Кардиопротекторы

Содержание

КАРДИОПРОТЕКТОРЫ

Фармакологические препараты метаболического и цитопротекторного действия, применяемые для коррекции функционального состояния миокарда, обозначают термином "кардиопротекторы", который появился в 90-х годах XX в., когда сформулировались представления о важнейшей роли биохимических изменений в патогенезе ишемической болезни сердца.

Читайте также: Препараты для укрепления сердца

Миокард постоянно нуждается в доставке кислорода, обеспечивающего процесс окислительного фосфорилирования. Ишемию/гипоксию можно трактовать как дисбаланс между доставкой оксигенированной крови к миокарду и его потребностью в кислороде. Если доставка кислорода не соответствует потребностям кардиомиоцитов, как у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС), так и здоровых людей в условиях чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок, функциональное состояние клеток сердечной мышцы ухудшается и возникают клинические симптомы стенокардии.

Универсальным механизмом приспособления клетки к изменяющимся условиям существования является перестройка обмена веществ и энергии. На современном этапе развития фармакологии разработан и испытан целый арсенал кардиопротекторов, обладающих широким спектром действия, способствующих синтезу и мобилизации энергетических и пластических ресурсов, оптимизации деятельности физиологических систем, ускорению процессов восстановления, в том числе и в сердечной мышце.

Основные направления коррекции фармакологическими средствами метаболического действия: улучшение энергетического обмена (усиление синтеза макроэргов, расширение их резервного пула, более экономное и эффективное использование в различных биохимических процессах; снижение степени утомления); коррекция пластического обмена (ускорение формирования структурного "следа" адаптации, профилактика дистрофических процессов, ускорение процессов реабилитации); защита клеточных структур от пероксидного и свободнорадикального окисления; оптимизация нейроэндокринной регуляции.

Механизмы действия кардиопротекторов разнообразны и многоплановы. При отсутствии гипоксии кардиомиоциты "получают" АТФ за счет расщепления ацетил-КоА в цикле Кребса, и основными источниками энергии выступают глюкоза и свободные жирные кислоты (СЖК). При адекватном кровоснабжении миокарда 60—90 % ацетил-КоА образуется за счет окисления свободных жирных кислот, а остальные 10—40 % — за счет декарбоксилирования пировиноградной кислоты (ПВК). Примерно половина ПВК внутри клетки образуется за счет гликолиза, а вторая половина — из лактата, поступающего в клетку из крови. Катаболизм СЖК по сравнению с гликолизом требует большего количества кислорода для синтеза эквивалентного числа АТФ. При достаточном поступлении кислорода в клетку глюкозная и жирно-кислотная системы энергообеспечения находятся в состоянии динамического равновесия. В условиях гипоксии количество поступающего кислорода недостаточно для окисления жирных кислот. Вследствие этого в митохондриях происходит накопление недоокисленных активированных форм жирных кислот (ацилкарнитин, ацил-КоА), которые способны блокировать адениннуклеотидтранслоказу, что сопровождается подавлением транспорта произведенного в митохондриях АТФ в цитозоль и повреждением мембраны клеток.

Улучшить энергетический статус клетки можно с помощью:

повышения эффективности использования митохондриями дефицитного кислорода вследствие предупреждения разобщения окисления и фосфорилирования, стабилизации мембран митохондрий;
ослабления ингибирования реакций цикла Кребса, особенно поддержанием активности сукцинатоксидазного звена;
возмещения утраченных компонентов дыхательной цепи;
формирования искусственных редокс-систем, шунтирующих перегруженную электронами дыхательную цепь;
экономизации использования кислорода и снижения кислородного запроса тканей ослаблением дыхательного контроля в митохондриях либо ингибированием путей его потребления, не являющихся необходимыми для экстренного поддержания жизнедеятельности в критических состояниях (нефосфорилирующее ферментативное окисление — терморегуляторное, микросомальное и др., неферментативное окисление липидов);
увеличения образования АТФ в ходе гликолиза без увеличения продукции лактата;
снижения расходования АТФ клеткой на процессы, не определяющие экстренное поддержание жизнедеятельности в критических ситуациях(различные синтетические восстановительные реакции, функционирование энергозависимых транспортных систем и др.);
введения извне высокоэнергетических соединений.

В связи с этим кардиопротекторы можно условно разделить на прямые и непрямые. Действие прямых кардиопротекторов обусловлено как местными (стабилизация мембран, влияние на обмен веществ непосредственно в кардиомиоцитах, сосудорасширяющий эффект), так и центральными воздействиями (регуляция сосудистого тонуса через влияние на структуры ЦНС). Кардиопротекторы непрямого действия уменьшают нагрузку на миокард и поэтому снижают или предупреждают нарушения функционирования сердечной мышцы.

Классификация кардиопротекторов прямого действия

1. Препараты, регулирующие обмен веществ в миокарде

1.1. Препараты с преимущественным воздействием на энергетические процессы — триметазидин, ритмокор, мексикор (мексидол), кардонат, креатинфосфат (неотон), таурин (дибикор), кратал, милдронат, АТФ-ЛОНГ, натрия аденозин-трифосфат, аспаркам (панангин) и др.

1.2. Анаболические средства стероидной и нестероидной структуры — метандиенон, ретаболил, калия оротат, магнерот, рибоксин и др.

