Боль в спине: эпидемиология и факторы риска

Источник: «Боль в спине»
Автор: Авторы: Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. 2013.

Содержание

Эпидемиология и факторы риска боли в спине

Эпидемиология боли в спине

По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения России распространенность хронической боли в спине и шее составляет 42,4-56,7% [И.Р. Шмидт, 1992; Д.С. Киселев и др., 2002; С.С. Павленко и др., 2002]. Примерно у 18% пациентов встречается сочетание хронической боли в спине, грудной клетке и головной боли. Головные боли, боли в шее и спине чаще выявляют у лиц с начальным и средним образованием. Все виды хронических болей чаще отмечаются у лиц с низкой самооценкой, овдовевших и разведенных, а также при низкой удовлетворенности жилищными условиями.

По данным недавно проведенного в Германии многоцентрового эпидемиологического исследования, распространенность боли в спине составляет 37,1%, заболеваемость в течение года - 76%. Примерно 7% населения в период исследования испытывали выраженную боль в спине, и 9% были инвалидизированы из-за нее. При этом боль в спине хотя бы раз на протяжении жизни отмечали 85,5% опрошенных [C. Schmidt и др., 2007].

Боль в спине - ведущее состояние в структуре обращаемости за медицинской помощью. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в городских поликлиниках Москвы, из 1300 пациентов, первично обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в пояснично-крестцовой области. Среди больных, обратившихся по другой причине, боль в спине отмечалась у 3,9%. На протяжении последнего года боль в поясничной области беспокоила 52,9% опрошенных пациентов, а последнего месяца - 38,5% [Ш.Ф. Эрдес и др., 2006]. Среди обратившихся за медицинской помощью в поликлиники г. Саратова (420 411 человек) хроническую боль в поясничной области отмечали 65,1%, в шейной области - 14,4% и грудном отделе - 10,4% случаев [Л.Я. Лившиц и др., 1997]. Другие исследования, проведенные в Саратове, свидетельствуют о том, что боль в спине в структуре болевых синдромов составляет 34% [Ю.А. Лабзин, 1989]. По данным исследования, проведенного в Нижнем Новгороде, боль в пояснично-крестцовой области отмечалась у 23,7% обратившихся за амбулаторной помощью, а в шее и грудном отделе - у 40,1% [М.С. Голод и др., 1997].

Эпидемиология боли в пояснично-крестцовой области изучена значительно лучше, чем боли в шейном или грудном отделах позвоночника. Из всех пациентов, предъявляющих жалобы на боль в спине, боль в верхней части спины изолированно отмечали лишь 15% [R. Deyo, Y. Tsui-Wu, 1987]. Результаты эпидемиологического исследования, включавшего опрос более чем 46 тыс. жителей Европы, свидетельствуют о том, что хронической болью в спине (без уточнения локализации) страдают 24%, болью в поясничной области - 18%, а болью в шее - 8% населения. При этом в качестве причины имеющегося хронического болевого синдрома на «повреждение межпозвоночных дисков» указали 15% опрошенных [Н. Breivik и др., 2006]. По данным американских исследователей, «среднестатистический пациент», страдающий хронической болью в течение семи лет, переносит три оперативных вмешательства, и ежегодная стоимость его лечения составляет от 50 до 100 тыс. долларов США. При этом экономические потери, связанные со снижением работоспособности только из-за хронической боли в спине, составляют 1230 и 773 доллара США в год на каждого пациента, мужчины и женщины соответственно [J. Shim, P. Stang, 2004]. По данным Я.Ю. Попелянского (1989), трудовые потери в России, связанные с болью в поясничном отделе позвоночника, составляют до 161 дня на 100 работающих, а заболеваемость с временной нетрудоспособностью - до 23 случаев на 100 работающих в год.

