Острая плечевая плексопатия
Содержание
Острая плечевая плексопатия
Острая плечевая плексопатия — это преходящее неврологическое нарушение после удара в шею или в плечо, характеризующееся болью или парестезией в руке.
Основные признаки
- Анамнез, жалобы и механизм травмы.
- Физикальное исследование: болезненность и амплитуда движений.
- Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции в положении сгибания и разгибания.
- Дополнительные методы, например МРТ, при неврологических нарушениях.
Профилактика
Спортсмен, однажды уже перенесший острую плечевую плексопатию, имеет все шансы получить ее вторично. Игрокам в американский футбол рекомендуется использовать защитные приспособления, предупреждающие чрезмерные наклоны головы в сторону и переразгибание, и не полагаться на ограничительное действие ремня, скрепляющего шлем с наплечниками.
Правильная техника атаки игрока, бегущего с мячом, — не опуская плеча,—также помогает избежать повреждения благодаря ограничению разгибания шеи. Если во время атаки стараться все время смотреть на соперника, это позволит сохранить более прямое положение головы и снизить риск острой плечевой плексопатии.
Клиническая картина
Анамнез и жалобы
Спортсмен обычно обращается по поводу невозможности двигать рукой после сильного столкновения с другим спортсменом. Осмотр на месте выявляет слабость, жгучую боль, покалывание или онемение в поврежденной руке. Перечисленные ощущения могут возникать на уровне шеи или иррадиировать в кисть. Сгибание руки и поворот ее наружу (плечо отведено и ротировано наружу, предплечье согнуто) с большой точностью указывают на острую плечевую плексопатию. Часто спортсмен либо придерживает пораженную руку здоровой рукой, либо встряхивает пораженной рукой, стараясь избавиться от боли и онемения. При повреждениях спинномозговых корешков спортсмен может держать шею слегка согнутой (вынужденное положение), чтобы уменьшить сдавление корешков.
Механизм повреждения обычно заключается в низведении плеча и одновременном наклоне головы к противоположному плечу, что вызывает натяжение плечевого сплетения. Поворот головы также может играть роль в возникновении острой плечевой плексопатии, так как приводит к сужению межпозвоночного отверстия и сдавлению проходящего в нем спинномозгового корешка. Причиной острой плечевой плексопатии может быть также прямая тупая травма точки Эрба (над ключицей, кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Физикальное исследование
Необходимо тщательное обследование шейного отдела позвоночника и полное неврологическое обследование. Целость шейных связок и позвонков оценивают пальпаторно и по активному объему движений. При пальпации обращают внимание на болезненность, местный отек и деформацию. Для определения объема движений просят больного повернуть голову вправо-влево, наклонить к одному и к другому плечу, затем вперед и назад. Неврологическое исследование включает определение силы всех мышечных групп, исследование чувствительности по зонам иннервации спинномозговых нервов (дерматомам), проверку сухожильных рефлексов и оценку функции коркового мотонейрона с помощью рефлекса Гоффмана или лучевого рефлекса. Обычно отмечается слабость мышц, иннервируемых верхним стволом плечевого сплетения, — дельтовидной, двуглавой мышцы плеча, надостной и подостной. В большинстве случаев эти нарушения исчезают через несколько минут.
Парез может развиться спустя несколько часов или дней после травмы, поэтому необходимы повторные обследования. Для радикулопатии, в отличие от плексопатии, характерен корешковый тип неврологических нарушений — в пределах дерматома. При осмотре плеча оценивают состояние ключицы, акромиально-ключичного сустава, надключичной области и плечевого сустава. Надавливание в точке Эрба может вызвать иррадиацию боли в руку, если повреждено плечевое сплетение.
Лучевая диагностика
Для выявления стеноза позвоночного канала в шейном отделе наиболее подходит рентгенография позвоночника в боковой проекции. Диагностическим признаком служит сближение тени межпозвоночных суставов и линии заднего края позвоночного канала (образованную местами перехода дуг в остистые отростки). Рассчитывают индекс Торга: измеряют переднезадний размер позвоночного канала (от поверхности тела позвонка, обращенной к дуге, до линии перехода дуг в остистые отростки) и делят его на переднезадний размер тела позвонка на том же уровне. У большинства людей индекс Торга равен 1. Спортсмены-студенты, у которых индекс Торга меньше 0,8, в 3 раза больше подвержены острой плечевой плексопатии при запрокидывании головы и одновременном повороте ее вбок (и даже без поворота). В группе спортсменов-школьников, у которых для выявления сужения позвоночного канала и межпозвоночных отверстий в шейном отделе использовались индекс Торга и высота межпозвоночных отверстий, измеренная по рентгенограммам в косой проекции относительно высоты тела подлежащего позвонка, было показано, что спортсмены со стенозом позвоночного канала или межпозвоночных отверстий более подвержены острой плечевой плексопатии.
Электрофизиологические методы
Проводить электрофизиологические исследования, в общем, нет необходимости, так как острая плечевая плексопатия обычно сохраняется недолго. Спонтанная активность, которую можно выявить с помощью ЭМГ, появляется примерно через 2 нед после повреждения и достигает наибольшей выраженности на 3—5-й неделе. ЭМГ более полезна для выявления стойкой слабости на 2—3-й неделе. Признаком повреждения нерва служат потенциалы фибрилляций в иннервируемых им мышцах. При подозрении на отрыв спинномозгового корешка методом выбора служит МРТ. На томограммах будет видно смещение спинного мозга от оторванного корешка.
