Тендинит собственной связки надколенника
Содержание
Тендинит собственной связки надколенника
Тендинит связки надколенника, или колено прыгуна, — распространенное среди спортсменов заболевание. Оно встречается в тех видах спорта, где приходится бегать и прыгать, что сопряжено с эксцентрической нагрузкой на связку надколенника. Однако в развитии тендинита связки надколенника играет роль не только вид спорта, но и возраст спортсмена, хотя нельзя указать типичного времени возникновения заболевания. Хронический тендинит возникает по многим причинам, включая синдром перетруженности, многократные мелкие травмы, повторные растяжения, возрастные дегенеративные изменения и ухудшение кровоснабжения. Термин «тендинит» отражает морфологические изменения — наличие клеток воспаления. Но изменения сухожилия на фоне хронической перегрузки могут и не сопровождаться выраженным воспалением, в таком случае процесс носит скорее дегенеративный характер.
Основные признаки
- Анамнез и жалобы
- Заболевание характерно для видов спорта, требующих быстрого ускорения и прыжков, например бега, велогонок на треке, тенниса, волейбола, баскетбола и футбола.
- Боль сосредоточена в области верхушки надколенника или бугристости большеберцовой кости.
- Боль может возникать как до или во время к физической нагрузки, так и после нее в зависимости от тяжести заболевания.
- Физикальные признаки
- Скованность, напряжение или слабость разгибателей.
- Болезненность при пальпации верхушки надколенника или бугристости большеберцовой кости.
- Боль в характерных точках при разгибании сустава с сопротивлением.
- Лучевая диагностика
- На обычных рентгенограммах часто патологических признаков не обнаруживают, но они необходимы для исключения усталостных переломов или обызвествления связки.
- Для оценки целости связки и окружающих структур подходит МРТ.
- УЗИ также может оказать помощь при постановке диагноза, но результаты исследования во многом зависят от опытности врача, проводящего УЗИ.
Клиническая картина
Анамнез и жалобы
У молодых спортсменов причиной тендинита чаше служит хроническая или острая перегрузка. Особенно тщательно нужно выяснить изменения в длительности, интенсивности и методике тренировок. Учитывают также качество используемой обуви и защитных средств. Для пожилых характерны ослабление и дегенерация связки на фоне возрастных изменений, таких как нарушение кровоснабжения. Дегенеративный процесс чаще поражает связку в месте прикрепления ее к кости, а не в срединной части.
Обычно больные жалуются на боль в области верхушки надколенника, то есть в месте прикрепления связки. Кроме того, боль может возникать и в месте фиксации к бугристости большеберцовой кости, хотя этот симптом встречается реже. На ранних стадиях характерна боль после физической нагрузки. При прогрессировании или хронизации заболевания возможна боль во время и до нагрузки. Обычно боль тупая, локализована по ходу связки. При прогрессирующем тендините во время нагрузки могут возникать приступы более интенсивной боли.
Клинически тендинит связки надколенника можно разделить на четыре стадии. Такая классификация помогает определиться с тактикой лечения и предсказать прогноз заболевания. На первой стадии боль возникает после занятий спортом, на второй — и до, и после, но не во время занятий, для третьей стадии типична постоянная боль, делающая занятия спортом невозможными, а четвертая предполагает полный разрыв связки надколенника.
Физикальное исследование
Поверхностное расположение собственной связки надколенника, включая места ее прикрепления, упрощает осмотр. Как и при любой боли в переднем отделе коленного сустава, следует провести полное обследование по описанной выше схеме. При тщательном осмотре обычно без труда удается обнаружить типичные симптомы. Характерна болезненность при пальпации в области прикрепления связки к верхушке надколенника. Часто патологический процесс локализован в глубоких отделах связки, прилежащих к суставу, в таких случаях болезненность возникает при глубокой пальпации. В некоторых случаях отмечают болезненность и отек по ходу всей связки, что указывает на перитендинит или тендовагинит. Болевой синдром легко воспроизвести при разгибании коленного сустава с сопротивлением и при пальпации надколенника. Оценивают целость сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника для исключения частичных или полных разрывов. Для определения целости и силы четырехглавой мышцы больного просят поднять полностью прямые ноги. У юных спортсменов следует исключить также остеохондропатию верхушки надколенника (синдром Ларсена—Юханссона) и бугристости большеберцовой кости.
