Шизофрения
Шизофрения
Категория:
«Фармакология».
Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся множеством симптомов, затрагивающих мышление, восприятие, эмоции и волю. В индустриальных странах частота заболевания составляет 15 новых случаев на 100 тыс. населения в год. Распространенность — 0,5-1%, повышается до 2,8% в некоторых областях (например, в Северной Швеции).
Шизофрения чаще развивается у людей в 15-45-летнем возрасте, но это может произойти перед периодом половой зрелости или в седьмом или восьмом десятилетии. Типичный возраст манифестации заболевания у мужчин — 23-28 лет и у женщин — 28-32 года. Увеличивается заболеваемость среди людей, живущих в городах и поселениях иммигрантов и среди низких социальных слоев населения. Это, вероятно, связано с тем, что пациенты «дрейфуют» вниз по социальной лестнице и их болезнь в течение некоторого периода времени не проявляется.
Яркие признаки шизофрении — бред, галлюцинации, нарушения процессов мышления и пассивность
Предклиническое состояние часто описывают как эмоциональную и социальную отстраненность. Такие люди имеют немного друзей, часто холодны, замкнуты и занимаются уединенной работой. Их поведение может быть эксцентрично, они безразличны к похвале или критике. Люди с шизофренией постепенно становятся все более изолированными и сосредоточенными на себе, у них появляются новые интересы, далекие от семьи и друзей. Больные шизофренией, как правило, терпят неудачу в работе или учебе. Шизофрения — медленное и коварное заболевание, которое длится неделями и годами, но в итоге прогрессирует, появляются явные признаки болезни. Симптомы обычно включают бред, галлюцинации, нарушения процессов мышления и пассивность. Кроме того, может присутствовать формальное мышление, неуместное поведение и патологические двигательные признаки, которые обычно называют кататоническими симптомами.
Бред — ложное личное мнение, поддержанное абсолютным убеждением
Бред — это вера в заблуждения вопреки нормальной культуре человека, несмотря на то, что каждый еще верит в доказательства от обратного. Бред доминирует над точкой зрения индивидуума и поведением. Бредовые идеи — нарушения, в которых заблуждение является очевидным, а галлюцинации и ненормальные мысли неопределенны или отсутствуют.
Галлюцинации — ложное восприятие в отсутствие реального внешнего стимула
Галлюцинации воспринимаются как реальность и не подчинены сознательным воздействиям. Галлюцинации при шизофрении различны и могут вовлекать любую из сенсорных модальностей. Наиболее часты слуховые галлюцинации в виде голосов
(у 60-70% пациентов с диагнозом «шизофрения»). Зрительные галлюцинации присутствуют у ~ 10% пациентов, но возможно и органическое нарушение. Обонятельные галлюцинации наиболее часты при височно-долевой эпилепсии, чем при шизофрении. Осязательные (тактильные) галлюцинации пациенты, вероятно, испытывают чаще, чем об этом сообщают. Ни один из видов галлюцинаций не является специфичным для шизофрении, но их продолжительность и интенсивность важны для диагностики.
Отчуждение мысли и спутанность сознания при шизофрении обычны
Отчуждение мысли при шизофрении — это нарушения мыслительной деятельности. У пациента присутствует ощущение, что его мысли находятся под управлением извне или что другие участвуют в его размышлении. Также характерны нарушения формы мышления; в результате трудно следить за речью пациента: она несвязна и не имеет никакой логической последовательности.
Кататонические симптомы могут встречаться при любой форме шизофрении
Кататонические симптомы являются главным двигательным симптомом, встречающимся при любой форме шизофрении:
- автоматизмы (чередование противоположных движений);
- эхопраксия (эхокинезия) (автоматическая имитация движений другого человека);
- стереотипия (постоянно повторяемые компоненты движения или речи, которые не целенаправлены);
- негативизм (немотивированное сопротивление внешним воздействиям, которые будут совершены или выполнены противоположно сказанному);
- позирование (принятие неподходящих поз или причудливого положения тела в течение существенного периода времени);
- «восковая гибкость» (части тела могут оставаться неподвижными в течение длительных периодов времени).
Дифференциальная диагностика острой шизофрении включает другие психические заболевания и органические расстройства
Дифференциальную диагностику острой шизофрении проводят с другими психическими болезнями: шизофреноподобное расстройство, шизоаффективное расстройство, биполярное эмоциональное расстройство, параноидальный психоз и психотическая депрессия. Должны быть исключены некоторые органические причины, включая психоз, индуцированный лекарством/веществом, раннюю деменцию, некоторые формы эпилепсии, эндокринную патологию, инфекции, метаболические нарушения, системную красную волчанку и длительные осложнения травмы черепа.
У 50-65% пациентов с острой шизофренией развивается хроническая шизофрения
Симптомы острой шизофрении, названные позитивными симптомами шизофрении, характерны для острой стадии болезни. При хронической шизофрении некоторые яркие позитивные симптомы могут остаться, но преобладают негативные симптомы шизофрении:
- бедность речи (ограничение в количестве спонтанной речи и в информации, содержащейся в самой речи; алогия);
- сглаживание эмоциональной реакции (ограничение в выражении эмоций);
- ангедония — замкнутость (неспособность испытывать удовольствие, радость, ограничение социальных контактов и социальная отстраненность);
- безволие — апатия (уменьшение работоспособности, энергии и интереса);
- ухудшение внимания (невнимательность на работе и в беседе).
