Лечение сотрясения головного мозга

Содержание

Лечение

Пока что нет средств лечения сотрясения головного мозга. В этих условиях особую важность приобретает раннее выявление, оценка тяжести и ведение сотрясения и его последствий, а также предупреждение повторной травмы и усугубления имеющейся, неизбежных при раннем возвращении к физическим нагрузкам. Если проявления не исчезли через месяц или выражены настолько, что с трудом переносятся спортсменом, можно назначить симптоматическое лечение: например, венлафаксин или суматриптан соответственно для профилактически или лечения посттравматической мигрени (либо их комбинацию). Если беспокоят головокружение, нарушения равновесия или предобморочные состояния, можно направить больного в специализированную клинику или для дополнительного обследования к невропатологу. Если сохраняются повышенная утомляемость или нарушения внимания, вполне оправданно будет назначить психостимулятор или подобное лекарственное средство (например, атомоксетин). При тяжелых когнитивных нарушениях больного можно направить на реабилитационные мероприятия. Описанные методы хотя и могут устранить некоторые симптомы, не устраняют метаболических нарушений, сопутствующих сотрясению головного мозга.

Прогноз

Выше говорилось, что исследователям еще предстоит точно выяснить метаболические нарушения при сотрясении головного мозга у человека. Тем не менее существующая патогенетическая модель дает важную практическую и научную информацию в отношении прогноза. С помощью научных данных установлено, что, пока сохраняются метаболические нарушения, ЦНС может быть более восприимчива к травме (даже очень легкой, минимальной). Повторная травма в этот период приводит к синдрому повторного сотрясения.

Этот синдром уже описан в литературе, и, судя по публикациям, за последние 10 лет он привел к гибели как минимум 35 спортсменов (а возможно, и гораздо больше). Во всех случаях спортсмены после сотрясения продолжали спортивную деятельность и получили повторное, обычно менее тяжелое, сотрясение. Повторная травма приводила к нарушению ауторегуляции мозгового кровотока, массивному отеку мозга, височно-тенториальному вклинению и коме, после чего, спустя короткое время, наступала смерть. Частота тяжелых осложнений при синдроме повторного сотрясения составляет 100%, смертность, по сообщениям, — около 50%. На сегодняшний день синдром повторного сотрясения описан только у молодых спортсменов, обычно у подростков-старшеклассников. Предполагается, что в молодом возрасте легче нарушается ауторегуляция мозгового кровотока либо незрелый мозг более уязвим для последствий этого состояния. Вокруг этих предположений ведутся споры. Высказывается также сомнение, что для возникновения синдрома необходимо повторное сотрясение.

Клинический опыт и исследования говорят о том, что правильное ведение должно обеспечить благоприятный исход, с минимальной хронической или тяжелой энцефалопатией или без нее. Стойкие последствия в виде посткоммоционного синдрома отмечены и после однократного сотрясения, но их частота резко возрастает при повторном сотрясении с неправильным ведением и преждевременном возвращении на поле после первого сотрясения. Посткоммоционный синдром обычно проявляется комплексом соматических (головная боль, головокружение, нарушение равновесия), когнитивных (нарушения памяти, внимания, исполнительных функций) и личностных (депрессия, тревожность) нарушений в сочетании с расстройствами сна (трудным засыпанием и частыми пробуждениями), которые могут сохраняться длительно и нарушать трудоспособность больных, хотя больные и не всегда рассказывают об этом. Продолжительность посткоммоционного синдрома довольно вариабельна, его наблюдали у спортсменов в течение нескольких месяцев и даже лет. Распространенность посткоммоционного синдрома среди спортсменов точно не известна, но, судя по наблюдениям, он встречается довольно часто, особенно среди старшеклассников.

Врачи сходятся во мнении, что позволение заниматься контактными видами спорта до полного восстановления может существенно повысить риск неблагоприятного исхода — хронического посткоммоционного синдрома и даже тяжелых неврологических осложнений (как в случае синдрома повторного сотрясения). Таким образом, чтобы улучшить исход, врач прежде всего должен правильно оценить тяжесть и выбрать правильную тактику ведения сотрясения головного мозга в острой и последующей фазах. Протокол ведения будет представлен далее в этой же главе.

Характеристика схем ведения

За последние 30 лет опубликовано более 20 перечней рекомендаций по ведению сотрясения головного мозга, и везде центральное место занимали определение тяжести повреждения и срока возвращения к спорту. Большинство рекомендаций были разработаны на основании мнений специалистов или клинических наблюдений. Тяжесть сотрясения оценивали по шкале из трех степеней: сотрясение I степени расценивалось как сохранение симптомов не более 15—20 мин; сотрясение II степени — как сохранение симптомов дольше 15—20 мин; сотрясение III степени — как сотрясение с потерей сознания. Однако внимательное сравнение этих рекомендаций и шкал обнаруживает множество различий в практических подходах. Эти различия, а также тот факт, что шкалы часто созданы на основе клинических наблюдений, а не научных данных, и вообще большое число рекомендаций рождали споры среди врачей и способствовали выделению

сотрясения головного мозга в самостоятельный вид травмы и созданию номенклатуры для классификации. На смену шкалам пришли индивидуальные протоколы ведения (см. выше), но шкалы сыграли важную роль в разработке правильной тактики при сотрясении головного мозга.

В 1999 г. Американское общество по спортивной травматологии и ортопедии опубликовало анализ имеющихся рекомендаций и их возможные практические альтернативы. Хотя рекомендации Общества по сути мало отличались от предшествующих шкал и рекомендаций, в них особенно подчеркивалось значение индивидуального подхода в противовес применению общих стандартов и протоколов (например, шкал) при сотрясении головного мозга.

В 2001 г. Международная федерация футбола совместно с Международным олимпийским комитетом и Международной федерацией хоккея на льду собрала в Вене группу врачей, нейропсихологов и спортивных чиновников, чтобы они выяснили, как можно избежать осложнений и улучшить исход сотрясения головного мозга у спортсменов. Итоги работы этих специалистов были опубликованы в 2002 г. Быть может, самым важным итогом было заявление, что ни один из опубликованных ранее перечней рекомендаций не обеспечивает надлежащего ведения. Специалисты подчеркивали важность индивидуального подхода и незаменимость нейропсихологического тестирования для правильного ведения и принятия решения о возвращении к спорту. О том, как, по мнению специалистов, надо решать вопрос о возвращении к спорту, говорится далее в этой же главе.

Из предшествующих и нынешних рекомендаций по ведению сотрясения головного мозга ясно, что нельзя слепо полагаться только на рекомендации при принятии решения о возвращении к спортивным занятиям. Выше уже говорилось, что слаженной работе специалистов может препятствовать многообразие оценочных шкал, часто очень мало различающихся между собой. Отсутствие единообразия и научно обоснованных данных подтверждает мнение, что сотрясения головного мозга— это не универсальный синдром и, следовательно, спортсменов, получивших травму, надо обследовать и вести на индивидуальной основе.

Литературные источники

American Academy of Neurology: Practice parameter the management of concussion in sports (summary statement). Report of the Quality Standards Subcommittee. Neurology 1997;48:581.
Aubry M et al: Summary of the first international conference on concussion in sport. Clin J Sport Med 2002; 12:6.
Bailes JE, Cantu RC: Head injury in athletes. Neuro-surgery 2001 ;48( 1 ):26.
Barnes ВС et al: Concussion history in elite male and female soccer players. Am J Sports Med 1998;26:433.
Cantu RC: Posttraumatic retrograde and anterograde amnesia: pathophysiology and implications in grading and safe return to play. J Athletic Train 2001; 36:244.
Collins MW et al: Relationship between concussion and neuropsychological performance in college football players. JAMA 1999;282:964.
Collins MW et al: Current issues in managing sports concussion. JAMA 1999;282:2283.
Collins MW et al: Cumulative effects of sports concussion in high school athletes. Neurosurgery 2002; 51:1175.
Farace E, Alves W: Do women fare worse: a metaanalysis of gender differences in traumatic brain injury outcome. J Neurosurg 2000;93:539.
Field M et al: Does age play a role in recovery from sports-related concussion? A comparison of high school and collegiate athletes. J Pediatr2003; 142:546.
Grindel SH et al: The assessment of sports-related concussions: the evidence behind neuropsychological testing and management. Clin J Sport Med 2001; 11:134.
Iverson GL et al: Cumulative effects of concussion in amateur athletes. Brain Injury 2004; 18:433.
Lovell MR et al: Recovery from mild concussion in high school athletes. J Neurosurg 2003;98:296.
Lovell M R et al: Grade 1 or "ding" concussions in high school athletes. Am J Sports Med 2004;32:47.
Matser E et al: Neuropsychological impairment in amateur soccer players. JAMA 1999;282:971.
Roof RL, Hall ED: Estrogen-related gender differences in survival rate and cortical blood flow after impact acceleration head injury in rats. J Neurotrauma 2000; 17:367.
Wojtys ED et al: Concussion in sports. Am J Sports Med 1999;27:676.