Сердечно-сосудистая патология
Содержание
Сердечно-сосудистая патология
Закрытые повреждения сердца
Ушиб миокарда — серьезное осложнение тупой травмы грудной клетки, проявляющееся обычно болью в груди и синусовой тахикардией. Возможны другие аритмии. III тон сердца, шум трения перикарда и влажные хрипы в легких. Метод выбора для выявления выпота в полость перикарда и нарушений сократимости миокарда — ЭхоКГ. На ЭКГ можно обнаружить нарушения проводимости, смещение сегмента ST или инверсию зубца Т. Исследование активности сердечных изоферментов в динамике (МВ-фракции КФК и тропонина 1) также может помочь в постановке диагноза. В большинстве случаев ушиб миокарда полностью излечивается, лишь изредка он осложняется, например, дисфункцией желудочков или тромбозом коронарных артерий. Отсутствие изменений на ЭКГ и нормализация активности сердечных изоферментов позволяют с большой долей вероятности исключить поздние осложнения. Физические нагрузки противопоказаны до нормализации ЭхоКГ (обычно в течение нескольких месяцев); после этого необходимо пользоваться защитными приспособлениями для грудной клетки.
Внезапная смерть
Внезапная смерть редко встречается у спортсменов, но каждый такой случай доставляет тяжелые переживания. Среди причин преобладают сердечно-сосудистые (85% из 185 случаев гибели спортсменов в США с 1985 по 1995 г.). Самая частая причина — гипертрофическая кардиомиопатия (примерно 36% всех внезапных смертей у спортсменов). Гипертрофическая кардиомиопатия — это наследственная патология кардиомиоцита на уровне саркомера, приводящая к гипертрофии левого желудочка без расширения его полости. Течение заболевания крайне вариабельно: от полного отсутствия симптомов до тяжелой сердечной недостаточности или преждевременной смерти. Проявления могут включать одышку, стенокардию, аритмии или обмороки, однако для детей и молодых людей очень характерна внезапная смерть во время тяжелой физической нагрузки. Осмотр и обычные инструментальные исследования ненадежны для диагностики гипертрофической кардиомиопатии и определения риска внезапной смерти. Среди физикальных признаков необходимо отметить грубый мезосистолический веретенообразный шум, усиливающийся при уменьшении преднагрузки (например, при пробе Вальсальвы). На ЭКГ можно обнаружить признаки гипертрофии левого желудочка и увеличения левого предсердия или нарушения проводимости. Диагноз ставят с помощью ЭхоКГ, обычно по асимметричной гипертрофии более 15 мм. Важно отметить, что у детей младше 15 лет может не быть выраженной гипертрофии и заболевание может остаться недиагностированным. К тому же только с помощью ЭхоКГ невозможно точно оценить риск внезапной смерти. Вопрос о возможности занятий спортом решают индивидуально с учетом факторов риска, перечисленных в табл. 1.3. Состязательные виды спорта при гипертрофической кардиомиопатии обычно противопоказаны.
Таблица 1.3. Факторы риска внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии
- Желудочковая тахикардия
- Отягощенный семейный анамнез: внезапная смерть родственников, страдавших гипертрофической кардиомиопатией
- Обмороки
- Тяжелые гемодинамические нарушения: динамическая обструкция (внутрижелудочковый градиент давления > 50 мм рт. ст.), снижение АД при физической нагрузке, умеренная или тяжелая митральная недостаточность
- Размер левого предсердия > 50 мм
- Пароксизмы мерцательной аритмии
- Признаки ишемии миокарда
Врожденные аномалии коронарных артерий — вторая по частоте причина внезапной смерти спортсменов моложе 30 лет. Врожденные аномалии коронарных артерий обычно никак не проявляются, хотя возможны неприятные ощущения в груди или обмороки. При подозрении на врожденную аномалию коронарных артерий показаны пробы с физической нагрузкой для выявления ишемии миокарда. Если подтвердилась ишемия, ограничивают спортивные нагрузки и проводят операцию. К соревнованиям допускаются только те спортсмены, которым успешно проведено хирургическое лечение и у которых подтверждено отсутствие ишемии при физической нагрузке.
Ишемия миокарда вследствие коронарного атеросклероза служит основной причиной внезапной смерти при физической нагрузке у спортсменов старше 30 лет. В большинстве случаев у них есть факторы риска ИБС (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, заболевания сердца в семье, курение) и нередко отмечается боль в груди. В каждом случае острой сердечно-сосудистой недостаточности у спортсмена 35 лет и старше следует заподозрить инфаркт миокарда. Проявления его те же, что и у людей, не занимающихся спортом: боль или стеснение в груди, потливость, тошнота, одышка, страх смерти. Неотложные меры включают ингаляцию кислорода, аспирин, нитроглицерин, вызов реанимационной бригады и госпитализацию во избежание осложнений и летального исхода. Немедленно начатый мониторинг ЭКГ и проведение на месте реанимационных мероприятий и автоматической дефибрилляции позволяют спасти жизнь спортсмена. Врачи должны быть по возможности готовы к такому развитию событий. Важно отметить, что отсутствие симптомов у тренированных людей не означает отсутствие коронарного атеросклероза. Поэтому при наличии факторов риска показано обследование. При подтвержденной ИБС не рекомендуются состязательные виды спорта с большой нагрузкой независимо от наличия или отсутствия симптомов, инфаркта миокарда или полной реваскуляризации. Допускаются менее интенсивные физические нагрузки, однако в каждом случае вопрос должен решаться индивидуально после обследования и оценки риска.
Редкое, но крайне опасное повреждение при тупой травме груди — сотрясение сердца. Оно проявляется внезапной потерей сознания и остановкой кровообращения. Почти две трети всех случаев приходятся на бейсболистов, получивших удар мячом в грудь. Считается, что у детей и подростков риск сотрясения сердца выше вследствие большей податливости грудной клетки. Профилактика заключается в использовании надежных защитных средств, особенно игроками, всегда находящимися «под ударом»: принимающими в бейсболе, хоккейными вратарями. Причиной внезапной смерти, вероятно, служит фибрилляция желудочков или острая брадикардия; таким образом, при сотрясении сердца могли бы помочь своевременная диагностика, сердечно-легочная реанимация и автоматическая дефибрилляция непосредственно на игровом поле, хотя на сегодняшний день не доказана польза ни одного из этих вмешательств. Другие причины внезапной смерти перечислены в табл. 1.4.
Таблица 1.4. Причины внезапной смерти спортсменов
- Кардиомиопатии: гипертрофическая, дилатационная, миокардит, аритмогенная дисплазии правого желудочка
- Врожденные аномалии коронарных артерий ИБС
- Разрыв аорты: синдром Марфана, коарктация аорты
- Клапанные пороки сердца: аортальный стеноз, пролапс митрального клапана
- Нарушения ритма сердца и проводимости: синдром WPW, врожденное удлинение интервала QT, идиопатическая желудочковая тахикардия
- Сотрясение сердца
- Допинг: анаболические стероиды, амфетамины, кокаин, эфедрин (Ephedra sinica, ма-хуан)