4702
правки
Изменения
Новая страница: «{{Клинфарм3}} Препараты, действующие на вирус гриппа Строение и противовирусная активнос…»
{{Клинфарм3}}
Препараты, действующие на вирус гриппа
Строение и противовирусная активность. Амантадин (1-адаман-танамина гидрохлорид) и его производное римантадин (а-ме-тил-1-адамантанметиламина гидрохлорид) — представляют собой трициклические амины необычного строения. Их структурные формулы следующие:
Оба препарата уже в низких концентрациях избирательно подавляют репродукцию вируса гриппа A (Hayden and Aoki, 1999). Концентрации, в которых эти препараты действуют на вирусы гриппа А, в зависимости от штамма и метода анализа колеблются от 0,03 до 1 мкг/мл. Обычно римантадин в 4—10 раз активнее амантадина. В концентрациях > 10 мкг/мл оба препарата подавляют репродукцию и других вирусов с внешней оболочкой, но на практике такие концентрации недостижимы из-за цитотоксичности. В концентрациях 1—2,5 мкг/мл римантадин in vitro подавляет размножение Trypanosoma brucei — возбудителя африканского трипаносомоза (сонной болезни) (Kelly et al., 1999). In vitro ни амантадин, ни римантадин не способны подавить ферменты вируса гепатита С и трансляцию его мРНК, происходящую при участии внутреннего сайта связывания рибосомы (IRES) (Jubin et al., 2000).
Механизм действия и устойчивость. Противовирусная активность амантадина и римантадина опосредована двумя механизмами (Hayden and Aoki, 1999). Во-первых, эти препараты действуют на раннем этапе вирусной репродукции, подавляя раздевание вируса (рис. 50.1, Б). Во-вторых, у некоторых штаммов они могут действовать и на позднем этапе (сборке вируса) — возможно, за счет изменения процессинга гемагглютинина. Первичная мишень для этих препаратов — это белок М2 вируса гриппа А, формирующий ионный канал в его оболочке. При подавлении функции этого белка протоны из эндосом не могут попасть внутрь вируса, в результате чего блокируется необходимый этап диссоциации рибонуклеопротеида и выхода вируса в цитоплазму.
Среди диких штаммов устойчивость к амантадину и риман-тадину встречается редко (< 1%) (Ziegler et al., 1999). Но в перевиваемой культуре вируса in vitro она, напротив, возникает легко. Устойчивые штаммы выделены и от больных, принимавших эти препараты. Установлено, что замена одной аминокислоты в трансмембранном участке белка М2 приводит к возрастанию устойчивости более чем на 2 порядка (Hayden, 1996). Чувствительность и устойчивость вирусов к амантадину и римантадину перекрестная.
Фармакокинетика. Оба препарата хорошо всасываются при приеме внутрь (табл. 50.4) (Aoki and Sitar, 1988; Wills et al., 1987).
У здоровых молодых людей при приеме амантадина по 100 мг I раза в сутки максимальная сывороточная концентрация препарата составляет 0,5—0,8 мкг/мл. Прием римантадина в сравнимых дозах дает максимальную и минимальную сывороточные концентрации 0,4—0,5 и 0,2—0,4 мкг/мл соответственно. Пожилым для достижения минимальной сывороточной концентрации 0,3 мкг/мл требуется вдвое меньшая доза амантадина в пересчете на килограмм веса (Aoki and Sitar, 1988). Кроме того, сывороточная концентрация римантадина у них в 2 раза выше, чем у здоровых взрослых.
Для обоих препаратов характерен очень большой объем распределения. Концентрации амантадина в носовой слизи и в слюне почти такие же, как в плазме. Амантадин проникает в молоко. Концентрация римантадина в носовой слизи в среднем на 50% превышает сывороточную.
Большая часть амантадина выводится с мочой в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации и, возможно, канальцевой секреции. Т1/2 у молодых людей составляет 12—18 ч. Поскольку амантадин выводится в основном почками, у пожилых
Т 1/2 возрастает почти вдвое, а при почечной недостаточности —
еще больше (Horadam et al., 1981). Поэтому дозу амантадина ре
Таблица 50.4. Фармакологические свойства препаратов, действующих на вирус гриппа
<table border="1">
<tr><td>
<p>Показатель</p></td><td>
<p>Амантадин</p></td><td>
<p>Римантадин</p></td><td>
<p>Занамивир</p></td><td>
<p>Озельтамивир</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Спектр действия (тип вируса гриппа)</p></td><td>
<p>А</p></td><td>
<p>А</p></td><td>
<p>А, В</p></td><td>
<p>А, В</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Путь введения и лекарственная форма</p></td><td>
<p>Внутрь (таблетки, капсулы, сироп)</p></td><td>
<p>Внутрь (таблетки, сироп)</p></td><td>
<p>Ингаляции</p>
<p>(порошок)</p>
<p>В/в“</p></td><td>
<p>Внутрь (капсулы сироп<sup>8</sup>)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Биодоступность при приеме внутрь, %</p></td><td>
<p>50-90</p></td><td>
<p>>90</p></td><td>
<p><5<sup>6</sup></p></td><td>
<p>я 80*</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Влияние приема пищи на ПФК</p></td><td>
<p>Незначительно</p></td><td>
<p>Незначительно</p></td><td>
<p>—</p></td><td>
<p>Незначительно</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Т,„в плазме, ч</p></td><td>
<p>12-18</p></td><td>
<p>24-36</p></td><td>
<p>2,5-5</p></td><td>
<p>6-10’</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Связывание с белками плазмы, %</p></td><td>
<p>67</p></td><td>
<p>40</p></td><td>
<p>< 10</p></td><td>
<p>3"</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Метаболизм</p></td><td>
<p>< 10%</p></td><td>
<p>в 75%</p></td><td>
<p>Незначителен</p></td><td>
<p>Незначителен*</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Выведение почками (в неизмененном виде), %</p></td><td>
<p>50-90</p></td><td>
<p>«25</p></td><td>
<p>100</p></td><td>
<p>95»</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Коррекция дозы</p></td><td>
<p>СКФ < 80 Возраст > 65 лет</p></td><td>
<p>СКФ < 10 Возраст > 65 лет</p></td><td>
<p>Не требуется</p></td><td>
<p>СКФ < 30</p></td></tr>
</table>
комендуют уменьшать даже при незначительном нарушении функции почек. Напротив, римантадин активно метаболизируется в печени путем гидроксилирования и конъюгации (в том числе с глюкуроновой кислотой). Его ТШ составляет в среднем
24—36 ч; на 60—90% он выводится с мочой в виде метаболитов (Wills etal., 1987). Почечный клиренс неизмененного римантадина сходен с клиренсом креатинина.
Побочные эффекты. Чаще всего при приеме обоих препаратов отмечаются незначительные дозозависимые нарушения со стороны ЖКТ (потеря аппетита и тошнота) и ЦНС (раздражительность, дурнота, нарушение концентрации внимания, бессонница) (Hayden and Aoki, 1999). Центральные побочные эффекты возникают в 5—33% случаев при приеме амантадина в дозе 200 мг/сут и намного реже — при приеме римантадина. Из-за снижения функции почек пожилым людям назначают не более 100 мгамантадина в сутки. Однако даже при такой низкой дозе у 20—40% ослабленных пожилых людей возникают побочные эффекты. Прием 100 мг римантадина в сутки такие больные переносят намного лучше (Keyser et al., 2000).
При высоких сывороточных концентрациях (1—5 мкг/мл) амантадин может оказывать значительное нейротоксическое действие (спутанность сознания, галлюцинации, эпилептические припадки, кома) и вызывать нарушения ритма сердца. Прием амантадина и, возможно, римантадина может спровоцировать припадки у больных эпилепсией и вызвать обострение психических расстройств. Выявлено тератогенное действие амантадина у животных. Безопасность обоих препаратов при беременности не установлена.
По-видимому, нейротоксическое действие амантадина усиливается (особенно у пожилых людей) при одновременном приеме с Н1блокаторами, М-холиноблокаторами или психотропными средствами.
Применение. Амантадин и римантадин эффективны для профилактики и лечения гриппа А. Прием этих препаратов во время эпидемии гриппа (200 мг/сут в 1—2 приема для молодых людей) позволяет избежать инфекции в 70— 90% случаев (Hayden and Aoki, 1999). Профилактика в дозе 100 мг/суг, видимо, тоже эффективна, но переносится лучше. Оба препарата с успехом применяли для лечения и профилактики во время эпидемий и при больничных вспышках гриппа. Профилактика амантадином и ри-мантадином помогает и при непосредственном контакте с вирусом, например когда в семье заболевают дети (если только больной ребенок не лечится теми же препаратами — в противном случае повышается вероятность появления и передачи устойчивых штаммов).
Больным из группы риска, которым вакцинация противопоказана, принимать амантадин или римантадин рекомендуется все время, пока сохраняется риск заражения (обычно в течение 4—8 нед с первого случая гриппа в коллективе или населенном пункте), так как уже через несколько дней после отмены препаратов их защитное действие исчезает. Прием препаратов можно начать одновременное вакцинацией и отменить с появлением иммунного ответа (через 2 нед).
У взрослых с неосложненным гриппом А лечение амантадином и римантадином (200 мг/сут в 1—2 приема в течение 5 сут), начатое на ранней стадии заболевания, на 1—2 сут уменьшает длительность лихорадки и обших симптомов, ускоряет выздоровление и иногда сокращает период выделения вируса (Hayden and Aoki, 1999). У детей, принимающих римантадин, уже в первые 2 сут лечения улучшается обшее состояние и уменьшается титр вируса, но период выделения вируса при этом удлиняется. Оптимальные доза и продолжительность приема препа
ратов для детей не установлены. Не ясно также, уменьшают ли римантадин и амантадин вероятность осложнений у больных из группы риска, и есть ли смысл принимать эти препараты при уже развившихся легочных осложнениях.
Примерно у 30% детей и взрослых, принимавших амантадин или римантадин, к 5-му дню лечения обнаруживались устойчивые штаммы вируса (Hayden, 1996). Такие штаммы часто появляются и при приеме этих препаратов на фоне иммунодефицита (Englund et al., 1998). Описаны случаи передачи устойчивых штаммов от уже заболевших членов семьи или коллектива к здоровым. При этом первые получали римантадин и амантадин в качестве лечения, а вторые — для профилактики. Устойчивые штаммы вируса вызывают типичную для гриппа картину заболевания.
Амантадин и римантадин применяли в виде монотерапии и в комбинации с интерферонами и другими препаратами при хроническом гепатите С, но насколько эффективно такое лечение, пока не ясно (Younossi and Per-rillo, 1999). Помимо действия на вирусы гриппа амантадин обладает антипаркинсоническим эффектом (гл. 22).
Озельтамивир
Строение и противовирусная активность. Озельтамивир (озельта-мивира фосфат) представляет собой неактивный предшественник, который в организме (см. ниже, «Фармакокинетика») превращается в активный метаболит — (3R, 4R, 55)-4-ацетиламино-5-ами-но-3( 1 -этилоксипропил)-1 -циклогексен-1 -карбоновую кислоту, или озельтамивира карбоксилат. Как видно из приведенных ниже структурных формул, озельтамивир представляет собой фосфат этилового эфира озельтамивира карбоксилата. Озельтамивир — это переходный аналог сиаловой кислоты и мощный избирательный ингибитор нейраминидазы вирусов гриппа А и В (Kim et al., 1997). Сходный по спектру действия и активности с занамивиром (см. ниже), озельтамивир тем не менее действует на некоторые из устойчивых к занамивиру штаммов (Mendel et al., 1998). Кроме того, он подавляет штаммы вируса гриппа А, устойчивые к амантадину и римантадину.
Механизм действия и устойчивость. Нейраминидаза вируса гриппа отщепляет концевые остатки сиаловых кислот и тем самьш разрушает рецепторы, находящиеся на поверхности клеток d новых вирусов, а также в секретах дыхательных путей (к этиv рецепторам с помошью гемагглютинина прикрепляются виру
сы) (Gubareva et al., 2000). Таким образом, нейраминидаза способствует выходу вируса из клетки по окончании репродукции. Озельтамивира карбоксилат вызывает конформационные изменения в активном центре нейраминидазы и подавляет ее функцию. В результате происходит агрегация вирусов на поверхности клетки и замедляется их распространение в дыхательных путях.
In vitro выделены штаммы вируса гриппа А, устойчивые к озельтамивира карбоксилату за счет мутаций гемагглютинина «ли нейраминидазы (McKimm-Breschkin, 2000). In vivo устойчивость чаще всего связана с заменами 292-й и 274-й аминокислот в нейраминидазе; при этом снижаются патогенность и вирулентность штамма. Устойчивые штаммы обнаруживают у 1—2% больных, принимающих озельтамивир внутрь. Устойчивые к озельтамивира карбоксилату штаммы вируса гриппа В на сегодняшний день не описаны.
фармакокинетика. При приеме внутрь озельтамивир быстро всасывается (табл. 50.4) и подвергается ферментативному гидролизу в ЖКТ и печени с образованием активного озельтамивира кар-боксилата. Сывороточная концентрация исходного вещества составляет лишь 3—5% сывороточной концентрации озельтамивира карбоксилата. При приеме 75 мг озельтамивира его максимальная сывороточная концентрация составляет 0,07 мкг/мл, тогда как для озельтамивира карбоксилата она достигает 0,35 мкг/мл. Биодоступность озельтамивира карбоксилата — около 80% (Не etal., 1999). Сывороточная концентрация его становится максимальной через 2,5—5 ч. Прием пищи не влияет на биодоступность озельтамивира карбоксилата, но снижает риск побочного действия на ЖКТ. Объем распределения озельтамивира карбоксилата приближается к общему объему жидкости в организме. У животных концентрация озельтамивира карбоксилата в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, примерно такая же, как в плазме. Т1/2 озельтамивира и его активного метаболита составляет 1—3 и 6—10 ч соответственно. Оба соединения выводятся главным образом почками в неизмененном виде. При приеме озельтамивира вместе с пробенецидом Т1/2 озельтамивира карбоксилата возрастает вдвое, что говорит о роли канальцевой системы переноса органических анионов в его выведении. Побочные эффекты. При приеме внутрь озельтамивир может вызывать тошноту и неприятные ощущения в животе, реже — рвоту (по-видимому, из-за раздражения слизистой). Желудочно-кишечные нарушения (от легких до умеренных) обычно проходят через 1—2 сут, даже если больной продолжает принимать озельтамивир. Избежать их помогает прием препарата во время еды. Побочное действие на ЖКТ встречается у 10—15% больных при лечении гриппа и менее чем у 5% — при приеме озельтамивира для профилактики. Поданным одного из исследований, при профилактическом приеме озельтамивира у пожилых людей отмечались частые головные боли.
In vitro и озельтамивира карбоксилат, и его предшественник взаимодействуют с микросомальными ферментами печени. С белками плазмы оба вещества связываются слабо. Клинически значимых взаимодействий озельтамивира и озельтамивира карбоксилата с другими лекарственными средствами до сих пор не выявлено. У мышей при приеме озельтамивира в больших дозах озельтамивира карбоксилат может в виде кристаллов оседать в почечных канальцах, а также вызывать задержку родов, но клиническое значение этих эффектов не установлено.
Применение. Озельтамивир применяют для лечения и профилактики гриппа. При гриппе ранее здоровым взрослым озельтамивир назначают по 75 мг 2 раза в сутки, детям от 1 года до 12 лет — по 2 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5 сут. При этом выздоровление наступает на 1—2 сут раньше и на 40—50% снижается частота бактериальных осложнений (Treanoretal., 2000; Whitley etal., 2001). Изучается эффективность препарата у пожилых и больных из группы риска (с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Профилактический прием озельтамивира в период эпидемии (75 мг 1 раз в сутки) сни
жает заболеваемость как среди невакцинированных работающих взрослых, так и среди получивших противогриппозную вакцину обитателей домов престарелых (Hayden et al., 1999; Peters et al., 1999). Короткие курсы озельтамивира (7 сут) защищают от заражения гриппом в тех случаях, когда в семье уже есть заболевшие.
Занамивир
Строение и противовирусная активность. Занамивир, или 4-гуа-нидино-2,4-дидезокси-2,3-дегидро-Г^-ацетилнейраминовая кислота, — это аналог сиаловой кислоты и мощный избирательный ингибитор нейраминидазы вирусов гриппа А и В, конкурирующий с этим ферментом за общий субстрат — сиаловую кислоту (von Itzstein et al., 1993). В зависимости от штамма вируса занамивир подавляет нейраминидазу в концентрациях примерно 0,2—3 нг/мл (Woods et al., 1993). Концентрации же, в которых он действует на нейраминидазы других патогенных микроорганизмов и нейраминидазы млекопитающих, на 6 порядков выше. In vitro занамивир подавляет репродукцию вирусов гриппа А и В, в том числе штаммов, устойчивых к амантадину и ри-мантадину. Опыты на животных показали, что занамивир эффективен и при местном применении. Структурная формула занамивира следующая:
Занамивир
Механизм действия и устойчивость. Как и озельтамивир, занамивир подавляет вирусную нейраминидазу, вызывая агрегацию вирусов на поверхности клетки и тем самым замедляя распространение вируса в дыхательных путях (Gubareva et al., 2000).
