Рифампицин
Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману том 3.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.
Содержание
Рифампицин
Рифамицины — это группа родственных, сложных по строению макроциклических антибиотиков, вырабатываемых Streptomyces mediterranei (Farr, 2000), и получаемых на их основе полусинтетических соединений фампицин, рифабутин, рифапентин). Рифампицин представляет собой производное рифамицина В.
Химические свойства
Рифампицин растворим в органических растворителях и в водных растворах кислот. Его структуры формула следующая:
Антимикробная активность
Рифампицин подавляет рост многих грамотрицательных (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., индолположительные и индолотрицательные Proteus spp.) и большинства грамположительных бактерий. Он очень активен в отношении стафилококков, в том числе Staphylococcus aureus (МПК колеблется от 0,003 до 0,012 мкг/мл), хорошо действует на Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae (МПК составляет 0,1 —0,8 мкг/мл), а также обладает выраженным бактериостатическим эффектом в отношении Legionella spp. (как в культуре клеток, так и в экспериментах на животных).
МПК для микобактерий туберкулеза равна 0,005—0,2 мкг/мл для Mycobacterium kansasii — 0,25—1 мкг/мл. Рост большинства штаммов Mycobacterium scrofulaceum и Mycobacterium avium-intracellulare подавляется при концентрации рифампицина 4 мкг/мл, хотя отдельные штаммы могут расти даже при концентрации рифампицина 16 мкг/мл. Mycobacterium fortuitum чрезвычайно устойчивы к препарату. In vitro рифампицин усиливает противотуберкулезную активность стрептомицина и изониазида, но не этамбутола (Hobby and Lenert, 1972).
Устойчивость
In vitro микроорганизмы могут быстро приобретать устойчивость к рифампицину. Вероятность появления устойчивых штаммов микобактерий туберкулёза составляет 1 на 107—108. Как правило, устойчивость обусловлена мутацией между кодонами 507 и 533 гена гроВ, кодирующего бактериальную РНК-полимеразу (Blanchard, 1996). То же самое, видимо, происходит и in vivo, поэтому больным туберкулёзом рифампицин всегда назначают в сочетании с другими противотуберкулёзными препаратами. Безуспешность попыток устранить носительство менингококков с помощью рифампицина также была обусловлена лекарственной устойчивостью: устойчивые штаммы появлялись уже через 2 сут. после начала лечения. Некоторые устойчивые к рифампицину штаммы обладают сниженной вирулентностью. У больных, ранее не принимавших противотуберкулёзные средства, устойчивые к рифампицину штаммы Mycobacterium tuberculosis выделяют крайне редко, менее чем в 1% случаев (Cauthen et al., 1988).
Механизм действия
Рифампицин ингибирует бактериальную РНК-полимеразу, образуя с ней стабильный комплекс и препятствуя инициации (но не элонгации) транскрипции. Мишенью рифампицина служит β-субъединица РНК-полимеразы; хотя связывается он только с холоферментом. Ядерная РНК-полимераза эукариотических клеток к рифампицину нечувствительна, однако в концентрациях, значительно превышающих бактерицидные, рифампицин ингибирует синтез митохондриальных РНК. В больших концентрациях рифампицин подавляет также активность вирусных PH К-полимераз и обратных транскриптаз. Рифампицин оказывает бактерицидное действие как на внеклеточные, так и на внутриклеточные микроорганизмы.
Фармакокинетика
Максимальная сывороточная концентрация рифампицина достигается через 2—4 ч после приёма внутрь и колеблется в широких пределах. При приёме в дозе 600 мг она составляет около 7 мкг/мл. Пища и аминосалициловая кислота замедляют всасывание рифампицина, уменьшая его сывороточную концентрацию.
При одновременном назначении интервал между приёмом рифампицина и аминосалициловой кислоты должен составлять 8—12 ч (Radner, 1973).
После всасывания из ЖКТ рифампицин быстро поступает в жёлчь и участвует в кишечно-печёночном кругообороте. При этом он постепенно деацетилируется, и уже через 6 ч в жёлчи определяется только деацетилированное производное рифампицина. Последнее почти полностью сохраняет антимикробную активность, но плохо реабсорбируется в кишечнике и выводится с калом. Период полураспада (Т1/2) рифампицина колеблется от 1,5 до 5 ч. При заболеваниях печени этот показатель увеличивается, а у лиц с низкой активностью ацетилирующих ферментов, одновременно получающих изониазид, — уменьшается.
В ходе лечения элиминация рифампицина ускоряется (примерно на 40% впервые 14 сут.) за счёт индукции микросомапьных ферментов печени, осуществляющих деацетилирование препарата. До 30% рифампицина выводится с мочой, 60—65% — с калом, причём на долю неизменённого препарата приходится менее половины этого количества. При почечной недостаточности дозу рифампицина не снижают.
Рифампицин распределяется по всему организму, достигая терапевтической концентрации во многих тканях и биологических жидкостях, включая СМЖ (Sippel et al., 1974). Больных нужно предупредить, что препарат окрашивает мочу, кал, слюну, мокроту, слёзы и пот в оранжевый цвет. Подробнее метаболизм рифампицина описан, например, в Furesz (1970), Farr (2000).