Некоторые из этих симптомов могут также встречаться как часть яркого психического эпизода. Их присутствие связано с плохим прогнозом, слабым реагированием на нейролептики, бедным преморбидным фоном, ухудшением познавательной деятельности и атрофическими изменениями при компьютерной томографии.
Четыре главных исхода диагностированной шизофрении
Исходом шизофрении могут быть следующие состояния:
- болезнь разрешается полностью после лечения или без терапии и никогда не возвращается (вариант А, 10-20% пациентов);
- болезнь возвращается неоднократно с полным восстановлением каждый раз (вариант В, 30-35% пациентов);
- болезнь возвращается неоднократно, но восстановление неполное, и постоянное дефектное состояние становится более явным с каждым последующим повторением (вариант С, 30-35% пациентов);
- болезнь быстро прогрессирует (вариант D, 10-20% пациентов).
Есть некоторые разногласия по поводу эффекта длительного курса лечения острой шизофрении на прогноз болезни. 55% людей с шизофренией ведут обычный образ жизни и работают.
Факторы, свидетельствующие о плохом прогнозе: раннее начало заболевания, резкое начало, отсутствие заметного эмоционального компонента, отсутствие отчетливого улучшения, наследственный характер шизофрении, бедная предклиническая картина, заторможенность или растерянность, низкий IQ, низкий социальный статус, социальная изоляция и предыдущая психиатрическая история. Противоположные факторы обычно указывают на лучший прогноз.
Тенденция развития шизофрении — генетическая предрасположенность
Способ передачи заболевания остается неясным, вероятно, он полигенетический. Изучение близнецов показывает, что генетический вклад в шизофрению составляет ~ 50%.
Нейромедиаторы дофамин, 5-НТ, ГАМК и глутамат могут быть вовлечены в развитие шизофрении
Для объяснения шизофрении было выдвинуто множество гипотез на уровне нейромедиаторов мозга. Значительное внимание получила гипотеза о роли избытка дофамина в различных областях мозга. Хотя многие антипсихотические средства блокируют дофаминовые рецепторы, особенно D2 и D2-подобные, современные исследования далеки от первичности рецептор-обусловленной дофаминовой патологии при шизофрении. Однако недавно стало ясно, что организм больных шизофренией высвобождает слишком много дофамина. Точные значения этого факта еще не ясны. К другим нейромедиаторам, которые могут играть роль при шизофрении, относят 5-НТ, ГАМК и глутамат.
Лечение шизофрении и другой психической болезни с использованием антипсихотических нейролептиков
Хлорпромазин и другие нейролептики приводят к общему улучшению динамики всех острых симптомов шизофрении, но эффективность препаратов при негативной шизофрении и их способность оказывать воздействие на течение и прогноз заболевания менее ясна. Предполагали, что терапевтический эффект «типичных» антипсихотических средств был связан с их способностью блокировать дофаминовые рецепторы (прежде всего D2) (рис. 8.29). Однако более новые «атипичные» антипсихотические средства (например, клозапин, оланзапин, кветиапин), которые имеют более низкий аффинитет к D2-рецептору, но клинически эффективнее, бросили вызов этой простой гипотезе.
Рис. 8.29 Распределение дофаминовых рецепторов в мозге при шизофрении. Изображения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии получены с использованием дофамин-02-лиганда 1[,231]-йодобензамина. (а) Стриарные дофаминовые рецепторы у пациента с нелеченой шизофренией, (б) Полная блокада рецепторов, показанных на (а), типичными антипсихотическими средствами, (в) Частичная блокада рецепторов, показанных на (а), равной эффективной дозой клозапина — атипического нейролептика [Institute of Nuclear Medicine, Middlesex Hospital, London, UK].
Психическую болезнь обычно сначала лечат такими пероральными нейролептиками, как хлорпромазин (седативное действие), трифлуоперазин или галоперидол
Дозы антипсихотических средств подбирают для устранения симптомов на период 4-6 нед, который необходим для проверки адекватной эффективности препарата. Некоторые специалисты рекомендуют атипичные нейролептики как средства первой линии, т.к. они в терапевтических дозах вызывают меньшее количество моторных побочных эффектов. Если лекарственное средство эффективно, его можно затем использовать как депо препарата; если пациент плохо поддается лечению, назначение лекарственного средства внутрь может быть продолжено. Если препарат неэффективен, то нужно апробировать альтернативный класс типичных антипсихотических средств. Если лечение все еще неэффективно, препарат необходимо заменить на атипичный нейролептик типа клозапина (35% пациентов не реагируют на классические нейролептики).
Общий вывод: все острые эпизоды шизофрении нужно лечить антипсихотическими средствами и терапию следует продолжать в течение 1-2 лет, затем ее можно будет осторожно отменить.
Большинство пациентов нуждается в поддерживающей терапии после острого психотического эпизода
Для поддерживающей терапии нужно использовать самую низкую возможную дозу антипсихотического средства. При хронической шизофрении нейролептики используют для предотвращения дальнейших острых эпизодов. Хотя большинство исследований выявляет намного большую частоту рецидивов у пациентов, лечение которых было прекращено, некоторые исследования не показали различий между препаратом и плацебо. При отмене препарата рецидив происходит у 16-25% пациентов.