In vitro устойчивость вируса гриппа к занамивиру обусловлена мутациями вирусного гемагглютинина или нейраминидазы (McKimm-Breschkin, 2000). Мутации гемагглютинина обычно локализуются в участке гена, отвечающем за связывание с рецептором, или вблизи этого участка. Поскольку гемагглютинин необходим для прикрепления вирусов к клеточной мембране, мутантные штаммы с поврежденным гемагглютинином не могут удержаться на поверхности клетки. Поэтому для выхода из клетки они не нуждаются в нейраминидазе (которая способствует отделению вирусов от клеточной мембраны) и in vitro в меньшей степени, чем дикие штаммы, зависят от ее активности. Тем не менее мутантные штаммы могут сохранять чувствительность к занамивиру in vivo (Woods et al., 1993). На штаммы с мутациями гемагглютинина не действуют и другие ингибиторы нейраминидазы. Мутации затрагивают активный центр нейраминидазы, что снижает ее сродство к занамивиру, но в то же время уменьшает активность и стабильность фермента. У животных устойчивые к занамивиру штаммы иногда обладают и сниженной вирулентностью. Возникновение устойчивых штаммов при лечении занамивиром больных с нормальным иммунитетом не описано. Устойчивый штамм вируса гриппа В с мутациями генов и гемагглютинина, и нейраминидазы был выделен от ребенка с ослабленным иммунитетом после ингаляций занамивира (Gubareva et al., 1998).
Фармакокинетика. Биодоступность занамивира при приеме внутрь невелика (< 5%; табл. 50.4), поэтому в большинстве клинических испытаний занамивир вводили путем закапывания в нос или ингаляций. В ингаляторе занамивир находится в виде смешанного с носителем (лактозой) порошка. В дыхательные
пути порошок поступает при вдохе, поэтому, прежде чем начинать лечение, нужно убедиться, что больной правильно выполняет ингаляцию. При каждой ингаляции около 15% дозы оседает в трахее и бронхах и около 80% — в ротоглотке (Cass et al.,
1999). В целом биодоступность занамивира при ингаляциях — менее 20%, а сывороточная концентрация при ингаляции 10 мг препарата составляет около 35—100 нг/мл как у детей, так и у взрослых (Penget al., 2000а). У здоровых добровольцев медиана концентрации занамивира в мокроте (полученной методом стимуляции) через 6 ч после однократной ингаляции 10 мг препарата составляет 1336 нг/мл, а через 24 ч — 47 нг/мл (Peng et al., 2000b). Средний в плазме при ингаляции около 2,5—5 ч, а при в/в введении — 1,7 ч. Более 90% дозы выводится с мочой в неизмененном виде.
Побочные эффекты. Амбулаторные больные (и взрослые, и дети) обычно хорошо переносят занамивир для местного применения. С другой стороны, описан бронхоспазм с удушьем и экспираторной одышкой в ответ на ингаляцию занамивира у больных гриппом, не страдающих заболеваниями дыхательных путей. У лиц же, страдающих бронхиальной астмой и ХОЗЛ, возможно резкое ухудшение функции внешнего дыхания, вплоть до летального исхода. Однако в отсутствие гриппа ингаляции занамивира в течение 2 нед не вызывали у добровольцев с легкой или умеренной бронхиальной астмой значительных изменений функции внешнего дыхания и реактивности бронхов (Cass et all., 2000). Переносимость занамивира при более тяжелых легочных заболеваниях и при интубации трахеи не изучена. Назначение занамивира больным с заболеваниями дыхательных путей допустимо только при постоянном наблюдении и наличии быстродействующих бронходилататоров. При тяжелых побочных эффектах лечение следует прекратить.
В доклинических испытаниях у занамивира не обнаружено мутагенного, тератогенного или канцерогенного действия. Не описано и клинически значимых лекарственных взаимодействий. Эффективность противогриппозной вакцины при приеме занамивира не уменьшается.
Применение. Ингаляции занамивира эффективны для лечения и профилактики гриппа. При назначении ингаляций занамивира амбулаторным больным (детям старше 5 лет и взрослым) в начале заболевания (по 10 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут) выздоровление наступало на 1—Зсут раньше (Hayden etal., 1997; Hedrick etal., 2000). У больных гриппом, не страдающих хроническими заболеваниями, на фоне ингаляций занамивира на 40% реже развивались бактериальные пневмония и бронхит. Ингаляционное (но не интраназальное) введение занамивира 1 раз в сутки весьма эффективно для профилактики вне-больничного гриппа (Monto et al., 1999). Чтобы предупредить распространение инфекции в семье, достаточно делать такие ингаляции в течение 10 сут (Hayden et al., 2000). У лабораторных животных грипп, вызванный вирусами, циркулирующими среди населения, хорошо излечивался в/в введением занамивира, но эффективность препарата при в/в введении больным людям не изучалась.
Другие противовирусные препараты Интерфероны
Классификация и противовирусная активность. Интерфероны — это мошные цитокины, обладающие противовирусным, иммуномодулируюшим и антипролифера-тивным действием (Baron et ai., 1992; см. также гл. 53). Они синтезируются клетками под воздействием различных факторов и запускают биохимические механизмы
защиты клеток того же вида животных от вирусов. В ор ганизме человека вырабатываются три группы интер. феронов, обладающих противовирусным действием- jy (более 18 представителей), риу. Применяемые в клинической практике рекомбинантные интерфероны а -это негликозилированные белки с молекулярной массой около 19 500 (табл. 50.2).
Синтез интерферонов аир может идти почти во всех клетках. Пусковыми стимулами для образования интерферонов могут служить вирусы, двухцепочечная РНК некоторые цитокины (в том числе ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО) другие факторы. Интерферон у вырабатывается только Т- и NK-лимфоцитами при их стимуляции антигенами митогенами и некоторыми цитокинами. Функции интерферонов а и р разнообразны: они обладают противовирусным и антипролиферативным действием; усиливают цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, NK-лим-фоцитов и макрофагов; повышают экспрессию антигенов HLA класса I и других поверхностных антигенов. Интерферон у менее активен в отношении вирусов, но оказывает более сильное иммуномодулирующее действие: активирует макрофаги, стимулирует экспрессию антигенов HLA класса II и опосредует местные воспалительные реакции.
Интерфероны подавляют репродукцию большинства вирусов животных, но на многие ДНК-содержащие вирусы действуют слабо. Данные о противовирусной активности интерферонов сильно различаются в зависимости от вируса и метода анализа. Биологическую активность интерферонов определяют обычно по их противовирусному действию в культуре клеток и выражают в международных единицах (ME) в соответствии с общепринятыми стандартами.
Механизм действия. Связывание интерферонов со специфическими клеточными рецепторами активирует внутриклеточную передачу сигнала, в которой участвуют Янус-киназы и факторы транскрипции STAT. В результате комплекс белков STAT отщепляется от рецептора и перемещается в клеточное ядро, где взаимодействует с генами, несущими интерферон-чувствительный регуляторный элемент. Тем самым запускается синтез более двух десятков белков, действие которых направлено на подавление вируса (Stark etal., 1998; рис. 50.3). Интерфероны действуют на все основные этапы репродукции вируса: проникновение в клетку и раздевание, синтез вирусной мРНК, трансляцию вирусных белков, сборку и выход вируса из клетки. Самое грозное для многих вирусов свойство интерферонов — подавление синтеза вирусных белков. Интерфероны индуцируют выработку 2',5'-олигоаденилат-синтетаз и протеинкиназы PKR. В присутствии двухцепочечной РНК под действием 2',5'-олигоаденилатсинтетаз образуются 2',5'-олигоаденилаты, которые, в свою очередь, активируют рибонуклеазу L, расщепляющую как вирусные, так и клеточные одноцепочечные РНК. Протеин-киназа PKR избирательно фосфорилирует и тем самым блокирует фактор инициации трансляции eIF2a, без которого невозможен синтез вирусных белков. Кроме того, она может запускать апоптоз. Интерфероны индуцируют также фосфодиэстеразу, которая отщепляет часть молекулы тРН К, что препятствует элонгации полипептидной цепи. В зависимости от вида вируса интерфероны могут действовать на различных этапах его репродукции. Некоторые вирусы способны подавлять выработку индуцируе мых интерферонами ферментов или снижать их актив
ность. Так, один из механизмов устойчивости вируса гепатита С к интерферонам обусловлен способностью этого вируса подавлять протеинкиназу PKR (Francois et al., 2000).
Между интерферонами и другими компонентами иммунной системы существуют сложные взаимодействия. Интерфероны могут действовать на вирус напрямую или опосредованно — за счет изменения иммунного ответа. Например, повышая экспрессию антигенов HLA, они стимулируют лизис зараженных клеток цитотоксическимиТ-лимфоцитами. Помимо собственно противовирусного действия интерфероны участвуют в некоторых общих реакциях организма на вирусную инфекцию, в том числе в патологических иммунных реакциях, сопровождающихся повреждением тканей.
фармакокинетика. При приеме интерферонов внутрь обнаружить их в плазме не удается, а уровень 2',5'-олигоаденилатсин-тетазы в лимфоцитах почти не повышается (Wills, 1990). Зато при в/м или п/к введении интерферон а всасывается более чем на 80%. Сывороточная концентрация интерферона а зависит от дозы; через 4—8 ч после введения она достигает максимума, а через 18—36 ч возвращается к исходному уровню. При однократном введении уровень 2',5'-олигоаденилатсинтетазы в лим
фоцитах крови (показатель биологической активности интерферона) начинает возрастать через 6 ч и остается выше исходного уровня в течение 4 сут. Через 24 ч после введения интерферона а противовирусная активность лимфоцитов крови становится максимальной, а затем медленно (в течение 6 сут) возвращается к исходному уровню. Всасывание интерферона у при в/м или п/к введении менее постоянно, а сывороточная концентрация интерферона при таком введении невелика, хотя уровень 2',5'-олигоаденилатсинтетазы в лимфоцитах крови может повышаться. Объем распределения интерферона а составляет в среднем 31л. При системном применении низкие концентрации интерферона о обнаруживают в секретах дыхательных путей, СМЖ, водянистой влаге и головном мозге.
Поскольку действие интерферонов длится достаточно долго, то судить о нем на основании обычных фармакокинетических показателей сложно. При в/в введении динамика элиминации интерферона а из плазмы сложна и описывается несколькими экспоненциальными функциями (Bocci, 1992). Т1/2 интерферона а составляет около 40 мин, а рекомбинантных интерферонов Риу — около 4 ч и 30 мин соответственно. Элиминация интерферонов из плазмы зависит от их распределения в организ
Рисунок 50.3. Механизмы действия интерферона. Противовирусная активность интерферона обусловлена несколькими механизмами. Связывание интерферона с рецепторами на поверхности клетки запускает синтез ряда белков, которые блокируют различные этапы репродукции вируса (обозначены цифрами). Важнейшее свойство интерферонов — подавление синтеза вирусных белков (механизм 2), однако задействованы и другие механизмы (1,3 и 4). Изучается роль этих механизмов в реализации других функций интерферонов. Обозначения: eIF2a — фактор инициации трансляции eIF2a. Baron et al., 1992.
ме, захвата клетками и распада, который происходит главным образом в печени и почках. С мочой выводится лишь очень незначительное количество интерферонов.
Присоединение к интерферонам инертного полимера поли-этиленгликоля значительно замедляет их элиминацию из плазмы. Получаемые при этом интерфероны длительного действия (конъюгированные интерфероны, или пегинтерфероны) можно вводить всего 1 раз в неделю. Кроме того, присоединение по-лиэтиленгликоля снижает иммуногенность белковых препаратов. С ростом молекулярной массы полиэтиленгликоля возрастает Т1/2 препарата, уменьшаются его почечный клиренс и относительная противовирусная активность. В крупных клинических испытаниях изучена эффективность двух конъюгированных интерферонов. Пегинтерферон а-2Ь получен присоединением к интерферону а-2Ь линейной молекулы полиэтиленгликоля с молекулярной массой 12 ООО. Т1/2 такого препарата увеличен с 2—3до54ч (Glueetal., 2000). Пегинтерферона-2а содержит эфир разветвленного полиэтиленгликоля с молекулярной массой 40 000; его Тj п еще выше — в среднем 77 ч. Около 70% пегинтерферона а-2Ь и большая часть пегинтерферона а-2а элиминируются путем печеночного метаболизма. Побочные эффекты. Через несколько часов после введения интерферонов (в дозе 1—2 млн МЕ и больше) часто возникает гриппоподобный синдром с лихорадкой, ознобом, головной болью, миалгией, артралгией, тошнотой, рвотой и поносом (Dus-heiko, 1997). Лихорадка обычно длится не более 12 ч, при приеме жаропонижающих препаратов перед введением интерферона она выражена слабее. В большинстве случаев со временем переносимость интерферона улучшается. Гриппоподобное состояние, неприятные ощущения в месте инъекции и лейкопения возникали почти у половины больных с остроконечными кондиломами при введении интерферона в кондилому.
При системном применении интерферон может вызывать угнетение кроветворения (нейтропению и тромбоцитопению), нарушения со стороны ЦНС (сонливость, спутанность сознания, изменение поведения, редко — эпилептические припадки), тяжелую астению с повышенной утомляемостью и потерей веса, аутоиммунные нарушения (в том числе хронический лимфоцитарный тиреоидит), реже — сердечно-сосудистые нарушения (артериальную гипотонию и тахикардию). Эти побочные эффекты препятствуют повышению дозы. Иногда отмечаются повышение активности печеночных ферментов и уровня триглицеридов в крови, алопеция, протеинурия и азотемия, интерстициальный нефрит, образование аутоантител. У детей при лечении интерфероном нередко возникают изменения личности и алопеция (Sokal et al., 1998). Изредка при введении интерферонов к ним вырабатываются нейтрализующие антитела, и тогда дальнейшее лечение становится бесполезным (Antonelli et al., 1991). Введение интерферонов может отрицательно сказываться на репродуктивной функции. Их безопасность при беременности не установлена.
Интерфероны замедляют инактивацию некоторых препаратов (например, теофиллина) микросомальными ферментами печени. В результате сывороточная концентрация таких препаратов повышается. Угнетение кроветворения, вызванное другими препаратами (например, зидовудином), на фоне введения интерферонов может усиливаться.
Переносимость конъюгированных интерферонов не хуже, чем обычных: отменять лечение приходится в 6—11% случаев. Тем не менее, по данным некоторых исследований, конъюгированные интерфероны несколько чаще вызывают лихорадку, тошноту и воспалительную реакцию в месте инъекции. Не ясно пока, представляет ли опасность накопление и длительное пребывание полиэтиленгликоля в организме.
Применение. В США разрешены рекомбинантные, природные и конъюгированные интерфероны а (табл. 50.2). Их используют для лечения остроконечных кондилом, хроническихгепатитовСи В,саркомы Капошиу ВИЧ-ин
фицированных, злокачественных новообразований, рас сеянного склероза.
Гепатит В. При парентеральном введении интерферо. нов у 25—50% больных хроническим гепатитом В исчезают вирусная ДНК и HBeAg (е-антиген вируса гепатита В), начинается выработка антител к HBeAg, улучшаются биохимические показатели функции печени и гистологическая картина (Haria and Benfield, 1995; Main and Thomas, 1997). Длительная ремиссия возможна лишь при продолжительном назначении интерферона а-2Ь в довольно высоких дозах (обычно 5 млн МЕ/сут или 10 млн МЕ 3 раза в неделю взрослым и 6 млн МЕ/мг Зраза в неделю детям п/к или в/м в течение 4—6 мес) (Sokal et al., 1998). У большинства больных уровень вирусной ДНК и активность ДНК-полимеразы в плазме быстро снижаются, но перестают они определяться только в 30% случаев. Хорошие прогностические признаки — низкий уровень вирусной ДНК и высокая активность аминотрансфераз до лечения. При вертикальном пути передачи инфекции, наличии в крови антител к HBeAg и снижении иммунитета (например, при сопутствующей ВИЧ-инфекции) вероятность длительной ремиссии ниже. На 2— 3-м месяце лечения может наступить сероконверсия (исчезает HBeAg и появляются антитела к нему). Часто при этом повышается активность аминотрансфераз и возникает синдром, сходный с гепатитом, — эти изменения по-видимому, связаны с разрушением иммунной системой зараженных гепатоцитов. При тяжелой печеночной недостаточности интерферон в высоких дозах может угнетать кроветворение, что ухудшает состояние больного.
