Содержание
Средства, влияющие на свертывание крови
Нормальное состояние гемостаза обеспечивается четырьмя системами: свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической и кининовой. Процессы свертывания крови, противодействия свертыванию и растворения тромбов находятся в состоянии динамического равновесия, нарушение которого обусловливает или геморрагию или тромбофилию. При нарушении целостности кровеносных сосудов немедленно срабатывает процесс образования тромба. Он начинается со спазма сосудов и агрегации тромбоцитов в месте повреждения. Соединяясь между собой, тромбоциты образуют тромбоцитарную "пробку". Естественным фактором, вызывающим спазм сосудов и агрегацию тромбоцитов, является тромбоксан А2, который синтезируется в этих клетках. Однако тромбоцитарная "пробка" ненадежно перекрывает поврежденные сосуды, она должна укрепиться нитками фибрина, образующимися в связи с повышением свертывания крови. Механизм стимулирующего действия тромбоксана А2 на агрегацию тромбоцитов довольно сложный.
В регуляции активности тромбоцитов участвуют биологически активные вещества; одни способствуют агрегации, другие препятствуют ей. Различают "сильные" (тромбин, коллаген, простагландины — эндопероксиды, тромбоксан А2, ФАТ) и "слабые" (аденозиндифосфат — АДФ, адреналин, вазопрессин, серотонин) агреганты. Антиагрегантной активностью обладают ПГ12, ПГД,, миорелаксирующий фактор (ЭПМФ) эндотелиального происхождения.
Почти все средства, влияющие на свертывание крови взаимодействуют со своими рецепторами на поверхности тромбоцитов, затем благодаря специальному протеину G активируют ФЛС. Различают множество ФЛС в мембране и цитозоле тромбоцитов, отличающихся друг от друга субстратами и скоростью катализа дифосфата фосфатидилинозитола (ФИФ,). Образовавшийся из ФИФ2 под влиянием ФЛС инозитолтрифосфат (ИФ3) и диацилглицерол (ДАГ) увеличивают концентрацию свободного кальция и активность протеинкиназы С (ПК С) в тромбоците, ИФ3 освобождает кальций из быстрообмениваемого пула клеточной мембраны и из медленнообмениваемого пула эндоплазматического ретикула тромбоцитов. Освободившийся кальций поступает внутрь тромбоцита, где и активирует процессы, способствующие активности пластинок:
- образует с кальмодулином комплекс, который активирует фосфокиназу, фосфорилирующую легкие цепи миозина, после чего тот соединяется с актином; образовавшийся актомиозин активирует сократительный аппарат клетки и освобождает из нее агрегирующие факторы;
- активирует протеазу, освобождающую актин из связанной, неактивной формы; протеазу, освобождающую из ПК С ее активную фракцию ПК М; рфосфолипазу А2 (ФЛА2), освобождающую арахидоновую кислоту; фактор, активирующий тромбоциты (ФАТ) из фосфолипидов мембраны тромбоцитов.
Стимулированная диацилглицеролом П К С модифицирует гликопротеиновые рецепторы на поверхности тромбоцитов, превращая их в активную форму, способную связать фибриноген, агрегирующий тромбоциты; активирует секрецию тромбоцитами агрегирующих факторов; фосфорилирует специальный протеин (протеин 47), превращая его в активную форму, способную полимеризовать актин; фосфорилирует липокортин, устраняя этим его тормозящее влияние на активность ФЛА2 облегчает освобождение аpaxидоновой кислоты и ФАТ из фосфолипидов мембран тромбоцитов.
Арахидоновая кислота под влиянием ЦОГ превращается в эндопероксиды (ПГ G, и ПГ Н2), тромбоксан А, — мощные агреганты, и отчасти в ПГ Д„ F2альфа и Е2 — антиагреганты. Под влиянием липоксигеназы арахидоновая кислота превращается в 5-моногидроперокси- и 5-моногидроксиэй-козотетраеновые кислоты (5-ГПЭТЕК и 5-ГЭТЕК), которые подавляют реакцию тромбоцитов на арахидоновую кислоту и ее метаболиты (образовавшиеся при участии ЦОГ), а также в лейкотриен А4.
