Йодид
Источник:
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману, том 4.
Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 год.
Содержание
Йодид
Йодид — самое старое средство лечения заболеваний щитовидной железы. До появления антитиреоидных средств он был единственным препаратом для лечения тиреотоксикоза. Механизм действия йодида долгое время был загадкой, полной ясности в этом вопросе нет и по сей день. Механизм действия. Йодид в высоких концентрациях влияет практически на все этапы метаболизма йода в щитовидной железе (Roti and Vagenakis, 2000). Про способность йодида подавлять собственное поглощение щитовидной железой уже говорилось выше. Кроме того, йодид подавляет синтез йодтирозинов и йодтиронинов (феномен Вольфа—Чайкова). Этот феномен наблюдается при высокой внутриклеточной (а не внеклеточной) концентрации йодида. Он длится около 2 сут, после чего исчезает из-за снижения внутриклеточной концентрации йодида за счет подавления котранспорта Na+-I~; последнее, вероятно, обусловлено снижением экспрессии гена, кодирующего переносчик Na+-I~ (Eng et al., 1999). Механизмы, лежащие в основе феномена Вольфа—Чайкова, до конца не известны; считается, что важную роль играют образующиеся в тироцитах йодорганические соединения (Pisarev and Gartner, 2000).
Высокая концентрация йодида в плазме подавляет высвобождение тиреоидных гормонов. Эффект проявляется быстро, что очень важно при тяжелом тиреотоксикозе. Йодид действует непосредственно на щитовидную железу, подавляя высвобождение тиреоидных гормонов не только при тиреотоксикозе, но и у здоровых людей и лабораторных животных. Кроме того, данные, полученные на культуре клеток, указывают на то, что йодид подавляет пролиферацию тироцитов за счет влияния на контрольные точки клеточного цикла (Smerdely et al., 1993).
У здоровых лиц назначение йодида в дозе 1,5—150 мг/сут вызывает незначительное снижение концентраций Т4 и Т3 и компенсаторное повышение концентрации ТТГ в сыворотке, но все эти величины остаются в пределах нормы. Однако у лиц, перенесших различные заболевания щитовидной железы, большие количества йода, в том числе содержащиеся во многих лекарственных средствах, вызывают йодный гипотиреоз; при этом обычного исчезновения феномена Вольфа—Чайкова не происходит (Roti et al., 1997). К йодному гипотиреозу предрасполагают леченный диффузный токсический зоб, хронический лимфоцитарный тиреоидит, подострый послеродовой тиреоидит, подострый гранулематозный тиреоидит и резекция доли щитовидной железы по поводу узла. Наиболее распространенные препараты, содержащие йод, — это отхаркивающие средства, антисептики-ддя местного применения и рентгеноконтрастные вещества.
Действие йодида при тиреотоксикозе
Эффект йодида при тиреотоксикозе развивается очень быстро — часто уже через 24 ч. При этом основной обмен может снижаться до того же уровня, что и после струмэктомии. Это показывает, что йодид быстро блокирует высвобождение тиреоидных гормонов. Кроме того, он несколько подавляет синтез тиреоидных гормонов. Действие йодида достигает максимума через 10—15 сут непрерывного лечения, состояние больных при этом может значительно улучшаться.
Распространенные препараты, содержащие йод
|
Препараты |
Содержание йода |
|
Для приема внутрь | |
|
Амиодарон Йодид кальция, сироп Дийодгидроксихинолин Эхотиофат, глазные капли Йодистоводородная кислота, сироп Клиохинол Витамины с добавлением йода Идоксуридин, глазные капли Ламинария Йодид калия Раствор Люголя Никотинамид/йодид калия Понарис, смягчающая мазь для носа Насыщенный раствор йодида калия |
75 мг в таблетке 26 мг/мл 134—416 мг в таблетке 5—41 мкг в капле 13—15 мг/мл 104 мг в таблетке 0,15 мг в таблетке 18 мкг в капле 0,15 мг в таблетке 145 мг в таблетке 6,3 мг в капле 115 мг в таблетке 5 мг в 0,8 мл 38 мг в капле |
|
Для парентерального введения | |
|
Йодид натрия, 10% раствор |
85 мг/мл |
|
Местные антисептики | |
|
Дийодгидроксихинолиновый крем Йодная настойка Клиохиноловый крем Марлевый тампон, пропитанный йодоформом Раствор повидон-йода |
6 мг/г 40 мг/мл 12 мг/г 4,8 мг в 100 мг тампон 10 мг/мл |
|
Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества | |
|
Амидотризоата меглуминовая и натриевая соль Пропилйодон Иопановая кислота Иоподовой кислоты натриевая соль Йоталамат Метризамид Йогексол |
370 мг/мл 340 мг/мл 333 мг в таблетке 308 мг в капсуле 480 мг/мл 483 мг/мл до разведе 463 мг/мл |
Изменения щитовидной железы при лечении йодидом хорошо описаны: снижается ее васкуляризация, железа становится более плотной, размеры клеток уменьшаются, коллоид накапливается в фолликулах, возрастает со-держание органического йода. Подобные изменения могли бы наблюдаться при блокаде избыточной стимуляции щитовидной железы.