При лечении интерфероном длительной ремиссии удается достичь более чем у 80% больных хроническим гепатитом В. При этом часто исчезает HbsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В), улучшается или стабилизируется гистологическая картина, снижается частота печеночных осложнений и летальность (Lau et al., 1997). В ряде случаев интерферон помогает при нефротическом синдроме и гломерулонефрите, возникающем на фоне хронического гепатита В. При хроническом гепатите D интерферон эффективен в 50% случаев, однако если в плазме сохраняется HbsAg, то почти всегда возникают рецидивы (Farci et al., 1994). При остром гепатите В или D интерферон малоэффективен.
Гепатит С. При монотерапии хронического гепатита С интерфероном а-2Ь (3 млн МЕ п/к 3 раза в неделю) активность аминотрансфераз в 50—70% случаев снижается до нормы и из плазмы исчезает вирусная РНК. Тем не менее частота рецидивов высока, и при лечении интерфероном в течение 6 мес длительной ремиссии удается добиться лишь у 10—25% больных (Main and Thomas, 1997). При введении интерферона в течение 12—18 меси, возможно, при назначении его в более высоких дозах вероятность длительной ремиссии выше. Длительная ремиссия сопровождается устойчивым улучшением гистологической картины и, возможно, снижением риска печеночноклеточного рака (Yoshida et al., 1999). Результат лечения зависит от генотипа вируса и уровня вирусной РНК до начала лечения. Раннее исчезновение вируса-хороший прогностический признак (Civeira and Prieto,
1999). Если через 3 мес от начала лечения вирусная РНК не определяется, то введение интерферона следует продолжать еше 12 мес или даже дольше (Gish, 1999).
У ранее нелеченных больных при лечении конъюгированными интерферонами длительная ремиссия наступа
ет чаше, чем при лечении обычными интерферонами по стандартной схеме (3 раза в неделю п/к). Так, при лечении пегинтерфероном а-2а (180 мг п/к 1 раз в неделю в учение 48 нед) длительная ремиссия наступала в 2 раза чаше (Zeuzem et al., 2000), в том числе у больных с хроническим гепатитом С, осложненным циррозом печени /Heathcote et al., 2000). Эффективность пегинтерферона а-2Ь зависит от дозы, вводить его рекомендуется из расчета 1,5 мкг/кг/нед. Проводятся широкомасштабные исследования лечения гепатита С конъюгированными ин-терферонэми в сочетании с рибавирином. По предварительным данным, эффективность препаратов при этом возрастает, а частота длительных ремиссий превышает 50% (Manns et al., 2000). Изучают и эффективность поддерживающей терапии (в течение 4 лет) конъюгированными интерферонами.
Если монотерапия интерфероном не дала результата, назначать ее повторно не имеет смысла. Однако введение интерферона совместно с рибавирином может оказаться эффективным (см. ниже). При рецидиве может помочь повторный курс интерферона, но еще более эффективно одновременное назначение рибавирина. Интерферон может принести улучшение при криоглобули-немии и гломерулонефрите, развившихся на фоне гепатита С, а при остром гепатите С — снизить риск хрониза-ции.
Инфекции, вызываемые вирусом папилломы человека. При устойчивых к лечению остроконечных кондиломах применяют различные природные и рекомбинантные интерфероны. Их введение непосредственно в кондиломы приводит к полному излечению у 36—62% больных (Frazer and McMillan, 1997). Рецидивы возникают у 20—30% больных, получавших интерфероны. Такой путь введения применяют и при лечении простых бородавок интерферонами а. При в/м или п/к введении интерферонов бородавки уменьшаются, но побочные эффекты при этом более выражены. Показано также, что при назначении интерферонов в/м или п/к одновременно с введением их в бородавки частота наступления полной ремиссии не возрастает. Системное применение интерферонов может послужить хорошим дополнением к лечению папил-ломатоза гортани как у детей младшего возраста, так и у взрослых.
Другие вирусные инфекции. Установлено, что интерфероны эффективны при инфекциях, вызванных герпесвиру-сами, в том числе герпесе половых органов; опоясывающем лишае (с ограниченными высыпаниями) при злокачественных новообразованиях и у пожилых больных; цитомегаловирусной инфекции у реципиентов почек. Однако по сравнению с традиционными противовирусными препаратами интерферон обычно действует слабее и дает больше побочных эффектов. При герпесе кожи и слизистых, устойчивом к препаратам, действующим на герпесвирусы, может быть эффективным местное применение интерферона с трифлуридином (Birch et al., 1992).
При ВИЧ-инфекции интерфероны оказывают антиретровирусное действие. Однако на поздних стадиях заболевания интерферон в сочетании с зидовудином давал лишь временное улучшение и вызывал выраженное угнетение кроветворения. Интерферон а (3 млн МЕ п/к 3 раза в неделю) эффективен при иммунной тромбоцитопе-нии, развившейся на фоне ВИЧ-инфекции и не поддающейся лечению зидовудином (Marroni et al., 1994).
In vitro интерфероны действуют почти на все респира
торные вирусы, за исключением аденовирусов. Однако закапывание интерферона а в нос оправдано лишь для профилактики риновирусной инфекции, причем длительное применение ограничено побочными эффектами со стороны слизистой носа. При развившейся риновирусной инфекции такое лечение не помогает.
Ламивудин
Ламивудин — левовращающий изомер 2\3'-дидезокси-3'-тиа-цитидина — нуклеозидный аналог, ингибирующий обратную транскриптазу ВИЧ и ДНК-полимеразу вируса гепатита В. Применение его в качестве антиретровирусного средства подробно описано в гл. 51. В концентрациях 4—7 нг/мл он подавляет репродукцию вируса гепатита В in vitro на 50%, почти не оказывая цитотоксического действия. Под действием клеточных ферментов ламивудин превращается в ламивудинтрифосфат, который конкурентно ингибирует ДНК-полимеразу вируса гепатита В и останавливает репликацию его ДНК. Tw2 ламиву-динтрифосфата в инфицированных клетках составляет 17—
19 ч, поэтому ламивудин можно принимать с большими интервалами.
Концентрации, в которых ламивудин эффективен в отношении устойчивых штаммов, превышают концентрации для чувствительных штаммов в 40—10 000 раз. Устойчивость штаммов, выделенных от больных, получавших лечение ламивудином, обусловлена мутациями вирусной ДНК-полимеразы — в основном за счет замен аминокислот в положениях 526—528 и 550—552 на участке Тир—Мет—Асп—Асп (YMDD). Некоторые из мутантных штаммов размножаются in vitro медленнее, чем дикие, у других репродукция прекращается в отсутствие лами-вудина (Yeh et al., 2000).
При приеме внутрь ламивудин быстро всасывается; у взрослых биодоступность составляет 80% (Johnson et al., 1999). Максимальная сывороточная концентрация достигается через 0,5—
1,5 ч после приема и при дозе 100 мг составляет в среднем 1000 нг/мл. У детей с гепатитом В сходную сывороточную концентрацию дает прием 3 мг/кг ламивудина 1 раз в сутки (Sokal et al., 2000). Объем распределения ламивудина приближается к общему объему жидкости в организме. Т1/2 составляет в среднем 9 ч; около 70% принятой дозы выводится с мочой в неизмененном виде. Около 5% метаболизируется с образованием неактивного транс-сульфоксида. При умеренной почечной недостаточности (СКФ < 50 мл/мин) дозу уменьшают. При одновременном приеме триметоприма выведение ламивудина замедляется.
При хроническом гепатите В длительный прием ламивудина (100 мг/сут в течение года и более) приводит к снижению уровня вирусной ДНК (обычно более чем на 2 порядка), нормализации биохимических показателей функции печени и улучшению гистологической картины (Lai etal., 1998; Dienstag etal., 1999).Однако сероконверсия (HBeAg исчезает, и появляются антитела к нему) наступает лишь у меньшей части больных, хотя и может сохраняться довольно долго. В большинстве же случаев после отмены ламивудина виремия возникает вновь, иногда — с обострением гепатита. При декомпенсированном циррозе печени ламивудин может отдалить необходимость трансплантации. Эффективность ламивудина в сочетании с интерфероном а не выше, чем при лечении каждым препаратом в отдельности, хотя в случае комбинации сероконверсия возникает чаще, и, возможно, реже возникает устойчивость (Schalm et al., 2000).
У 14—32% больных с нормальным иммунитетом через год лечения ламивудином (100 мг/сут) обнаруживают устойчивые штаммы вируса, а в крови вновь появляется вирусная ДНК. Через 3 года этот показатель возрастает до 50% и выше. Клиническое значение мутаций, приводящих к устойчивости, изучается. Появление устойчивых штаммов часто протекает бессимптомно, но может сопровождаться изменением биохимических показателей функции печени и ухудшением состояния боль-
ного. Несмотря на более высокие дозы (300 мг/сут), устойчивость к ламивудину часто возникает и при лечении гепатита В у ВИЧ-инфицированных. При лечении гепатита В у реципиентов печени также нередко обнаруживают устойчивые штаммы — иногда при этом ухудшается гистологическая картина.
Рибавирин
Строение и противовирусная активность. Рибавирин, или 1-/3-D-рибофуранозил-1Н-1,2,4-триазол-3-карбоксамид, — это синтетический аналог пуриновых нуклеозидов, в котором модифицированы азотистое основание и остаток D-рибозы. Его структурная формула следующая:
Рибавирин подавляет репродукцию многих РНК- иДНК-содержаших вирусов, в том числе ортомиксовирусов, парамиксовирусов, аренавирусов, буньявирусов, флавивирусов, герпес-вирусов, аденовирусов, поксвирусов и ретровирусов (Gilbert [and Knight, 1986; Huggins, 1989). In vitro на вирусы гриппа, парагриппа и респираторный синцитиальный вирус рибавирин действует в концентрациях 3—10 мкг/мл. Он обратимо подавляет синтез нуклеиновых кислот и пролиферацию неинфицированных клеток, угнетает иммунный ответ (Heagy et al., 1991) и нарушает выработку цитокинов in vitro.
Механизм действия и устойчивость. Механизм противовирусного действия рибавирина точно не установлен, но очевидно, что он препятствует синтезу гуаниновых нуклеотидов и вирусной мРНК (Gilbert and Knight, 1986). Под действием клеточных ферментов рибавирин фосфорилируется до моно-, ди-, а затем трифосфата. В свободных от вирусов и инфицированных респираторным синцитиальным вирусом клетках рибавирин содержится главным образом в виде трифосфата (> 80%). Т1/2 последнего внутри клетки составляет менее 2 ч.
Конкурентно ингибируя клеточную И МФ-дегидрогеназу, ри-бавиринмонофосфат препятствует синтезу ГТФ и, тем самым — синтезу нуклеиновых кислот в целом. Рибавиринтрифосфат (тоже конкурентно) ингибирует присоединение 7-метилгуано-зина к 5'-концу вирусной мРНК (кэппинг), а у вируса гриппа он замедляет транскрипцию. По-вндимому, существует несколько мишеней рибавирина, причем действие на одну из них (например, на синтез ГТФ) может повлечь действие на другие (например, на ГТФ-зависимые ферменты).
Устойчивые к рибавирину штаммы вирусов пока не выделены, хотя in vitro удавалось получить клетки, в которых рибавирин не фосфорилировался до активных метаболитов. Фармакокинетика. Рибавирин активно всасывается с участием нуклеозидных переносчиков в проксимальном отделе тонкой кишки. Биодоступность его при приеме внутрь составляет в среднем около 50% (Glue, 1999). Сывороточная концентрация рибавирина возрастает постепенно, достигая стационарного состояния к 4-й неделе лечения. Целесообразно принимать рибавирин во время еды, так как при этом сывороточная концентрация его заметно повышается (Glue, 1999). При приеме 600 и 1200 мг рибавирина максимальная сывороточная концентрация составляет соответственно 0,8 и 3,7 мкг/мл; при введении 500 и 1000 мг препарата в/в сывороточная концентрация равна в
среднем 17 и 24 мкг/мл. При ингаляциях сывороточная концентрация зависит от длительности лечения, достигая к 5-м суткам 0,2—1 мкг/мл (Englundetal., 1994). Концентрация рибавирина в секретах дыхательных путей намного выше сывороточной, но непостоянна — значения ее могут различаться в 1000 раз.
За счет захвата рибавирина клетками объем его распределения довольно велик (около 10 л/кг). С белками плазмы он почти не связывается. Элиминация рибавирина сложна: при однократном приеме Т|/2 в плазме составляет в среднем 30—40ч,но по достижении стационарного состояния увеличивается до 200—300 ч. Рибавиринтрифосфат накапливается в эритроцитах' после отмены рибавирина концентрация трифосфата в эритроцитах постепенно падает с Т,/2 около 40 сут. Основные пути
элиминации — печеночный метаболизм и почечная экскреция В печени от рибавирина отщепляется рибоза, затем оставшийся триазолкарбоксамид гидролизуется с образованием триазоль-ного карбоксильного метаболита. В дальнейшем и сам рибавирин, и его метаболиты выводятся с мочой. При тяжелой почечной недостаточности (СКФ 10—30 мл/мин) клиренс рибавирина уменьшается втрое. При СКФ < 50 мл/мин препарат следует принимать с осторожностью.
Побочные эффекты. Ингаляции рибавирина могут вызвать сыпь конъюнктивит, преходящий бронхоспазм, иногда — обратимое нарушение функции внешнего дыхания. При назначении ингаляций во время ИВЛ нужно помнить, что рибавирин может оседать на клапанах и закупоривать трубки. Поэтому во время ингаляции необходимо наблюдать за состоянием больного и следить за исправностью аппарата. Не менее важно и предусмотреть меры по защите медицинских работников от вынужденного вдыхания рибавирина (Shults et al., 1996).
При системном применении рибавирин вызывает дозозависимую обратимую анемию за счет внесосудистого гемолиза и угнетения кроветворения (Huggins, 1989). При этом повышается содержание ретикулоцитов в крови, возрастают уровни билирубина, железа и мочевой кислоты. В высоких концентрациях рибавиринтрифосфат может повреждать мембраны эритроцитов за счет свободнорадикального окисления, что приводитк эритрофагоцитозу клетками ретикулоэндотелиальной системы (De Franceschi et al., 2000). При в/в струйном введении рибави рина возможен потрясающий озноб. Около 20% больных хро ническим геЛатитом С, получающих рибавирин в сочетании интерфероном а, из-за побочных эффектов вынуждены пре кратить прием препаратов на раннем этапе. Вдобавок к побоч ным эффектам самого интерферона при комбинированной те рапии чаше возникают утомляемость, кашель, сыпь, зуд, тош нота, бессонница, одышка, подавленное настроение и — восо бенности — анемия. Из-за последней в 8% случаев дозу рибави рина приходится уменьшать.
Поданным доклинических испытаний, рибавирин оказыва ет тератогенное, эмбриотоксическое, канцерогенное и, возмож но, гонадотоксическое действие. После длительного курса лечения тератогенное действие рибавирина сходит на нет лишь через 6 мес после отмены, когда препарат полностью выводится из организма (Glue, 1999). По классификации лекарственных средств, применяемых во время беременности (ФДА), рибавирин относится к категории X, то есть к абсолютно противопоказанным препаратам. Беременных медсестер и врачей не допускают к работе с больными, получающими ингаляции рибавирина.
In vitro рибавирин подавляет фосфорилирование и противовирусную активность аналогов пиримидиновых нуклеозидов (например, зидовудина и ставудина), действующих на обратную транскриптазу ВИЧ. Вместе с тем он усиливает активность пуриновых ингибиторов обратной транскриптазы (например, диданозина).
Применение. В США рибавирин в форме аэрозоля разрешен для лечения госпитализированных детей сбронхио-литом и пневмонией, вызванными респираторным синцитиальным вирусом. Ингаляции рибавирина (20 мг/мл в течение 18 ч I раз в сутки) облегчают некоторые симптомы инфекции; пока не ясно, однако, насколько оправ-
дано его применение. He доказано положительное влияние рибавирина на сроки госпитализации и длительность ИВЛ, а также на смертность и отдаленные последствия со стороны легких (Randolph and Wang, 1996; Long etal., 1997). Менее длительные ингаляции рибавирина в большей дозе (60 мг/мл в течение 2 ч 3 раза в сутки) давали тот же результат, что и ингаляции по стандартной схеме (20 мг/мл в течение 18 ч 1 раз в сутки) (Englund et al., 1994). Рибавирин может быть назначен грудным детям и детям младшего возраста, госпитализированным с тяжелой инфекцией, вызванной респираторным синцитиальным вирусом, а также детям с высоким риском тяжелого течения этой инфекции (в том числе детям с врожденными пороками сердца, хроническими заболеваниями легких, иммунодефицитами, недоношенным и детям младше 6 нед) (Committee on Infectious Diseases, 1996). Есть данные о том, что лечение рибавирином совместно с нормальным иммуноглобулином для в/в введения снижает смертность от инфекции, вызванной респираторным синцитиальным вирусом у реципиентов костного мозга и других больных со сниженным иммунитетом (Ghosh et al., 2000).