1.3. Антиоксидантные средства — токоферола ацетат, кверцетин, корвитин, липофлавон, липин, тиотриазолин, ниацин, ритмокор, кораргин, кислота аскорбиновая, церулоплазмин и др.

1.4. Электроноакцепторы — убихинон, цитохром С, рибофлавин, энергостим и др.

2. Препараты, влияющие на электролитный баланс в сердечной мышце

2.1. Селективные блокаторы медленных кальциевых каналов — верапамил, дилтиазем, амлодипин, фелодипин, лацидипин и др.

2.2. Ингибиторы Na+/Н+-каналов — амилорид, карипозид и др.

2.3. Средства, открывающие АТФ-зависимые К-каналы — никорандил и др.

3. Препараты, стабилизирующие мембрану клеток миокарда

3.1. Противоаритмические средства - амиодарон, соталол, гилуритмал, неогилуритмал, дизопирамид, лидокаина гидрохлорид, мексилетин, этацизин, пропафенон, флексаинид и др.

4. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде

4.1. Органические нитраты —- нитроглицерин, нитронг, изосорбида динитрат, коронаролитики подобного механизма действия — молсидомин.

4.2. бета-Адреноблокаторы — анаприлин, атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол, небиволол, целипролол, эсмолол и др., а, (3-адреноблокаторы — карведилол, лабетолол и др.

4.3. Препарат натрийуретического пептида - нисеретид.

Классификация кардиопротекторов непрямого действия

1. Антигипертензивные средства различного механизма действия

1.1. Диуретики — гидрохлортиазид, клопамид, индапамид, фуросемид, спиронолактон, эплеренон и др.

1.2. Ингибиторы АПФ — каптоприл, эналаприл, берлиприл, лизиноприл, фозиноприл, рамиприл, периндоприл и др.

1.3. Блокаторы рецепторов антотензина II — лозартан, ирбесартан, эпросартан, кандесартан, телмисартан, вальсартан и др.

1.4. Антагонисты эндотелина (бозентан), блокаторы нейтральной эндопептидазы (кандоксатрил), препараты, имеющие также свойства ингибиторов АПФ — оманатрилат.

2. Средства, влияющие на реологические свойства крови

2.1. Ингибирующие агрегацию тромбоцитов — кислота ацетилсалициловая, ацелизин, тиклопидин, клопидогрель, тирофибан, эптифибатид и др.

2.2. Антикоагулянты — гепарин, низкомолекулярные фракционированные гепарины (фраксипарин, эноксипарин, делтапарин, фондапаринус, варфарин), синкумар, фенилин и др.

3. Лекарственные средства, влияющие на липидный обмен

3.1. Гиполипидемические средства — статины (ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин и др.), фибраты (фенофибрат, безафибрат, этофибрат и др.).

3.2. Препараты ненасыщенных жирных кислот — теком, линетол, эссенциале, эпадол, омакор, липостабил, омега-3 и другие.

В спортивной медицине особое внимание уделяют препаратам, которые регулируют обмен веществ в миокарде, особенно в условиях гипоксии. Остальные лекарственные средства назначают в восстановительный период, при возникновении нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы вследствие чрезмерных перегрузок, неправильного режима и других причин.

Применение в спортивной подготовке кардиопротекторов антигипоксантого действия определяется не только представлениями о направленности основного эффекта таких лекарственных средств, но и доступностью для практических врачей информации, которая формируется результатами научных разработок и рекламой производителей таких препаратов. При этом следует учитывать, что назначение препаратов зависит от типа выполняемой работы и тренировочного цикла. В частности, применение субстратных антигипоксантов-кардиопротекторов и пластических регуляторов обменных процессов более целесообразно в соревновательный период. Регуляторные антигипоксанты показаны, в основном, на фоне базовых нагрузок, развивающих адаптационные возможности кардиореспираторной системы у атлетов, специализирующихся в циклических видах спорта.

Ведущее место по экстренности воздействия на фоне развитой картины тканевой гипоксии занимают субстратные антигипоксанты. Первыми из них можно считать глутаминовую, аспарагиновую и янтарную кислоты, а также их соли. Хотя потенциал защитного действия этих средств при гипоксии миокарда достаточно ограничен, многочисленными исследованиями доказано активирование ими процессов окислительного фосфорилирования. По-видимому, это связано с тем, что глутаминовая и янтарная кислоты восстанавливают субстратный фонд цикла Кребса за счет образования а-кетоглутаровой и щавелевоуксусной кислот, что приводит к НАДН-зависимому восстановлению фумарата.

Центральное место среди антигипоксантов, по нашему опыту, занимают вещества, основной точкой приложения которых должна являться активация анаэробной продукции макроэргов на фоне дефицита кислорода. Эти вещества могут быть объединены в две группы, первая из которых в той или иной мере доступна каждому спортивному врачу.