Лучевая диагностика
При первичном обследовании выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях для выявления усталостных или отрывных переломов, а также обызвествлений внутри связки. Если врач уверен, что поражены только мягкие ткани, то КТ можно не делать. Для визуализации связки и окружающих мягких тканей можно выполнить МРТ. Часто обнаруживают усиление сигнала в области верхушки надколенника и в самой связке, однако интенсивность сигнала не всегда соответствует выраженности симптомов. Благодаря поверхностному расположению связка надколенника доступна также для УЗИ. Опытный врач может обнаружить утолщение связки, дегенеративные изменения, а также частичные и полные разрывы.
Лечение
Консервативное лечение
Лечение тендинита связки надколенника зависит от стадии заболевания. Стадии I и II, как правило, хорошо поддаются консервативному лечению. Оно включает изменение режима тренировок, компрессы со льдом, короткий курс НПВС, которые облегчают симптомы, однако нет данных, подтверждающих, что эти препараты влияют на патогенез тендинита. Противовоспалительные средства следует с осторожностью использовать у пожилых больных и не следует применять при сопутствующих заболеваниях ЖКТ. Местные инъекции глюкокортикоидов не показаны из-за возможности атрофии и последующего разрыва связки. Больные должны избегать эксцентрической нагрузки на связку, быстрых резких движений и прыжков. Продуманная программа по укреплению и растягиванию четырехглавой мышцы бедра позволяет постепенно вернуться к спортивным занятиям, однако это может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. На III стадии лечение начинают также, как и на I—II стадиях. На IVстадии требуется хирургическое лечение.
Хирургическое лечение
При сохранении симптомов, несмотря на консервативное лечение, может потребоваться операция. Проводят артроскопическое или открытое удаление патологически измененных тканей, обычно в области верхушки надколенника. Доступ часто требует расщепления связки. В некоторых случаях рекомендуют кюретаж верхушки с целью вызвать репарацию тканей через воспаление. Иногда дополнительно выполняют частичное иссечение связки, широкое иссечение с повторной фиксацией остатков связки и множественные продольные тенотомии. Однако любая из этих операций чревата разрывом связки в дальнейшем. На IV стадии вовремя проведенная хирургическая реконструкция связки позволяет восстановить силу четырехглавой мышцы и объем движений и вернуться к прежнему уровню активности.
Прогноз и возвращение к спорту
Независимо от способа лечения для возвращения в спорт и профилактики рецидива основополагающее значение имеет реабилитация. После отдыха и изменения режима тренировок следует постепенно наращивать тонус четырехглавой мышцы. Четырехэтапная программа включает статическое растягивание задней группы мышц бедра, четырехглавой мышцы, упражнения на эксцентрическое растягивание с прикладыванием льда после растягивания. Упражнения, характерные для конкретного вида спорта, вводят постепенно, по мере увеличения силы и гибкости четырехглавой мышцы. Вернуться к прежним нагрузкам разрешают после восстановления объема движений, увеличения силы статического сокращения четырехглавой мышцы как минимум до 90% исходной и при отсутствии боли или дискомфорта во время занятий.
Читайте также
Литературные источники
- Panni AS et al: Patellar tendinopathy in athletes: outcome of operative and nonoperative management. Am J Sports Med 2000;28:392.
- Peers KH et al: Cross-sectional outcome analysis of athletes with chronic patellar tendinopathy treated surgically and by extracorporeal shock wave therapy. Clin J Sport Med 2003; 13:79.
- Warden SJ, Brukner P: Patellar tendinopathy. Clin J Sport Med 2003;22(4):743.