Исследования показали, что, несмотря на постепенное восстановление силы мышц, почти у 80% спортсменов и через 5 лет после травмы сохранялись патологические изменения на ЭМГ. Можно, следовательно, заключить, что ЭМГ необходима после острой плечевой плексопатии лишь в редких случаях и самыми надежными методами оценки трудоспособности спортсмена остаются физикальное исследование и соответствующие лучевые методы.
Диагностические пробы
Для выявления сужения межпозвоночного отверстия можно использовать пробу Сперлинга. Она, как было показано, воспроизводит симптомы (боль и парестезии в руке) у 70% перенесших острую плечевую плексопатию. Проба заключается в сдавлении межпозвоночного отверстия путем наклона головы вбок и одновременного создания осевой нагрузки на шейный отдел позвоночника. Если возникает боль в руке, проба считается положительной, так как это признак раздражения спинномозгового корешка.
Острая плечевая плексопатия всегда односторонняя, и не известно ни одного случая аналогичного повреждения ног. Когда возникают двусторонние нарушения, необходимо исключить повреждение спинного мозга. В этой ситуации требуется оценка подвижности шейного отдела и выявление болезненных точек. Невозможность двигать головой и сильная болезненность при пальпации шеи — признаки серьезного повреждения. Необходимы иммобилизация и транспортировка больного в положении лежа на ровной твердой поверхности в ближайшее травматологическое отделение для полного физикального и лучевого обследования.
Лечение
При изолированной острой плечевой плексопатии прогноз благоприятный. Согласно определению, острая плечевая плексопатия — это преходящее нарушение, требующее, формально, лишь наблюдения и симптоматических мер. Спортивная деятельность противопоказана до полного исчезновения симптомов. В тяжелых случаях следует носить повязку, пока не исчезнут симптомы. Для обезболивания можно использовать физиотерапевтические методы и лекарственные средства. Затем необходима реабилитация для восстановления силы мышц.
Реабилитация заключается в тренировке мышц плечевого пояса и шеи. Восстановление подвижности шейного отдела позвоночника избавит от раздражения спинномозговых корешков, сохранение которого, напротив, будет ограничивать движения вследствие боли. Тренировка мышечной силы должна начинаться изометрическими (статическими) упражнениями с постепенным переходом к изотоническим (динамическим) упражнениям.
Прогноз
Вероятность повредить плечевое сплетение после перенесенной однажды острой плечевой плексопатии выше, чем до нее. Спортсмен должен быть отстранен от занятий контактными видами спорта, если сохраняются жалобы или отклонения в результатах диагностических исследований.
Длительная мышечная слабость и постоянная парестезия бывают следствием тяжелой или рецидивирующей плечевой плексопатии. Рецидивирующая острая плечевая плексопатия у спортсменов может быть обусловлена сочетанием стеноза позвоночного канала с остеохондрозом.
Возвращение к спорту
Большое значение для ведения спортсменов с острой плечевой плексопатией имеют критерии допуска к спортивным занятиям, предложенные Vaccaro et al. Если острая плечевая плексопатия возникла впервые, спортсмен может продолжить занятия только в том случае, когда сохранены подвижность шейного отдела позвоночника и сила мышц руки. Спортсмены, перенесшие острую плечевую плексопатию не более трех раз (каждый продолжительностью менее 24 ч), также могут вернуться к спорту в тот же день. При стойких симптомах спортсмен не должен возвращаться на поле до их исчезновения либо до установления причины острой плечевой плексопатии методами лучевой диагностики.
Относительные противопоказания к возобновлению спортивной деятельности включают более трех острых плечевых плексопатий в анамнезе или сохранение симптомов долее 24 ч. Абсолютные противопоказания следующие: 1) возникновение тетрапареза в прошлом более двух раз; 2) анамнестические, физикальные или рентгенологические признаки шейной миелопатии; 3) любое стойкое неприятное ощущение в шее, снижение амплитуды движений или какое-либо неврологическое нарушение, возникшее в результате предшествующего повреждения шейного отдела позвоночника.
Читайте также
Литературные источники
- Aldrige JW et al: Nerve entrapment in athletes. Clinics Sports Med 2001;20:95.
- Bergeld J A et al: Brachial plexus injury in sports: a five year follow-up. Orthop Trans 1998; 12:743.
- Feinberg JH: Burners and stingers. Phys Med Rehab Clin North Am 2000; 11:771.
- proctor MR, Cantu RC: Head and neck injuries in young athletes. Clinics Sports Med 2000;4:693.
- Slipman CW et al: Symptom provocation of fluorosco-pically guided cervical root stimulation: are dynamic maps identical to dermatomal maps? Spine 1998;23(20):2235.
- Vaccaro AR et al: Cervical spine injuries in athletes: current return-to-play criteria. Orthopedics 2001; 24:699.
- Weinstein S: Assessment and rehabilitation of the athlete with a "stinger": a model for the management of noncatastrophic athletic cervical spine injury. Clinics Sports Med 1998; 17:127.