Это обычные субстраты гликолиза — сама глюкоза и фосфорилированные производные гексоз — глюкозо-6-фосфат и фруктозо-1,6-дифосфат (в виде препарата езафосфины). Возможность антигипоксического эффекта субстратов гликолиза связывали, прежде всего, с экономией собственных макроэргических фосфатов клеток, расходуемых на предварительное фосфорилирование гексоз. К сожалению, надежды на защитный эффект фосфорилированных углеводородов при гипоксии не оправдались. При различных формах гипоксии получены лишь умеренные благоприятные изменения от применения глюкозо-6-фосфата, фруктозо-1,6-фосфата и их смеси — гексозофосфата. Установлено, что по антигипоксической активности различные фосфорилированные углеводы мало отличаются друг от друга. Считается, что мембраны клеток практически не проницаемы для всех промежуточных продуктов гликолиза, что снижает ценность этих средств как антигипоксантов и объясняет их приблизительно одинаковую эффективность в условиях гипоксии.

Полагаем, что в условиях необходимости применения этих средств у каждого спортсмена принятие решения о конкретных препаратах для достижения необходимого антигипоксического эффекта должно идти по пути внутривенного вливания глюкозированных растворов с максимальными дозами инсулина. Использование в таких обстоятельствах, как и при других формах миокардиальной слабости, концентрированных растворов глюкозы с инсулином в дозах, достигающих 1 ME на 0,5—1 г гексозы, способствует профилактике повреждения миокарда, которое в значительной степени можно связывать с органной гипоксией.

Широко известное применение так называемой поляризующей смеси, предложенной Н. Laborit, основано на том же эффекте — на переключении метаболизма миокарда, в той или иной мере поврежденного недостатком кислорода, с неэкономичного окисления свободных жирных кислот на глюкозу, энергетически более выгодную как субстрат в условиях гипоксии. Гипоксичный миокард является наиболее благоприятным объектом для такого терапевтического воздействия, поскольку даже в обычных условиях в нем лишь 25—30 % 02 расходуется на окисление глюкозы, остальное количество 02 идет на окисление жирных кислот и лактата. Показано, что применение поляризующей смеси при остром инфаркте миокарда почти на 100 % тормозит окисление свободных жирных кислот и в 2—3 раза повышает поглощение поврежденным сердцем глюкозы.

Для усиления гликолиза, в том числе для усиления эффективности "поляризующей смеси" целесообразно применять ритмокор, являющийся стимулятором пентозного шунта окисления глюкозы. Окисление глюкозы в пентозофосфатном шунте имеет свои преимущества по той причине, что функционирование шунта практически автономно, т. е. не зависит от наличия кислорода: на каждый 1 моль окисляемой глюкозы образуется 1 моль глюкозофосфата, глицеральальдегида и рибозофосфата, направляющихся в реакции гликолиза на стадиях, ниже лимитирующих, что способствует его пролонгации. Применение препарата показано как в базовый период, так и непосредственно во время соревнований. Внутривенное введение препарата стимулирует кислород-транспортную функцию эритроцитов, опосредованную путем накопления глицеральальдегида и 2,3-фосфоглицериновой кислоты, что сопровождается усилением отдачи гемоглобином кислорода и устранением циркуляторной гипоксии. Препарат применяют перорально для повышения адаптационных возможностей кардиореспираторной системы в базовый период подготовки курсами по 21 дню (по 2 капсулы 2 раза в день). В случае необходимости увеличения кислородной емкости работы возможно внутривенное введение 10 %-го раствора по 10 мл на изотоническом растворе натрия хлорида за 2—3 ч до нагрузок.

Попытки широкого применения препаратов экзогенной АТФ оказались несостоятельными в силу ее быстрого разрушения ферментами. Использование же АТФ в виде координационного комплекса в препаратах АТФ-ЛОНГ и этон было более эффективным в связи с тем, что их молекулы менее подвержены гидролитическому расщеплению ферментами. По устойчивости к дезаминазе АТФ-ЛОНГ и этон в 2,5 раза превосходят собственно АТФ. Механизм действия АТФ-ЛОНГ и этона связан в первую очередь с влиянием на пуриновые рецепторы сердца, что ограничивает "кальциевую" перегрузку и способствует пролонгированию и экономизации энергообразования. АТФ-ЛОНГ обладает выраженной актопротекторной активностью при нагрузках, во время которых вырабатывается выносливость.

Препарат АТФ-ЛОНГ способствует повышению выносливости у спортсменов, специализирующихся в игровых, циклических и скоростносиловых видах спорта. Результаты исследований показали, что курсовой прием АТФ-ЛОНГ способствует лучшей переносимости спортсменами тренировочных нагрузок, повышает выносливость и улучшает скоростносиловые показатели. Однократное применение АТФ-ЛОНГ способствует увеличению у спортсменов критической мощности во время выполнения работы тестирующей нагрузки на фоне более экономичной работы, которая проявляется в меньшем накоплении молочной кислоты при большем объеме работы. При этом повышается стойкость организма к физическим нагрузкам. Препараты принимают сублингвально (подъязычно) по 0,02—0,01 г за 2—3 ч до нагрузки.

Этон отличается от препарата АТФ-ЛОНГ тем, что содержит в своем составе не гистидин, а пентагидроксикапроновую кислоту, являющуюся регулятором пентозного шунта.