Прием рибавирина внутрь в сочетании с п/к введением интерферона а-2Ь эффективен при хроническом гепатите С. При монотерапии рибавирином в течение 6—
12 мес у 30% больных временно нормализуются активности аминотрансфераз, но на уровень вирусной РНК такое лечение не влияет. При сочетании интерферона а-2Ь (3 млн МЕ п/к 3 раза в неделю) и рибавирина (по 500 мг, а при весе более 75 кг — по 600 мг внутрь 2 раза в сутки) в течение 24—48 нед вероятность успеха (устойчивое улучшение биохимических показателей функции печени и снижение уровня вирусной РНК) может возрасти до 40%, в зависимости от генотипа вируса (Battaglia and Hagmey-er, 2000). Комбинированное лечение эффективнее и монотерапии интерфероном как у больных, не получавших ранее интерферон (McHutchison and Poynard, 1999), так и у больных, у которых монотерапия оказалась безрезультатной или после отмены интерферона возник рецидив (Barbara et al., 1999). Более длительный курс лечения (48 нед), по-видимому, оправдан при гепатите С, вызванном вирусом с генотипом 1, при высоком уровне вирусной РНКдо начала лечения, атакже при выраженном фиброзе печени. Комбинированную терапию применяли для лечения рецидивов гепатита С после трансплантации печени (Lavezzo and Rizzetto, 1999).
Изредка рибавирин (как в виде ингаляций, так и в/в) назначают при тяжелом гриппе, а также — у больных с ослабленным иммунитетом — при инфекциях, вызванных вирусами осповакцины, парагриппа, кори и аденовирусами. У детей, госпитализированных по поводу гриппа, ингаляции рибавирина уменьшали продолжительность лихорадки, в остальном же на течение заболевания они не влиял и (Rodriguez etal., 1994). Рибавирин в/в снижает летальность при лихорадке Ласса. Его применяли и для лечения других геморрагических лихорадок, вызванных аренавирусами. Рибавирин помогает при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, вызванной хантавирусом Хантаан (Huggins et al., 1991). Изучается эффективность рибавирина при хантавирусном легочном синдроме. Рибавирин внутрь применяли для лечения конго-крымской геморрагической лихорадки. В США рибавирин для в/в введения проходит испытания.
Имиквимод
Имиквимод — 1-(2-метилпропил)-1Н-имидазо[4,5-с]хи-нолин-4-амин — новый иммуномодулятор для наружного применения при остроконечных кондиломах (Miller et al., 1999). Не оказывая прямого противовирусного или антипролиферативного действия in vitro, имиквимод стимулирует выработку интерферона а, ФНОа и других ци-токинов. В экспериментах на животных показана противовирусная активность имиквимода при местном и системном применении. Имиквимод применяют в виде 5% крема, который наносят непосредственно на кондиломы. Он способствует выработке интерферонов а, Р и у и ФНОа в окружающих тканях, снижению концентрации вирусной ДНК и уменьшению кондилом (Tyring et al.,
1998). При применении крема с имиквимодом 3 раза в неделю в течение 16 нед у 50% больных кондиломы исчезали без следа (в половине случаев уже через 8— 10 нед), причем у женщин препарат был более эффективен, чем у мужчин (Slade et al., 1998). После отмены препарата кондиломы нередко появляются вновь. Из побочных эффектов отмечены эритема (у 20% больных), экскориации и шелушение (18—26%), зуд (10—20%), жжение (5—12%) и — реже igэрозии и изъязвление.
Новые противовирусные средства
В табл. 50.5 перечислены противовирусные средства, на- ^ холящиеся на стадии разработки (за исключением препаратов для лечения ВИЧ-инфекции). Наиболее перспективные из них описаны ниже — их испытания почти завершены.
Адефовир
Адефовир — 9-(2-фосфонилметоксиэтил)аденин — аналог аде-нозина, содержащий фосфонатную группу. Он действует на ге-паднавирусы, герпесвирусы и ретровирусы. При гепатите В и ВИЧ-инфекции принимают внутрь адефовира дипивоксил, который под действием эстераз метаболизируется в кишечнике и крови до адефовира. На вирус гепатита В (в том числе на штаммы, устойчивые к ламивудину и фамцикловиру) адефовир in vitro действует в концентрациях 0,2—1,2 мкмоль/л. Под действием клеточных ферментов из адефовира образуется адефовир-дифосфат, избирательно подавляющий вирусные полимеразы. Он медленно выводится из клеток (Т Хп 12—30 ч), поэтому адефовир можно принимать один раз в сутки. Встраиваясь в ДНК, адефовир останавливает ее репликацию. Устойчивые к нему штаммы вируса гепатита В пока не обнаружены.
Сам по себе адефовир всасывается плохо, но благодаря хорошему всасыванию адефовира дипивоксила биодоступность адефовира превышает 50%. Он почти не связывается с белками плазмы, а объем его распределения приближается к общему объему жидкости в организме. При в/в введении кривая сывороточной концентрации адефовира имеет две фазы с конечным Т,/2всреднем 1,6 ч (Cundy etal., 1995а). При приеме внутрь в виде дипивоксила Т, ,2 адефовира составляет 5—7 ч. Адефовир выводится почками в неизмененном виде, при этом на 60% путем канальцевой секреции.
Адефовира дипивоксил может оказывать дозозависимое нефротоксическое действие и нарушать функцию почечных канальцев, что проявляется гипофосфатемией и азотемией. При приеме адефовира в дозе 30 мг/сут и выше нефротоксическое действие развивается лишь через 6—9 мес лечения, но большинство больных хроническим гепатитом В, которым назначали адефовир по 10 мг/сут внутрь, переносили препарат хорошо. У некоторых больных прием адефовира вызывает головную боль,
слабость, тошноту и понос. Продукт гидролиза адефовира дипивоксила — пивалиновая кислота — связывает карнитин (с образованием сложного эфира), поэтому прием больших доз адефовира может вызвать дефицит карнитина. Доклинические испытания показали, что у некоторых видов животных большие дозы адефовира оказывали мутагенное и эмбриотоксическое действие, вызывали поражение лимфатической системы, нарушение функции ЖКТ и почечных канальцев, повышение активности аминотрансфераз и КФК.
В дозе 60—120 мг/сут внутрь адефовир эффективен при ВИЧ-инфекции, но из-за токсичности препарата клинические испытания приостановлены. У больных гепатитом В уровень вирусной ДНК снижается и при невысоких дозах адефовира. Изучается эффективность адефовира при хроническом гепатите В (при приеме 10 и 30 мг/сут внутрь). Показано, что in vitro адефовир в сочетании с ламивудином активнее в отношении вируса гепатита В, чем каждый из препаратов в отдельности (Colledge et al., 2000), и в ближайшем будущем начнутся клинические испытания этой комбинации.
Энтекавир
Энтекавир — это циклопентильный аналог гуанозина. Энтекавир активно подавляет репродукцию вируса гепатита В — в культуре клеток печени в концентрациях 3—5 нмоль/л, что при-мерно в 30 раз ниже, чем для ламивудина (Innaimo et al., 1997). В отношении герпесвирусов активность энтекавира гораздо ниже. Под действием клеточных ферментов из энтекавира образуется энтекавиртрифосфат, который медленно выводится из клеток с Т1/2 около 15 ч. Энтекавиртрифосфат конкурентно инги-
бирует полимеразу вируса гепатита В, что препятствует началу репликации и элонгации цепи ДНК. Биодоступность энтекавира при приеме внутрь высока; у лабораторных животных он подавлял репродукцию гепаднавирусов даже при приеме в небольших дозах. Лесные сурки, инфицированные гепатитом В, хорошо переносили длительное лечение энтекавиром. По-вцди-мому, энтекавир предотвращал развитие у них печеночноклеточного рака. Больные хроническим гепатитом В, как правило также хорошо переносят короткие курсы энтекавира (0,1—1 внутрь I раз в сутки в течение 28 сут); при этом значительно снижается уровень вирусной Д Н К в плазме (de Man et al., 2000) Клинические испытания препарата продолжаются.
Плеконарил
Плеконарил — 3-[3,5-диметил-4[[3-(3-метил-5-изоксазоил)про-
пил]окси]фенил]-5-(трифторметил)-1,2,4-оксадиазол — препарат для приема внутрь, подавляющий пикорнавирусы. Клинические испытания его почти завершены (Rogers et al., 1999ч Плеконарил связывается с гидрофобным карманом на поверхности капсида пикорнавирусов и препятствует их адсорбции на клеточной мембране и высвобождению вирусной РНК. In vitro в концентрации ниже 0,07 мкг/мл плеконарил подавляет репродукцию более 90% наиболее часто выделяемых серотипов энтеровирусов (Pevearet al., 1999), а в концентрации 1 мкг/мл и ниже — около 90% серотипов риновирусов. В опытах на животных плеконарил эффективен при энтеровирусном поражении ЦНС и инфекции дыхательных путей, вызванной вирусом Кок-саки A2I, патогенным для человека.
У взрослых при приеме плеконарила внутрь максимальная сывороточная концентрация достигается через 1,5—5 ч, а конечный Т1/2 составляет в среднем 25 ч. Прием 200 и 400 мг пле-
Таблица 50.5. Противовирусные средства на стадии клинических испытаний
<table border="1">
<tr><td>
<p>Вирусы</p></td><td>
<p>Препарат</p></td><td>
<p>Группа; механизм действия</p></td><td>
<p>Путь введения</p></td></tr>
<tr><td rowspan="5">
<p>Вирус гепатита В</p></td><td>
<p>Адефовир</p></td><td>
<p>Нуклеозид, аналог аденозина; подавляет вирусную ДНК-полимеразу</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Клевудин (L-FMAN)</p></td><td>
<p>Нуклеозид, аналог уридина; подавляет вирусную ДНК-полимеразу</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Энтекавнр</p>
<p>(BMS-200475)</p></td><td>
<p>Нуклеозид, циклопентильный аналог гуанозина; подавляет вирусную ДНК-полимеразу</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Эмтрицитабин (FTC)</p></td><td>
<p>Нуклеозид, аналог цитидина; подавляет вирусную ДНК-полимеразу</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Бета - L-дезокситимидин (L-dT)</p></td><td>
<p>Нуклеозид, аналог тимидина; подавляет вирусную ДНК-полимеразу</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td rowspan="3">
<p>Цитомегаяовируе</p></td><td>
<p>Марибавир</p></td><td>
<p>Бензимидазольный рибонуклеозид; подавляет вирусную протеинкиназу, кодируемую геном UL97</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>BDCRB (2-бром-5,6-ди-хлор-1 - (р - D - рибофуранозил )бензнмилазол)</p></td><td>
<p>Бензимидазольный рибонуклеозид; подавляет вирусную шелочную нуклеазу, кодируемую геном UL98</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Лобукавир</p></td><td>
<p>Нуклеозид, аналог гуанозина; подавляет вирусную Д Н К-полимеразу</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Вирус папилломы человека</p></td><td>
<p>Афовирсен</p></td><td>
<p>Антисмысловой олигонуклеотид</p></td><td>
<p>В кондиломы</p></td></tr>
<tr><td rowspan="3">
<p>Риновирусы</p></td><td>
<p>sICAM-l</p></td><td>
<p>Растворимый ложный рецептор</p></td><td>
<p>И нтраназально</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Плеконарил</p></td><td>
<p>Связывается с капсидом пикорнавирусов</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>AG-7088</p></td><td>
<p>Ингибитор протеазы ЗС риновирусов</p></td><td>
<p>И нтраназально</p></td></tr>
<tr><td rowspan="2">
<p>Респираторный синцитиальный вирус</p></td><td>
<p>VP-14637</p></td><td>
<p>Ингибитор слияния внешней оболочки вируса с клеточной мембраной</p></td><td>
<p>Местно (интраназально, ингаляции)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>R-170591</p></td><td>
<p>Ингибитор слияния внешней оболочки вируса с клеточной мембраной</p></td><td>
<p>Местно (интраназально, ингаляции)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Энтеровирусы</p></td><td>
<p>Плеконарил</p></td><td>
<p>Связывается с капсидом пикорнавирусов</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Вирус гриппа</p></td><td>
<p>RWJ-270701</p></td><td>
<p>Ингибитор нейраминидазы</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
</table>
онарила внутрь дает максимальные сывороточные концентрации 1,1—1,6 и 2—2,4 мкг/мл соответственно (Abdel-Rahman and Kearns, 1999). При приеме во время еды, особенно с жирной пишей, сывороточная концентрация плеконарила существенно выше. У детей при однократном приеме внутрь в дозе 5 мг/кг максимальная сывороточная концентрация составляет
1 3 мкг/мл. При этом за счет большего объема распределения и более быстрого выведения (Т1/2 5,7 ч) ПФКу детей на 40% ниже чем у взрослых (Kearns et al., 1999). Обычно плеконарил хорошо переносится, но иногда может вызывать головную боль, тошноту, понос и неприятные ощущения в животе.
При энтеровирусном менингите прием плеконарила уменьшает продолжительность заболевания и сокращает прием анальгетиков (Rogers et al., 1999). Помогает плеконарил и при простуде, вызванной риновирусами. Ведутся клинические испытания плеконарила при инфекциях дыхательных путей, вызванных пикорнавирусами; при тяжелых и угрожающих жизни энтеровирусных инфекциях (например, хроническом энтеровирусном менингоэнцефалите у больных с агаммаглобулинеми-ей); при сепсисе у новорожденных.
Марибавир
Марибавир — это бензимидазольный рибонуклеозид, избирательно действующий на цитомегаловирусы in vitro в концентрациях (0,1—0,6 мкмоль/л), в 4—10 раз меньших, чем ганцикловир (Chulay et al., 1999). В концентрациях 0,2—1,1 мкмоль/л он подавляет также репродукцию вируса Эпштейна—Барр, но на вирусы простого герпеса и varicella-zoster не действует. Особенность марибавира в том, что он не фосфорилируется в зараженных клетках и не влияет на вирусную ДНК-полимеразу. Именно поэтому он активен в отношении штаммов цитомегаловируса, устойчивых к ганцикловиру, фоскарнету и цидофовиру. Предполагают, что марибавир блокирует фосфорилирование ряда белков, препятствуя тем самым репликации вирусной ДНК.
У штаммов, устойчивых к марибавиру in vitro, обнаружена мутация гена протеинкиназы UL97: по-видимому, подавление этого фермента и лежит в основе действия марибавира.
Доклинические исследования показали, что марибавир не оказывает мутагенного действия и обладает высокой биодос-тупностью. На 98,5% препарат обратимо связывается с белками плазмы. При приеме внутрь он быстро и хорошо всасывается; однократный прием 400 мг марибавира создает сывороточную концентрацию в среднем около 18 мкг/мл. В водянистую влагу (у лабораторных животных) марибавир проникает лишь в небольших количествах. Тm составляет 3—5 ч. Большинство испытуемых переносили марибавир хорошо, однако с увеличением дозы у многих появлялся горький или металлический привкус во рту. Реже возникали головная боль, повышенная утомляемость и нарушения со стороны ЖКТ. В клинических испытаниях установлено, что с увеличением дозы марибавира (с 300 до 1200 мг/сут) концентрация цитомегаловируса в сперме и моче снижается.
Перспективы
Противовирусные препараты нового поколения будут обладать большей активностью и давать меньше побочных эффектов. Усовершенствование путей введения улучшит фармакокинетику препаратов и обеспечит доставку точно к органам-мишеням. Особое внимание уделяется разработке лекарственных средств, которые поступают в организм в виде предшественников и высвобождают действующее вешество в процессе метаболизма. Такие препараты хорошо всасываются при приеме внутрь и в то же время зашишают содержашееся в них активное вещество от быстрого распада.
Как и другие антимикробные средства, противовирусные препараты пытаются применять в сочетании друг с другом, чтобы повысить эффективность, снизить дозы и
уменьшить побочные эффекты, а также предотвратить появление устойчивых штаммов. Среди выделенных от больного вирусов встречаются и чувствительные, и устойчивые, причем устойчивость может быть вызвана различными мутациями — именно поэтому комбинации препаратов действуют намного лучше, чем те же препараты в отдельности. Так, один из препаратов может снижать частоту мутаций вируса, уменьшать его способность к репродукции или повышать чувствительность к другим препаратам.
Понимание механизмов вирусной инфекции на молекулярном уровне, возможно, откроет пути к разработке новых противовирусных средств. Особый интерес представляют препараты, действующие на геном вирусов (ан-тисмысловые олигонуклеотиды, рибозимы и др.). Такие препараты позволяют не только подавить репродукцию вируса, но, возможно, и уничтожить латентную вирусную инфекцию. Первый антисмысловой олигонуклеотид — фомивирсен — уже применяется для лечения цитомегаловирусного ретинита, однако фармакологические свойства антисмысловых нуклеотидов, в том числе активность и избирательность, еще требуют изучения. Много интересного таит в себе генотерапия. Можно, например, ввести в клетку мутантные гены, «заставив» ее синтезировать дефектные белки, нарушающие репродукцию вирусов; можно также добиться выработки в этих клетках фрагментов антител к важнейшим вирусным белкам. Перспективными могут оказаться средства для подавления патологических иммунных реакций и иммуномодуляторы, а также иммунотерапия моноклональными антителами, вакцинами и др.
