боль умеренной или сильной интенсивности может быть эффективно устранена [[Опиоидные препараты|опиоидными средствами]]. Механизм их действия обусловлен центральным воздействием на восприятие боли через возбуждение [[Опиатные рецепторы|опиоидных рецепторов (см. главу 8)]]. Седативный и эйфорический эффекты, которые часто сопровождают опиоидную анальгезию, являются дополнительными благоприятными факторами в регуляции эмоционального компонента боли. При острой зубной боли опиоиды редко применяют как монотерапию. Чаще их комбинируют с аспирином, ацетаминофеном или другими НПВС. Подробное обсуждение этих средств и их применение при острых болевых синдромах приведено в главе 8.
Инъекции [[Местные анестетики|местных анестетиков ]] в комбинации с вазоконстрикторами или без них проводят во время хирургического вмешательства при лечении зубов. Вазоконстрикторы используют в комбинации с местными анестетиками для пролонгирования продолжительности действия последних и задержки их абсорбции. Дополнительный полезный эффект применения вазоконстрикторов состоит в остановке кровотечения при хирургических вмешательствах на мягких тканях. С этой целью применяют [[Альфа-адреностимуляторы|агонисты а1адренорецепторов]], такие как эпинефрин ([[адреналин]]), или синтетические аналоги, такие как левонордефрин. Их фармакология обсуждается в главах 8, 13. Фармакология местных анестетиков подробно описана в главе 21.
'''Примеры обычно применяемых комбинаций местных анестетиков и вазоконстрикторов''':
== Хроническая челюстно-лицевая боль ==
В отличие от острой '''хроническая челюстно-лицевая боль ''' по многим причинам осложняет жизнь как пациенту, так и врачу в постановке диагноза, поскольку истинная этиология такой боли может быть незаметна.
Следует учитывать характер хронической челюстно-лицевой боли, ее постоянство и чувство неудовлетворенности от безуспешного лечения, сопровождаемые психологическими и поведенческими реакциями.
Из опиоидов следует применять длительно действующие средства. Их используют в основном для инициации анальгезии. Длительное применение этих препаратов нежелательно из-за риска развития опиоидной зависимости (исключение — рак ротовой полости).
Для облегчения хронической боли и связанных с ней симптомов, таких как депрессия и расстройство сна, можно назначать трициклические антидепрессанты (см. главу 8). Боль при невралгии тройничного нерва хорошо устраняется противосудорожными средствами — карбамазепином и фенитоином (см. главу 8).
Центральные миорелаксанты, такие как метокарбамол или циклобензаприн, иногда назначают при болях вследствие миалгии или мышечного спазма.
=== Лечение тревоги ===
Для подавления чувства страха и тревоги у стоматологических больных применяют специальную терапию и лекарственные средства. Фармакология Выбор [[Транквилизаторы и применение анксиолитиков описаны седативные средства в главе 8. Выбор спорте|седативных препаратов ]] для конкретного пациента зависит от выраженности тревоги и состояния больного, используемых стоматологических процедур и профессионального опыта стоматолога. При умеренно выраженном чувстве тревоги можно назначить энтерально бензодиазепины (см. главу 8) диазепам, триазолам, лоразепам и мидазолам. Прометазин или гидроксизин отдельно или в комбинации с меперидином часто используют для седативных процедур у детей. Однако эффект после энтерального применения седативных средств не всегда предсказуем и может быть недостаточно выражен у пациентов с чрезмерным чувством тревоги.
'''ЗАКИСЬ АЗОТА В СТОМАТОЛОГИИ'''. [[Ингаляционные анестетики|Ингаляционная седация ]] смесью закиси азота с [[Ингаляционная терапия кислородом|кислородом ]] — важный метод лечения тревоги и страха у стоматологических больных. Закись азота в 25-50% концентрации с кислородом через носовую маску обычно применяют для обеспечения достаточной седации у больных с умеренно выраженной тревогой. Пациенты реагируют на команды и остаются в сознании с нормальными защитными рефлексами в течение всей процедуры. Фармакокинетические особенности закиси азота дают ряд преимуществ при ее использовании, в частности быстрое начало эффекта, легкость регулирования глубины седации и быстрое восстановление сознания и рефлексов. Системы доставки смеси закиси азота с кислородом снабжены надежными регуляторами для ограничения вводимой дозы на уровне менее 50% для избежания возможной гипоксии. Местные анестетики используют в комбинации с закисью азота для полного контроля боли. Ограничениями для применения закиси азота могут быть отказ больного и обструкция верхних дыхательных путей.