Известный рывок в лечении органных гипоксических поражений начался после внедрения в клиническую практику препаратов экзогенного фосфокреатина. Как известно, физиологической функцией последнего считается обеспечение внутриклеточного транспорта энергии в кардиомиоцитах и клетках скелетной мускулатуры, мозга и некоторых специфичных клетках, таких, как клетки сетчатки глаза и сперматозоиды. Фосфокреатин, который содержится в нормальных кардиомиоцитах в высокой концентрации, следует рассматривать как один из естественных факторов стабилизации клеточных мембран. Исчезновение его из кардиомиоцитов при ишемии может являться одной из причин дестабилизации и повреждения их мембран. На основании значительных по объему и разносторонних экспериментальных исследований было показано, что экзогенный фосфокреатин, вводимый в кровь в больших дозах, оказывает существенное влияние на энергетику, структурную целостность мембран ишемических кардиомиоцитов и их сократительную функцию. Считается, что механизм защитного действия экзогенного фосфокреатина сложен и состоит, по крайней мере, из трехклеточных компонентов и одного внеклеточного, в том числе:

проникновение фосфокреатина внутрь клетки и непосредственное участие в поддержании локальных клеточных пулов АТФ, которая, по Сент-Дьерди, является "энергетической разменной монетой";
ингибирование деградации миокардиальных аденилнуклеотидов на стадии 5'-нуклеотидазы сарколеммы кардиомиоцитов;
ингибирование накопления лизофосфоглицеридов в ишемическом миокарде и сохранение интактности сарколеммы;
ингибирование агрегации тромбоцитов на первой стадии путем удаления АДФ во внеклеточной креатинкиназной реакции и увеличения пластичности мембран циркулирующих эритроцитов.

Таким образом, на фоне действия экзогенного фосфокреатина происходит уменьшение функциональных проявлений ишемии миокарда, аритмогенной активности ишемического очага, избыточной активации ПОЛ. Промышленный препарат фосфокреатинина — неотон (Alfa Schipparelli Wassermann) применяется в неотложной кардиологии в возможно максимально ранние сроки после появления первых симптомов острого инфаркта миокарда. Обычно болюсно вводится 2 г препарата с последующей капельной инфузией в течение 2 ч со скоростью 3—4 г в час. Поддерживающая терапия на протяжении последующих 5 дней составляет 4—8 г неотона в сутки. При этом наблюдается как отчетливая стабильность центральной гемодинамики после включения зоны ишемии вследствие защиты кардиомиоцитов от токсических реперфузионных метаболитов, так и защита от гипоксического повреждения миоцитов скелетной мускулатуры или клеток другого ишемизированного органа.

В спортивной практике неотон нашел применение как препарат мобилизируюшего действия. Полная схема состоит в назначении 2—4 г препарата за 24—48 часов до соревнований.

Неудобство использования препарата связано с применением внутривенных инфузий, что запрещено WADA без особых предписаний. В этой связи привлекает внимание появление на фармацевтическом рынке первого отечественного препарата фосфокреатина для перорального применения — реатона ("ФарКоС", Украина). Каждая таблетка содержит 0,5 г разнолигандного координационного гидрофильного стабилизированного комплекса фосфокреатина с ионами магния и АТФ. Препарат апробирован в схемах фармакологического сопровождения работы на выносливость, на улучшение скоростно-силовых характеристик, а так же как активатор восстановительных процессов. Реатон принимают подъязычно по 2 таблетки с интервалом 1 —2 ч 2—3 раза в день.

Некоторое время тому назад за рубежом, а затем и у нас, появились работы по использованию как субстратного антигипоксанта солей янтарной кислоты, под влиянием которых значительно уменьшается или полностью компенсируется постгипоксический метаболический ацидоз различного происхождения. Такой эффект связывают, прежде всего, с энергодающим воздействием сукцината. Результатом является увеличение синтеза АТФ, торможение гликолиза и усиление глюконеогенеза.

Окисление сукцината — необходимое условие каталитического влияния любой из карбоновых кислот как эндогенных субстратов, например ма-лата или фумарата, на усвоение тканями кислорода. Этот феномен был объяснен Кребсом, который показал, что последовательность реакции окисления ряда ди- и трикарбоновых кислот замкнута в цикл, позже названный его именем, при- чем для поддержания нормального тканевого дыхания теоретически достаточно поступления лишь активированной уксусной кислоты (ацетил-КоА), а другие субстраты могут и не расходоваться.

Сукцинат является стимулятором синтеза восстановительных факторов в клетке. Выявлен феномен быстрого окисления сукцината в клеточной цитоплазме при участии фермента сукцинатдеги-дрогеназы, которое сопровождается восстановлением пула динуклеотидов. Феномен, отмечаемый при внесении во внутреннюю среду избытка янтарной кислоты, получил название монополизации сукцинатом дыхательной цепи окисления. Биологическое значение этого явления заключается в быстром ресинтезе клетками АТФ и повышении их антиоксидантной активности.

Наиболее значительную группу веществ, которые можно было отнести к регуляторным антигипоксантам, долгое время составляли неспецифические активаторы ферментных и коферментных систем. Их рассматривали в качестве единственно клинически доступных лекарственных средств этого плана; к ним относятся:

витамины группы В — никотинамид, кокарбоксилаза, пиридоксин, пангамовая и фолиевая кислоты (кальция фолат), в меньшей степени — цианокобаламин;
тиоловые производные — унитиол, ацетил -цистеин;
производные пиримидина.