Данные обращаемости к врачам общей практики свидетельствуют о том, что за 2 нед примерно 90% пациентов с острой болью в пояснично-крестцовой области выздоравливают. [J. Coste и др., 1994]. В целом эти сведения справедливы, но они недостаточно подкреплены последующими длительными наблюдениями за больными. В упомянутое исследование были включены пациенты с болью в спине, продолжающейся до двух недель, а наблюдение продолжалось не больше месяца [N. Bogduk, B. McGuirk, 2002]. Результаты других исследований указывают на меньшую частоту выздоровления в указанный срок - от 28 до 62% [J.B. Dillane. и др., 1966; A. Chavannes и др., 1986]. В противовес мнению о хорошем прогнозе боли в спине М. Van Korff и др. (1993), основываясь на данных предыдущих исследований, указывают на менее благоприятный прогноз: до 40% пациентов после острого эпизода продолжают испытывать боль в поясничной области 6 мес, а 62% пациентов отмечают повторные обострения в течение ближайшего года. В исследовании, проведенном в Дании, среднее время выздоровления составило 7 нед, при этом до 70% пациентов продолжали испытывать боль в первый месяц наблюдения, 48% - до 8 нед и 35% - после 12 нед наблюдения. У 76% пациентов были отмечены повторные обострения (в среднем два) через 5-12 нед, средней длительностью 3 нед при первом обострении и 2 нед при втором и третьем [H. Van den Hoogen и др., 1998]. Таким образом, прогноз у пациентов с болью в спине может быть оптимистичным в отношении доброкачественного течения и завершения выздоровлением текущего эпизода, однако следует проявлять определенную осторожность относительно прогноза данного состояния в плане возможности его рецидивирования. Можно и нужно объяснять пациенту, что вероятность его выздоровления при первом эпизоде боли в спине высока. При этом врач должен планировать тактику своих действий при возможном повторном развитии такой боли.

Факторы риска возникновения боли в спине

К демографическим факторам риска развития боли в спине относят возраст, пол, социально-экономический статус и уровень образования. Первый эпизод боли в спине наиболее часто возникает на третьем десятилетии жизни [J.Kopec и др., 2004]. Высокая заболеваемость отмечается в возрасте от 30 до 60 лет. Повышенная физическая активность лиц молодого возраста, возможно, обусловливает возникновение эпизодов боли в спине. С другой стороны, большая обращаемость за медицинской помощью лиц трудоспособного возраста может быть связана с большим влиянием боли в спине на их повседневную активность по сравнению с людьми старших возрастных групп. С увеличением возраста позвоночник более подвержен повреждениям, даже в отсутствие большой нагрузки, из-за нарастания в нем дегенеративных изменений, что ведет к возникновению хронической боли в спине у пожилых людей.

Среди пожилых боль в спине наиболее часто отмечается у женщин, что, возможно, связано с большей распространенностью среди них остеопороза позвоночника. Важно и то, что женщины чаще мужчин обращаются за медицинской помощью и прекращают работу, в том числе по поводу боли в спине [B. Smith и др., 2004; S. Linton и др., 1998; D. Rubin, 2007]. Острая боль в шейном отделе позвоночника чаще отмечается у женщин, а распространенность хронической боли (длительностью более года) не имеет половых различий [A. Leclerc и др., 1999; J. Hill и др., 2004].

Более низкий социальный статус и уровень образования статистически связаны с более высокой инвалидизацией при боли в спине [K. Hagen и др., 2000; C.E. Dionne и др., 2001; L. Goubert и др., 2004]. Социальный статус и уровень образования тесно связаны между собой, а также с другими факторами - курением, ожирением, хроническим стрессом, характером питания, уровнем физической активности, оказывающими влияние на заболеваемость.

Ожирение (индекс массы тела >30) - независимый фактор риска боли в спине [G. Andersson, 1998]. Она чаще отмечается у курильщиков, но неизвестно, что повышает частоту эпизодов боли в спине в этих случаях - непосредственно курение или связанные с ним состояния (например, частый кашель) [D. Rubin, 2007].

Боль в спине чаще встречается при низкой самооценке состояния здоровья и при наличии ряда заболеваний: сердца, костей, суставов и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также мигрени [J. Hartvigsen и др., 2003].

В развитии боли в спине и шее имеет значение повторяющаяся однообразная физическая активность, связанная с работой или особенностями проведения досуга. К факторам риска возникновения боли в спине относят подъем тяжестей, длительные статические нагрузки, воздействие вибрации на рабочем месте [G. Andersson, 1998; Н.В. Торопцева и др., 1995; W. Hoogendoorn и др., 1999, Я.Ю. Попелянский и др., 1980; Е.А. Красникова и др., 1978]. Боль в шее обусловлена длительным пребыванием в положении с наклоном головы или туловища вперед, неудобной позой рук при работе, длительным (более 95% рабочего времени) сидением, а также воздействием вибрации на руки [G. Ariens и др., 2000, 2001]. Боль в спине наиболее часто встречается у операторов станков, работников сферы обслуживания, фермеров [W. Hoogendoorn и др., 1999]. В России изучение распространенности заболеваний рабочих и служащих завода среднего машиностроения показало, что 48% обследованных жаловались на боли в спине в течение жизни, 31,5% - за последний год, 11,5% - в период обследования. У работников автотранспорта и металлургического завода распространенность боли в спине составила 43,8 и 64,8% соответственно [Ш.Ф. Эрдес и др.]. За медицинской помощью по поводу боли в спине чаще обращаются женщины, которые поднимают или перемещают предметы массой более 11,3 кг и те, кто проводит на ногах более 2 ч за рабочую смену [G. Macfarlane и др., 1997]. Неудовлетворенность условиями труда также можно считать фактором риска возникновения боли в шее и пояснице [S. Linton, K. Kamwendo, 1989; P. Leino, G. Magni, 1993].

