Противотуберкулезные средства (антимикобактериальные)
Антимикобактериальные средства
Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману том 3.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.
В этой статье обсуждаются фармакологические свойства и клиническое применение антимикобактериальных средств, то есть препаратов, применяемых при туберкулезе, проказе и инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulaге. В мире туберкулез по-прежнему занимает первое место среди причин смерти от инфекционных заболеваний, хотя в США рост числа случаев туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных удалось приостановить. Хроническое течение болезни и большая длительность противотуберкулезной терапии создают дополнительные трудности, связанные с несоблюдением назначений врача, побочными эффектами и лекарственной устойчивостью. Здесь рассматриваются противотуберкулезные средства первого и второго ряда, а также их применение в условиях распространения устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза. Обсуждается также профилактика и лечение инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, у ВИЧ-инфицированных. Кроме того, дается представление о клинических формах проказы и средствах, используемых при их лечении.
Противотуберкулезные средства подразделяют на препараты первого и второго ряда (табл. 48.1). К препаратам первого ряда относятся наиболее эффективные и относительно нетоксичные изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин и пиразинамид. Их с успехом применяют у подавляющего большинства больных туберкулезом. Хорошие результаты дает 6-месячный курс лечения изониазидом, рифампицином и пиразинамидом (при условии, что возбудитель чувствителен к ним): первые 2 мес используют изониазид, рифампицин и пиразинамид, в следующие 4 мес — изониазид и рифампицин. Эффективен и 9-месячный курс лечения изониазидом и рифампицином; его можно назначать при всех формах туберкулеза, вызванного чувствительными к этим препаратам штаммами (Bass et al., 1994). В районах, где распространена первичная устойчивость к изониазиду, до получения результатов бактериологического исследования в дополнение к рифампицину, изониазиду и пиразинамиду назначают этамбутол или стрептомицин. Если микобактерии устойчивы к препаратам первого ряда, в схему лечения включают препараты второго ряда, так что в целом комбинация состоит из 5—6 противотуберкулезных средств. К препаратам второго ряда относятся офлоксацин, ципрофлоксацин, этионамид, аминосалициловая кислота, циклосерин, амикацин, канамицин и капреомицин (Iseman, 1993). При лечении ВИЧ-инфицированных нужно помнить о взаимодействии рифамицинов (рифампицин, рифапентин, рифабутин) с ингибиторами протеазы ВИЧ и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Прием противотуберкулезных средств под непосредственным наблюдением медицинского работника улучшает результаты лечения (Havlir and Barnes, 1999).
На Mycobacterium leprae и Mycobacterium avium-intracellulare изониазид не действует. Полимикобактериальную проказу (лепроматозную, погранично-лепроматозную и пограничную) лечат дапсоном, клофазимином и рифампицином не менее 2 лет, олигомикобактериальную (туберкулоидную, погранично-туберкулоидную и неопределенную) — дапсоном и рифампицином в течение 6 мес.
В отношении Mycobacterium avium-intracellulare активны рифабутин, кларитромицин, азитромицин и фторхинолоны. Азитромицин и кларитромицин — более эффективные средства профилактики инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, чем рифабутин. В сочетании с этамбутолом азитромицин и кларитромицин применяют для лечения этой инфекции у ВИЧ-инфицированных.
Таблица 48.1. Антимикобактериальные средства
|
Микроорганизм |
Препараты первого ряда |
Препараты второго ряда |
|
Mycobacterium tuberculosis |
Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол или стрептомицин |
Ципрофлоксацин или офлоксацин; циклосерин; капреомицин; канамицин; амикацин; этионамид; клофазимин; аминосалициловая кислота |
|
Mycobacterium avium-intracellulare |
Кларитромицин или азитромицин + этамбутол ± рифабутин |
Рифабутин; рифампицин; этионамид; циклосерин; спарфлоксацин; офлоксацин; левофлоксацин |
|
Mycobacterium kansasii |
Изониазид + рифампицин* + этамбутол |
Этионамид; циклосерин; кларитромицин; амикацин; стрептомицин; левофлоксацин |
|
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus |
Амикацин + доксициклин |
Цефокситин; рифампицин; сульфаниламиды; ципрофлоксацин; офлоксацин; кларитромицин; триметоприм/сульфаметоксазол; имипенем |
|
Mycobacterium marinum |
Рифампицин + этамбутол |
Триметоприм/сульфаметоксазол; кларитромицин; миноциклин; доксициклин |
|
Mycobacterium leprae |
Дапсон + рифампицин ± клофазимин |
Миноциклин; офлоксацин; кларитромицин; этионамид |