В стоматологическое оборудование встроены поглотители закиси азота. Это необходимо для обеспечения безопасности рабочего места, т.к. постоянная экспозиция окружающей среды газообразными анестетиками может стать причиной выкидышей и бесплодия.
Применение закиси азота обычно не имеет последствий и только изредка сопровождается тошнотой и головной болью. У больных с сильной тревогой закись азота иногда комбинируют с анксиолитическими средствами и местными анестетиками. Применение нескольких лекарств требует особого внимания к дозам и мониторинга состояния пациента из-за возможного чрезмерного подавления ЦНС и токсичности, особенно у детей. Риск оправдан тем фактом, что у чрезмерно тревожных пациентов применение только закиси азота с кислородом неэффективно.
'''ВНУТРИВЕННАЯ СЕДАЦИЯ'''. Внутривенная седация необходима сильно тревожным пациентам и при выполнении обширных стоматологических процедур. Для этого, как правило, используют мидазолам и диазепам отдельно или в комбинации с меперидином. Другие средства для в/в введения — быстродействующие [[барбитураты ]] и опиоиды, такие как фентанил. Внутривенное применение седативных средств делает возможным регулирование доз для достижения желаемого уровня седации. Для проведения парентеральной седации необходимы дополнительное обучение и сертификация. Тщательный мониторинг состояния пациента обеспечит безопасное проведение внутривенной седации.
== Острые инфекции полости рта ==
В отдельных микроучастках полости рта создаются условия для роста как аэробных, так и факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов, сосуществующих в симбиозе. В связи с этим большинство бактериальных инфекций полости рта вызывают несколько патогенов с вовлечением и факультативных, и облигатных анаэробов. Аэробные стрептококки и в меньшей степени стафилококки вместе с грибами (дрожжами) также присутствуют в ротовой полости и являются потенциальными патогенами.
=== Терапия инфекций полости рта ===
Острые инфекции полости рта лучше всего лечить сочетанием стоматологического вмешательства и введения [[Механизмы действия антибиотиков|антибиотиков]].
'''При созревании абсцесса выполняют хирургическое рассечение и дренирование'''
Дренирование абсцесса можно выполнить путем вскрытия камеры пульпы инфицированного зуба, если рассечение мягких тканей неосуществимо. Самокупирующиеся инфекции могут реагировать на стоматологическое лечение без применения [[Антибиотики (антимикробные средства)|антибиотиков]].
'''Лечение острых стоматологических инфекций'''
'''Пенициллин V— один из антибактериальных препаратов выбора для лечения многих острых инфекций полости рта'''
Пенициллин V — препарат с бактерицидным действием, эффективен в отношении стрептококков и анаэробных микроорганизмов, часто встречающихся при острых инфекциях полости рта. Амоксициллин — другой антибактериальный препарат выбора с высокой энтеральной биодоступностью и эффективностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Пенициллин G, или ампициллин, предпочтителен для парентерального применения. Эритромицин и близкие макролиды применяют как альтернативные средства у больных с пенициллиновой аллергией и при нетяжелых инфекциях. Клиндамицин эффективен в отношении грамполо-жительных грамположительных и анаэробных бактерий и рассматривается в качестве препарата альтернативного выбора по отношению к пенициллину.
Таблица 23.1 '''Различные классы антибактериальных средств, используемых для лечения инфекций полости рта'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3">
<tr><td rowspan="4">
<p>[[Пенициллины]]</p></td><td>
<p>Пенициллин V</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Ампициллин</p></td></tr>
<tr><td rowspan="3">
<p>[[Тетрациклины]]</p></td><td>
<p>Тетрациклин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Миноциклин</p></td></tr>
<tr><td rowspan="2">
<p>[[Цефалоспорины]]</p></td><td>
<p>Цефалексин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Цефаклор</p></td></tr>
<tr><td rowspan="3">
<p>[[Макролиды(эритромицин, кларитромицин, азитромицин)|Макролиды]]</p></td><td>
<p>Эритромицин</p></td></tr>
<tr><td>
Взаимодействие лекарственных препаратов с антибиотиками, применяемыми в стоматологии, показано в табл. 23.2.
