Профилактическая антибиотикотерапия
Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману том 3.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.
Содержание
Профилактическое применение антимикробных средств
В США в 30—50% случаев антимикробные средства назначают с профилактической целью, причем именно профилактическая терапия иногда бывает совершенно неоправданной. В одних случаях ее эффективность доказана, в других — сомнительна, а иногда такое лечение не только бессмысленно, но и опасно. Как правило, антимикробная профилактика успешна в том случае, если она направлена на предотвращение конкретной инфекции и заключается в монотерапии эффективным и безопасным препаратом. Если же профилактическая терапия обращена против многих или вообще всех возможных возбудителей сразу, она часто оказывается тщетной.
Антимикробные средства применяют для предупреждения заражения после контакта с источником инфекции, а также для предупреждения рецидивов. В качестве примеров можно привести назначение рифампицина при тесном контакте с больным менингококковым менингитом; предупреждение гонореи и сифилиса после полового контакта с больным; периодический прием триметоприма/сульфаметоксазола для профилактики рецидивирующих инфекций мочевых путей.
Кроме того, профилактическая антимикробная терапия показана при трансплантации органов и химиотерапии злокачественных новообразований. В отношении отдельных инфекций такая профилактика бывает эффективной, но предупредить инфекции, вызванные услов-но-патогенными грибами и полирезистентными бактериями, удается не всегда. К тому же снижение частоты инфекций не всегда улучшает прогноз.
Профилактическую антимикробную терапию назначают также больным с пороками сердца и другими заболеваниями сердца, предрасполагающими к инфекционному эндокардиту, если таким больным проводят хирургические, стоматологические и другие вмешательства с высоким риском бактериемии (Dajani et al., 1997). Такая профилактика направлена против представителей нормальной микрофлоры (стрептококки из полости рта, энтерококки из ЖКТ, мочевых путей и половых органов, стафилококки с кожных покровов), которые при повреждении кожи или слизистых попадают в кровоток, прикрепляются к поврежденным или протезированным клапанам и вызывают эндокардит. Препараты обычно назначают однократно непосредственно перед вмешательством, поскольку их длительное применение ведет к формированию устойчивой микрофлоры. Показания к профилактической антимикробной терапии и выбор препаратов оговорены в специальных рекомендациях. Согласно последним данным, стоматологические вмешательства почти не увеличивают риск инфекционного эндокардита (Strom et al., 1998). Тем не менее они по-прежнему включены в список показаний к профилактической антимикробной терапии.
Наиболее обширная и, вероятно, лучше всего изученная область применения антимикробной профилактики — предотвращение раневой инфекции после хирургических вмешательств (табл. 43.2; см. также Antimicrobial prophylaxis in surgery, 1997). Количество бактерий в ране, при котором развивается инфекция, зависит от вирулентности возбудителя, жизнеспособности и кровоснабжения тканей, наличия инородных тел в ране и состояния больного. Антимикробные средства уменьшают число жизнеспособных микроорганизмов, снижая тем самым риск инфекции.
Успех профилактики раневой инфекции зависит от нескольких факторов. Во-первых, препарат должен в высокой концентрации присутствовать в тканях на момент ушивания раны. Поэтому антимикробные средства нужно вводить непосредственно перед операцией, а если она длится долго, то и во время операции. Во-вторых, спектр действия препарата должен покрывать наиболее вероятных возбудителей раневой инфекции (чаще всего в этих целях применяют цефалоспорины). В-третьих, все больше данных свидетельствует о том, что продолжение профилактики после операции не только неоправдано, но и небезопасно. Применение антимикробных средств спустя более чем 24 ч после операции не снижает риск раневой инфекции (Rowlands et al., 1982). Длительная профилактика способствует появлению устойчивых штаммов и развитию вызванных ими суперинфекций. Кроме того, возрастают риск побочных эффектов и стоимость лечения.
Профилактику раневой инфекции следует проводить только тогда, когда ее эффективность доказана. По данным многочисленных исследований, профилактика оправдана при неасептических (например, резекция ободочной кишки) и гнойных операциях, то есть при высоком риске раневой инфекции. На долю подобных вмешательств приходится не более 10% общего числа операций. При асептических операциях, которые составляют около 75% всех хирургических вмешательств, вероятность раневой инфекции не превышает 5%. Поэтому антимикробная профилактика показана только в тех случаях, когда последствия инфицирования настолько тяжелы, что необходимость профилактики признается большинством авторов: при установке имплантируемых устройств (протезирование клапанов сердца, сосудов, суставов), операциях на сердце, нейрохирургических вмешательствах. Разумеется, применение антимикробных средств ничуть не умаляет роли асептики и хорошей оперативной техники.
