Нестабильность локтевого сустава

Содержание

Вальгусная нестабильность локтевого сустава

Основные симптомы, принципы диагностики и лечения и прогноз при вальгусной нестабильности описаны в разделе «Боль в медиальной локтевой области» (см. «Повреждение локтевой коллатеральной связки и вальгусная нестабильность локтевого сустава»).

Заднелатеральная ротационная нестабильность

Основные признаки

Нестабильность локтевого сустава вызвана повреждением латеральной локтевой коллатеральной связки.
Подвывих или вывих в локтевом суставе.
Травматический вывих в анамнезе.
Характерны внезапное нарушение функции локтевого сустава, его блокада, щелчки при обычной двигательной активности.
Отсутствие болезненности.
Нормальный объем движений.
Положительная проба на заднелатеральную ротационную нестабильность.
Отрицательные пробы на варусную и вальгусную нестабильность.
Дифференциальный диагноз проводят с вальгусной нестабильностью локтевого сустава.

Патогенез и профилактика

Поскольку у спортсменов заднелатеральная ротационная нестабильность локтевого сустава бывает следствием травмы, профилактические меры менее значимы по сравнению с ранней диагностикой, основанной на тщательно собранном анамнезе и объективном исследовании. Заднелатеральная ротационная нестабильность может быть также ятрогенной: например, после использования заднелатерального доступа по Кохеру, когда возможно повреждение лучевой коллатеральной связки, или доступа по Бойду для отсечения дистального конца лучевой коллатеральной связки от места прикрепления. Риск заднелатеральной ротационной нестабильности снижается, если целость лучевой коллатеральной связки восстанавливают.

Клиническая картина

Причин заднелатеральной ротационной нестабильности много: вывихи локтевого сустава, растяжение связок, переломы головки лучевой кости, венечного отростка, слабость связочного аппарата суставов, а также варусная деформация локтевого сустава. В итоге развивается слабость латеральной локтевой коллатеральной связки или происходит ее разрыв, что делает локтевой сустав неустойчивым при сочетании осевого давления с супинацией и отведением предплечья. В результате может возникнуть патологический наружный вращающий момент, поворачивающий локтевую кость относительно плечевой кости и вызывающий вывих или подвывих головки лучевой кости и смещение ее назад.

Заднелатеральная ротационная нестабильность локтевого сустава не только делает невозможными занятия спортом, но и значительно ограничивает повседневную активность. Больных могут беспокоить рецидивирующие подвывихи предплечья, болезненное щелканье в локтевом суставе и его блокада. При разгибании и супинации предплечья больной может проявлять беспокойство, предчувствуя вывих. При объективном исследовании болезненность отсутствует; пробы на варусную и вальгусную нестабильность неинформативны. Диагностическим признаком служит положительная проба на заднелатеральную ротационную нестабильность, описанная О'Дрисколлом с соавт. Для проведения пробы больного укладывают на спину, руку заводят за голову. Врач захватывает предплечье в положении полной супинации и разгибания и постепенно сгибает локтевой сустав, создавая на него осевую нагрузку и одновременно отводя предплечье. В полусогнутом положении происходит наружный ротационный подвывих локтевой кости с подвывихом головки лучевой кости, смешение которой кзади определяется пальпаторно. Если продолжать сгибать локтевой сустав, то под давлением трехглавой мышцы головка лучевой кости вправляется и ощущается щелчок. При обнаружении подвывиха головки лучевой кости или появлении у больного предчувствия вывиха проба считается положительной. Такой результат пробы можно получить только при применении обезболивания. Диагностическое значение имеют также проба с отталкиванием от подлокотников при вставании с кресла и симптом заднелатераль-ного выдвижного ящика.

Обзорная рентгенография может выявить расширение полости плечелоктевого сустава; с помощью функциональной рентгенографии или рентгеноскопии удается диагностировать ротационный подвывих локтевой кости.

Лечение

Консервативное лечение редко бывает эффективным, особенно у представителей спорта высоких достижений. Хирургическое вмешательство состоит в перемещении латерального комплекса связок в проксимальном направлении, если изменения в связках незначительны, или в реконструкции этого комплекса с помощью трансплантата из длинной ладонной мышцы, который при хронической нестабильности сустава или при дефиците ткани связок фиксируют трансоссально. Могут применяться и другие аутотрансплантаты. В обоих случаях выполняют латеральную Z-образную артротомию в проекции кольцевой связки лучевой кости во избежание дополнительного повреждения латераль-ныхсвязок (доступ, описанный Дж. Метой и Г. Бейном). В послеоперационном периоде прибегают к непродолжительной иммобилизации руки, для чего локтевой сустав сгибают под углом 90°, а предплечье частично пронируют. Локтевой сустав стабилизируют ортезом с замковым шарниром и разрешают постепенное разгибание.

Осложнения

К осложнениям относится сгибательная контрактура локтевого сустава, но ограничение объема движений редко превышает 20°.

Прогноз

В большинстве случаев после успешного восстановления или реконструкции латерального связочного комплекса возобновление занятий спортом возможно через 6 мес после операции.

Литературные источники

Mehta JA, Bain GI: Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Am Acad Orthop Surg2004; 12:405.
O'Driscoll SW et al: Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1991 ;73:440.

