Содержание
Вывих плеча: симптомы, лечение
Если превысить нормальный объем движения в плечевом суставе, то суставная поверхность головки плечевой кости может выскользнуть из суставной впадины лопатки, что, в зависимости от степени выскальзывания, называется вывихом или подвывихом плеча. Большинство вывихов и подвывихов происходят в передненижнем направлении.
Передний вывих плеча
Основные симптомы
- Пострадавший придерживает больную руку здоровой.
- Под акромионом, на месте головки плечевой кости, видна ямка.
- Головка плечевой кости пальпируется под клювовидным отростком или в подмышечной полости.
- Подвижность в плечевом суставе крайне снижена; движения очень болезненны.
- На рентгенограммах видны передний вывих и сопутствующие ему повреждения.
Профилактика
Вывихи плеча — как правило, результат травмы, поэтому идеальной профилактикой было бы недопущение травм. Поскольку это вряд ли возможно, рекомендуется укреплять мышцы плечевого сустава и повышать его гибкость, развивая способность сустава противостоять травмам.
Клиническая картина
Передний вывих плеча возникает под действием чрезмерной силы, вызывающей наружное вращение или отведение плечевой кости, а также от сильных ударов сзади по плечу или сбоку и сзади по плечевому суставу. Передняя часть суставной капсулы растягивается или отрывается от переднего края суставной впадины лопатки, а головка смещается под клювовидный отросток, под суставную впадину лопатки, под ключицу или даже в грудную полость. При повторных передних вывихах часто находят две аномалии плечевого сустава: повреждение Банкарта и повреждение Хилла—Сакса. Повреждение Банкарта состоит в отрыве суставной губы от переднего края суставной впадины лопатки, иногда в сочетании с переломом суставной впадины (смещение костных отломков при таких переломах минимальное, и потребность в лечении диктуется только нестабильностью в плечевом суставе). Повреждение Хилла—Сакса представляет собой вдавление на задненаружной части суставной поверхности головки плечевой кости, которое возникает от компрессионного перелома, когда головка плечевой кости перекатывается через острый передний край суставной впадины лопатки. Достаточно тяжелые повреждения Банкарта и Хилла—Сакса предрасполагают к повторным вывихам во время отведения или наружного вращения руки. Если размер отломка суставной впадины превышает 20% ее диаметра, то показано открытое вправление вывиха с внутри костной фиксацией отломка; иначе высока вероятность нестабильности в плечевом суставе. Если перелом суставной впадины давний или если край суставной впадины стерт, показано наращение края суставной впадины с помощью костной пластики.
Передний вывих плеча сочетается также с другими повреждениями, в частности с отрывом большого бугорка плечевой кости и растяжением или разрывом подмышечного нерва. Разрыв подмышечного нерва сопровождается параличом дельтовидной мышцы и потерей чувствительности вдоль наружной стороны плеча. При вправлении вывиха также возможно ущемление подмышечного нерва, поэтому до и после вправления необходимо проверять его функции. Лучше всего для этого подходит проба на удержание руки, разогнутой в плечевом суставе (см. раздел «Нейропатия подмышечного нерва»). Наконец, при передней нестабильности в плечевом суставе может возникать так называемый синдром безжизненной руки, когда после определенных движений (например, после броска мяча бейсболистом) рука вдруг немеет и теряет силу на несколько секунд или минут.
Пострадавшего с вывихом плеча легко узнать по характерной позе: он прижимает согнутую в локте руку к туловищу, придерживая ее здоровой рукой. Обычно спортсмены сами понимают, что у них произошел вывих, и сразу обращаются за медицинской помощью. При осмотре пострадавшего можно заметить ямку под акромионом, где находилась головка плеча, а сама головка пальпируется под клювовидным отростком или в подмышечной полости.
Лечение вывихов плеча
Следует различать первичные травматические вывихи и привычные вывихи плеча: первые возникают от приложения достаточно большой силы и нередко сочетаются с другими травмами; вторые возникают от незначительных причин и легко вправляются. Для вправления переднего вывиха плеча существуют разные способы. Рычаговый способ Кохера заключается в вытягивании руки вниз вдоль туловища с последующим вращением ее за согнутое предплечье сначала наружу, а потом внутрь; выполнять эти манипуляции необходимо с известной осторожностью, чтобы не ущемить сосудисто-нервный пучок. Способ Стимсона основан на утомлении мышц плечевого пояса: больного укладывают на живот на край стола так, чтобы пострадавшая рука свешивалась вниз, и к ней привязывают или приклеивают лейкопластырем ведро, которое постепенно наполняют водой. Под действием тяжести мышцы плечевого пояса расслабляются, и происходит самостоятельное вправление вывиха, или же для вправления требуется лишь легкое попеременное вращение руки в разные стороны вокруг ее оси.
После вправления первичного вывиха руку фиксируют в положении внутреннего вращения на срок от 2 до 6 нед. Для полного излечения требуется не меньше 6 нед. Возвращаться к спорту можно только после того, как исчезнет боль и полностью восстановится подвижность в плечевом суставе и сила мышц плечевого пояса. Особое внимание нужно уделить укреплению мышц вращательной манжеты плеча, чтобы компенсировать за счет них растянутость связок и капсулы плечевого сустава. Из тренировок надо временно исключить силовые упражнения с большой нагрузкой на плечевой сустав (такие как жим штанги стоя или лежа, отведение рук с гантелями в стороны стоя или лежа, отжимания на брусьях).