<tr><td>
<p>Все антибиотики</p></td><td>
<p>Избегать совместного применения с этанолом, этанолсодержащими продуктами и дисульфирамом Может потенцировать эффект варфариновых антикоагулянтов, поэтому нужен мониторинг времени свертывания крови Барбитураты могут уменьшить его эффективность Может повысить сывороточный уровень лития</p></td></tr>
</table>
== Лечение периодонтальных инфекций ==
Периодонтит (инфекция периодонта) может проявляться разнообразными острыми или хроническими формами с различной этиологией. У взрослых это обычно типичный хронический процесс с симптомами эритематозных десен, которые кровоточат при исследовании зондом или при чистке зубов. Отличительной чертой периодонтальной болезни является продолжающаяся инфекция удерживающих зубы тканей, приводящая к прогрессивнои утрате анатомическом связи десны с альвеолярной костью. Это самая частая причина выпадения зубов у взрослых.
'''Побочные эффекты антибиотиков'''
*Все антибиотики могут вызвать желудочно-кишечные расстройства и диарею
*Аллергические реакции чаще всего связаны с приемом пенициллина
*Противоинфекционные препараты изменяют нормальную микрофлору и повышают риск оппортунистического кандидоза, особенно у иммуносупрессивных больных
*Тетрациклины у детей вызывают длительную серо-желтую пятнистость зубов
Периодонтит часто остается незамеченным до тех пор, пока у больного не выпадет зуб или начнется острый процесс. Человек, сообщивший о кровоточивости десен или присутствии крови на зубной щетке, должен быть направлен на осмотр к стоматологу. У лиц младшей возрастной группы это может быть ювенильный периодонтит.
При стандартном лечении с отсутствием факторов риска и при нормальной иммунной системе пациента профилактического использования антибиотиков в стоматологии обычно не требуется. Однако больные с ранее существующей патологией миокарда или клапанов имеют риск развития вторичного эндокардита вследствие бактериемии. Транзиторная бактериемия (продолжительностью обычно менее 20 мин) имеет место при стоматологических вмешательствах, включая экстракции, оральную и максилофациальную хирургию, периодонтальную терапию, снятие зубных отложений и другие стоматологические процедуры. Специфические микроорганизмы, присутствующие в полости рта, могут стать причиной инфекционного миокардита у больных с факторами риска.
Во всем мире стоматологические консультативные группы составляют рекомендации по профилактическому применению антибиотиков при хирургических вмешательствах у пациентов с факторами риска. Амоксициллин, пенициллин V или приемлемые альтернативные средства (клиндамицин, макролиды или цефалоспорины), как правило, рекомендуют для профилактического приема перед стоматологической процедурой. '''Профилактические рекомендации для предупреждения бактериального эндокардита не предназначены для пациентов с другими факторами риска''' Ведется обширная полемика о риске, пользе и выборе антибактериальных средств у больных с суставными протезами. Антибактериальная профилактика может быть рекомендована пациентам со слабой иммунной системой. Не существует рекомендаций для каждой ситуации, поэтому необходимы консультации между лечащим врачом и стоматологом. Больные с факторами риска, у которых обнаруживают обширный кариес, гингивит, периодонтит наряду с плохой гигиеной ротовой полости, должны находиться на стоматологической лечебной программе, включающей устранение и предупреждение стоматологических заболеваний (табл. 23.3). Таблица 23.3 '''Типы патологических состояний у пациентов с факторами риска бактериальных инфекций и необходимостью профилактики антибиотиками'''
*Бактериальный эндокардит может возникнуть у больных с:
**Суставный протез
**Почечный диализ
**[[Инсулинозависимый диабет|Инсулинозависимый сахарный диабет Во всем мире стоматологические консультативные группы составляют рекомендации по профилактическому применению антибиотиков при хирургических вмешательствах у пациентов с факторами риска. Амоксициллин, пенициллин V или приемлемые альтернативные средства (клиндамицин, макролиды или цефалоспорины), как правило, рекомендуют для профилактического приема перед стоматологической процедурой. '''Профилактические рекомендации для предупреждения бактериального эндокардита не предназначены для пациентов с другими факторами риска''' Ведется обширная полемика о риске, пользе и выборе антибактериальных средств у больных с суставными протезами. Антибактериальная профилактика может быть рекомендована пациентам со слабой иммунной системой. Не существует рекомендаций для каждой ситуации, поэтому необходимы консультации между лечащим врачом и стоматологом. Больные с факторами риска, у которых обнаруживают обширный кариес, гингивит, периодонтит наряду с плохой гигиеной ротовой полости, должны находиться на стоматологической лечебной программе, включающей устранение и предупреждение стоматологических заболеваний (табл. 23.3).]]