Есть данные, что и занятия определенными видами спорта (гребля и лыжный спорт) повышают частоту возникновения боли в спине [R. Bahr и др., 2004].

В исследованиях доказана независимая от других факторов значимая связь между психологическими факторами (стрессом, тревожностью, депрессией, пассивными способами преодоления боли, страхом, связанным с болью) и возникновением боли в спине. Психологические факторы имеют большее значение в развитии инвалидизации, связанной с болью в спине, чем биомеханические нарушения позвоночника и суставов конечностей [S. Linton, 2000].

Прогностическими факторами хронизации боли в спине считают признаки, которые можно выделить уже на ранней стадии заболевания. Все прогностические факторы развития хронической боли можно разделить на биологические (демографические характеристики, клиническая картина заболевания) и психосоциальные (представление пациента о болезни, его поведение). К немоди-

фицируемым биологическим факторам риска относят возраст, национальность и пол. Потенциально модифицируемые биологические факторы риска включают в себя вредные привычки, индекс массы тела, детренированность и связанную с ней слабость мышц. К немодифицируемым психосоциальным факторам относят личностные особенности и наличие психических расстройств в анамнезе. Относительно немодифицируемые факторы - это социально-экономический статус, интеллект, образование. Потенциально модифицируемые психосоциальные факторы включают представления о болезни, связанные с ней опасения, страхи пациента и стратегии их преодоления.

При обсуждении конкретных факторов риска хронизации боли в спине важно понимать, что их выявление основано на результатах эпидемиологических исследований с применением различных опросников. Для получения каких-либо статистически значимых результатов необходимо изучить нужные факторы. Соответственно, если исследователь не включил в опросник какой-либо фактор, он и не окажется значимым. При этом факторы, полученные при их выделении из небольшого количества возможных вариантов, могут оказаться значимыми для хронизации боли в одном исследовании и незначимыми при их включении в больший список факторов. Из-за этого наиболее корректными считают исследования, изначально включающие большое количество потенциальных факторов риска и оценивающие их значимость с помощью, например, регрессионного анализа. Пожалуй, в настоящее время практически нет ни одного совершенного в этом отношении исследования факторов риска развития хронической боли в спине. В табл. 1-1 строчными буквами обозначены прогностические факторы риска, которые, по мнению N. Bogduk и B. McGurk (2002), основаны на данных наиболее методически правильно проведенных исследований, результаты менее скрупулезно проведенных исследований приведены курсивом.

Таблица 1-1. Прогностические факторы хронизации боли в спине

Модифицируемость	Факторы
Модифицируемость	биологические	психосоциальные
Немодифицируемые	Длительность эпизода боли в спине, боль в спине в анамнезе, иррадиация боли в ногу, частота обострений, занятия спортом во взрослом возрасте	Семейное положение, семейный статус
Относительно немодифицируемые	Выраженность боли, характер работы	Неудовлетворенность работой, образование, результаты теста MMPI^, финансовая компенсация, связанная с болью в спине, низкий уровень заработной платы, профессия, соматизация^*
Потенциально модифицируемые	Нетрудоспособность, инвалидизация, курение, индекс массы тела	Депрессия, неадекватные способы преодоления боли, дистресс^*, страх боли, отсутствие понимания со стороны окружающих, признаки неадекватного болевого поведения^**

^*MMPI - Minnesota Multiphasic Personality Inventory (Многофакторный миннесотский личностный опросник).
^**Соматизация - озабоченность пациента телесными симптомами, не относящимися к соматическому заболеванию.
^***Дистресс - состояние стресса, сопровождающееся выраженными негативными эмоциями и оказывающее вредное влияние на здоровье, при котором истощаются адаптационные возможности.
^****Болевое поведение - совокупность вербальных, мимических, жестикуляционных проявлений, с помощью которых больной информирует окружающих о том, что испытывает боль, болевое поведение считают неадекватным, когда оно подчеркивает наличие боли при отсутствии или минимальной выраженности ее соматической причины.