Повреждение локтевой коллатеральной связки и вальгусная нестабильность локтевого сустава

Основные признаки

Разрывы и воспалительно-дистрофические изменения локтевой коллатеральной связки, обычно затрагивающие передний ее пучок.
Острая боль в медиальных отделах локтевого сустава, провоцируемая бросковым движением.
Наибольшая интенсивность боли в конце замаха и во время броска.
Точка максимальной болезненности — позади места прикрепления сгибателей и круглого пронатора.
Боль при провокационных пробах, создающих вапьгусную (абдукционную) нагрузку на локтевой сустав.
Вальгусная нестабильность локтевого сустава.
Возможность сопутствующей нейропатии локтевого нерва и синдрома плече-локтевого соударения.
Медиальный эпикондилит и синдром кубитального канала.

Профилактика

Снижению риска повреждения связки способствуют отработка правильной техники броска и упражнения, повышающие гибкость.

Клиническая картина

Больные с острым повреждением локтевой коллатеральной связки отмечают внезапную умеренную или сильную боль в заднемедиальных отделах локтевого сустава; продолжение занятий спортом без лечения невозможно. Момент травмы может сопровождаться ощущением щелчка; в некоторых случаях завершить бросок бывает невозможно. Повседневная активность не ограничена, боль в большинстве случаев появляется только при бросковых движениях. При наличии суставной мыши возможны механические симптомы, например блокада сустава. Объективное исследование помимо пальпации включает пробу с вальгусной нагрузкой на локоть, вызывающую характерные жалобы. Поражение переднего пучка локтевой коллатеральной связки выявляют с помощью вальгусной нагрузки при сгибании руки в локте под углом 30°. Заподозрить повреждение позволяют расширение медиальной суставной щели, отсутствие четкого препятствия вальгусному смещению, предчувствие вывиха при дальнейшем вальгусном смещении или появление боли. Чтобы выявить повреждение задних крестовидных пучков передней порции локтевой коллатеральной связки, вызывают вальгусное напряжение максимально согнутого локтевого сустава (более 90°) при супинированном предплечье. Если при этом обнаруживается расширение суставной щели, предчувствие вывиха или боль в медиальных отделах локтевого сустава, пробу считают положительной. При хроническом повреждении локтевой коллатеральной связки возможны ограничение разгибания в локтевом суставе из-за воспалительной сгибательной контрактуры и признаки нейропатии локтевого нерва, как следствия синдрома кубитального канала, связанного с чрезмерным натяжением этого нерва.

Для оценки степени расширения суставной щели выполняют функциональную рентгенографию. Пороговая ширина суставной щели, позволяющая заподозрить несостоятельность локтевой коллатеральной связки, — 3 мм. Для исключения других заболеваний или суставной мыши выполняют обзорную рентгенографию. При хроническом повреждении локтевой коллатеральной связки возможно ее обызвествление. Кроме того, в условиях хронической медиальной нестабильности создается избыточная нагрузка на плечелучевой сустав. На обзорных рентгенограммах следует обратить внимание на возможное сужение или асимметрию суставной щели.

Подтвердить диагноз и уточнить характер повреждения локтевой коллатеральной связки (отрыв или разрыв) можно с помощью МРТ.

Лечение

Консервативное лечение эффективно примерно у 50% спортсменов. Для устранения боли рекомендуют покой и НПВС. Реабилитация направлена на укрепление мышц-сгибателей и пронаторов, а также восстановление динамической стабильности локтевого сустава. Через 3 мес, в отсутствие симптомов заболевания, начинают отработку бросковых движений с постепенным возвращением к прежним нагрузкам. При безуспешности консервативного лечения в течение 3 мес, а также в случае полного разрыва связки или ее отрыва показано хирургическое вмешательство. Лечение отрыва заключается в фиксации связки к месту ее прикрепления. При застарелых повреждениях и разрывах выполняют реконструкцию связки, обычно с помощью сухожилия длинной ладонной мышцы. Доступ к связке осуществляют медиальным разрезом с серединой в проекции медиального надмыщелка, не рассекая сухожилий сгибателей и круглого пронатора. Волокна сгибателей раздвигают в продольном направлении и рассекают связку и капсулу сустава. Формируют канал в венечном отростке и медиальном надмыщелке. Сухожильный трансплантат проводят через костные каналы и фиксируют восьми-образно при оптимальном натяжении. Локтевой нерв транспонируют только в случае его раздражения или подвывиха.

Осложнения

К осложнениям относятся разрыв трансплантата, повреждение локтевого нерва и медиального кожного нерва предплечья; изредка осложнения обусловлены патологией трансплантата, если его готовят не из длинной ладонной мышцы. После непродолжительной иммобилизации приступают к восстановлению объема активных движений. Спустя 4—6 нед после операции начинают упражнения для укрепления мышц.

Прогноз

При консервативном лечении некоторые спортсмены могут вернуться к занятиям спортом через 3 мес. Результаты хирургического вмешательства обычно хорошие.

Возвращение к спорту

Возобновление занятий спортом должно быть постепенным. Следует избегать валь-гусной нагрузки на сустав в течение 4 мес и лишь после этого срока можно начать осторожно отрабатывать бросковые движения. Нагрузку увеличивают постепенно; доводя до исходного уровня не ранее чем через 12—18 мес после операции.

SportWiki энциклопедия ^β