Препараты, действующие на вирус гриппа
Строение и противовирусная активность. Амантадин (1-адаман-танамина гидрохлорид) и его производное римантадин (а-ме-тил-1-адамантанметиламина гидрохлорид) — представляют собой трициклические амины необычного строения. Их структурные формулы следующие:
Оба препарата уже в низких концентрациях избирательно подавляют репродукцию вируса гриппа A (Hayden and Aoki, 1999). Концентрации, в которых эти препараты действуют на вирусы гриппа А, в зависимости от штамма и метода анализа колеблются от 0,03 до 1 мкг/мл. Обычно римантадин в 4—10 раз активнее амантадина. В концентрациях > 10 мкг/мл оба препарата подавляют репродукцию и других вирусов с внешней оболочкой, но на практике такие концентрации недостижимы из-за цитотоксичности. В концентрациях 1—2,5 мкг/мл римантадин in vitro подавляет размножение Trypanosoma brucei — возбудителя африканского трипаносомоза (сонной болезни) (Kelly et al., 1999). In vitro ни амантадин, ни римантадин не способны подавить ферменты вируса гепатита С и трансляцию его мРНК, происходящую при участии внутреннего сайта связывания рибосомы (IRES) (Jubin et al., 2000).
Механизм действия и устойчивость. Противовирусная активность амантадина и римантадина опосредована двумя механизмами (Hayden and Aoki, 1999). Во-первых, эти препараты действуют на раннем этапе вирусной репродукции, подавляя раздевание вируса (рис. 50.1, Б). Во-вторых, у некоторых штаммов они могут действовать и на позднем этапе (сборке вируса) — возможно, за счет изменения процессинга гемагглютинина. Первичная мишень для этих препаратов — это белок М2 вируса гриппа А, формирующий ионный канал в его оболочке. При подавлении функции этого белка протоны из эндосом не могут попасть внутрь вируса, в результате чего блокируется необходимый этап диссоциации рибонуклеопротеида и выхода вируса в цитоплазму.
Среди диких штаммов устойчивость к амантадину и риман-тадину встречается редко (< 1%) (Ziegler et al., 1999). Но в перевиваемой культуре вируса in vitro она, напротив, возникает легко. Устойчивые штаммы выделены и от больных, принимавших эти препараты. Установлено, что замена одной аминокислоты в трансмембранном участке белка М2 приводит к возрастанию устойчивости более чем на 2 порядка (Hayden, 1996). Чувствительность и устойчивость вирусов к амантадину и римантадину перекрестная.
Фармакокинетика. Оба препарата хорошо всасываются при приеме внутрь (табл. 50.4) (Aoki and Sitar, 1988; Wills et al., 1987).
У здоровых молодых людей при приеме амантадина по 100 мг I раза в сутки максимальная сывороточная концентрация препарата составляет 0,5—0,8 мкг/мл. Прием римантадина в сравнимых дозах дает максимальную и минимальную сывороточные концентрации 0,4—0,5 и 0,2—0,4 мкг/мл соответственно. Пожилым для достижения минимальной сывороточной концентрации 0,3 мкг/мл требуется вдвое меньшая доза амантадина в пересчете на килограмм веса (Aoki and Sitar, 1988). Кроме того, сывороточная концентрация римантадина у них в 2 раза выше, чем у здоровых взрослых.
Для обоих препаратов характерен очень большой объем распределения. Концентрации амантадина в носовой слизи и в слюне почти такие же, как в плазме. Амантадин проникает в молоко. Концентрация римантадина в носовой слизи в среднем на 50% превышает сывороточную.
Большая часть амантадина выводится с мочой в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации и, возможно, канальцевой секреции. Т1/2 у молодых людей составляет 12—18 ч. Поскольку амантадин выводится в основном почками, у пожилых
Т 1/2 возрастает почти вдвое, а при почечной недостаточности —
еще больше (Horadam et al., 1981). Поэтому дозу амантадина ре
Таблица 50.4. Фармакологические свойства препаратов, действующих на вирус гриппа
<table border="1">
<tr><td>
<p>Показатель</p></td><td>
<p>Амантадин</p></td><td>
<p>Римантадин</p></td><td>
<p>Занамивир</p></td><td>
<p>Озельтамивир</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Спектр действия (тип вируса гриппа)</p></td><td>
<p>А</p></td><td>
<p>А</p></td><td>
<p>А, В</p></td><td>
<p>А, В</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Путь введения и лекарственная форма</p></td><td>
<p>Внутрь (таблетки, капсулы, сироп)</p></td><td>
<p>Внутрь (таблетки, сироп)</p></td><td>
<p>Ингаляции</p>
<p>(порошок)</p>
<p>В/в“</p></td><td>
<p>Внутрь (капсулы сироп<sup>8</sup>)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Биодоступность при приеме внутрь, %</p></td><td>
<p>50-90</p></td><td>
<p>>90</p></td><td>
<p><5<sup>6</sup></p></td><td>
<p>я 80*</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Влияние приема пищи на ПФК</p></td><td>
<p>Незначительно</p></td><td>
<p>Незначительно</p></td><td>
<p>—</p></td><td>
<p>Незначительно</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Т,„в плазме, ч</p></td><td>
<p>12-18</p></td><td>
<p>24-36</p></td><td>
<p>2,5-5</p></td><td>
<p>6-10’</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Связывание с белками плазмы, %</p></td><td>
<p>67</p></td><td>
<p>40</p></td><td>
<p>< 10</p></td><td>
<p>3"</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Метаболизм</p></td><td>
<p>< 10%</p></td><td>
<p>в 75%</p></td><td>
<p>Незначителен</p></td><td>
<p>Незначителен*</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Выведение почками (в неизмененном виде), %</p></td><td>
<p>50-90</p></td><td>
<p>«25</p></td><td>
<p>100</p></td><td>
<p>95»</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Коррекция дозы</p></td><td>
<p>СКФ < 80 Возраст > 65 лет</p></td><td>
<p>СКФ < 10 Возраст > 65 лет</p></td><td>
<p>Не требуется</p></td><td>
<p>СКФ < 30</p></td></tr>
</table>
комендуют уменьшать даже при незначительном нарушении функции почек. Напротив, римантадин активно метаболизируется в печени путем гидроксилирования и конъюгации (в том числе с глюкуроновой кислотой). Его ТШ составляет в среднем
24—36 ч; на 60—90% он выводится с мочой в виде метаболитов (Wills etal., 1987). Почечный клиренс неизмененного римантадина сходен с клиренсом креатинина.
Побочные эффекты. Чаще всего при приеме обоих препаратов отмечаются незначительные дозозависимые нарушения со стороны ЖКТ (потеря аппетита и тошнота) и ЦНС (раздражительность, дурнота, нарушение концентрации внимания, бессонница) (Hayden and Aoki, 1999). Центральные побочные эффекты возникают в 5—33% случаев при приеме амантадина в дозе 200 мг/сут и намного реже — при приеме римантадина. Из-за снижения функции почек пожилым людям назначают не более 100 мгамантадина в сутки. Однако даже при такой низкой дозе у 20—40% ослабленных пожилых людей возникают побочные эффекты. Прием 100 мг римантадина в сутки такие больные переносят намного лучше (Keyser et al., 2000).
При высоких сывороточных концентрациях (1—5 мкг/мл) амантадин может оказывать значительное нейротоксическое действие (спутанность сознания, галлюцинации, эпилептические припадки, кома) и вызывать нарушения ритма сердца. Прием амантадина и, возможно, римантадина может спровоцировать припадки у больных эпилепсией и вызвать обострение психических расстройств. Выявлено тератогенное действие амантадина у животных. Безопасность обоих препаратов при беременности не установлена.
По-видимому, нейротоксическое действие амантадина усиливается (особенно у пожилых людей) при одновременном приеме с Н1блокаторами, М-холиноблокаторами или психотропными средствами.
Применение. Амантадин и римантадин эффективны для профилактики и лечения гриппа А. Прием этих препаратов во время эпидемии гриппа (200 мг/сут в 1—2 приема для молодых людей) позволяет избежать инфекции в 70— 90% случаев (Hayden and Aoki, 1999). Профилактика в дозе 100 мг/суг, видимо, тоже эффективна, но переносится лучше. Оба препарата с успехом применяли для лечения и профилактики во время эпидемий и при больничных вспышках гриппа. Профилактика амантадином и ри-мантадином помогает и при непосредственном контакте с вирусом, например когда в семье заболевают дети (если только больной ребенок не лечится теми же препаратами — в противном случае повышается вероятность появления и передачи устойчивых штаммов).
Больным из группы риска, которым вакцинация противопоказана, принимать амантадин или римантадин рекомендуется все время, пока сохраняется риск заражения (обычно в течение 4—8 нед с первого случая гриппа в коллективе или населенном пункте), так как уже через несколько дней после отмены препаратов их защитное действие исчезает. Прием препаратов можно начать одновременное вакцинацией и отменить с появлением иммунного ответа (через 2 нед).
У взрослых с неосложненным гриппом А лечение амантадином и римантадином (200 мг/сут в 1—2 приема в течение 5 сут), начатое на ранней стадии заболевания, на 1—2 сут уменьшает длительность лихорадки и обших симптомов, ускоряет выздоровление и иногда сокращает период выделения вируса (Hayden and Aoki, 1999). У детей, принимающих римантадин, уже в первые 2 сут лечения улучшается обшее состояние и уменьшается титр вируса, но период выделения вируса при этом удлиняется. Оптимальные доза и продолжительность приема препа
ратов для детей не установлены. Не ясно также, уменьшают ли римантадин и амантадин вероятность осложнений у больных из группы риска, и есть ли смысл принимать эти препараты при уже развившихся легочных осложнениях.
Примерно у 30% детей и взрослых, принимавших амантадин или римантадин, к 5-му дню лечения обнаруживались устойчивые штаммы вируса (Hayden, 1996). Такие штаммы часто появляются и при приеме этих препаратов на фоне иммунодефицита (Englund et al., 1998). Описаны случаи передачи устойчивых штаммов от уже заболевших членов семьи или коллектива к здоровым. При этом первые получали римантадин и амантадин в качестве лечения, а вторые — для профилактики. Устойчивые штаммы вируса вызывают типичную для гриппа картину заболевания.
Амантадин и римантадин применяли в виде монотерапии и в комбинации с интерферонами и другими препаратами при хроническом гепатите С, но насколько эффективно такое лечение, пока не ясно (Younossi and Per-rillo, 1999). Помимо действия на вирусы гриппа амантадин обладает антипаркинсоническим эффектом (гл. 22).
Озельтамивир
Строение и противовирусная активность. Озельтамивир (озельта-мивира фосфат) представляет собой неактивный предшественник, который в организме (см. ниже, «Фармакокинетика») превращается в активный метаболит — (3R, 4R, 55)-4-ацетиламино-5-ами-но-3( 1 -этилоксипропил)-1 -циклогексен-1 -карбоновую кислоту, или озельтамивира карбоксилат. Как видно из приведенных ниже структурных формул, озельтамивир представляет собой фосфат этилового эфира озельтамивира карбоксилата. Озельтамивир — это переходный аналог сиаловой кислоты и мощный избирательный ингибитор нейраминидазы вирусов гриппа А и В (Kim et al., 1997). Сходный по спектру действия и активности с занамивиром (см. ниже), озельтамивир тем не менее действует на некоторые из устойчивых к занамивиру штаммов (Mendel et al., 1998). Кроме того, он подавляет штаммы вируса гриппа А, устойчивые к амантадину и римантадину.
Механизм действия и устойчивость. Нейраминидаза вируса гриппа отщепляет концевые остатки сиаловых кислот и тем самьш разрушает рецепторы, находящиеся на поверхности клеток d новых вирусов, а также в секретах дыхательных путей (к этиv рецепторам с помошью гемагглютинина прикрепляются виру
сы) (Gubareva et al., 2000). Таким образом, нейраминидаза способствует выходу вируса из клетки по окончании репродукции. Озельтамивира карбоксилат вызывает конформационные изменения в активном центре нейраминидазы и подавляет ее функцию. В результате происходит агрегация вирусов на поверхности клетки и замедляется их распространение в дыхательных путях.
In vitro выделены штаммы вируса гриппа А, устойчивые к озельтамивира карбоксилату за счет мутаций гемагглютинина «ли нейраминидазы (McKimm-Breschkin, 2000). In vivo устойчивость чаще всего связана с заменами 292-й и 274-й аминокислот в нейраминидазе; при этом снижаются патогенность и вирулентность штамма. Устойчивые штаммы обнаруживают у 1—2% больных, принимающих озельтамивир внутрь. Устойчивые к озельтамивира карбоксилату штаммы вируса гриппа В на сегодняшний день не описаны.
фармакокинетика. При приеме внутрь озельтамивир быстро всасывается (табл. 50.4) и подвергается ферментативному гидролизу в ЖКТ и печени с образованием активного озельтамивира кар-боксилата. Сывороточная концентрация исходного вещества составляет лишь 3—5% сывороточной концентрации озельтамивира карбоксилата. При приеме 75 мг озельтамивира его максимальная сывороточная концентрация составляет 0,07 мкг/мл, тогда как для озельтамивира карбоксилата она достигает 0,35 мкг/мл. Биодоступность озельтамивира карбоксилата — около 80% (Не etal., 1999). Сывороточная концентрация его становится максимальной через 2,5—5 ч. Прием пищи не влияет на биодоступность озельтамивира карбоксилата, но снижает риск побочного действия на ЖКТ. Объем распределения озельтамивира карбоксилата приближается к общему объему жидкости в организме. У животных концентрация озельтамивира карбоксилата в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, примерно такая же, как в плазме. Т1/2 озельтамивира и его активного метаболита составляет 1—3 и 6—10 ч соответственно. Оба соединения выводятся главным образом почками в неизмененном виде. При приеме озельтамивира вместе с пробенецидом Т1/2 озельтамивира карбоксилата возрастает вдвое, что говорит о роли канальцевой системы переноса органических анионов в его выведении. Побочные эффекты. При приеме внутрь озельтамивир может вызывать тошноту и неприятные ощущения в животе, реже — рвоту (по-видимому, из-за раздражения слизистой). Желудочно-кишечные нарушения (от легких до умеренных) обычно проходят через 1—2 сут, даже если больной продолжает принимать озельтамивир. Избежать их помогает прием препарата во время еды. Побочное действие на ЖКТ встречается у 10—15% больных при лечении гриппа и менее чем у 5% — при приеме озельтамивира для профилактики. Поданным одного из исследований, при профилактическом приеме озельтамивира у пожилых людей отмечались частые головные боли.
In vitro и озельтамивира карбоксилат, и его предшественник взаимодействуют с микросомальными ферментами печени. С белками плазмы оба вещества связываются слабо. Клинически значимых взаимодействий озельтамивира и озельтамивира карбоксилата с другими лекарственными средствами до сих пор не выявлено. У мышей при приеме озельтамивира в больших дозах озельтамивира карбоксилат может в виде кристаллов оседать в почечных канальцах, а также вызывать задержку родов, но клиническое значение этих эффектов не установлено.
Применение. Озельтамивир применяют для лечения и профилактики гриппа. При гриппе ранее здоровым взрослым озельтамивир назначают по 75 мг 2 раза в сутки, детям от 1 года до 12 лет — по 2 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5 сут. При этом выздоровление наступает на 1—2 сут раньше и на 40—50% снижается частота бактериальных осложнений (Treanoretal., 2000; Whitley etal., 2001). Изучается эффективность препарата у пожилых и больных из группы риска (с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Профилактический прием озельтамивира в период эпидемии (75 мг 1 раз в сутки) сни
жает заболеваемость как среди невакцинированных работающих взрослых, так и среди получивших противогриппозную вакцину обитателей домов престарелых (Hayden et al., 1999; Peters et al., 1999). Короткие курсы озельтамивира (7 сут) защищают от заражения гриппом в тех случаях, когда в семье уже есть заболевшие.
Занамивир
Строение и противовирусная активность. Занамивир, или 4-гуа-нидино-2,4-дидезокси-2,3-дегидро-Г^-ацетилнейраминовая кислота, — это аналог сиаловой кислоты и мощный избирательный ингибитор нейраминидазы вирусов гриппа А и В, конкурирующий с этим ферментом за общий субстрат — сиаловую кислоту (von Itzstein et al., 1993). В зависимости от штамма вируса занамивир подавляет нейраминидазу в концентрациях примерно 0,2—3 нг/мл (Woods et al., 1993). Концентрации же, в которых он действует на нейраминидазы других патогенных микроорганизмов и нейраминидазы млекопитающих, на 6 порядков выше. In vitro занамивир подавляет репродукцию вирусов гриппа А и В, в том числе штаммов, устойчивых к амантадину и ри-мантадину. Опыты на животных показали, что занамивир эффективен и при местном применении. Структурная формула занамивира следующая:
Занамивир
Механизм действия и устойчивость. Как и озельтамивир, занамивир подавляет вирусную нейраминидазу, вызывая агрегацию вирусов на поверхности клетки и тем самым замедляя распространение вируса в дыхательных путях (Gubareva et al., 2000).
