Мигрень
Мигрень — наследственное заболевание, встречающееся у 5% мужчин и 15% женщин. Идентифицированы два главных синдрома: классическая мигрень (с аурой) и обычная мигрень (без ауры). Мигрень характеризуется периодическими, часто односторонними, стреляющими, пульсирующими головными болями. Заболевание часто манифестирует в детстве. Мигрень усиливается при физической активности и/или эмоциональном напряжении. Сопутствующие симптомы: фонофобия, фотобоязнь, тошнота и рвота. У некоторых больных перед началом приступа наблюдается типичная картина с выпадением полей зрения, неспособностью сфокусироваться на предмете, повышенной чувствительностью к запахам, светобоязнью и необычной потребностью съесть что-нибудь особенное. Классическое представление о мигрени состоит в том, что она является результатом сложных сосудистых факторов, проявляющихся специфическим расширением и чрезмерной пульсацией ветвей внешней сонной артерии.
Категория:
«Фармакология».
Возможно, что причиной приступа является местное высвобождение медиаторов воспаления из афферентных ноцицептивных окончаний (нейрогенное воспаление) или нарушение мозгового кровообращения. Помимо предрасположенности к заболеванию толчком развития приступа мигрени служат психическое перенапряжение, недостаток сна. Медикаментозная терапия преследует две цели: купирование и профилактика приступов.
|
Триптаны, используемые в лечении мигрени | |||
|
Препарат |
Путь введения |
Период полувыведения |
Метаболизм |
|
Суматриптан |
Пероральный, назальный и подкожный. Время достижения пиковой концентрации = 1-2 час после перорального или назального назначения или = 1 5 мин после подкожного введения |
3 час |
Метаболизируются преимущественно моноаминоксидазой (изоферментом МАОд) |
|
Алмотриптан |
Пероральный |
3 час |
Значительно метаболизируется CYP3A4 |
|
Элетриптана гидробромид |
Пероральный |
4 час |
Значительно метаболизируется CYP3A4 |
|
Фроватриптан |
Пероральный |
26 час |
Считается, что CYP1А2 — основной фермент, вовлеченный в метаболизм фроватриптана |
|
Наратриптан |
Пероральный |
6 час |
Метаболизируется широким спектром изоферментов цитохрома Р-450. Приблизительно 5096 препарата выводится с мочой |
|
Ризатриптан |
Пероральный |
2 час |
Метаболизируется преимущественно моноаминоксидазой (изоферментом МАОд) |
|
Золмитриптан |
Пероральный и назальный |
3 час |
Метаболизируется широким спектром изоферментов цитохрома Р-450 и имеет активный N-десметил метаболит с периодом полувыведения, равным исходному препарату |
Лечение острых приступов должно быть начато во время неврологической (визуальной) продромы, а если она отсутствует — в самом начале головной боли. Терапию головных болей (от слабых до умеренных) проводят НПВС, ацетаминофеном или пропоксифеном. Кодеин или оксикодон можно сочетать с аспирином или ацетаминофеном, кофеином и винилбиталом, но только в течение коротких периодов, т.к. подобные комбинации могут вызвать зависимость. Для купирования серьезных приступов используют алкалоиды спорыньи (эрготамина тартрат или дигидроэрготамин).
Эрготамин — адренергический агонист с аффинитетом к 5-НТ1рецепторам, возбуждение которых приводит к вазоконстрикции. Эти средства вводят подкожно или внутримышечно, в случае необходимости введение повторяют через 30-60 мин. Эрготамин противопоказан пациентам с заболеваниями коронарных артерий или периферических сосудов. Однократная доза антагониста H1-рецептора прометазина или агониста дофамина метоклопрамида расслабляет пациента и уменьшает тошноту и рвоту. В терапии мигрени эффективна однократная доза суматриптана, высокоселективного агониста 5-НТ1D-рецепторов.
Суматриптан назначают внутрь в дозе 100 мг, хотя это способ введения препарата менее эффективен, чем при подкожном введении. Пациенты хорошо переносят этот препарат. Для профилактики суматриптан не используют. Для лечения мигрени используют и другие агонисты 5-НТ1D-рецепторов, включая золмитриптан (который также назначают как назальный спрей), наратриптан, алмотриптан, ризатриптан, элетриптан и фроватриптан.
У пациентов с частыми приступами мигрени для профилактики приступов успешно применяют антагонисты адренорецепторов пропранолол или атенолол. Пациентам, которые не переносят эти средства, можно назначить блокаторы кальциевых каналов типа верапамила или нифедипина. Иногда используют ингибитор моноаминоксидазы фенелзин. Для предупреждения приступов мигрени также можно применять метисергин и НПВС кетопрофен и толфенамовую кислоту.
Кластерная (пучковая) головная боль — другой тип головной боли, которая бывает преимущественно у молодых мужчин. Кластерную головную боль обычно лечат монотерапией эрготамином, также можно использовать подкожное введение дигидроэрготамина или суматриптана.
Лечение приступа мигрени
Источник: «Наглядная фармакология».
Автор: X. Люльман. Пер. с нем. Изд.: М.: Мир, 2008 г.
От головной боли симптоматически назначают анальгетики (аспирин, парацетамол), от тошноты — метоклопрамид или домперидон. При пероральном приеме лекарств иногда невозможно достичь терапевтической концентрации в плазме крови, так как во время приступа тормозится опорожнение желудка и всасывание лекарств резко замедляется. Метоклопрамид ускоряет опорожнение желудка и тем самым способствует нормальному всасыванию анальгетиков. Рекомендовано также внутривенное введение ацетилсалициловой кислоты в форме лизината, поскольку это повышает биодоступность препарата.
При неэффективности анальгетиков назначают эрготамин или суматриптан (производное триптана). Оба препарата эффективны только при мигреневых болях. Механизм действия основан на возбуждении 5-НТ10 рецепторов серотонина. Эрготамин, кроме того, обладает сродством к допаминовым рецепторам (тошнота, рвота), а также к а-адренорецепторам и 5-НТ2-рецепторам (сосудистый тонус, усиление агрегации тромбоцитов). При частом применении возможны побочные эффекты в виде нарушения кровотока (эрготизм). Кроме того, эрготамин при приеме чаще одного раза в неделю может сам вызвать головные боли, имеющие, однако, другой характер (напряжение). Тогда пациент вновь принимает эрготамин, и возникает порочный круг: при хроническом применении анальгетиков и эрготамина развиваются необратимые нарушения кровообращения, нарушается функция почек. Эрготамин и суматриптан при пероральном приеме имеют ограниченную биодоступность. Дигидроэрготамин назначают внутримышечно или медленно внутривенно, суматриптан — в виде спрея в нос, свечей или подкожно. Другие триптаны, такие как золмитриптан, наратриптан или ризатриптан имеют большую биодоступность, чем суматриптан.
Профилактика приступов мигрени. Частоту и тяжесть приступов можно уменьшить с помощью регулярного применения пропранолола или метопролола (бета-блокаторы) и флунаризина (антагонист гистамина, дофамина и Са), пизотифена (антагонист серотонина, имеет структурное сходство с трициклическими антидепрессантами), метизергида (частичный антагонист серотонина). Средством выбора является один из вышеперечисленных β-блокаторов.