Суперинфекции
Применение антимикробных средств всегда сопровождается нарушением нормальной микрофлоры кишечника, дыхательных путей, мочевых путей и половых органов. В результате может развиться суперинфекция (присоединение новой инфекции на фоне уже существующей). Суперинфекции возникают довольно часто и могут быть весьма опасными, поскольку их возбудителями зачастую бывают энтеробактерии, Pseudomonas spp., грибы (например, Candida spp.). Излечить такие инфекции существующими на сегодня антимикробными средствами очень трудно. В обычных условиях нормальная микрофлора подавляет рост этих микроорганизмов благодаря синтезу антимикробных веществ и, возможно, конкуренции за питательные вещества. Антимикробная терапия нарушает нормальную микрофлору, способствуя суперинфекции. Чем шире спектр действия антимикробного средства, тем больше вероятность суперинфекций. Она минимальна при лечении бензилпенициллином, выше при использовании тетрациклинов и хлорамфенико-ла и очень высока при комбинированной терапии антимикробными средствами широкого спектра действия (в том числе цефалоспоринами третьего поколения). Разработка новых антимикробных средств с еще более широким спектром действия ведет к увеличению частоты суперинфекций, обусловленных нарушением нормальной микрофлоры. Выход состоит в том, чтобы создавать препараты, избирательно воздействующие на патогенные микроорганизмы и не повреждающие нормальную микрофлору. Во всех случаях, когда необходима антимикробная терапия, по возможности следует ограничиваться одним препаратом как можно более узкого спектра действия. Следует помнить и о том, что частота суперинфекций возрастает с увеличением длительности лечения.
Несмотря на недостатки антимикробной терапии, врач должен смело назначать ее в тех случаях, когда она действительно необходима. Если же признаков инфекции нет или они сомнительны, от назначения антимикробных средств лучше воздержаться. Необоснованное применение этих препаратов при легких, не требующих лечения заболеваниях может привести к опасным и даже смертельным последствиям.
Ошибочное применение антимикробных средств
Выше были изложены общие принципы наиболее рационального использования антимикробной терапии. Теперь кратко остановимся на том, как и когда антимикробные средства применять не следует.
Инфекции, не поддающиеся антимикробной терапии
Распространенная ошибка — назначение антимикробных средств при инфекциях, которые, согласно экспериментальным и клиническим данным, не поддаются лечению этими препаратами (Nyquist et al., 1998). Большинство вирусных инфекций, например, проходят самостоятельно и не чувствительны ни к одному из существующих антимикробных средств. При кори, эпидемическом паротите, подавляющем большинстве (не менее 90%) вирусных инфекций верхних дыхательных путей и ЖКТ антимикробная терапия совершенно бесполезна.
Лихорадка неизвестного происхождения
Лихорадка, причину которой установить не удалось, бывает кратковременной (от нескольких дней до недели) или же продолжается длительное время. В обоих случаях часто (и необоснованно) назначают эмпирическую антимикробную терапию. Непродолжительная лихорадка в отсутствие местных проявлений, скорее всего, вызвана вирусной инфекцией. Антимикробная терапия в этом случае бесполезна, а лихорадка проходит самостоятельно в течение недели или быстрее. Лихорадку, продолжающуюся 2 нед и дольше, часто называют лихорадкой неизвестного происхождения. Она может быть вызвана множеством причин, из которых на долю инфекций приходится лишь около четверти (de Kleijn et al., 1997). Некоторые из инфекционных причин длительной лихорадки (туберкулез, диссеминированные грибковые инфекции) лечат препаратами, которые обычно не назначают в качестве эмпирической терапии. В других случаях требуется хирургическое лечение (например, при абсцессах) или продолжительная терапия, направленная против конкретного возбудителя (например, при инфекционном эндокардите). Необоснованное применение антимикробных средств может скрыть истинную причину болезни, задержать диагностику и затруднить или сделать невозможным выявление возбудителя. Если же лихорадка вызвана неинфекционными причинами (болезнь Крона, лимфомы, рак почки, гепатит, коллагенозы, применение лекарственных средств), антимикробные средства вообще бесполезны. Поэтому, прежде чем начинать антимикробную терапию, нужно обязательно попытаться выяснить причину лихорадки.
Неправильный режим лечения
Еще одна распространенная ошибка — неправильный подбор дозы (чрезмерно высокая или низкая) и интервала между введениями. Хотя антимикробные средства — одни из самых безопасных препаратов, передозировка может привести к тяжелым последствиям, особенно если метаболизм и выведение лекарственного средства нарушены. Так, пенициллины могут спровоцировать эпилептические припадки, а аминогликозиды — вестибулярные расстройства и почечную недостаточность. Слишком низкие дозы неэффективны и лишь способствуют развитию лекарственной устойчивости.
Пренебрежение другими методами лечения
При абсцессах, наличии некротизированных тканей и инородных тел в инфекционном очаге одной антимикробной терапии часто бывает недостаточно. Ее необходимо сочетать с дренированием, хирургической обработкой и удалением инородного тела. Более того, в некоторых случаях немедикаментозные методы лечения играют первостепенную роль. Например, при пневмонии, осложнившейся эмпиемой плевры, применение антимикробных средств даже в больших дозах не принесет успеха до тех пор, пока не будет произведено дренирование плевральной полости. При бактериемии, вызванной инфицированием сосудистого катетера Staphylococcus aureus, антибактериальная терапия обычно неэффективна; избавиться от бактериемии и лихорадки и устранить угрозу жизни удается только после извлечения катетера.
Отсутствие сведений о возбудителе
Примерно в половине случаев антимикробную терапию в стационаре назначают в отсутствие данных о возбудителе. Микроскопию мазка, окрашенного по Граму, и посев проводят крайне редко, да и то их результатами зачастую пренебрегают. Назначением комбинированной терапии и антимикробных средств широкого спектра действия часто прикрывают неспособность поставить точный диагноз. Препараты выбирают скорее по привычке, чем по конкретным показаниям, а дозы не индивидуализируют в соответствии с клинической ситуацией, микробиологическими данными и фармакологическими закономерностями, изложенными в этой и следующих статьях.