Из активированных тромбоцитов происходит освобождение (секреция) серотонина, АДФ (из плотных гранул), фактора Виллебранда (ФВ), фибронектина и тромбоспондина (из а-гранул). Серотонин и АДФ в небольших концентрациях вызывают обратимую агрегацию тромбоцитов, но способствуют вовлечению дополнительных их количеств в процесс агрегации. ФВ необходим для адгезии тромбоцита к субэндотелиальной ткани сосуда; фибриноген и тромбоспондин приводят к необратимой агрегации тромбоцитов. Фибриноген к тому же поддерживает активность ФЛА,, освобождающей арахидоновую кислоту и ФАТ, что способствует агрегации.
Биологически активные средства, влияющие на свертывание крови, выделяющиеся в процессе агрегации тромбоцитов (тромбин, ФАТ, катехоламины, АДФ, серотонин, кальций и др.) вызывают вазоконстрикцию, потенцируют адгезию и агрегацию тромбоцитов, образуется первичный рыхлый тромбоцитарный тромб.
Одновременно с тромбоцитарными активируются и плазменные факторы (табл. 2.21), обеспечивающие каскад последовательных ферментативных реакций (рис. 2.14), конечным результатом которого является образование кровяного сгустка.
Таким образом, плазменный гемостаз проходит три основные фазы:
- образования активного тромбопластина,
- превращения протромбина в тромбин,
- превращения фибриногена в фибрин.
Кроме системы свертывания крови в организме функционирует биологическая система, которая, наоборот, мешает тромбообразованию.
Ингибирование агрегации тромбоцитов осуществляется при участии цАМФ и цГМФ; цАМФ способствует расширению сосудов и таким образом ограничивает условия для запускания механизма свертывания крови, а также уменьшает агрегацию тромбоцитов. В эндотелии кровеносных сосудов вырабатывается простациклин, предупреждающий агрегацию тромбоцитов и появление в связи с этим внутрисосудистых тромбов. Он угнетает также адгезию (прикрепление) тромбоцитов к эндотелию сосудов, способствует уменьшению содержания Са2+ в тромбоцитах. Аналогичное действие проявляют простагландин Ер гепарин, аденозинмонофосфат, метилксантины, антагонисты серотонина и др. Наряду с этим существует система, обеспечивающая растворение уже образовавшихся тромбов. Эта система названа фибринолитической; она функционирует благодаря наличию фибринолизина (плазмина), образующегося из плазминогена путем ферментативных превращений.
Классификация
В связи с этим все средства, влияющие на свертывание крови, влияющие на систему свертывания крови, делят на три основные группы:
1) средства, способствующие свертыванию крови, — гемостатики, или коагулянты;
2) средства, угнетающие свертывание крови, — антитромботические (антикоагулянты, антиагреганты);
3) средства, влияющие на фибринолиз.
Средства, повышающие свертывание крови (гемостатики)
1. Коагулянты:
а) прямого действия — тромбин, фибриноген;
б) непрямого действия — викасол (витамин К).
2. Ингибиторы фибринолиза.
3. Средства-стимуляторы адгезии и агрегации, уменьшающие проницаемость сосудов.
Коагулянты
Коагулянты прямого действия — это препараты из плазмы крови доноров, которые делятся на препараты для местного применения (тромбин, губка гемостатическая) и препараты для системного действия (фибриноген).
Тромбин — натуральный компонент гемокоагуляционной системы, образуется в организме из протромбина при ферментативной активации его тромбопластином. За единицу активности тромбина принимают такое его количество, которое способно при температуре 37 °С вызывать свертывание 1 мл свежей плазмы за 30 с или 1 мл 0,1 %-го раствора очищенного фибриногена за 1 с. Раствор тромбина используют только местно для остановки кровотечения из мелких сосудов, паренхиматозных органов (например, при операциях на печени, мозге, почках). Раствором тромбина пропитывают марлевые тампоны и прикладывают их к кровоточащей поверхности. Можно вводить в ингаляциях, в виде аэрозоля. Введение растворов тромбина парентерально не допускается, потому что они вызывают образование тромбов в сосудах.