== Распространенные небактериальные заболевания слизистой оболочки полости рта ==
Candida albicans — самая частая причина возникновения грибковых инфекций полости рта. В последние годы частота кандидозов рта увеличивается, и это особенно характерно для больных с ВИЧ-инфекцией и вторичными иммунодефицитными состояниями. Недостаточное образование слюны у лиц с синдромом Шегрена или прием некоторых средств увеличивают риск кандидоза.
Участки кандидоза наблюдаются на щечной и нёбной слизистой оболочки рта, языке и обрабатываются [[Противогрибковые средства (препараты)|антимикотическими средствами]].
'''ЛЕЧЕНИЕ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА'''. Антимикотические средства (см. главу 6, раздел 4), применяемые для лечения кандидоза:
*местные антимикотические средства: нистатин, клотримазол, амфотерицин В и хлоргексидин;
*кандидоза у больных иммунодепрессией.
*Кетоконазол
**Усиливает эффект варфариновых антикоагулянтов, поэтому необходим контроль времени свертывания крови
**Повышает уровень в плазме фенитона, такролимуса и, возможно, циклоспорина
=== Вирусные инфекции полости рта ===
'''Вирусы герпеса являются причиной большинства вирусных инфекций полости рта'''
Начальная герпетическая инфекция может проявляться у взрослых и детей в виде острого герпетического гингивостоматита или у взрослых в виде фаринготонзиллита, сопровождаемого лихорадкой и лимфаденопатией, сильной болью и острыми язвоподобными дефектами. Однако самое обычное проявление герпетической инфекции — рецидивирующий герпес лабиалис (простудная язва, лихорадочные пузыри), который начинается с продромальных симптомов покалывания или жжения, протекает обычно с образованием и вскрытием пузырьков, болью и завершается формированием корки.
Другие представители вирусов герпесной группы, такие как герпес зостер, вирус Эпштейна-Барр и редко вирусы Коксаки, также могут вызывать повреждения в полости рта. Лейкоплакия, которая наблюдается у больных ВИЧ, связана с вирусом Эпштейна-Барр.
Возвратный афтозный стоматит (гангренозные язвы) — вероятно, одно из самых распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта, с частотой в общей популяции 20%. Мелкие афтозные язвы — самые обычные и проявляются как небольшие (< 5 мм в диаметре) болезненные изъязвленные дефекты, покрытые серой псевдомембраной (рис. 23.4). Эти язвы образуются на неороговевшей слизистой оболочки полости рта и латеральной кайме языка. Крупные афтозные язвы большего размера (> 1 см) менее распространены и очень болезненны.
[[Image:Ph_23_4.jpg|250px|thumb|right|Рис. 23.4]]
''Рис. 23.4 Мелкий афтозный дефект, локализованный на слизистой щеки. Характеризуется появлением вокруг язвы эри-тематозного гало, покрытого серой псевдомембраной. Афтозные язвы обусловливают болезненность при приеме пищи. Мелкие афтозные дефекты излечиваются без рубцевания (предоставлено John Wright).''
'''Язвы слизистой оболочки полости рта'''
*Отсутствие эффекта лечения указывает на возможность злокачественной опухоли
Герпетиформные язвы встречаются в виде гроздей изъязвленных дефектов на нёбе, но они возникают редко. Их этиология остается неизвестной, однако эмоциональные стрессы, травмы и нехватка пищевых компоненетов играют роль в патологическом процессе. Язвы полости рта связаны с мальабсорбцией. Персистирующие и не реагирующие на лечение язвы часто иссекают для исключения рака полости рта.
Лечение афтозных язв только симптоматическое, как правило, препаратами местного действия (табл. 23.5). При часто повторяющихся эпизодах иногда требуется назначение системных глюкокортикостероидов.
