1382
правки
Изменения
Нет описания правки
== Средства, препятствующие агрегации тромбоцитов ==
{{Шаблон:Наглядная фарма}}
Коллаген, тромбин, АДФ и тромбоксан А2 являются важнейшими медиаторами, осуществляющими активацию и агрегацию тромбоцитов. Первый важный этап активации тромбоцитов происходит через прямой контакт с коллагеном, который может связываться с различными белками на мембранах тромбоцитов. Гликопротеин GP IV является важнейшим «коллагеновым рецептором» в мембране тромбоцитов. Активация вызывает изменение формы тромбоцитов и влияет на секрецию веществ, накапливаемых во внутриклеточных гранулах (например, АДФ, [[серотонин]]). Кроме того, GP IV стимулирует циклооксигеназу (ЦОГ-1), в результате из арахидоновой кислоты образуется и высвобождается тромбоксан А2.
Способность тромбоцитов к агрегации можно уменьшить при помощи различных фармакологических средств: ацетилсалициловая кислота (АСК) блокирует опосредованный ЦОГ-1 синтез тромбоксана. Низкие суточные дозы АСК (75-100 мг) достаточны для развития данного эффекта. Показаниями к применению являются: профилактика повторного инфаркта миокарда и ишемия мозга. Побочные эффекты: нельзя исключить повреждения слизистой желудка или провокации приступов бронхиальной астмы.
Альтернативой аспирина являются антагонисты АДФ-рецептора тиклопидин или клопидогрел, применяемые также перорально. Подобно АСК эти препараты тормозят тромбообразование. Под действием цитохрома Р450 оба препарата из неактивной формы превращаются в печени в активные метаболиты, которые ковалентно связываются с субъединицей P2Y12 АДФ-рецептора тромбоцита. Вызванная АДФ агрегация тромбоцитов сокращает продолжительность жизни тромбоцитов (примерно 7-10 суг). Тиклопидин вызывает тяжелые побочные явления: нейтропению, тромбоцитолению. Клопидогрел переносится лучше.
Антагонисты интегрина GP НЬ/Ша. Эти препараты применяются только парентерально в стационаре, в том числе для перкуторной баллонной дилатации коронарных сосудов при стенокардии. Они блокируют фибриноген-связывающий белок и препятствуют образованию тромбоцитарно-фибриновой сети. Поскольку абциксимаб долго удерживается на GP НЬ/Ша, его действие длится 24-28 ч после приема, пока снова не будет возможна агрегация тромбоцитов. Эффект эптифибатида и тирофибана длится в течение более короткого времени. Так как GPIIb/llla-антагонисты тормозят активацию тромбоцитов, при терапии возникает опасность кровотечения.
== Пресистемное действие ацетилсалициловой кислоты (АСК) ==
АСК препятствует агрегации тромбоцитов посредством ацетилирования и ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ) (Б). Эта реакция очень специфична: необратимое ацетилирвоание фермента в крови происходит в зоне чревного нерва, т. е. до попадания в печень. Поскольку АСК подвергается пресистемному деацетилированию, то она не воздействует на ЦОГ, локализованную на участках после прохождения печени (например, в эндотелии). Кроме того, тромбоциты не могут синтезировать ЦОГ самостоятельно, так как не имеют ядра. Поэтому воздействие АСК на них особенно сильное.
[[Image:Naglydnay_farma130.jpg|Средства, препятствующие агрегации тромбоцитов]]
[[Image:Naglydnay_farma131.jpg|Пресистемное действие ацетилсалициловой кислоты (АСК)]]
== Антиагреганты ==
{{Клинфарм3}}
=== Аспирин ===
Окисленные метаболиты арахидоновой и сходных с ней [[Полиненасыщенные жирные кислоты|полиненасышенных жирных кислот ]] — так называемые эйкозаноиды — оказывают большое влияние на процессы воспаления, заживления ран, на аллергические реакции и гемостаз. Блокада синтеза эйказоноидов лежит в основе действия многих анальгетиков, противовоспалительных средств и антиагрегантов (гл. 26 и 27).
Основной эйкозаноид, синтезируемый тромбоцитами, — тромбоксан А2, нестойкое вещество, стимулятор агрегации тромбоцитов и мощный вазоконстриктор. Аспирин блокирует его образование, ковалентно ацетилируя остаток серина вблизи активного центра циклооксигеназы, синтезирующей циклический эндопероксидный предшественник тромбоксана А2. Так как новые молекулы белков в тромбоцитах не синтезируются, это действие необратимо и сохраняется до конца жизни тромбоцитов (7—10 сут). Таким образом, повторный прием аспирина приводит к кумуляции его антиагрегантного действия. Полная инактивация циклооксигеназы тромбоцитов достигается ежедневным приемом 160 мг аспирина; при этой дозе другие эффекты препарата не проявляются. Многочисленные испытания установили, что оптимальная доза аспирина в качестве антиагреганта составляет 160—320 мг/сут (Antiplatelet Trialists’ Collaboration, 1994а; Patrono et al., 1998). Большие дозы не только не усиливают действие препарата, но могут даже его ослабить из-за ингибирования продукции простациклина, которая при меньших дозах почти не страдает. Кроме того, при этом возрастает риск осложнений, особенно кровотечений.
=== Тиклопидин ===
Стимуляторами пуриновых рецепторов служат внеклеточные нуклеотиды. Пуриновые Р2У-рецепторы тромбоцитов относятся к суперсемейству [[Рецепторы, связанные с G-белками|рецепторов, сопряженных с G-белками ]] и содержащих семь трансмембранных доменов. Р2У1-рецептор сопряжен с Gq-белком (гл. 2). Связывание АДФ этим рецептором вызывает расщепление ФИФ2, изменение формы и агрегацию тромбоцитов. Связывание АДФ с Р2У12-рецептором, сопряженным с Gi-белком, ингибирует аденилатциклазу, снижая содержание цАМФ. Судя по фармакологическим исследованиям, для активации тромбоцитов нужна стимуляция обоих рецепторов (Daniel et al., 1998; Jin and Kunapuli, 1998), поэтому блокада любого из них нарушает функцию тромбоцитов. Представитель тиенопиридинов тиклопидин (рис. 55.5) блокирует Р2У12-рецепторы, сопряженные с Gj-белком. По-видимому, препарат представляет собой предшественник, превращаемый микросомальными ферментами печени в еще не установленный активный метаболит. Тиклопидин обладает высокой биодоступностью и быстро всасывается. Антиагрегантное действие достигает максимума не ранее чем через 8— 11 сут после начала лечения. Поэтому в некоторых исследованиях для ускорения действия препарата использовали насыщающую дозу в 500 мг (обычная доза — по 250 мг 2 раза в сутки). Антиагрегантное действие сохраняется в течение нескольких суток после отмены препарата.
'''Побочные эффекты'''. Самые частые их них — тошнота, рвота и понос, а самый опасный — агранулоцитоз (примерно у 1 % больных); описана также тромбоцитопения. Поэтому в первые месяцы лечения нужно регулярно проводить анализы крови. Изредка встречается тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, обычно проходящая после отмены тиклопидина (Quinn and Fitzgerald, 1999).