Их эффективность в клинической медицине оказалась весьма умеренной, а зачастую и не доказанной в стендовых испытаниях для повышения спортивной работоспособности. Так, для превращения никотинамида в НАД необходим ряд реакций направленного синтеза, которые ингибируются недостатком кислорода, а потому окончательный антигипоксический эффект никотинамида невелик и нестабилен. Тиамин и производный от него кофермент — кокарбоксилаза входят в состав многих клеточных дегидрогеназ, катализирующих окислительное декарбоксилирование кетокислот (пировиноградной и а-кетоглютаровой). Но даже большие дозы ко-фермента, не говоря об исходном тиамине, вряд ли могут проникнуть в клетку без дефосфорилирования, несомненно, энергозависимого. Антигипоксическое действие часто применяемых в сочетании с кокарбоксилазой аскорбиновой кислоты и рибофлавина невелико.

Эффективность кокарбоксилазы как восстановителя заслуживает внимания по той причине, что она регулирует скорость образования лактата в условиях дефицита инсулина (гипоинсулинемия), который развивается через 6—8 часов после соревнований или иных интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок и связан, как полагают, с выбросом контринсулярных гормонов в ответ на стрессовую фазу физических нагрузок. В этой связи усиление транскетолазной реакции пентозного шунта под влиянием кокарбоксилазы увеличивает образование пирувата из лактата и его утилизацию в цикле Кори.

Представляется перспективным применение кокарбоксилазы в виде координационного комплекса с глицином и бетаином в составе препарата алактон. За счет усиления в печени реакций трансметилирования под влиянием бетаина и усиления образования НАДФН, основного источника энергии для реакции нейтрализации ксенобиотиков, алактон ускоряет восстановительные процессы в условиях физических нагрузок, оказывает актопротекторное действие, повышает детоксикационную функцию печени.

Значительный интерес в практическом плане представляют вещества, обнаруженные среди производных гуанилмочевины — гутимин и его производные, которые обладают очень широким спектром действия. Препараты гутиминового ряда второго поколения (амтизол, тримин) не только активируют гликолиз, но и снижают уровень лактата в цитоплазме, внеклеточной жидкости, крови и тканях (за исключением печени), нормализуя таким образом нарушенное в результате гипоксии кислотно-основное равновесие. Ресинтез глюкозы при этом происходит не за счет переключения цикла Кребса на преимущественное окисление пирувата, а в глюкозо-лактатном цикле Кори либо в глюкозо-аланиновом цикле.

Показано, что дериват тиомочевины — амтизол-сукцинат как циклическое производное гутимина наиболее активен в предупреждении кислородной недостаточности после постоперационной и посттрансфузионной гипоксии, острого падения сердечной деятельности на фоне инфаркта миокарда и после операций на открытом сердце (септический шок). Дозировка амтизола косвенно подтверждает его регуляторный характер как антигипоксанта: болюсная — 2—3 мг-кг"1, суточная — 5—8 мг-кг-1 массы тела на фоне наибольшей выраженности гипоксии.

У амтизола обнаружен четкий положительный инотропный эффект, а также способность препятствовать гиперкоагуляции и развитию послеоперационной тромбофилии на фоне дефицита кислорода и энергодаюших субстратов. Он обладает выраженным мембраностабилизирующим действием, о чем свидетельствует способность снижать интенсивность ПОЛ.

В качестве клинически доступного регуляторного антигипоксанта может также рассматриваться депротеинизированный гемолизат крови молочных телят, содержащий широкий спектр низкомолекулярных веществ (гликолипиды, нуклеозиды и нуклеотиды, олигопептиды и аминокислоты). Препараты такого гемолизата — солкосерил и актовегин — применяются в больших дозах (до 2 г в сутки) для предупреждения состояний, в патогенезе которых определенное значение имеет гипоксия. Некоторая неудовлетворенность эффектом, скорее всего, связана с недифференцированным применением лекарств. Препараты могут ускорять течение восстановительных процессов, но вряд ли их можно рассматривать как средства мобилизирующего действия, что широко практикуется среди практических врачей, в том числе и спортивных.

Другой препарат подобного действия убихинон (убинон, coensym Q); опережающее защитное действие его при гипоксии оказывается исключительным, например, полное восстановление функции головного мозга после 15-минутной остановки кровообращения. Не исключено, что основное воздействие этого препарата сопряжено с его антиоксидантным влиянием. К сожалению, применение убихинона (по 30 мг 3—4 раза в день) на фоне уже развившейся гипоксии дает меньший эффект.

В основе механизма действия бемитила лежит активация синтеза РНК в разных клетках, приводящая к усилению синтеза белка, что обусловлено его взаимодействием с геномом, вероятно, вследствие структурного сходства бензимидазола с пуриновыми основаниями — аденином и гуанином. Данный эффект не является органо- или тканеспецифичным, однако он всегда более выражен в тех органах и тканях, в которых активно протекают процессы синтеза РНК и, следовательно, белка.