<p>Местные средства</p></td></tr>
<tr><td rowspan="3" bgcolor="e5e5e5">
<p>Местные анестетики</p></td><td>
<p>Лидокаин в растворе для полоскания или мази</p></td></tr>
<p>Преднизон</p></td></tr>
</table>
== Другие заболевания слизистой оболочки ==
'''Красный плоский лишай и доброкачественный мембрано-слизистый пемфигоид являются хроническими слизисто-кожными болезнями''' Красный плоский лишай и доброкачественный мембрано-слизистый пемфигоид вызывают воспаление слизистой оболочки полости рта и других тканей. '''Пемфигоид''' — это аутоиммунная болезнь, и, в то время как лишай обладает иммунным компонентом, этиология данного заболевания не вполне ясна. Красный плоский лишай встречается у 0,5-1,5% взрослого населения и проявляется как болезненные красные изъязвленные дефекты (эрозивные или буллезные) или как бессимптомные неэрозивные формы на слизистой оболочки щек, нёба, десен или языка. Неэрозивные дефекты включают белые стрии (полоски Уикхэма) и сетчатые структуры (рис. 23.5). Могут наблюдаться дефекты кожи. Пемфигоид вызывает болезненные красные изъязвленные дефекты вместе с десквамацией слизистого эпителия, но без стрий. Диагноз подтверждается флуоресцентным окрашиванием тканевых образцов. Лечение острых симптомов красного плоского лишая проводится, как правило, [[Глюкокортикоиды (местные и системные препараты)|местными противовоспалительными глюкокортикостероидами ]] для того, чтобы устранить язвенные дефекты и раздражение. Местные глюкокортикостероиды, указанные в табл. 23.6, назначаются в гелевой форме и, по-видимому, дают самую благоприятную реакцию при минимальной абсорбции. При отсутствии реакции на эти процедуры используют более мощные местные глюкокортикостероиды. Иногда рекомендуют системный преднизон и триамцинолон непосредственно в область поражения.
Пемфигоид часто благоприятно отвечает на лечение глюкокортикостероидами. Однако серьезный невосприимчивый пемфигоид требует лечения системными глюкокортикостероидами, такими как преднизон, или иммуносупрессивными средствами, например азафиоприном. Также в терапии иногда используют дапсон.
[[Image:Ph_23_5.jpg|250px|thumb|right|Рис. 23.5]]
''Рис. 23.5 Ретикулярный или неэрозивный красный плоский лишай на слизистой щеки. Светлый сетевидный дефект. Этот тип лишая, по-видимому, протекает бессимптомно, в отличие от язвенных форм болезни (предоставлено John Wright).''
*Мощные местные глюкокортикостероиды
*Дапсон может вызвать тяжелые кожные реакции и поражение крови
Таблица 23.7 '''Побочные эффекты лекарственных средств в полости рта'''
<table border="1" style="border-collapse:collapse;" cellpadding="3"><tr><tdbgcolor="e5e5e5"><p>Побочные эффекты</p></td><tdbgcolor="e5e5e5">
<p>Лекарственные средства, вызывающие этот эффект</p></td></tr>
<tr><td>
Фенитон, циклоспорин и блокаторы кальциевых каналов могут вызвать гиперплазию десен (рис. 23.6). Она развивается у 40% пациентов, принимающих фенитон. Среди блокаторов кальциевых каналов исрадипин обладает наименьшей вероятностью индукции гиперплазии десен. Слизистая оболочка десен начинает набухать и покрывает зубы. В тяжелых случаях гипертрофированная слизистая оболочка полностью закрывает зубы, что требует хирургического вмешательства.
[[Image:Ph_23_6.jpg|250px|thumb|right|Рис. 23.6]]
''Рис. 23.6 Лекарственная гиперплазия десен. Сосочки десен проявляют умеренную гиперплазию, связанную с применением фенитона. Внимание к гигиене полости рта и рутинное удаление зубных камней для контролирования местных факторов позволяет снизить тяжесть гиперплазии. Похожую гиперплазию вызывают циклоспорин и антагонисты ионов кальция.''
Антихолинергические средства часто уменьшают секрецию слюны, приводя к лекарственной ксеростомии. Сухость во рту может быть также следствием системных заболеваний, что следует учитывать в этих случаях.
'''Ксеростомия'''
Сухость во рту вызывает трудности в лечении, поскольку нет подходящих искусственных заменителей слюны, а препараты, увеличивающие отделение слюны, недостаточно эффективны. У пациентов, получающих лучевую терапию шеи и головы, иногда эффективен пилокарпин. Недавно введенный для терапии сухости рта холиномиметик цевимелин вызывает синдром Шегрена.
== Читайте также ==
*[[Гигиена полости рта]]
== Литература ==