К сожалению, йодид не позволяет устранить все проявления тиреотоксикоза, а через некоторое время вообще теряет эффективность (Emerson et al., 1975). Если лечение продолжать, то выраженность тиреотоксикоза становится такой же, как до лечения или даже еще большей. Поэтому, пока йодид был единственным средством лечения тиреотоксикоза, его применяли лишь в период подготовки больного к струмэктомии.
Применение
Йодид применяют в предоперационном периоде для подготовки к струмэктомии, а также в комбинации с антитиреоидными средствами и пропранололом при тиреотоксических кризах. В предоперационном периоде йодид иногда используют в качестве монотерапии, однако чаще его назначают, когда эутиреоз уже достигнут при помощи антитиреоидных средств. Йодид дают в течение 7—10 сут непосредственно перед операцией. Наилучшие результаты наблюдаются, если сначала применяют только антитиреоидные средства. При назначении йодида одновременно с антитиреоидными средствами получены неоднозначные результаты. Иногда действие йодида преобладает, способствуя запасанию гормонов; в этом случае для достижения эутиреоза требуется длительное лечение антитиреоидными средствами. Возможно, это обусловлено способностью йодида препятствовать инактивации йодидпероксидазы антитиреоидными средствами (Taurog, 2000).
Еще одно применение йодида — это защита щитовидной железы от радиоактивного йода, попадающего в окружающую среду при авариях на ядерных реакторах. Поскольку поглощение йода щитовидной железой обратно пропорционально уровню йодида в сыворотке, йодид в дозе 30—100 мг/сут позволяет значительно снизить поступление радиоактивного йода в щитовидную железу. После Чернобыльской катастрофы в 1986 г. примерно 10 млн детей и взрослых в Польше получали йодид, чтобы защитить щитовидную железу от радиоактивного йода, содержавшегося в воздухе и молочных продуктах, полученных от коров, которые ели загрязненную траву (Naumann and Wolff, 1993). Это помогло снизить заболеваемость раком щитовидной железы, заметно выросшую среди детей, проживавших в окрестностях Чернобыля.
Эффективность йодида при тиреотоксикозе почти не зависит от конкретного препарата и дозы в том случае, если последняя превышает минимальную эффективную дозу, составляющую 6 мг/сут (для большинства, хотя и не для всех больных). Широко применяется раствор Люголя (5% йода и 10% йодида калия), который содержит 6,3 мг йода в одной капле. Йод восстанавливается в ЖКТ до йодида, а затем всасывается. Насыщенный раствор йодида калия содержит 38 мг йодида в одной капле. Обычные дозы составляют 3—5 капель раствора Люголя или 1 —3 капли насыщенного раствора йодида калия 3 раза в сутки. Выбор таких доз обусловлен исторически, и они содержат заведомо избыточное количество йода.
Побочные эффекты
В редких случаях встречается аллергия к йодиду и органическим препаратам йода, вводимым в/в. Реакция может начинаться сразу после введения или несколько часов спустя. Одна из самых тяжелых реакций — отек Квинке; отек гортани может привести к смерти. На коже иногда появляется геморрагическая сыпь. Возможны иммунокомплексные аллергические реакции, проявляющиеся лихорадкой, артрал-гией, увеличением лимфоузлов и эозинофилией. Описаны случаи узелкового периартериита со смертельным исходом и тромботической тромбоцитопенической пурпуры, также связанные с аллергией к йодиду.
При хроническом отравлении йодом (йодизме) тяжесть симптомов зависит от дозы. Первые проявления — металлический вкус и жжение во рту и в горле, болезненность зубов и десен. Отмечается слюнотечение, часто появляются насморк, чихание и раздражение глаз, сопровождающееся отечностью век. Легкий йодизм может напоминать простуду. Больные жалуются на головную боль, локализующуюся преимущественно в области лобных пазух. Повышение секреторной активности слизистых желез нижних дыхательных путей вызывает продуктивный кашель. При выраженном пропотевании жидкости в нижние дыхательные пути возможно развитие отека легких. Околоушные и поднижнечелюстные железы иногда увеличиваются и становятся болезненными, что может быть ошибочно диагностировано как эпидемический паротит. Возможно развитие фарингита, ларингита и тонзиллита. Достаточно часто наблюдаются разнообразные кожные проявления. Обычно это небольшие угревидные высыпания, расположенные в участках, богатых сальными железами. Однако в редких случаях при длительном приеме йодидов развивается тяжелое поражение кожи (йододерма), иногда с летальным исходом. Кожные проявления причудливы, напоминают таковые при бромизме и обычно быстро исчезают при отмене йодидов. Желудочно-кишечные нарушения довольно часты, обычно это понос, иногда с примесью крови.
В отдельных случаях отмечается гипертермия, иногда — потеря аппетита и депрессия. Что лежит в основе всех этих нарушений — не известно.
К счастью, симптомы йодизма проходят через несколько дней после отмены йодида. Выведение йодида почками можно ускорить теми же способами, которыми ускоряют выведение хлорида (в том числе назначением осмотических средств и петлевых диуретиков, употреблением поваренной соли). Эти меры применяют при тяжелом йодизме.