Лекарственные средства, обладающие четким кардиоцитопротекторным эффектом, основанном на ингибировании образования свободных жирных кислот в кардиомиоцитах — триметазидин и милдронат — требуют дифференцированного назначения. Их применение как мобилизирующих препаратов допустимо в переходный и базовый периоды, но вряд ли может быть оправданно в период соревнований. По данным экспериментальных и клинических исследований, триметазидин препятствует возникновению метаболических нарушений, индуцированных ишемией миокардиального синцития, сохраняя тем самым структуру и функцию этой ткани. Триметазидин блокирует последний фермент цикла окисления свободных жирных кислот — 3-кетоацил КоА-тиолазу, что сопровождается относительным возрастанием роли гликолиза в миокарде с соответственным увеличением эффективности процесса энерго-бразования и одновременным уменьшением образования свободных радикалов на фоне блокады р-окисления жирных кислот. Однако следует отметить, что при этом происходит неизбежное накопление недоокисленных жирных кислот внутри митохондрий. Применяемый в опережающем режиме триметазидин сохраняет энергетический потенциал сердечной мышцы, корригирует нарушения ионного равновесия, препятствуя возникновению внутриклеточного ацидоза и накоплению ионов кальция и натрия, предотвращая неблагоприятное влияние свободных радикалов. Однако воздействие препарата оказывается явно недостаточным, если его используют уже после возникновения ишемического повреждения, когда эффект "истинного" антигипоксанта должен быть наибольшим.

О влиянии триметазидина на физическую работоспособность при отсутствии патологии известно, что предварительное (за 30 мин до физической нагрузки в виде плавания) внутри-брюшинное введение крысам препарата в дозе 50 мг-кг"1 не проявило никакого актопротекторного действия (Мороз с соавт., 2002). В научной и научно-методической литературе отсутствуют данные, касающиеся эффективности применения триметазидина в практике спортивной подготовки. В тоже время Г. А. Макарова, основываясь на результатах собственных наблюдений (триметазидин в соединении с магнеротом назначали на 2—3 нед в суточных дозах 40 и 1000 мг членам сборных команд по гребле на байдарках и каноэ и велосипедным шоссейным гонкам соответственно на общеподготовительном и специальноподготовительном этапе подготовительного периода одного макроцикла), предполагает, что препарат заслуживает внимания прежде всего как средство, которое позволяет предотвратить негативные изменения, выявленные на электрокардиограмме, на фоне больших объемов нагрузок аэробной и аэробно-анаэробной направленности.

Милдронат, синтезированный в начале 80-х годов прошлого века в Институте органического синтеза Латвии, является одним из сильнейших ингибиторов у-бутиробетаингидроксилазы, уменьшает интенсивность р-окисления свободных жирных кислот посредством предотвращения поступления их в митохондрии. Это происходит в силу того, что препарат тормозит поступление в клетку L-карнитина, который, в свою очередь, обеспечивает перенос жирных кислот через мембрану. Милдронат обратимо ограничивает скорость биосинтеза L-карнитина из его предшественника — у-бутиробетаина. Вследствие этого нарушается карнитин-опосредованный транспорт длинноцепочечных жирных кислот через мембраны митохондрий без воздействия на метаболизм короткоцепочечных жирных кислот. Блокада окисления жирных кислот включает альтернативную систему производства энергии — окисление глюкозы, которая значительно (на 12 %) эффективнее использует кислород для синтеза АТФ. Однако до сих пор непонятен положительный эффект милдроната как структурного антагониста карнитина, ведь и L-карнитин оказывает выраженное цитокардиопротективное действие, в том числе при остром инфаркте миокарда, уменьшая выраженность диастолической дисфункции (Colonna, Iliceto, 1999).

Карнитин (витамин ВТ) является эндогенным соединением и образуется из лизина и метионина в печени и почках, играет важную роль в переносе длинноцепочечных жирных кислот через внутреннюю мембрану митохондрий, в то время как активация и проникновение низших жирных кислот происходит без него. Кроме того, L-карнитин играет ключевую роль в образовании и регуляции уровня ацетил-КоА. Физиологические концентрации коррелируют с повышением уровня пируватдегидрогеназы, которая обеспечивает окисление пирувата и ограничивает продукцию лактата. Таким образом, его антигипоксическое действие связано с транспортом жирных кислот в митохондрии, является дозозависимым и проявляется при назначении высоких доз препарата, в то время как низкие дозы обладают лишь специфическим витаминным действием.

Механизм влияния милдроната на физическую (в том числе и спортивную) работоспособность при отсутствии клинической патологии изучен недостаточно. Известно, что предварительное (за 30 мин перед физической нагрузкой в виде плавания) внутрибрюшинное введение крысам милдроната в дозе 100 мг-кг"1 не выявило актопротекторного действия, как и в случае с триметазидином. Что же касается возможности эффективного использования милдроната в практике спортивной медицины, то серьезные исследования в этом направлении почти отсутствуют. Единственно известные нам результаты научных исследований, приведенные в работе Н. И. Волкова (1990), свидетельствуют о том, что разовый пероральный прием милдроната велосипедистами-гонщиками в дозе 1,0 г за 3 ч до нагрузки способствует большему использованию углеводных запасов в работающих мышцах, некоторому увеличению максимального потребления кислорода и улучшению показателей аэробной эффективности. Однако эти данные вряд ли можно считать достаточно убедительными в связи с тем, что в принципе невозможно ожидать от подобного препарата при пероральном приеме немедленного эффекта, тем более, когда идет речь об изменениях основного критерия аэробной мощности — МП К. Другие авторы (Кулиненков, 2002) рекомендуют принимать милдронат в период интенсивных нагрузок (подготовительный период) по 1—2 капсуле через 30 мин после еды 2—3 раза в день в течение 10—14 дней, тогда как в начале специально-подготовительного этапа и непосредственно перед стартом дозировка не должна превышать половины указанной дозы.