Привычный вывих плеча имеет такое же лечение, при этом руку подвешивают на косынке до тех пор, пока не стихнет боль. Далее больному назначают упражнения на разработку плечевого сустава и укрепление мышц плечевого пояса. Существуют специальные ортезы — ограничители плечевого сустава, не допускающие сильного отведения и наружного вращения плеча и предотвращающие новые вывихи, — но поскольку такие ортезы снижают подвижность руки, они применимы не во всех видах спорта.
Если консервативное лечение привычного вывиха плеча не дает эффекта, показано хирургическое вмешательство. Из множества описанных в травматологической и ортопедической литературе операций большинство выполняется из переднего доступа и заключается в устранении дефекта суставной губы и укреплении передней части капсулы плечевого сустава. Энергичную разработку сустава начинают не ранее чем через 3 нед после операции. Цель упражнений Ц добиться максимального отведения плеча, а также наружного вращения плеча на 90°. Через 12 нед можно уже начинать упражнения с отягощениями, избегая те, что растягивают переднюю часть капсулы плечевого сустава.
Прогноз
Риск повторного вывиха после консервативного лечения очень высок и составляет около 80%, поэтому после первичного вывиха плеча оперативное лечение предпочтительнее. Однако даже после оперативного вмешательства вероятность повторно вывиха после возвращения в спорт составляет 10 %.
Задний вывих плеча
Основные симптомы
- Более сложен для распознавания, чем передний вывих.
- Плечо повернуто внутрь; наружное вращение невозможно.
- Рентгенографическое исследование подтверждает вывих.
Профилактика
Такая же, как для переднего вывиха плеча.
Клиническая картина
Задние вывихи плеча возникают от разрыва, отрыва или перерастяжения задней стенки капсулы плечевого сустава. Спереди на суставной поверхности головки плеча могут появляться вдавления — по сути это те же повреждения Хилла—Сакса. Во время вывиха возможна травма подлопаточной мышцы или разрыв ее сухожилия, прикрепляющегося к малому бугорку плечевой кости. Задний вывих плеча труден для диагностики, поскольку его скрывают нормальные контуры дельтовидной мышцы у хорошо тренированного спортсмена. Вывихнутая рука пострадавшего повернута внутрь; развернуть ее наружу не удается. Решающую роль для диагностики играет рентгенография плечевого сустава в прямой и аксиальной проекции.
Лечение
Для лечения заднего вывиха производят вытягивание приведенной руки с одновременным надавливанием на заднюю поверхность плечевого сустава. Полноценное обезболивание облегчает эту процедуру. После того как вывих вправлен, руку фиксируют на 2—6 нед в положении наружного вращения и небольшого отведения. Если консервативное лечение не дало результатов, показана операция.
Оперативное лечение привычных вывихов плечевого сустава
- Операция Банкарта (прикрепление оторванной суставной губы к краю суставной впадины лопатки)
- Операция Дютуа (вариант операции Банкарта с прикреплением суставной капсулы к суставной впадине посредством металлических скобок)
- Операция Вика (вариант операции Банкарта с прикреплением суставной капсулы к суставной впадине посредством наложения временных проволочных лигатур)
- Операция Эйр-Брука (вариант операции Банкарта: фиксация суставной капсулы шелковыми нитками к шейке лопатки)
- Операция Мозли (внутрисуставной артродез плечевого сустава)
- Капсульно-мышечная пластика
- Операция Путти—Плятта (создание дупликатуры суставной капсулы и подлопаточной мышцы)
- Операция Симеонидеса (вариант операции Путти—Плятта) Перемещение мест прикрепления мышц
- Операция Магнусона—Стэка (натяжение передней части капсулы за счет прикрепления подлопаточной мышцы к гребню большого бугорка плечевой кости)
- Операция Бристоу—Хелфета—Латарже (перемещение верхушки клювовидного отростка с прикрепленными к нему клювовидно-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы плеча на шейку лопатки)
- Операция Бойчева (отсечение верхушки клювовидного отростка с прикрепленными к нему мышцами, проведение ее через проложенный под подлопаточной мышцей канал и прикрепление обратно к месту отсечения)
- Операция Николя, иначе известная как операция Геймановича (пересечение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и проведение его верхнего конца через просверленный сквозь головку плечевой кости канал с последующим сшиванием сухожилия)
- Операция Бойда (укрепление задней стенки капсулы плечевого сустава с помощью перемещенного сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча; применяется при задних вывихах) *Подвешивание плеча (теносуспензия)
- Операция Галли — Лe Межурье (подвешивание плеча с помощью ленты, выкроенной из широкой фасции бедра)
- Создание костных преград для выхода головки плечевой кости из сустава (артрориз)
- Операция Эдена—Гиббинетга (формирование преграды с помощью столбика из гребня большеберцовой кости, пересаженного на шейку лопатки)
- Операция де Анквина (выполняется из верхнего доступа)
- Остеотомия плечевой кости и поворот головки плечевой кости внутрь (чтобы избежать вывихов, обусловленных дефектом Хилла—Сакса)
- Операция Вебера (остеотомия на уровне хирургической шейки плечевой кости)
- Операция Сахи (остеотомия на уровне тела плечевой кости)
Прогноз
После вправления травматического заднего вывиха плеча и прохождения курса реабилитации (с разработкой плечевого сустава и укреплением мышц вращательной манжеты плеча) можно вернуться к спорту.