Из табл. 1-1 видно, что психосоциальные факторы риска наиболее статистически значимы, и их можно считать потенциально модифицируемыми. Психологический портрет пациента, склонного к хронизации боли в спине, описывает человека, страдающего депрессией, страшащегося боли или повреждения позвоночника, сконцентрированного на собственном состоянии и неспособного найти оптимальный (активный) способ преодоления боли. Наличие только одного фактора риска практически не может определять прогноз течения острой боли в спине. Наиболее надежным предиктором хронизации боли может быть только сочетание факторов риска. В частности, в своем исследовании E. Thomas и др. (1999) показали, что основными факторами риска хронизации боли в спине были наличие боли в спине в анамнезе, неудовлетворенность условиями труда, наличие боли в других частях тела, иррадиация боли в ногу, ограничение объема движений в позвоночнике более чем в двух плоскостях и пол пациентов. У больных, имевших не более двух из перечисленных факторов риска, хроническая боль в спине развивалась менее чем в 6% случаев, при наличии 3 и 4 факторов риска - в 27 и 35% случаев соответственно. Однако при выявлении пяти и более факторов риска хронизацию боли отмечали в 70% случаев.

Для определения риска развития хронической инвалидизации и прогноза возвращения пациента с болью в спине к труду канадскими исследователями разработан список симптомов для прогноза боли в спине (SCL Back Pain Prediction Model) ( Приложение 1) [C.Dionne, 2005], в котором представлены вопросы, касающиеся в основном психического состояния пациента. Общими подходами при наличии риска инвалидизации на стадии острой, а особенно подострой боли в спине, считают необходимость детального анализа психосоциальных факторов риска [исследование уровня кинезиофобии (страха движения), катастрофизации, депрессии, ожиданий и опасений пациента относительно его возможности возвращения к обычной активности, представлений пациента о том, в какой степени боль в спине связана с работой] с целью их дальнейшей коррекции: включения пациента в образовательную программу («школа боли в спине»), проведения рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии, назначения антидепрессантов. Ряд авторов рекомендуют тесное взаимодействие врачей с работодателями для возможных изменений условий труда, психологической обстановки на рабочем месте, постепенного «включения» пациента в работу для достижения оптимального уровня трудовой активности [CMain и др., 2008].

Классификации болей в спине

Боль в спине можно классифицировать по длительности, характеру течения, локализации, этиологии, ведущему патофизиологическому механизму, вызывающим ее причинам.

Боль длительностью менее 6 нед считают острой, от 6 до 12 нед - подострой и более 12 нед - хронической. Пациенты с острой, подострой и хронической болью в спине отличаются прогнозом на выздоровление и восстановление трудоспособности, а также подходами к диагностике и лечению.

Я.Ю. Попелянский (1997) предлагал также выделять стадии заболевания: обострение и ремиссия (полная и неполная); этапы обострения: прогрессирование, стационарный этап и регрессия; а также типы течения заболевания:

эпизодический (единичные обострения боли в спине в течение жизни);

хронически-рецидивирующий с редкими обострениями (не более одного обострения в год и не более двух недель нетрудоспособности);

хронически-рецидивирующий с частыми и (или) более длительными обострениями;

рецидивирующе-прогредиентный (отсутствие ремиссий и тенденция к ухудшению);

перманентный (хроническое течение с периодическими ухудшениями).

По локализации выделяют локальную, отраженную и иррадиирующую боль.

Локальная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который воздействует на болевые рецепторы кожи, мышц, сухожилий, связок, суставов, костей и других тканей. Она обычно постоянна, но может менять свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела или при движении. Боль бывает острой, тупой или ноющей, может носить разлитой характер, но всегда ощущается в области тканевого повреждения. Причиной локальной боли в спине может быть, например, фасеточный болевой синдром, при котором пациенты описывают боль в поясничной области ноющего характера, локализующуюся в проекции пораженного сустава. Необходимо отметить, что дисфункция фасеточного (дугоотростчатого) сустава может одновременно быть причиной возникновения отраженной боли. Причиной локальной боли может стать и потенциально опасное заболевание позвоночника, например компрессионный перелом тела позвонка при остеопорозе или его опухолевое поражение.

Отраженная боль распространяется в области, лежащие в пределах дерматомов, связанных с иннервацией поврежденных структур. Обычно она проецируется в эти зоны из внутренних органов, например при заболеваниях поджелудочной железы, патологии ЖКТ, забрюшинного пространства, гинекологических заболеваниях (феномен Хеда-Захарьина). В ряде случаев причиной отраженной боли в позвоночнике могут быть заболевания сосудов. При аневризме брюшного отдела аорты может появляться боль в поясничном отделе позвоночника, которая не связана с физической активностью. Облитерирующее поражение верхней ягодичной артерии может приводить к боли в ягодичной области, которая носит перемежающийся характер и зависит от пройденного пациентом расстояния, напоминая нейрогенную перемежающуюся хромоту при поясничном стенозе (стеноз позвоночного канала на поясничном уровне). При этом боль не провоцируется активностью, увеличивающей нагрузку на позвоночник: наклонами, подъемом тяжести.

Иррадиирующая боль, обычно корешковая, или невральная, отличается высокой интенсивностью, дистальным распространением в соответствующие дерматомы и сопутствующими ей нарушениями чувствительности, рефлекторными и двигательными расстройствами. Механизм этой боли заключается в растяжении, раздражении, сдавлении корешка или соматического нерва. При радикулярной боли ее распространение почти всегда происходит в направлении от позвоночника к какому-либо участку конечности. Кашель, чихание или физическую нагрузку относят к характерным факторам, усиливающим эту боль.

На основании различных патофизиологических механизмов выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль.

Ноцицептивная боль связана с активацией болевых рецепторов - ноцицепторов. Она, как правило, острая, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов. Ноцицептивные болевые синдромы возникают в результате активации ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии, чрезмерном растяжении тканей. Примерами таких синдромов можно считать боли при воспалении суставов позвоночника. При вовлечении в патологический процесс костной или мышечной ткани возникает ощущение тупой, ноющей боли. Эта боль усиливается при движении, ослабевает в покое и обычно хорошо локализована.

Боль, являющаяся прямым следствием заболевания или повреждения соматосенсорной системы называют невропатической [R. Treede и др., 2008]. Она часто является хронической, сохраняется или появляется уже после заживления тканей, а в случае хронизации не несет защитной функции. Невропатическая боль в шее и спине обычно обусловлена поражением корешков при формировании грыжи межпозвоночного диска. Она может возникать при стенозе позвоночного канала, спондилолистезе, компрессии корешков спинномозговых нервов остеофитами и гипертрофированными дугоотростчатыми суставами. Как правило, боли иррадиируют в конечности и сопровождаются другими симптомами поражения корешков. В некоторых случаях эти процессы необходимо дифференцировать от неврином и других опухолей, вовлекающих корешки спинномозговых нервов. Во всех диагностически сомнительных случаях необходимо проведение нейровизуализации. Наиболее часто пациенты описывают невропатическую боль как «стреляющую», «подобную удару тока», «режущую», «прокалывающую», «жгучую», «зудящую» и «щиплющую». Невропатические болевые синдромы обычно сопровождаются изменениями поверхностной чувствительности. Характерно наличие двигательных нарушений и изменение сухожильных рефлексов, возможно формирование трофических расстройств. Редко выявляют симптомы натяжения.

Психогенная боль в спине в «чистом виде» встречается редко. Ее крайне трудно диагностировать, поскольку при наличии у пациента психических нарушений возможно и существование скелетномышечных и других неврологических расстройств, которые могут вызывать имеющиеся у больного симптомы. В том случае, когда наличие выраженной боли, вызывающей дистресс и отмечающейся почти постоянно в течение по меньшей мере 6 мес, не может быть адекватно объяснено физическими причинами или соматическим заболеванием, возможна постановка диагноза соматоформного болевого расстройства (СБР).

Хроническая боль в спине может формироваться с участием всех трех патофизиологических механизмов: ноцицептивного, невропатического и психогенного. В частности, болевой синдром при компрессионной радикулопатии обычно носит смешанный характер. Невропатическая боль связана с повреждением корешка при его компрессии, отеке, ишемии и формировании интраневрального воспаления. Ноцицептивный механизм принимает участие в формировании боли путем активации ноцицепторов в поврежденном диске и окружающих его тканях, содержащих свободные нервные окончания (в первую очередь в самих корешках и твердой мозговой оболочке), при инициации иммунного воспаления в ответ на повреждение диска, а также воспалительной реакции, связанной с непосредственным воздействием ферментов, содержащихся в диске, на окружающие ткани. Кроме этого, у пациентов с компрессионной радикулопатией часто формируются рефлекторные скелетно-мышечные нарушения, например мышечно-тонические синдромы (в ответ на изменение двигательного стереотипа или для иммобилизации пораженного двигательного сегмента), которые при длительном сохранении сами могут становиться дополнительными источниками ноцицептивной болевой импульсации. Таким образом, болевой синдром при радикулопатии чаще носит смешанный характер. В то же время доказано, что у пациентов с хронической болью в спине при отсутствии четких клинических признаков поражения корешков могут формироваться боли, формально соответствующие характеристикам невропатического болевого синдрома. Использование специального опросника для диагностики невропатической боли «Pain detect» и оценочной шкалы невропатических симптомов и признаков университета г. Лидс (LANSS) позволило выявить признаки невропатической боли у 37-54,7% пациентов с хронической болью в спине [R. Freynhagen и др., 2006; А. Каki и др., 2005]. По данным Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, в качестве основной причины развития невропатического болевого синдрома боли в поясничном отделе позвоночника выявлены у 34,74% опрошенных, боли в шее - у 11,90%, боли в грудном отделе - в 3,94% случаев [Н.Н. Яхно и др., 2008]. Высокая частота характеристик боли, типичных для невропатического болевого синдрома, у пациентов со скелетно-мышечными болями в спине может быть обусловлена наличием у них клинических признаков сенситизации (повышения возбудимости периферических и центральных отделов ноцицептивной системы), в частности, формирование гипералгезии (усиление ощущения боли при нанесении укола тупой иглой в зоне локализации боли и на участке кожи вне зоны боли), аллодинии (болевого ощущения, возникающего при нанесении стимула неболевой модальности) и отраженной боли. Кроме этого, по результатам исследования R. Freynhagen и др. (2008), определенная часть пациентов с хронической болью в спине с иррадиацией в ногу даже при отсутствии клинических признаков поражения корешков может страдать невропатическим болевым синдромом на фоне субклинического их поражения. Наконец, при оценке характеристик болевого синдрома необходимо

учитывать и психологические особенности пациентов, при которых выбор разных характеристик боли (в том числе формально соответствующих невропатическому болевому синдрому), а также наличие распространенной болезненности при пальпации паравертебральной области может быть проявлением болевого поведения и отражать психогенные механизмы формирования боли. В свою очередь, у пациентов с психогенными болевыми синдромами, как правило, выявляют негрубые скелетно-мышечные нарушения, которые не могут объяснить степень выраженности болевых ощущений и психологического дистресса. При этом они могут быть как «субстратом» формирования психогенной боли и болевого поведения, так и следствием детренированности мышц, нагрузка на которые приводит к усилению болевых ощущений. На рис. 1-1 приведены примеры состояний, связанных с развитием хронической боли в спине, и патофизиологические механизмы, принимающие участие в их формировании.

Определение механизмов боли у конкретного больного позволяет выработать патофизиологически обоснованную стратегию лечения.

Боль в спине - симптом, а не нозологическая форма. Нередко при ее классификации применяют анатомо-топографические термины, не отражающие суть патологического процесса, а обозначающие область, в которой локализованы болевые ощущения. Так, локальную боль в шее обозначают как «цервикалгия», в грудном отделе позвоночника - «торакалгия», в пояснично-крестцовой области - «люмбалгия». Для боли, иррадиирующей из шейного отдела позвоночника в руку, применяют термин «цервикобрахиалгия», в затылочную или другую область головы - «цервикокраниалгия», а боли, распространяющейся из пояснично-крестцовой области в ногу, - «люмбоишиалгия». В литературе под этими терминами понимают прежде всего скелетномышечные болевые синдромы, т.е. состояния, при которых источниками боли могут быть мышцы, суставы и связки. Боль, связанную с поражением шейных, грудных, поясничных или крестцовых корешков, описывают в рамках радикулопатии.

Рис. 1-1. Виды боли в спине и основные причины ее формирования.

Боль в спине может быть обусловлена изменениями позвоночника (тел позвонков, межпозвоночных дисков, суставов, связочного аппарата) (вертеброгенная боль), повреждениями и заболеваниями мышц, поражением нервной системы (спинного мозга, корешков, периферических нервов), патологией внутренних органов грудной и брюшной полости, малого таза, психическими расстройствами. Считают, что наиболее частой причиной острой боли в спине становятся скелетно-мышечные изменения, связанные с растяжением, микротравматизацией, избыточной перегрузкой мышц, связок или суставов позвоночника [D. Wong, E. Transfeldt, 2007].

Ноцицептивный компонент наиболее часто играет роль в формировании скелетно-мышечных болевых синдромов (спондилоартропатического, миофасциального болевого синдрома). Скелетно-мышечные нарушения нередко выявляются у пациентов с корешковыми болевыми синдромами (например, рефлекторные мышечно-тонические синдромы при радикулопатии или болевой синдром при «псевдостенозе», когда клинически незначимый поясничный стеноз сопровождается явлениями перемежающейся хромоты, обусловленной преимущественно поражением суставов позвоночника и ног, а не корешков «конского хвоста»). Миофасциальный болевой синдром выявляется у пациентов с фибромиалгией (состоянием, развитие которого связывают с нарушением взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем), послеоперационным люмбоишиалгическим синдромом. Негрубо выраженные скелетно-мышечные нарушения могут отмечаться и при психогенных болевых синдромах (соматоформном болевом расстройстве, депрессии, ипохондрическом расстройстве) и являться «субстратом», на котором последние формируются, или, чаще, следствием неадекватного болевого поведения и детренированности мышц. Развитие невропатической боли в спине, как правило, связано с повреждением корешка вследствие его компрессии, отека, ишемии и формирования интраневрального воспаления при дискогенной радикулопатии, поясничном стенозе, послеоперационном люмбоишиалгическом синдроме. В то же время у пациентов с хронической скелетно-мышечной болью в отсутствие четких клинических признаков поражения корешков и фибромиалгией могут формироваться боли, формально соответствующие характеристикам невропатического болевого синдрома и, возможно, являющиеся клиническим проявлением формирования состояния центральной сенситизации («неврогенные» боли)

При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики в США по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области ее скелетно-мышечные причины выявляют у 85% пациентов. Предположительно микротравматизация и растяжение мышцы при выполнении «неподготовленного движения» вызывают боль у подавляющего большинства пациентов (>70% случаев). «Дискогенную» боль (категория, самостоятельность которой в настоящее время требует уточнения) и боль, связанную с дисфункцией дугоотростчатых суставов, отмечают у 10% пациентов с острой болью в спине. Компрессионную радикулопатию пояснично-крестцовых корешков отмечают в 4%, а неврологические осложнения поясничного стеноза - в 3% случаев. Компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом, обнаруживают у 4% обратившихся, а спондилолистез - в 2% случаев [S. Kinkade, 2007]. Кроме этого, причиной боли в спине может быть травматическое поражение позвоночника, которое иногда приводит к переломам позвонков и разрывам межпозвоночных дисков, но наиболее часто - к растяжению капсулы суставов и связок позвоночного столба.

Основные потенциально опасные вертеброгенные причины боли в спине, которые отмечают у 1% пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу боли в спине, - первичные и метастатические опухоли позвоночника (0,7% случаев), воспалительные (спондилоартриты) и инфекционные (туберкулез, дисцит) его поражения (0,3 и 0,01% случаев соответственно). Воспалительные спондилоартриты (анкилозирующий спондилит - болезнь Бехтерева, псориатический артрит, реактивные артриты и др.) часто сопровождаются энтезитами - воспалением в местах прикрепления сухожилий или связок к кости. В табл. 1-2 приведены анатомические образования, являющиеся потенциальными источниками боли в спине, и основные вызывающие ее патологические процессы. Особенности наиболее распространенных вертеброгенных болевых синдромов будут детально рассмотрены ниже (см. главы «Скелетномышечные болевые синдромы» и «Корешковые и дискогенные болевые синдромы»).

Невертеброгенные, связанные с соматической патологией, боли в спине отмечаются у 2% пациентов, обратившихся с жалобами на боль в спине, и обусловлены заболеваниями органов грудной и брюшной полости, таза и забрюшинного пространства [S. Kinkade, 2007].

В последнее время в клинических рекомендациях, посвященных проблеме боли в спине, часто встречается термин «неспецифическая боль в спине», который обозначает боль, связанную со скелетномышечными расстройствами без признаков поражения шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков и «специфических» повреждений позвоночника (спондилолистез, остеопороз, опухоли, и др.). Выделение «неспецифической» боли в спине удобно и оправдано в большинстве случаев острой боли в спине, когда пациента обследует врач общей практики. Хорошо известно, что из-за особенностей строения и иннервации структур позвоночного столба установить точный источник боли в спине без специальных навыков (например, невроортопедического обследования), а иногда без применения инвазивных диагностических блокад - невозможно. В то же время острая боль в спине - доброкачественное, обычно самоограничивающееся состояние, при котором основной задачей лечения считают купирование болевого синдрома (прием НПВС, простых анальгетиков, миорелаксантов) и сохранение повседневной активности. Именно поэтому направление пациента для обследования к специалисту (неврологу, мануальному терапевту) и проведение диагностических блокад для выявления точного источника во всех случаях острой боли в спине нецелесообразно. Диагностический поиск при острой боли в спине проводят между:

потенциально опасными заболеваниями вертебрального и невертебрального происхождения (компрессия «конского хвоста», травматическое, опухолевое, воспалительное и инфекционное поражение позвоночника, остеопороз и заболевания внутренних органов);

компрессионной радикулопатией;

доброкачественной скелетно-мышечной («неспецифической») болью в спине [G. Waddell , 2004].