Тиотриазолин обладает антиоксидантным, антирадикальным, противоишемическим действием, улучшает кровоснабжение тканей мозга, сердца, глаза; выявлено фибринолитическое, радиопротекторное влияние этого препарата.

Заслуживает внимания реализация кардиопротекции посредством применения антиоксидан-тов — кверцетина и его растворимой формы корвитина, которые проявляют свойства модулятора активности различных ферментов, принимающих участие в деградации фосфолипидов. Препараты способствуют образованию оксида азота, тормозят активность 5-липоксигеназы и синтез лейко-триенов, предотвращают повышение концентрации кальция в тромбоцитах.

Кверцетин представляет собой агликон флаво-ноидного гликозида рутина. Этот биофлавоноид, выпускаемый в гранулах, таблетках и растворе для инъекций, способен предотвращать или ликвидировать проявления оксидативного стресса. У него выражены антиоксидантные, антирадикальные, мембраностабилизирующие свойства благодаря преимущественной ингибиции активности липооксигеназы, а также, в меньшей степени, фосфолипазы, циклооксигеназы. Кверцетин предупреждает повышение уровня калия внутри клетки, обладает вазопротекторным действием, связанным со способностью высвобождать оксид азота и ингибировать протеинкиназу. Препарат в пероральной форме (кверцетин) включают в комплекс мероприятий для лечения стенокардии, а в инъекционной (корвитин) применяют в неотложной кардиологии при остром инфаркте миокарда. Установлено, что препарат способен уменьшать зону некроза (по данным серийного определения кардиоспецифического изофермента креатинфосфокиназы).

Внутрь кверцетин назначают в гранулах по 1 г 3—4 раза в сутки, при этом 0,5 чайной ложки гранул кверцетина (1 г) растворяют в половине стакана воды и принимают за 30 мин до еды.

Хороший кардиопротекторный эффект дает сочетание кверцетина с липином — липофлавон, который является антиоксидантом, мембраностабилизатором и, кроме того, обладает способностью восстанавливать уровень макроэргов, хотя и сам липин обладает достаточным кардиопротекторным эффектом. Установлена эффективность липофлавона в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца. Однако влияние кверцитина и корвитина на физическую работоспособность не изучено.

Кардиопротекторами растительного происхождения, которые обладают антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием, улучшают коронарное кровообращение и сократительную активность миокарда, являются препараты боярышника — настойка, жидкий экстракт, кардиоплант. Их включают в комплексную фармакотерапию ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности.

Выраженным кардиотоническим, антиангинальным, антиаритмическим, антигипоксическим, антиагрегантным действием обладает препарат кратал, содержащий в одной таблетке таурина 0,867 г, экстракта плодов боярышника колючего густого — 0,043 г, экстракта пустырника густого — 0,0867 г. Препарат оказывает ингибируюшее влияние на ренин-ангиотензинную и калликреинкининовую системы, улучшает кровоснабжение и сократительную насосную функцию сердца, снижает артериальное давление, нормализует частоту сердечных сокращений.

Боярышник незначительно усиливает сократимость сердечной мышцы и уменьшает ее возбудимость. Механизм действия пустырника связывают с теми же точками приложения, что и у валерианы, а его успокаивающий эффект объясняют усилением процессов торможения в ЦНС. Можно предположить, что пустырник, подобно валериане, обладает способностью тормозить деградацию ГАМ К. Таурин является мягким прямым кардиотоником, который не только сохраняет энергетические запасы, необходимые для акта мышечного сокращения, но оказывает прямое влияние на сократительные белки миокарда, повышает содержание ионизированного кальция в миокарде и в то же время предупреждает перегрузку кальцием митохондрий.

Таурин уменьшает проявления интоксикации сердечными гликозидами, а также потенцирует нормализующее действие сердечных гликозидов на энергетические запасы.

Выраженное кардиопротекторное действие оказывает препарат кардиотон, содержащий, кроме экстракта боярышника, ионы магния, калия и кислоту фолиевую. Помимо прямого кардиотроп-ного влияния экстракта боярышника препарат нормализует уровень указанных микроэлементов, уменьшая явления дистрофии миокарда.

Далее приведены фармакологические свойства некоторых препаратов этой группы, которые заняли достойное место в спортивной медицине.

Милдронат после приема внутрь быстро всасывается, биодоступность его составляет 78 %, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1—2 ч после приема. Метаболизируется препарат в организме с образованием двух основных метаболитов, которые выводятся почками; период полувыведения при приеме внутрь составляет 3—6 ч.

Быстро всасываются и включаются в обменные процессы рибоксин (инозин), ритмокор, дибикор (таурин), АТФ—ЛОНГ, этон и другие препараты метаболического типа.