In vitro устойчивость вируса гриппа к занамивиру обусловлена мутациями вирусного гемагглютинина или нейраминидазы (McKimm-Breschkin, 2000). Мутации гемагглютинина обычно локализуются в участке гена, отвечающем за связывание с рецептором, или вблизи этого участка. Поскольку гемагглютинин необходим для прикрепления вирусов к клеточной мембране, мутантные штаммы с поврежденным гемагглютинином не могут удержаться на поверхности клетки. Поэтому для выхода из клетки они не нуждаются в нейраминидазе (которая способствует отделению вирусов от клеточной мембраны) и in vitro в меньшей степени, чем дикие штаммы, зависят от ее активности. Тем не менее мутантные штаммы могут сохранять чувствительность к занамивиру in vivo (Woods et al., 1993). На штаммы с мутациями гемагглютинина не действуют и другие ингибиторы нейраминидазы. Мутации затрагивают активный центр нейраминидазы, что снижает ее сродство к занамивиру, но в то же время уменьшает активность и стабильность фермента. У животных устойчивые к занамивиру штаммы иногда обладают и сниженной вирулентностью. Возникновение устойчивых штаммов при лечении занамивиром больных с нормальным иммунитетом не описано. Устойчивый штамм вируса гриппа В с мутациями генов и гемагглютинина, и нейраминидазы был выделен от ребенка с ослабленным иммунитетом после ингаляций занамивира (Gubareva et al., 1998).
Фармакокинетика. Биодоступность занамивира при приеме внутрь невелика (< 5%; табл. 50.4), поэтому в большинстве клинических испытаний занамивир вводили путем закапывания в нос или ингаляций. В ингаляторе занамивир находится в виде смешанного с носителем (лактозой) порошка. В дыхательные
пути порошок поступает при вдохе, поэтому, прежде чем начинать лечение, нужно убедиться, что больной правильно выполняет ингаляцию. При каждой ингаляции около 15% дозы оседает в трахее и бронхах и около 80% — в ротоглотке (Cass et al.,
1999). В целом биодоступность занамивира при ингаляциях — менее 20%, а сывороточная концентрация при ингаляции 10 мг препарата составляет около 35—100 нг/мл как у детей, так и у взрослых (Penget al., 2000а). У здоровых добровольцев медиана концентрации занамивира в мокроте (полученной методом стимуляции) через 6 ч после однократной ингаляции 10 мг препарата составляет 1336 нг/мл, а через 24 ч — 47 нг/мл (Peng et al., 2000b). Средний в плазме при ингаляции около 2,5—5 ч, а при в/в введении — 1,7 ч. Более 90% дозы выводится с мочой в неизмененном виде.
Побочные эффекты. Амбулаторные больные (и взрослые, и дети) обычно хорошо переносят занамивир для местного применения. С другой стороны, описан бронхоспазм с удушьем и экспираторной одышкой в ответ на ингаляцию занамивира у больных гриппом, не страдающих заболеваниями дыхательных путей. У лиц же, страдающих бронхиальной астмой и ХОЗЛ, возможно резкое ухудшение функции внешнего дыхания, вплоть до летального исхода. Однако в отсутствие гриппа ингаляции занамивира в течение 2 нед не вызывали у добровольцев с легкой или умеренной бронхиальной астмой значительных изменений функции внешнего дыхания и реактивности бронхов (Cass et all., 2000). Переносимость занамивира при более тяжелых легочных заболеваниях и при интубации трахеи не изучена. Назначение занамивира больным с заболеваниями дыхательных путей допустимо только при постоянном наблюдении и наличии быстродействующих бронходилататоров. При тяжелых побочных эффектах лечение следует прекратить.
В доклинических испытаниях у занамивира не обнаружено мутагенного, тератогенного или канцерогенного действия. Не описано и клинически значимых лекарственных взаимодействий. Эффективность противогриппозной вакцины при приеме занамивира не уменьшается.
Применение. Ингаляции занамивира эффективны для лечения и профилактики гриппа. При назначении ингаляций занамивира амбулаторным больным (детям старше 5 лет и взрослым) в начале заболевания (по 10 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут) выздоровление наступало на 1—Зсут раньше (Hayden etal., 1997; Hedrick etal., 2000). У больных гриппом, не страдающих хроническими заболеваниями, на фоне ингаляций занамивира на 40% реже развивались бактериальные пневмония и бронхит. Ингаляционное (но не интраназальное) введение занамивира 1 раз в сутки весьма эффективно для профилактики вне-больничного гриппа (Monto et al., 1999). Чтобы предупредить распространение инфекции в семье, достаточно делать такие ингаляции в течение 10 сут (Hayden et al., 2000). У лабораторных животных грипп, вызванный вирусами, циркулирующими среди населения, хорошо излечивался в/в введением занамивира, но эффективность препарата при в/в введении больным людям не изучалась.
Другие противовирусные препараты Интерфероны
Классификация и противовирусная активность. Интерфероны — это мошные цитокины, обладающие противовирусным, иммуномодулируюшим и антипролифера-тивным действием (Baron et ai., 1992; см. также гл. 53). Они синтезируются клетками под воздействием различных факторов и запускают биохимические механизмы
защиты клеток того же вида животных от вирусов. В ор ганизме человека вырабатываются три группы интер. феронов, обладающих противовирусным действием- jy (более 18 представителей), риу. Применяемые в клинической практике рекомбинантные интерфероны а -это негликозилированные белки с молекулярной массой около 19 500 (табл. 50.2).
Синтез интерферонов аир может идти почти во всех клетках. Пусковыми стимулами для образования интерферонов могут служить вирусы, двухцепочечная РНК некоторые цитокины (в том числе ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО) другие факторы. Интерферон у вырабатывается только Т- и NK-лимфоцитами при их стимуляции антигенами митогенами и некоторыми цитокинами. Функции интерферонов а и р разнообразны: они обладают противовирусным и антипролиферативным действием; усиливают цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, NK-лим-фоцитов и макрофагов; повышают экспрессию антигенов HLA класса I и других поверхностных антигенов. Интерферон у менее активен в отношении вирусов, но оказывает более сильное иммуномодулирующее действие: активирует макрофаги, стимулирует экспрессию антигенов HLA класса II и опосредует местные воспалительные реакции.
Интерфероны подавляют репродукцию большинства вирусов животных, но на многие ДНК-содержащие вирусы действуют слабо. Данные о противовирусной активности интерферонов сильно различаются в зависимости от вируса и метода анализа. Биологическую активность интерферонов определяют обычно по их противовирусному действию в культуре клеток и выражают в международных единицах (ME) в соответствии с общепринятыми стандартами.
Механизм действия. Связывание интерферонов со специфическими клеточными рецепторами активирует внутриклеточную передачу сигнала, в которой участвуют Янус-киназы и факторы транскрипции STAT. В результате комплекс белков STAT отщепляется от рецептора и перемещается в клеточное ядро, где взаимодействует с генами, несущими интерферон-чувствительный регуляторный элемент. Тем самым запускается синтез более двух десятков белков, действие которых направлено на подавление вируса (Stark etal., 1998; рис. 50.3). Интерфероны действуют на все основные этапы репродукции вируса: проникновение в клетку и раздевание, синтез вирусной мРНК, трансляцию вирусных белков, сборку и выход вируса из клетки. Самое грозное для многих вирусов свойство интерферонов — подавление синтеза вирусных белков. Интерфероны индуцируют выработку 2',5'-олигоаденилат-синтетаз и протеинкиназы PKR. В присутствии двухцепочечной РНК под действием 2',5'-олигоаденилатсинтетаз образуются 2',5'-олигоаденилаты, которые, в свою очередь, активируют рибонуклеазу L, расщепляющую как вирусные, так и клеточные одноцепочечные РНК. Протеин-киназа PKR избирательно фосфорилирует и тем самым блокирует фактор инициации трансляции eIF2a, без которого невозможен синтез вирусных белков. Кроме того, она может запускать апоптоз. Интерфероны индуцируют также фосфодиэстеразу, которая отщепляет часть молекулы тРН К, что препятствует элонгации полипептидной цепи. В зависимости от вида вируса интерфероны могут действовать на различных этапах его репродукции. Некоторые вирусы способны подавлять выработку индуцируе мых интерферонами ферментов или снижать их актив
ность. Так, один из механизмов устойчивости вируса гепатита С к интерферонам обусловлен способностью этого вируса подавлять протеинкиназу PKR (Francois et al., 2000).
Между интерферонами и другими компонентами иммунной системы существуют сложные взаимодействия. Интерфероны могут действовать на вирус напрямую или опосредованно — за счет изменения иммунного ответа. Например, повышая экспрессию антигенов HLA, они стимулируют лизис зараженных клеток цитотоксическимиТ-лимфоцитами. Помимо собственно противовирусного действия интерфероны участвуют в некоторых общих реакциях организма на вирусную инфекцию, в том числе в патологических иммунных реакциях, сопровождающихся повреждением тканей.
фармакокинетика. При приеме интерферонов внутрь обнаружить их в плазме не удается, а уровень 2',5'-олигоаденилатсин-тетазы в лимфоцитах почти не повышается (Wills, 1990). Зато при в/м или п/к введении интерферон а всасывается более чем на 80%. Сывороточная концентрация интерферона а зависит от дозы; через 4—8 ч после введения она достигает максимума, а через 18—36 ч возвращается к исходному уровню. При однократном введении уровень 2',5'-олигоаденилатсинтетазы в лим
фоцитах крови (показатель биологической активности интерферона) начинает возрастать через 6 ч и остается выше исходного уровня в течение 4 сут. Через 24 ч после введения интерферона а противовирусная активность лимфоцитов крови становится максимальной, а затем медленно (в течение 6 сут) возвращается к исходному уровню. Всасывание интерферона у при в/м или п/к введении менее постоянно, а сывороточная концентрация интерферона при таком введении невелика, хотя уровень 2',5'-олигоаденилатсинтетазы в лимфоцитах крови может повышаться. Объем распределения интерферона а составляет в среднем 31л. При системном применении низкие концентрации интерферона о обнаруживают в секретах дыхательных путей, СМЖ, водянистой влаге и головном мозге.
Поскольку действие интерферонов длится достаточно долго, то судить о нем на основании обычных фармакокинетических показателей сложно. При в/в введении динамика элиминации интерферона а из плазмы сложна и описывается несколькими экспоненциальными функциями (Bocci, 1992). Т1/2 интерферона а составляет около 40 мин, а рекомбинантных интерферонов Риу — около 4 ч и 30 мин соответственно. Элиминация интерферонов из плазмы зависит от их распределения в организ
Рисунок 50.3. Механизмы действия интерферона. Противовирусная активность интерферона обусловлена несколькими механизмами. Связывание интерферона с рецепторами на поверхности клетки запускает синтез ряда белков, которые блокируют различные этапы репродукции вируса (обозначены цифрами). Важнейшее свойство интерферонов — подавление синтеза вирусных белков (механизм 2), однако задействованы и другие механизмы (1,3 и 4). Изучается роль этих механизмов в реализации других функций интерферонов. Обозначения: eIF2a — фактор инициации трансляции eIF2a. Baron et al., 1992.
ме, захвата клетками и распада, который происходит главным образом в печени и почках. С мочой выводится лишь очень незначительное количество интерферонов.
Присоединение к интерферонам инертного полимера поли-этиленгликоля значительно замедляет их элиминацию из плазмы. Получаемые при этом интерфероны длительного действия (конъюгированные интерфероны, или пегинтерфероны) можно вводить всего 1 раз в неделю. Кроме того, присоединение по-лиэтиленгликоля снижает иммуногенность белковых препаратов. С ростом молекулярной массы полиэтиленгликоля возрастает Т1/2 препарата, уменьшаются его почечный клиренс и относительная противовирусная активность. В крупных клинических испытаниях изучена эффективность двух конъюгированных интерферонов. Пегинтерферон а-2Ь получен присоединением к интерферону а-2Ь линейной молекулы полиэтиленгликоля с молекулярной массой 12 ООО. Т1/2 такого препарата увеличен с 2—3до54ч (Glueetal., 2000). Пегинтерферона-2а содержит эфир разветвленного полиэтиленгликоля с молекулярной массой 40 000; его Тj п еще выше — в среднем 77 ч. Около 70% пегинтерферона а-2Ь и большая часть пегинтерферона а-2а элиминируются путем печеночного метаболизма. Побочные эффекты. Через несколько часов после введения интерферонов (в дозе 1—2 млн МЕ и больше) часто возникает гриппоподобный синдром с лихорадкой, ознобом, головной болью, миалгией, артралгией, тошнотой, рвотой и поносом (Dus-heiko, 1997). Лихорадка обычно длится не более 12 ч, при приеме жаропонижающих препаратов перед введением интерферона она выражена слабее. В большинстве случаев со временем переносимость интерферона улучшается. Гриппоподобное состояние, неприятные ощущения в месте инъекции и лейкопения возникали почти у половины больных с остроконечными кондиломами при введении интерферона в кондилому.
При системном применении интерферон может вызывать угнетение кроветворения (нейтропению и тромбоцитопению), нарушения со стороны ЦНС (сонливость, спутанность сознания, изменение поведения, редко — эпилептические припадки), тяжелую астению с повышенной утомляемостью и потерей веса, аутоиммунные нарушения (в том числе хронический лимфоцитарный тиреоидит), реже — сердечно-сосудистые нарушения (артериальную гипотонию и тахикардию). Эти побочные эффекты препятствуют повышению дозы. Иногда отмечаются повышение активности печеночных ферментов и уровня триглицеридов в крови, алопеция, протеинурия и азотемия, интерстициальный нефрит, образование аутоантител. У детей при лечении интерфероном нередко возникают изменения личности и алопеция (Sokal et al., 1998). Изредка при введении интерферонов к ним вырабатываются нейтрализующие антитела, и тогда дальнейшее лечение становится бесполезным (Antonelli et al., 1991). Введение интерферонов может отрицательно сказываться на репродуктивной функции. Их безопасность при беременности не установлена.
Интерфероны замедляют инактивацию некоторых препаратов (например, теофиллина) микросомальными ферментами печени. В результате сывороточная концентрация таких препаратов повышается. Угнетение кроветворения, вызванное другими препаратами (например, зидовудином), на фоне введения интерферонов может усиливаться.
Переносимость конъюгированных интерферонов не хуже, чем обычных: отменять лечение приходится в 6—11% случаев. Тем не менее, по данным некоторых исследований, конъюгированные интерфероны несколько чаще вызывают лихорадку, тошноту и воспалительную реакцию в месте инъекции. Не ясно пока, представляет ли опасность накопление и длительное пребывание полиэтиленгликоля в организме.
Применение. В США разрешены рекомбинантные, природные и конъюгированные интерфероны а (табл. 50.2). Их используют для лечения остроконечных кондилом, хроническихгепатитовСи В,саркомы Капошиу ВИЧ-ин
фицированных, злокачественных новообразований, рас сеянного склероза.
Гепатит В. При парентеральном введении интерферо. нов у 25—50% больных хроническим гепатитом В исчезают вирусная ДНК и HBeAg (е-антиген вируса гепатита В), начинается выработка антител к HBeAg, улучшаются биохимические показатели функции печени и гистологическая картина (Haria and Benfield, 1995; Main and Thomas, 1997). Длительная ремиссия возможна лишь при продолжительном назначении интерферона а-2Ь в довольно высоких дозах (обычно 5 млн МЕ/сут или 10 млн МЕ 3 раза в неделю взрослым и 6 млн МЕ/мг Зраза в неделю детям п/к или в/м в течение 4—6 мес) (Sokal et al., 1998). У большинства больных уровень вирусной ДНК и активность ДНК-полимеразы в плазме быстро снижаются, но перестают они определяться только в 30% случаев. Хорошие прогностические признаки — низкий уровень вирусной ДНК и высокая активность аминотрансфераз до лечения. При вертикальном пути передачи инфекции, наличии в крови антител к HBeAg и снижении иммунитета (например, при сопутствующей ВИЧ-инфекции) вероятность длительной ремиссии ниже. На 2— 3-м месяце лечения может наступить сероконверсия (исчезает HBeAg и появляются антитела к нему). Часто при этом повышается активность аминотрансфераз и возникает синдром, сходный с гепатитом, — эти изменения по-видимому, связаны с разрушением иммунной системой зараженных гепатоцитов. При тяжелой печеночной недостаточности интерферон в высоких дозах может угнетать кроветворение, что ухудшает состояние больного.
При лечении интерфероном длительной ремиссии удается достичь более чем у 80% больных хроническим гепатитом В. При этом часто исчезает HbsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В), улучшается или стабилизируется гистологическая картина, снижается частота печеночных осложнений и летальность (Lau et al., 1997). В ряде случаев интерферон помогает при нефротическом синдроме и гломерулонефрите, возникающем на фоне хронического гепатита В. При хроническом гепатите D интерферон эффективен в 50% случаев, однако если в плазме сохраняется HbsAg, то почти всегда возникают рецидивы (Farci et al., 1994). При остром гепатите В или D интерферон малоэффективен.
