Разрыв мениска у детей
Содержание
Разрыв мениска у детей
Полулунной формы мениски, состоящие из волокнистого хряща, уменьшают давление мыщелков бедренной кости и верхней суставной поверхности большеберцовой кости друг на друга. Медиальный мениск похож на букву «С», латеральный имеет более округлую форму и подвижнее. У детей и взрослых топография менисков одинакова. Кровоснабжение менисков идет с периферии, у детей младшего возраста кровоснабжается около 60% мениска, у взрослых—только 30%. Мениски, особенно медиальный, препятствуют смещению большеберцовой кости вперед относительно бедренной кости при повреждении передней крестообразной связки. Большинство разрывов менисков у детей происходят в результате непрямой травмы коленного сустава по механизму скручивания и одновременного сгибания. Иногда больные отмечают треск или щелчок и внезапную боль. Таким образом, момент травмы почти всегда очевиден. После травмы характерны боль, отек, гемартроз, реже хромота.
Жалобы и физикальные признаки
- Гемартроз.
- Отек.
- Уменьшение объема движений.
- Невозможность полностью разогнуть ногу.
- При разрыве со смещением — блокада сустава.
- Болезненность при пальпации в проекции суставной щели.
- Положительная проба Мак-Марри: боль при разгибании ноги в коленном суставе и одновременном вращении голени внутрь или наружу.
- Положительная проба Эпли: боль при давлении на пятку и одновременном вращении голени у больного, лежащего на животе с согнутой в колене ногой.
- При хронической травме — атрофия четырехглавой мышцы бедра.
Разрывы менисков у детей не всегда легко диагностировать по нескольким причинам: классические пробы Мак-Марри и Эпли могут оказаться отрицательными, а результаты обследования ребенка с острой болью не всегда надежны. Наиболее патогномоничные симптомы — спонтанная боль и болезненность при пальпации в проекции суставной щели. Последний симптом больше характерен для разрыва латерального мениска.
У подростков разрывы менисков обычно возникают под действием чрезмерной нагрузки на здоровые ткани, другими словами, разрывы вследствие дегенерации, весьма частые у взрослых, у подростков крайне редки. В этой возрастной группе разрывы чаще происходят в пределах наружной трети мениска.
Лучевая диагностика
Для диагностики сопутствующих переломов выполняют рентгенограммы в четырех проекциях. Эталонным методом обследования менисков, передней и задней крестообразных связок, медиальной и латеральной коллатеральных связок признана МРТ. Ее точность у взрослых близка к 95%, однако у детей этот показатель несколько ниже.
По МРТ выделяют четыре степени изменений мениска, из них только изменения степени патогномоничны для разрыва (сигнал повышенной интенсивности, пересекающий всю толщу мениска). У детей при трактовке МРТ характерна гилодиагностика, а обнаружить изменения I и II степеней может быть очень сложно. Одна из причин ошибок — особенности кровоснабжения. Так как предсказательная ценность МРТ у детей ниже, чем у взрослых, этот метод используют только в дополнение к прочим. Окончательный диагноз ставят на основании анамнеза, осмотра и функциональных проб, а нетолько по МРТ.
Дифференциальный диагноз
- Вывих надколенника.
- Суставная мышь.
- Остеохондральный перелом.
- Рассекающий остеохондроз.
- Повреждение связок и суставной сумки.
- Редкая патология (доброкачественная гигантоклеточная синовиома, остеохондрома, инородное тело).
Лечение
Оперируют больного только после установления точного диагноза. Иногда, особенно после интенсивной тренировки, подтвердить диагноз можно только с помощью артроскопии. Это прежде всего относится к детям и подросткам: у них вероятность обнаружить непредвиденную травму или, наоборот, убедиться в отсутствии предполагаемой особенно велика.
Когда диагноз подтвержден, врач может выбрать один из нескольких подходов: не трогать разрыв, зашить его или удалить мениск частично или полностью. У молодых больных разрывы менисков, как правило, подлежат восстановлению. Лишь изредка может потребоваться удаление патологически измененных тканей, но оно должно быть очень щадящим. Лечение разрывов менисков описано в главе 3. У детей и подростков, как ни в одной другой возрастной группе, предпочтение следует отдавать сохраняющим и восстанавливающим операциям.
Реабилитация и возвращение к спорту
После операции больному не разрешают опираться на ногу 6 нед. Восстановление объема движений можно начинать сразу после исчезновения боли. Общий курс ЛФК обычно начинают через 2—3 нед после операции, он включает активыые, пассивные и активно-пассивные упражнения для увеличения объема движений и укрепляющие упражнения. К прежнему уровню активности можно вернуться через 3 мес после операции.
Читайте также
Литературные источники
- Bloomc DM et al: Meniscal repair in very young children. Arthroscopy 2000;16(5):545.
- Klimkiewicz J J, Shaffer B: Meniscal surgery 2002 update: indications and techniques for resection, repair, regeneration, and replacement Arthroscopy 2002; 18(9 Suppl 2):I4.