Препараты креатинфосфата — неотон и ритмокор — действуют однотипно, хотя вводятся разными путями. Неотон вводится только парентерально внутривенно, струйно или капельно. При однократной внутривенной инфузии максимальная концентрация его в крови определяется на 1—3-й минуте, а период полувыведения в медленной фазе составляет несколько часов. Выделяется неотон почками, наибольшее количество накапливается в скелетных мышцах, миокарде и мозгу, в печени и легких накопление препарата незначительно.

Реатон, в отличие от неотона, применяется сублингвально или внутрь. После сублингвально-го приема он обнаруживается в крови через 10— 12 мин, быстро диффундирует в ткани.

Мексикор, производное янтарной кислоты, при парентеральном введении переходит в органы и ткани, метаболизируется путем глюкуронирова-ния, выводится с мочой. Триметазидин после приема внутрь быстро абсорбируется, максимальная концентрация в плазме крови достигается менее чем через 2 ч. При повторном приеме стабильная концентрация в сыворотке крови определяется через 24—36 ч и поддерживается на протяжении всего курса лечения. Препарат хорошо проникает во все органы и ткани, экскретируясь преимущественно с мочой в неизмененном виде, период полувыведения составляет около 6 ч. При пероральном введении стабильная концентрация в плазме крови достигается не позднее 60 ч от начала лечения.

Ретаболил постепенно всасывается из места внутримышечного введения, действие его развивается медленно, достигает максимума на 7-й день и длится не менее 3 нед. Метаболизируется в печени с образованием различных форм кетостероидов, приблизительно 90 % из них выводится с мочой.

Метандиенон быстро и полностью всасывается из пищеварительного канала, его невысокая биодоступность обусловлена эффектом первого прохождения через печень. В крови он на 90 % связывается со специфическими глобулинами — переносчиками. В печени подвергается биотрансформации с образованием неактивных метаболитов, экскретируется с мочой. Длительность действия метандиенона составляет до 14 ч.

Максимальная концентрация корвитина при внутривенном введении отмечена через 50 с, период полувыведения составляет 0,73—0,85 мин. Экскретируется преимущественно с мочой.

Применение кардиопротекторов как активаторов практически всех видов обмена показано в спортивной медицине как в подготовительный, так и в восстановительный период. Препараты способствуют адаптации органов и тканей к повышенным нагрузкам (гипоксии, ишемии), а в восстановительный период благодаря комплексному воздействию на метаболизм нормализуют функцию жизненно важных органов. Кроме того, их включают в комплексное лечение сердечнососудистых заболеваний, гепатитов. Препараты, содержащие калий и магний, используются при гипокалиемии и гипомагниемии, интоксикации сердечными гликозидами.

Побочные эффекты незначительны, быстро проходят после отмены препаратов. Взаимозаменяемость препаратов обусловлена целенаправленным их влиянием на те или иные процессы обмена в жизненно важных органах и системах организма.

Фармакология указанных средств свидетельствует о целесообразности нового подхода к включению метаболитаых препаратов в арсенал спортивных врачей с учетом фармакокинетики лекарственных средств кардиопротекторного действия, индивидуального подхода в комплексных схемах фармакологического обеспечения подготовительного и восстановительного периода, во время соревнований.

Применение в спортивной медицине и в практике спортивной подготовки В спортивной практике кардиопротекторным препаратам принадлежит важное место, поскольку именно сердечно-сосудистая система является основной частью кислородтранспортной системы организма, напрямую связанной с физической работоспособностью, особенно в видах спорта, связанных с проявлением выносливости. Этот факт дает основание рассматривать применение кардиопротекторов, повышающих функциональные возможности сердца, в качестве одного из ведущих факторов, определяющих уровень физической работоспособности.

Использование кардиопротекторов в спортивной медицине обусловлено стремлением повысить устойчивость миокарда и других жизненно важных органов к физической нагрузке. В восстановительный период препараты компенсаторно восстанавливают процессы обмена веществ, активность иммунной системы, способствуют репарации.

Что касается отрицательного воздействия кардиопротекторов на организм спортсмена, то оно может проявляться при неправильном приеме, а именно при превышении рекомендованных доз, длительности приема, а также на фоне наличия противопоказаний.

Формы выпуска препаратов

Mildronatum — капсулы по 0,25 г
Trimetazidinum — таблетки по 0,02 г; таблетки с модифицированным освобождением по 0,035 г
Mexicor — капсулы по 0,1 г; ампулы по 1 мл 5 %-го раствора
ATP-LONG — ампулы по 1 и 2 мл 2 %-го раствора; таблетки по 0,01; 0,02 г
Natrii adenosintriphosphas — ампулы по 1 мл 1 %-го раствора
Tiotriazolinum — таблетки по 0,1 г; ампулы по 2 мл 1 %-го и 2,5 %-го раствора; суппозитории ректальные 0,2 г; капли глазные 5 мл 1 %-го раствора
Riboxinum — таблетки по 0,2; 0,4 г; кмпулы по 5; 10 мл 2 %-го раствора
Kalii orotas — таблетки по 0,2 г
Magnerot — таблетки по 0,5 г
Retabolilum — ампулы по 1 мл 5 %-го раствора
Methandienonum — таблетки по 0,005 г
Asparkam (Panangin) - таблетки; ампулы по 5; 10; 20 мл
Dibicorum — таблетки по 0,5; 0,25 г
Cratalum — таблетки

Источник: