Лечение депрессии

Фармакотерапия депрессивных состояний

Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.

Депрессии бывают разной степени тяжести. Выделяют следующие основные типы:

эндогенная депрессия различной тяжести (от легкой до тяжелой формы)

дистимия (невротическая депрессия)

реактивная депрессия как (патологическая) реакция на инсульт или соматическое заболевание.

Эндогенная депрессия имеет фазовое течение с периодами нормального состояния. Если депрессия сменяется маниакальным периодом, то говорят о биполярной форме заболевания. В противном случае депрессия униполярная. Поведение больных при депрессии различается в зависимости от степени выраженности заболевания: возможны заторможенность, ажитация, гипертрофированное чувство долга, суицидальная настроенность. Депрессивные состояния часто вызваны соматическими заболеваниями, пациенты связывают свое настроение с болезнью. Поэтому многие пациенты сначала приходят на прием к терапевту.

Лечить депрессии очень сложно. Сначала необходимо определить форму заболевания. Так, например, для невротической формы достаточно интенсивного психотерапевтического лечения. При реактивной депрессии необходимо выявить причину основного заболевания. В обоих случаях может возникнуть необходимость в назначении антидепрессантов. Показанием для обязательного назначения антидепрессантов (тимолептиков) является эндогенная депрессия. Однако даже при этом заболевании сложно судить об эффективности антидепрессантов. Данную патологию нельзя воспроизвести в экспериментах на животных, и поэтому эффективность действия препаратов оценить невозможно.

Кроме того, часто возможно спонтанное выздоровление от депрессии. Иногда состояние значительно улучшается после интенсивной психотерапии. Установлено, что успех в лечении 1/3 случаев депрессий средней степени тяжести достигается эффектом плацебо, еще 1/3 — методами психотерапии и лишь у остальных пациентов (1/3) — применением антидепрессантов. При тяжелых депрессиях фармакотерапия более эффективна. Сравнительную характеристику препаратов привести невозможно, поскольку затруднена оценка их эффективности. Можно лишь отметить следующее правило: при тяжелых депрессиях показаны трициклические соединения (и венлафаксин), при депрессиях средней степени тяжести — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Для оценки таких альтернативных природных препаратов, как трава зверобоя (Hypericum perforatum), научных данных нет.

Если больной страдает депрессией со снижением мотиваций, то назначение стимулирующего препарата типа амфетамина (А) является грубой ошибкой. Следствием такого «лечения» может быть попытка самоубийства.

Действие тимолептиков начинается только через 1 -3 недели после начала приема (А). Однако соматические эффекты развиваются быстро. Они обусловлены влиянием на медиаторы (норадреналин, серотонин, ацетилхолин, гистамин, дофамин): обратный захват серотонина или норадреналина из синаптической щели тормозится (повышается концентрация в синаптической щели) и/или осуществляется блокада рецепторов (пример приведен на рис. А). Эти эффекты, наблюдающиеся также в экспериментах на животных, являются побочными. Пока не ясно, какую роль играют описанные феномены в механизме антидепрессивного действия. Предположительно, может иметь значение адаптация рецепторов к измененной концентрации медиаторов. Механизм тимолептического действия не установлен.

Трициклические антидепрессанты: дезипрамин, амитриптилин и многие аналоги имеют гидрофобную структуру, состоящую из конденсированных колец, причем наличие среднего семичленного кольца приводит к непланарной циклической системе (в отличие от нейролептиков, молекулы которых плоские). Эта часть молекулы может иметь также тетрациклическую структуру (мапротилин). К кольцу присоединен заместитель — углеродная цепь, оканчивающаяся вторичной или третичной аминогруппой, которая протонируется в зависимости от значения рКд. Благод аря этому вещество приобретает амфифильный характер и может проникать через мембрану и в другие структуры клетки. Химическое строение трициклических антидепрессантов объясняет их сродство к рецепторам и транспортным системам медиаторов. Побочные эффекты от приема этих препаратов связаны с блокадой рецепторов: тахикардия, торможение секреции желез (сухость во рту), запоры, нарушение мочеотделения и зрения, ортостатическая гипотония (А, вверху). Седативное действие, основанное на блокаде Н1гистаминовых рецепторов, например в случае амитриптилина, может играть положительную роль. Побочные эффекты, развивающиеся без латентного периода, продемонстрированы в экспериментах на животных и психически здоровых людях.

Селективные ингибиторы обратного захвата биогенных аминов. Эти соединения (например, флуоксетин) содержат протонированный азот, у них нет объемной кольцевой структуры, лишь отдельные ароматические фрагменты; они имеют амфифильные свойства. Их сродство к рецепторам относительно слабое (не происходит блокады ацетилхолиновых и адренорецепторов), и поэтому побочные эффекты менее выражены, чем у трициклических антидепрессантов. При приеме флуоксетина происходит лишь блокада обратного захвата серотонина (5-НТ). Для препаратов трициклического ряда терапевтический потенциал почти такой же или немного ниже. Флуоксетин действует очень долго, выводится вместе с метаболитами, которые оказывают похожее действие и имеют период полураспада несколько дней.

Ингибиторы моноаминоксидазы А. К этой группе препаратов относится моклобемид. Моклобемид обратимо блокирует МАО-А, которая инактивирует амины норадреналин, допамин и серотонин в ЦНС (А). Как следствие блокады этого фермента повышается концентрация нейротрансмиттеров в синаптической щели. Моклобемид больше повышает мотивации, нежели действует как антидепрессант. Он показан только при депрессиях с ярко выраженным снижением мотиваций и противопоказан пациентам с суицидальными наклонностями.

Транилципромин необратимо блокирует оба изофермент^МАО-А и МАО-В. Поэтому нарушается пресистемное выделение в печени биогенных аминов, таких как тира-мин, содержащихся в пищевых продуктах (например, в сыре). Может наступить обусловленный диетой гипертонический криз. Транилципромин больше не применяется.

SportWiki энциклопедия ^β

Лечение депрессии

Фармакотерапия депрессивных состояний

Читайте также