Гепатит С. При монотерапии хронического гепатита С интерфероном а-2Ь (3 млн МЕ п/к 3 раза в неделю) активность аминотрансфераз в 50—70% случаев снижается до нормы и из плазмы исчезает вирусная РНК. Тем не менее частота рецидивов высока, и при лечении интерфероном в течение 6 мес длительной ремиссии удается добиться лишь у 10—25% больных (Main and Thomas, 1997). При введении интерферона в течение 12—18 меси, возможно, при назначении его в более высоких дозах вероятность длительной ремиссии выше. Длительная ремиссия сопровождается устойчивым улучшением гистологической картины и, возможно, снижением риска печеночноклеточного рака (Yoshida et al., 1999). Результат лечения зависит от генотипа вируса и уровня вирусной РНК до начала лечения. Раннее исчезновение вируса-хороший прогностический признак (Civeira and Prieto,
1999). Если через 3 мес от начала лечения вирусная РНК не определяется, то введение интерферона следует продолжать еше 12 мес или даже дольше (Gish, 1999).
У ранее нелеченных больных при лечении конъюгированными интерферонами длительная ремиссия наступа
ет чаше, чем при лечении обычными интерферонами по стандартной схеме (3 раза в неделю п/к). Так, при лечении пегинтерфероном а-2а (180 мг п/к 1 раз в неделю в учение 48 нед) длительная ремиссия наступала в 2 раза чаше (Zeuzem et al., 2000), в том числе у больных с хроническим гепатитом С, осложненным циррозом печени /Heathcote et al., 2000). Эффективность пегинтерферона а-2Ь зависит от дозы, вводить его рекомендуется из расчета 1,5 мкг/кг/нед. Проводятся широкомасштабные исследования лечения гепатита С конъюгированными ин-терферонэми в сочетании с рибавирином. По предварительным данным, эффективность препаратов при этом возрастает, а частота длительных ремиссий превышает 50% (Manns et al., 2000). Изучают и эффективность поддерживающей терапии (в течение 4 лет) конъюгированными интерферонами.
Если монотерапия интерфероном не дала результата, назначать ее повторно не имеет смысла. Однако введение интерферона совместно с рибавирином может оказаться эффективным (см. ниже). При рецидиве может помочь повторный курс интерферона, но еще более эффективно одновременное назначение рибавирина. Интерферон может принести улучшение при криоглобули-немии и гломерулонефрите, развившихся на фоне гепатита С, а при остром гепатите С — снизить риск хрониза-ции.
Инфекции, вызываемые вирусом папилломы человека. При устойчивых к лечению остроконечных кондиломах применяют различные природные и рекомбинантные интерфероны. Их введение непосредственно в кондиломы приводит к полному излечению у 36—62% больных (Frazer and McMillan, 1997). Рецидивы возникают у 20—30% больных, получавших интерфероны. Такой путь введения применяют и при лечении простых бородавок интерферонами а. При в/м или п/к введении интерферонов бородавки уменьшаются, но побочные эффекты при этом более выражены. Показано также, что при назначении интерферонов в/м или п/к одновременно с введением их в бородавки частота наступления полной ремиссии не возрастает. Системное применение интерферонов может послужить хорошим дополнением к лечению папил-ломатоза гортани как у детей младшего возраста, так и у взрослых.
Другие вирусные инфекции. Установлено, что интерфероны эффективны при инфекциях, вызванных герпесвиру-сами, в том числе герпесе половых органов; опоясывающем лишае (с ограниченными высыпаниями) при злокачественных новообразованиях и у пожилых больных; цитомегаловирусной инфекции у реципиентов почек. Однако по сравнению с традиционными противовирусными препаратами интерферон обычно действует слабее и дает больше побочных эффектов. При герпесе кожи и слизистых, устойчивом к препаратам, действующим на герпесвирусы, может быть эффективным местное применение интерферона с трифлуридином (Birch et al., 1992).
При ВИЧ-инфекции интерфероны оказывают антиретровирусное действие. Однако на поздних стадиях заболевания интерферон в сочетании с зидовудином давал лишь временное улучшение и вызывал выраженное угнетение кроветворения. Интерферон а (3 млн МЕ п/к 3 раза в неделю) эффективен при иммунной тромбоцитопе-нии, развившейся на фоне ВИЧ-инфекции и не поддающейся лечению зидовудином (Marroni et al., 1994).
In vitro интерфероны действуют почти на все респира
торные вирусы, за исключением аденовирусов. Однако закапывание интерферона а в нос оправдано лишь для профилактики риновирусной инфекции, причем длительное применение ограничено побочными эффектами со стороны слизистой носа. При развившейся риновирусной инфекции такое лечение не помогает.
Ламивудин
Ламивудин — левовращающий изомер 2\3'-дидезокси-3'-тиа-цитидина — нуклеозидный аналог, ингибирующий обратную транскриптазу ВИЧ и ДНК-полимеразу вируса гепатита В. Применение его в качестве антиретровирусного средства подробно описано в гл. 51. В концентрациях 4—7 нг/мл он подавляет репродукцию вируса гепатита В in vitro на 50%, почти не оказывая цитотоксического действия. Под действием клеточных ферментов ламивудин превращается в ламивудинтрифосфат, который конкурентно ингибирует ДНК-полимеразу вируса гепатита В и останавливает репликацию его ДНК. Tw2 ламиву-динтрифосфата в инфицированных клетках составляет 17—
19 ч, поэтому ламивудин можно принимать с большими интервалами.
Концентрации, в которых ламивудин эффективен в отношении устойчивых штаммов, превышают концентрации для чувствительных штаммов в 40—10 000 раз. Устойчивость штаммов, выделенных от больных, получавших лечение ламивудином, обусловлена мутациями вирусной ДНК-полимеразы — в основном за счет замен аминокислот в положениях 526—528 и 550—552 на участке Тир—Мет—Асп—Асп (YMDD). Некоторые из мутантных штаммов размножаются in vitro медленнее, чем дикие, у других репродукция прекращается в отсутствие лами-вудина (Yeh et al., 2000).
При приеме внутрь ламивудин быстро всасывается; у взрослых биодоступность составляет 80% (Johnson et al., 1999). Максимальная сывороточная концентрация достигается через 0,5—
1,5 ч после приема и при дозе 100 мг составляет в среднем 1000 нг/мл. У детей с гепатитом В сходную сывороточную концентрацию дает прием 3 мг/кг ламивудина 1 раз в сутки (Sokal et al., 2000). Объем распределения ламивудина приближается к общему объему жидкости в организме. Т1/2 составляет в среднем 9 ч; около 70% принятой дозы выводится с мочой в неизмененном виде. Около 5% метаболизируется с образованием неактивного транс-сульфоксида. При умеренной почечной недостаточности (СКФ < 50 мл/мин) дозу уменьшают. При одновременном приеме триметоприма выведение ламивудина замедляется.
При хроническом гепатите В длительный прием ламивудина (100 мг/сут в течение года и более) приводит к снижению уровня вирусной ДНК (обычно более чем на 2 порядка), нормализации биохимических показателей функции печени и улучшению гистологической картины (Lai etal., 1998; Dienstag etal., 1999).Однако сероконверсия (HBeAg исчезает, и появляются антитела к нему) наступает лишь у меньшей части больных, хотя и может сохраняться довольно долго. В большинстве же случаев после отмены ламивудина виремия возникает вновь, иногда — с обострением гепатита. При декомпенсированном циррозе печени ламивудин может отдалить необходимость трансплантации. Эффективность ламивудина в сочетании с интерфероном а не выше, чем при лечении каждым препаратом в отдельности, хотя в случае комбинации сероконверсия возникает чаще, и, возможно, реже возникает устойчивость (Schalm et al., 2000).
У 14—32% больных с нормальным иммунитетом через год лечения ламивудином (100 мг/сут) обнаруживают устойчивые штаммы вируса, а в крови вновь появляется вирусная ДНК. Через 3 года этот показатель возрастает до 50% и выше. Клиническое значение мутаций, приводящих к устойчивости, изучается. Появление устойчивых штаммов часто протекает бессимптомно, но может сопровождаться изменением биохимических показателей функции печени и ухудшением состояния боль-
ного. Несмотря на более высокие дозы (300 мг/сут), устойчивость к ламивудину часто возникает и при лечении гепатита В у ВИЧ-инфицированных. При лечении гепатита В у реципиентов печени также нередко обнаруживают устойчивые штаммы — иногда при этом ухудшается гистологическая картина.
Рибавирин
Строение и противовирусная активность. Рибавирин, или 1-/3-D-рибофуранозил-1Н-1,2,4-триазол-3-карбоксамид, — это синтетический аналог пуриновых нуклеозидов, в котором модифицированы азотистое основание и остаток D-рибозы. Его структурная формула следующая:
Рибавирин подавляет репродукцию многих РНК- иДНК-содержаших вирусов, в том числе ортомиксовирусов, парамиксовирусов, аренавирусов, буньявирусов, флавивирусов, герпес-вирусов, аденовирусов, поксвирусов и ретровирусов (Gilbert [and Knight, 1986; Huggins, 1989). In vitro на вирусы гриппа, парагриппа и респираторный синцитиальный вирус рибавирин действует в концентрациях 3—10 мкг/мл. Он обратимо подавляет синтез нуклеиновых кислот и пролиферацию неинфицированных клеток, угнетает иммунный ответ (Heagy et al., 1991) и нарушает выработку цитокинов in vitro.
Механизм действия и устойчивость. Механизм противовирусного действия рибавирина точно не установлен, но очевидно, что он препятствует синтезу гуаниновых нуклеотидов и вирусной мРНК (Gilbert and Knight, 1986). Под действием клеточных ферментов рибавирин фосфорилируется до моно-, ди-, а затем трифосфата. В свободных от вирусов и инфицированных респираторным синцитиальным вирусом клетках рибавирин содержится главным образом в виде трифосфата (> 80%). Т1/2 последнего внутри клетки составляет менее 2 ч.
Конкурентно ингибируя клеточную И МФ-дегидрогеназу, ри-бавиринмонофосфат препятствует синтезу ГТФ и, тем самым — синтезу нуклеиновых кислот в целом. Рибавиринтрифосфат (тоже конкурентно) ингибирует присоединение 7-метилгуано-зина к 5'-концу вирусной мРНК (кэппинг), а у вируса гриппа он замедляет транскрипцию. По-вндимому, существует несколько мишеней рибавирина, причем действие на одну из них (например, на синтез ГТФ) может повлечь действие на другие (например, на ГТФ-зависимые ферменты).
Устойчивые к рибавирину штаммы вирусов пока не выделены, хотя in vitro удавалось получить клетки, в которых рибавирин не фосфорилировался до активных метаболитов. Фармакокинетика. Рибавирин активно всасывается с участием нуклеозидных переносчиков в проксимальном отделе тонкой кишки. Биодоступность его при приеме внутрь составляет в среднем около 50% (Glue, 1999). Сывороточная концентрация рибавирина возрастает постепенно, достигая стационарного состояния к 4-й неделе лечения. Целесообразно принимать рибавирин во время еды, так как при этом сывороточная концентрация его заметно повышается (Glue, 1999). При приеме 600 и 1200 мг рибавирина максимальная сывороточная концентрация составляет соответственно 0,8 и 3,7 мкг/мл; при введении 500 и 1000 мг препарата в/в сывороточная концентрация равна в
среднем 17 и 24 мкг/мл. При ингаляциях сывороточная концентрация зависит от длительности лечения, достигая к 5-м суткам 0,2—1 мкг/мл (Englundetal., 1994). Концентрация рибавирина в секретах дыхательных путей намного выше сывороточной, но непостоянна — значения ее могут различаться в 1000 раз.
За счет захвата рибавирина клетками объем его распределения довольно велик (около 10 л/кг). С белками плазмы он почти не связывается. Элиминация рибавирина сложна: при однократном приеме Т|/2 в плазме составляет в среднем 30—40ч,но по достижении стационарного состояния увеличивается до 200—300 ч. Рибавиринтрифосфат накапливается в эритроцитах' после отмены рибавирина концентрация трифосфата в эритроцитах постепенно падает с Т,/2 около 40 сут. Основные пути
элиминации — печеночный метаболизм и почечная экскреция В печени от рибавирина отщепляется рибоза, затем оставшийся триазолкарбоксамид гидролизуется с образованием триазоль-ного карбоксильного метаболита. В дальнейшем и сам рибавирин, и его метаболиты выводятся с мочой. При тяжелой почечной недостаточности (СКФ 10—30 мл/мин) клиренс рибавирина уменьшается втрое. При СКФ < 50 мл/мин препарат следует принимать с осторожностью.
Побочные эффекты. Ингаляции рибавирина могут вызвать сыпь конъюнктивит, преходящий бронхоспазм, иногда — обратимое нарушение функции внешнего дыхания. При назначении ингаляций во время ИВЛ нужно помнить, что рибавирин может оседать на клапанах и закупоривать трубки. Поэтому во время ингаляции необходимо наблюдать за состоянием больного и следить за исправностью аппарата. Не менее важно и предусмотреть меры по защите медицинских работников от вынужденного вдыхания рибавирина (Shults et al., 1996).
При системном применении рибавирин вызывает дозозависимую обратимую анемию за счет внесосудистого гемолиза и угнетения кроветворения (Huggins, 1989). При этом повышается содержание ретикулоцитов в крови, возрастают уровни билирубина, железа и мочевой кислоты. В высоких концентрациях рибавиринтрифосфат может повреждать мембраны эритроцитов за счет свободнорадикального окисления, что приводитк эритрофагоцитозу клетками ретикулоэндотелиальной системы (De Franceschi et al., 2000). При в/в струйном введении рибави рина возможен потрясающий озноб. Около 20% больных хро ническим геЛатитом С, получающих рибавирин в сочетании интерфероном а, из-за побочных эффектов вынуждены пре кратить прием препаратов на раннем этапе. Вдобавок к побоч ным эффектам самого интерферона при комбинированной те рапии чаше возникают утомляемость, кашель, сыпь, зуд, тош нота, бессонница, одышка, подавленное настроение и — восо бенности — анемия. Из-за последней в 8% случаев дозу рибави рина приходится уменьшать.
Поданным доклинических испытаний, рибавирин оказыва ет тератогенное, эмбриотоксическое, канцерогенное и, возмож но, гонадотоксическое действие. После длительного курса лечения тератогенное действие рибавирина сходит на нет лишь через 6 мес после отмены, когда препарат полностью выводится из организма (Glue, 1999). По классификации лекарственных средств, применяемых во время беременности (ФДА), рибавирин относится к категории X, то есть к абсолютно противопоказанным препаратам. Беременных медсестер и врачей не допускают к работе с больными, получающими ингаляции рибавирина.
In vitro рибавирин подавляет фосфорилирование и противовирусную активность аналогов пиримидиновых нуклеозидов (например, зидовудина и ставудина), действующих на обратную транскриптазу ВИЧ. Вместе с тем он усиливает активность пуриновых ингибиторов обратной транскриптазы (например, диданозина).
Применение. В США рибавирин в форме аэрозоля разрешен для лечения госпитализированных детей сбронхио-литом и пневмонией, вызванными респираторным синцитиальным вирусом. Ингаляции рибавирина (20 мг/мл в течение 18 ч I раз в сутки) облегчают некоторые симптомы инфекции; пока не ясно, однако, насколько оправ-
дано его применение. He доказано положительное влияние рибавирина на сроки госпитализации и длительность ИВЛ, а также на смертность и отдаленные последствия со стороны легких (Randolph and Wang, 1996; Long etal., 1997). Менее длительные ингаляции рибавирина в большей дозе (60 мг/мл в течение 2 ч 3 раза в сутки) давали тот же результат, что и ингаляции по стандартной схеме (20 мг/мл в течение 18 ч 1 раз в сутки) (Englund et al., 1994). Рибавирин может быть назначен грудным детям и детям младшего возраста, госпитализированным с тяжелой инфекцией, вызванной респираторным синцитиальным вирусом, а также детям с высоким риском тяжелого течения этой инфекции (в том числе детям с врожденными пороками сердца, хроническими заболеваниями легких, иммунодефицитами, недоношенным и детям младше 6 нед) (Committee on Infectious Diseases, 1996). Есть данные о том, что лечение рибавирином совместно с нормальным иммуноглобулином для в/в введения снижает смертность от инфекции, вызванной респираторным синцитиальным вирусом у реципиентов костного мозга и других больных со сниженным иммунитетом (Ghosh et al., 2000).
Прием рибавирина внутрь в сочетании с п/к введением интерферона а-2Ь эффективен при хроническом гепатите С. При монотерапии рибавирином в течение 6—
12 мес у 30% больных временно нормализуются активности аминотрансфераз, но на уровень вирусной РНК такое лечение не влияет. При сочетании интерферона а-2Ь (3 млн МЕ п/к 3 раза в неделю) и рибавирина (по 500 мг, а при весе более 75 кг — по 600 мг внутрь 2 раза в сутки) в течение 24—48 нед вероятность успеха (устойчивое улучшение биохимических показателей функции печени и снижение уровня вирусной РНК) может возрасти до 40%, в зависимости от генотипа вируса (Battaglia and Hagmey-er, 2000). Комбинированное лечение эффективнее и монотерапии интерфероном как у больных, не получавших ранее интерферон (McHutchison and Poynard, 1999), так и у больных, у которых монотерапия оказалась безрезультатной или после отмены интерферона возник рецидив (Barbara et al., 1999). Более длительный курс лечения (48 нед), по-видимому, оправдан при гепатите С, вызванном вирусом с генотипом 1, при высоком уровне вирусной РНКдо начала лечения, атакже при выраженном фиброзе печени. Комбинированную терапию применяли для лечения рецидивов гепатита С после трансплантации печени (Lavezzo and Rizzetto, 1999).
Изредка рибавирин (как в виде ингаляций, так и в/в) назначают при тяжелом гриппе, а также — у больных с ослабленным иммунитетом — при инфекциях, вызванных вирусами осповакцины, парагриппа, кори и аденовирусами. У детей, госпитализированных по поводу гриппа, ингаляции рибавирина уменьшали продолжительность лихорадки, в остальном же на течение заболевания они не влиял и (Rodriguez etal., 1994). Рибавирин в/в снижает летальность при лихорадке Ласса. Его применяли и для лечения других геморрагических лихорадок, вызванных аренавирусами. Рибавирин помогает при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, вызванной хантавирусом Хантаан (Huggins et al., 1991). Изучается эффективность рибавирина при хантавирусном легочном синдроме. Рибавирин внутрь применяли для лечения конго-крымской геморрагической лихорадки. В США рибавирин для в/в введения проходит испытания.
Имиквимод
Имиквимод — 1-(2-метилпропил)-1Н-имидазо[4,5-с]хи-нолин-4-амин — новый иммуномодулятор для наружного применения при остроконечных кондиломах (Miller et al., 1999). Не оказывая прямого противовирусного или антипролиферативного действия in vitro, имиквимод стимулирует выработку интерферона а, ФНОа и других ци-токинов. В экспериментах на животных показана противовирусная активность имиквимода при местном и системном применении. Имиквимод применяют в виде 5% крема, который наносят непосредственно на кондиломы. Он способствует выработке интерферонов а, Р и у и ФНОа в окружающих тканях, снижению концентрации вирусной ДНК и уменьшению кондилом (Tyring et al.,
1998). При применении крема с имиквимодом 3 раза в неделю в течение 16 нед у 50% больных кондиломы исчезали без следа (в половине случаев уже через 8— 10 нед), причем у женщин препарат был более эффективен, чем у мужчин (Slade et al., 1998). После отмены препарата кондиломы нередко появляются вновь. Из побочных эффектов отмечены эритема (у 20% больных), экскориации и шелушение (18—26%), зуд (10—20%), жжение (5—12%) и — реже igэрозии и изъязвление.
Новые противовирусные средства
В табл. 50.5 перечислены противовирусные средства, на- ^ холящиеся на стадии разработки (за исключением препаратов для лечения ВИЧ-инфекции). Наиболее перспективные из них описаны ниже — их испытания почти завершены.
Адефовир
Адефовир — 9-(2-фосфонилметоксиэтил)аденин — аналог аде-нозина, содержащий фосфонатную группу. Он действует на ге-паднавирусы, герпесвирусы и ретровирусы. При гепатите В и ВИЧ-инфекции принимают внутрь адефовира дипивоксил, который под действием эстераз метаболизируется в кишечнике и крови до адефовира. На вирус гепатита В (в том числе на штаммы, устойчивые к ламивудину и фамцикловиру) адефовир in vitro действует в концентрациях 0,2—1,2 мкмоль/л. Под действием клеточных ферментов из адефовира образуется адефовир-дифосфат, избирательно подавляющий вирусные полимеразы. Он медленно выводится из клеток (Т Хп 12—30 ч), поэтому адефовир можно принимать один раз в сутки. Встраиваясь в ДНК, адефовир останавливает ее репликацию. Устойчивые к нему штаммы вируса гепатита В пока не обнаружены.
Сам по себе адефовир всасывается плохо, но благодаря хорошему всасыванию адефовира дипивоксила биодоступность адефовира превышает 50%. Он почти не связывается с белками плазмы, а объем его распределения приближается к общему объему жидкости в организме. При в/в введении кривая сывороточной концентрации адефовира имеет две фазы с конечным Т,/2всреднем 1,6 ч (Cundy etal., 1995а). При приеме внутрь в виде дипивоксила Т, ,2 адефовира составляет 5—7 ч. Адефовир выводится почками в неизмененном виде, при этом на 60% путем канальцевой секреции.
Адефовира дипивоксил может оказывать дозозависимое нефротоксическое действие и нарушать функцию почечных канальцев, что проявляется гипофосфатемией и азотемией. При приеме адефовира в дозе 30 мг/сут и выше нефротоксическое действие развивается лишь через 6—9 мес лечения, но большинство больных хроническим гепатитом В, которым назначали адефовир по 10 мг/сут внутрь, переносили препарат хорошо. У некоторых больных прием адефовира вызывает головную боль,
слабость, тошноту и понос. Продукт гидролиза адефовира дипивоксила — пивалиновая кислота — связывает карнитин (с образованием сложного эфира), поэтому прием больших доз адефовира может вызвать дефицит карнитина. Доклинические испытания показали, что у некоторых видов животных большие дозы адефовира оказывали мутагенное и эмбриотоксическое действие, вызывали поражение лимфатической системы, нарушение функции ЖКТ и почечных канальцев, повышение активности аминотрансфераз и КФК.
В дозе 60—120 мг/сут внутрь адефовир эффективен при ВИЧ-инфекции, но из-за токсичности препарата клинические испытания приостановлены. У больных гепатитом В уровень вирусной ДНК снижается и при невысоких дозах адефовира. Изучается эффективность адефовира при хроническом гепатите В (при приеме 10 и 30 мг/сут внутрь). Показано, что in vitro адефовир в сочетании с ламивудином активнее в отношении вируса гепатита В, чем каждый из препаратов в отдельности (Colledge et al., 2000), и в ближайшем будущем начнутся клинические испытания этой комбинации.
Энтекавир
Энтекавир — это циклопентильный аналог гуанозина. Энтекавир активно подавляет репродукцию вируса гепатита В — в культуре клеток печени в концентрациях 3—5 нмоль/л, что при-мерно в 30 раз ниже, чем для ламивудина (Innaimo et al., 1997). В отношении герпесвирусов активность энтекавира гораздо ниже. Под действием клеточных ферментов из энтекавира образуется энтекавиртрифосфат, который медленно выводится из клеток с Т1/2 около 15 ч. Энтекавиртрифосфат конкурентно инги-
бирует полимеразу вируса гепатита В, что препятствует началу репликации и элонгации цепи ДНК. Биодоступность энтекавира при приеме внутрь высока; у лабораторных животных он подавлял репродукцию гепаднавирусов даже при приеме в небольших дозах. Лесные сурки, инфицированные гепатитом В, хорошо переносили длительное лечение энтекавиром. По-вцди-мому, энтекавир предотвращал развитие у них печеночноклеточного рака. Больные хроническим гепатитом В, как правило также хорошо переносят короткие курсы энтекавира (0,1—1 внутрь I раз в сутки в течение 28 сут); при этом значительно снижается уровень вирусной Д Н К в плазме (de Man et al., 2000) Клинические испытания препарата продолжаются.
Плеконарил
Плеконарил — 3-[3,5-диметил-4[[3-(3-метил-5-изоксазоил)про-
пил]окси]фенил]-5-(трифторметил)-1,2,4-оксадиазол — препарат для приема внутрь, подавляющий пикорнавирусы. Клинические испытания его почти завершены (Rogers et al., 1999ч Плеконарил связывается с гидрофобным карманом на поверхности капсида пикорнавирусов и препятствует их адсорбции на клеточной мембране и высвобождению вирусной РНК. In vitro в концентрации ниже 0,07 мкг/мл плеконарил подавляет репродукцию более 90% наиболее часто выделяемых серотипов энтеровирусов (Pevearet al., 1999), а в концентрации 1 мкг/мл и ниже — около 90% серотипов риновирусов. В опытах на животных плеконарил эффективен при энтеровирусном поражении ЦНС и инфекции дыхательных путей, вызванной вирусом Кок-саки A2I, патогенным для человека.
У взрослых при приеме плеконарила внутрь максимальная сывороточная концентрация достигается через 1,5—5 ч, а конечный Т1/2 составляет в среднем 25 ч. Прием 200 и 400 мг пле-
Таблица 50.5. Противовирусные средства на стадии клинических испытаний
<table border="1">
<tr><td>
<p>Вирусы</p></td><td>
<p>Препарат</p></td><td>
<p>Группа; механизм действия</p></td><td>
<p>Путь введения</p></td></tr>
<tr><td rowspan="5">
<p>Вирус гепатита В</p></td><td>
<p>Адефовир</p></td><td>
<p>Нуклеозид, аналог аденозина; подавляет вирусную ДНК-полимеразу</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Клевудин (L-FMAN)</p></td><td>
<p>Нуклеозид, аналог уридина; подавляет вирусную ДНК-полимеразу</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Энтекавнр</p>
<p>(BMS-200475)</p></td><td>
<p>Нуклеозид, циклопентильный аналог гуанозина; подавляет вирусную ДНК-полимеразу</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Эмтрицитабин (FTC)</p></td><td>
<p>Нуклеозид, аналог цитидина; подавляет вирусную ДНК-полимеразу</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Бета - L-дезокситимидин (L-dT)</p></td><td>
<p>Нуклеозид, аналог тимидина; подавляет вирусную ДНК-полимеразу</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td rowspan="3">
<p>Цитомегаяовируе</p></td><td>
<p>Марибавир</p></td><td>
<p>Бензимидазольный рибонуклеозид; подавляет вирусную протеинкиназу, кодируемую геном UL97</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>BDCRB (2-бром-5,6-ди-хлор-1 - (р - D - рибофуранозил )бензнмилазол)</p></td><td>
<p>Бензимидазольный рибонуклеозид; подавляет вирусную шелочную нуклеазу, кодируемую геном UL98</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Лобукавир</p></td><td>
<p>Нуклеозид, аналог гуанозина; подавляет вирусную Д Н К-полимеразу</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Вирус папилломы человека</p></td><td>
<p>Афовирсен</p></td><td>
<p>Антисмысловой олигонуклеотид</p></td><td>
<p>В кондиломы</p></td></tr>
<tr><td rowspan="3">
<p>Риновирусы</p></td><td>
<p>sICAM-l</p></td><td>
<p>Растворимый ложный рецептор</p></td><td>
<p>И нтраназально</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Плеконарил</p></td><td>
<p>Связывается с капсидом пикорнавирусов</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>AG-7088</p></td><td>
<p>Ингибитор протеазы ЗС риновирусов</p></td><td>
<p>И нтраназально</p></td></tr>
<tr><td rowspan="2">
<p>Респираторный синцитиальный вирус</p></td><td>
<p>VP-14637</p></td><td>
<p>Ингибитор слияния внешней оболочки вируса с клеточной мембраной</p></td><td>
<p>Местно (интраназально, ингаляции)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>R-170591</p></td><td>
<p>Ингибитор слияния внешней оболочки вируса с клеточной мембраной</p></td><td>
<p>Местно (интраназально, ингаляции)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Энтеровирусы</p></td><td>
<p>Плеконарил</p></td><td>
<p>Связывается с капсидом пикорнавирусов</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Вирус гриппа</p></td><td>
<p>RWJ-270701</p></td><td>
<p>Ингибитор нейраминидазы</p></td><td>
<p>Внутрь</p></td></tr>
</table>
онарила внутрь дает максимальные сывороточные концентрации 1,1—1,6 и 2—2,4 мкг/мл соответственно (Abdel-Rahman and Kearns, 1999). При приеме во время еды, особенно с жирной пишей, сывороточная концентрация плеконарила существенно выше. У детей при однократном приеме внутрь в дозе 5 мг/кг максимальная сывороточная концентрация составляет
1 3 мкг/мл. При этом за счет большего объема распределения и более быстрого выведения (Т1/2 5,7 ч) ПФКу детей на 40% ниже чем у взрослых (Kearns et al., 1999). Обычно плеконарил хорошо переносится, но иногда может вызывать головную боль, тошноту, понос и неприятные ощущения в животе.
При энтеровирусном менингите прием плеконарила уменьшает продолжительность заболевания и сокращает прием анальгетиков (Rogers et al., 1999). Помогает плеконарил и при простуде, вызванной риновирусами. Ведутся клинические испытания плеконарила при инфекциях дыхательных путей, вызванных пикорнавирусами; при тяжелых и угрожающих жизни энтеровирусных инфекциях (например, хроническом энтеровирусном менингоэнцефалите у больных с агаммаглобулинеми-ей); при сепсисе у новорожденных.
Марибавир
Марибавир — это бензимидазольный рибонуклеозид, избирательно действующий на цитомегаловирусы in vitro в концентрациях (0,1—0,6 мкмоль/л), в 4—10 раз меньших, чем ганцикловир (Chulay et al., 1999). В концентрациях 0,2—1,1 мкмоль/л он подавляет также репродукцию вируса Эпштейна—Барр, но на вирусы простого герпеса и varicella-zoster не действует. Особенность марибавира в том, что он не фосфорилируется в зараженных клетках и не влияет на вирусную ДНК-полимеразу. Именно поэтому он активен в отношении штаммов цитомегаловируса, устойчивых к ганцикловиру, фоскарнету и цидофовиру. Предполагают, что марибавир блокирует фосфорилирование ряда белков, препятствуя тем самым репликации вирусной ДНК.
У штаммов, устойчивых к марибавиру in vitro, обнаружена мутация гена протеинкиназы UL97: по-видимому, подавление этого фермента и лежит в основе действия марибавира.
Доклинические исследования показали, что марибавир не оказывает мутагенного действия и обладает высокой биодос-тупностью. На 98,5% препарат обратимо связывается с белками плазмы. При приеме внутрь он быстро и хорошо всасывается; однократный прием 400 мг марибавира создает сывороточную концентрацию в среднем около 18 мкг/мл. В водянистую влагу (у лабораторных животных) марибавир проникает лишь в небольших количествах. Тm составляет 3—5 ч. Большинство испытуемых переносили марибавир хорошо, однако с увеличением дозы у многих появлялся горький или металлический привкус во рту. Реже возникали головная боль, повышенная утомляемость и нарушения со стороны ЖКТ. В клинических испытаниях установлено, что с увеличением дозы марибавира (с 300 до 1200 мг/сут) концентрация цитомегаловируса в сперме и моче снижается.
Перспективы
Противовирусные препараты нового поколения будут обладать большей активностью и давать меньше побочных эффектов. Усовершенствование путей введения улучшит фармакокинетику препаратов и обеспечит доставку точно к органам-мишеням. Особое внимание уделяется разработке лекарственных средств, которые поступают в организм в виде предшественников и высвобождают действующее вешество в процессе метаболизма. Такие препараты хорошо всасываются при приеме внутрь и в то же время зашишают содержашееся в них активное вещество от быстрого распада.
Как и другие антимикробные средства, противовирусные препараты пытаются применять в сочетании друг с другом, чтобы повысить эффективность, снизить дозы и
уменьшить побочные эффекты, а также предотвратить появление устойчивых штаммов. Среди выделенных от больного вирусов встречаются и чувствительные, и устойчивые, причем устойчивость может быть вызвана различными мутациями — именно поэтому комбинации препаратов действуют намного лучше, чем те же препараты в отдельности. Так, один из препаратов может снижать частоту мутаций вируса, уменьшать его способность к репродукции или повышать чувствительность к другим препаратам.
Понимание механизмов вирусной инфекции на молекулярном уровне, возможно, откроет пути к разработке новых противовирусных средств. Особый интерес представляют препараты, действующие на геном вирусов (ан-тисмысловые олигонуклеотиды, рибозимы и др.). Такие препараты позволяют не только подавить репродукцию вируса, но, возможно, и уничтожить латентную вирусную инфекцию. Первый антисмысловой олигонуклеотид — фомивирсен — уже применяется для лечения цитомегаловирусного ретинита, однако фармакологические свойства антисмысловых нуклеотидов, в том числе активность и избирательность, еще требуют изучения. Много интересного таит в себе генотерапия. Можно, например, ввести в клетку мутантные гены, «заставив» ее синтезировать дефектные белки, нарушающие репродукцию вирусов; можно также добиться выработки в этих клетках фрагментов антител к важнейшим вирусным белкам. Перспективными могут оказаться средства для подавления патологических иммунных реакций и иммуномодуляторы, а также иммунотерапия моноклональными антителами, вакцинами и др.