Губка гемостатическая оказывает гемостатическое и антисептическое воздействие, стимулирует регенерацию тканей. Противопоказана при кровотечениях больших сосудов, повышенной чувствительности к фурацилину и другим нитрофуранам.
Фибриноген - стерильная фракция крови человека. В организме превращение фибриногена в фибрин осуществляется под влиянием тромбина, чем завершается процесс тромбообразования. Препарат эффективен при гипофибринемии, большой кровопотере, лучевых поражениях, заболеваниях печени.
Свежеприготовленный раствор вводят внутривенно капельно. Противопоказан больным с инфарктом миокарда.
Коагулянты непрямого действия — это витамин К и его синтетический аналог викасол (вит. К3), его международное название "Менадион". Натуральными антигеморрагическими факторами являются витамины К, (филохинон) и К,. Это группа производных 2-метил-1,4-нафтохинона. В организм филохинон (вит. К,) поступает с растительной пищей (листья шпината, цветная капуста, плоды шиповника, хвоя, зеленые томаты), а витамин К, содержится в продуктах животного происхождения и синтезируется кишечной флорой. Жирорастворимые витамины К, и К, активнее синтетического водорастворимого витамина К, (викасола — 2,3-дигидро-2-метил-1,4-нафтохинон-2-сульфонат натрия), синтезированного в 1942 г. украинским биохимиком А. В. Палладиным. (За внедрение в медицинскую практику викасола А. В. Палладии получил Государственную премию СССР.)
Фармакокинетика. Жирорастворимые витамины (К, и К,) абсорбируются в тонком кишечнике при наличии желчных кислот и поступают в кровь с белками плазмы. Натуральный филохинон и синтетический витамин в органах и тканях превращаются в витамин К,. Его метаболиты (около 70 % введенной дозы) выводятся почками.
Фармакодинамика. Витамин К необходим для синтеза в печени протромбина и других факторов свертывания крови (VI, VII, IX, X). Влияет на синтез фибриногена, принимает участие в окислительном фосфорилировании.
Показания к применению: викасол применяют при всех заболеваниях, сопровождающихся уменьшением содержания протромбина в крови (гипопротромбинемией) и кровоточивостью. Это, прежде всего, желтухи и острые гепатиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, лучевая болезнь, септические заболевания с геморрагическими проявлениями. Викасол эффективен также при паренхиматозных кровотечениях, кровотечениях после ранения или хирургического вмешательства, геморроидальных, длительных носовых кровотечениях и др. Его применяют также профилактически до хирургической операции, при длительном лечении сульфаниламидными препаратами и антибиотиками, угнетающими кишечную флору, которая синтезирует витамин К,. Применяют также при кровотечениях, обусловленных передозировкой неодикумарина, фенилина и других антикоагулянтов непрямого действия. Эффект развивается медленно — через 12—18 ч после введения.
Викасол может кумулировать, поэтому дневная доза его не должна превышать 1—2 таблетки или 1 — 1,5 мл 1 %-го раствора внутримышечно не более 3—4 дней. При необходимости повторные введения препарата возможны после 4-дневного перерыва и проведения пробы на скорость свертывания крови. Викасол противопоказан при повышенной гемокоагуляции и тромбоэмболии.
Как источник витамина К, используют растительные препараты, они содержат другие витамины, биофлавоноиды, различные вещества, которые могут способствовать свертыванию крови, уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Это, прежде всего, крапива двудомная, лагохилус, калина обыкновенная, перец водяной, арника горная. Из перечисленных растений готовят настои, настойки, экстракты, которые применяют внутрь. Некоторые из этих препаратов используют местно, в частности, свежеприготовленным настоем из цветков и листьев лагохилуса смачивают марлевые салфетки и прикладывают на 2—5 мин к кровоточащей поверхности.