Применение
Рифампицин выпускается отдельно или в виде комбинированных препаратов — с изониазидом (150 мг изониазида, 300 мг рифампицина), с изониазидом и пиразинамидом (50 мг изониазида, 120 мг рифампицина, 300 мг пиразинамида). Вместе с изониазидом рифампицин относится к самым эффективным противотуберкулезным средствам. Разовая доза рифампицина у взрослых — 600 мг; препарат принимают 1 раз в сутки за 1 ч до еды или через 2 ч после еды. Разовая доза у детей — 10 мг/кг (максимум — 600 мг), схема приема — такая же, как и у взрослых; при увеличении дозы до 15 мг/кг и более возрастает риск поражения печени (Centers for Disease Control, 1980). Как и изониазид, рифампицин никогда не применяют в виде монотерапии из-за быстрого развития лекарственной устойчивости. Побочные эффекты рифампицина хотя и многочисленны, но возникают нечасто, поэтому лечение приходится прерывать лишь в редких случаях.
Роль рифампицина в лечении туберкулеза подробно рассматривается ниже. Помимо этого препарат применяют для профилактики менингита, вызванного Haemophilus influenzae, и менингококковых инфекций. В последнем случае взрослым назначают 600 мг 2 раза в сутки втечение2сутили600мг 1 раз в сутки в течение 4 сут, детям — 10—20 мг/кг по той же схеме.
Побочные эффекты. Как правило, рифампицин переносится хорошо. В обычных дозах он вызывает выраженные побочные эффекты менее чем у 4% больных туберкулезом. Чаще всего наблюдаются сыпь (0,8%), лихорадка (0,5%), тошнота и рвота (1,5%) (Grosset and Leventis,1983). Из-за желудочно-кишечных нарушений (неприятные ощущения в эпигастрии, тошнота, рвота, боль в животе, понос) препарат иногда приходится отменять. Описаны редкие случаи гепатита и смертельной печеночной недостаточности (у больных, принимавших одновременно с рифампицином другие гепатотоксические средства или страдавших заболеваниями печени). В отсутствие заболеваний печени гепатит возникает крайне редко, даже если рифампицин назначают вместе с изониазидом (Gangadharam, 1986). Хронические заболевания печени, алкоголизм и пожилой возраст увеличивают риск лекарственного гепатита, особенно при одновременном приеме изониазида.
Рифампицин нельзя назначать реже двух раз в неделю и использовать высокие дозы (1200 мг/сут и более), иначе возрастает риск побочных эффектов: у 20% больных развивается гриппоподобный синдром с лихорадкой, ознобом и миалгией; возможны также эозинофилия, интерстициальный нефрит, острый канальцевый некроз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия и шок (Girling and Hitze, 1979).
Будучи мощным индуктором микросомальных ферментов печени, рифампицин ускоряет метаболизм многих лекарственных средств, включая ингибиторы протеазы ВИЧ, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, дигитоксин, дигоксин, хинидин, дизопирамид, мексилетин, токаинид, кетоконазол, пропранолол, метопролол, клофибрат, верапамил, метадон, циклоспорин, глюкокортикоиды, непрямые антикоагулянты, теофиллин, барбитураты, пероральные контрацептивы, галотан, флуконазол, производные сульфанилмочевины (Farr, 2000). Рифабутин в меньшей степени влияет на метаболизм индинавира и нелфинавира, чем рифампицин. Ослабление действия непрямых антикоагулянтов проявляется через 5—8 сут после начала лечения рифампицином и продолжается еще в течение 5—7 сут после отмены последнего (O’Reilly, 1975). Вызванное рифампицином усиление катаболизма стероидов приводит к снижению эффективности пероральных контрацептивов (Skolnick et al., 1976). У больных, принимающих метадон, на фоне терапии рифампицином возникает синдром отмены. При холецистографии рифампицин уменьшает содержание рентгеноконтрастного вещества в желчи (Baciewicz et al., 1987).
Из неврологических расстройств наблюдаются утомляемость, сонливость, головная боль, головокружение, атаксия, спутанность сознания, нарушение концентрации внимания, парестезия, боли в конечностях, мышечная слабость. Аллергические реакции на рифампицин проявляются лихорадкой, зудом, сыпью (в том числе крапивницей), эозинофилией, стоматитом, глосситом. К редким побочным эффектам, тоже, по-видимому, имеющим аллергическую природу, относятся гемолиз, гемоглобинурия, гематурия, почечная недостаточность. Возможны тромбоцитопения, анемия и преходящая лейкопения. Поскольку рифампицин проникает через плаценту, а отсутствие у него тератогенного действия не доказано, препарат не следует применять во время беременности.
У 85% больных туберкулезом, получавших рифампицин, в моче были найдены легкие цепи иммуноглобулинов — как к, так и X (Graber et al., 1973). Клинических проявлений миеломной болезни и характерных для нее изменений на электрофореграмме белков сыворотки у этих больных не было. Однако есть данные о том, что появление легких цепей иммуноглобулинов в моче на фоне приема рифампицина предшествует почечной недостаточности (Warrington et al., 1977).
Рифампицин — препарат выбора для профилактики менингококковых инфекций и менингита, вызванного Haemophilus influenzae, у лиц, тесно контактировавших с больными. В комбинации с одним из бета-лактамных антибиотиков или ванкомицином рифампицин используют в некоторых случаях стафилококкового эндокардита (в том числе при эндокардите протезированных клапанов) и остеомиелита, особенно если инфекция вызвана пенициллиноустойчивыми стафилококками. Рифампицин применяют для лечения инфекций у больных со сниженной бактерицидной активностью лейкоцитов, атакже для искоренения носительства стафилококков в носоглотке при рецидивирующем фурункулезе (Wheat et al., 1983).