Таблица 1-2. Основные причины боли в спине (по N. Bogduk, 2002)

Причины	Анатомическое образование и наиболее частый характер патологического процесса
Причины	Мышцы	Фасции	Связки	Кости	Суставы	Межпозвоночные диски
Травма	Перерастяжение	Разрыв	Растяжение	Перелом	Растяжение	Разрыв
Инфекционное поражение	Абсцесс	-	-	Остеомиелит	Артрит	Дисцит
Воспалительное поражение	Миозит	-	Энтезопатия	-	Артрит	-
Опухолевое поражение	Саркома		-	Первичные опухоли и метастазы	Первичные опухоли	-
Биомеханические нарушения	Формирование ТЗ^*	Туннельные синдромы	-	-	Дисфункция	-

Примечание: ^* - ТЗ - триггерная зона.

При хронической боли в спине нужно стремиться максимально точно локализовать источник болевой импульсации, даже с применением при необходимости инвазивных методов (диагностических блокад) и обязательно учитывать значение психосоциальных факторов, оказывающих большое влияние на хронизацию боли в спине.

Существует несколько подходов к клинической классификации причин боли в спине. В нашей стране в качестве основной классификации вертеброгенных заболеваний традиционно использовали Клиническую классификацию заболеваний периферической нервной системы, составленную под руководством И.П. Антонова (1987). По этой классификации на шейном, грудном и поясничном уровне выделяли рефлекторные (цервикобрахиалгия, люмбалгия), корешковые (дискогенное поражение корешков) и корешково-сосудистые (радикулоишемия) синдромы. В классификации Я.Ю. Попелянского (1997) боли в спине описаны в рамках «синдромов остеохондроза», которые разделены на компрессионные (спинальные, корешковые и сосудистые) и рефлекторные (нервнососудистые, мышечно-тонические и нейродистрофические). При этом автор отмечал, что перечисленные формы часто сочетаются. Несомненной положительной стороной обеих классификаций можно считать их простоту и попытку отделить большую группу скелетно-мышечных болевых (рефлекторных) синдромов от неврологических осложнений остеохондроза - поражений корешков и спинного мозга. В то же время патогенетическая связь болей в спине с остеохондрозом позвоночника в подавляющем большинстве случаев отсутствует и выраженность болевого синдрома при скелетно-мышечных болях не связана с изменениями костей и мягких тканей позвоночника, выявляемыми при нейровизуализации. Ряд скелетно-мышечных расстройств, вызывающих боли в спине (в частности, миофасциальный болевой синдром (МФБС)), протекает независимо от выраженности дегенеративных изменений позвоночника.

В.П. Веселовский (1991) разделял вертеброневрологические синдромы на:

вертебральные (считая, что в основе их формирования лежит раздражение окончаний синувертебрального нерва);

невральные (обусловленные патологией центральной нервной системы (ЦНС) и периферической нервной системы);

мышечные (характеризующиеся преимущественно изменением тонуса мышц);

нейрососудистые.

При этом заболевания позвоночника В.П. Веселовский разделил на пять больших групп. К первой группе были отнесены аномалии позвоночника (краниовертебральные аномалии, стеноз позвоночного канала, синостоз и др.). Вторая группа включала в себя дистрофические и метаболические поражения позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз, спондилодистрофия). К третьей группе отнесены травматические поражения позвоночника, к четвертой - онкологические поражения. Пятая группа включала в себя воспалительные и инфекционные заболевания с поражением позвоночника (болезнь Бехтерева, туберкулезный, бруцеллезный спондилит и др.).

Классификация болевых синдромов в позвоночнике, основанная прежде всего на характере патологического процесса, вызвавшего развитие боли в спине, с учетом ее локализации, наличия поражения корешков или спинного мозга отражена в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Единой рубрики для боли в спине в МКБ-10 нет. Большинство скелетно-мышечных болевых синдромов закодировано в рубриках M53 «Другие дорсопатии» и М54 «Дорсалгия». Они исключают специфические спондилопатии (см. ниже) и невертеброгенные скелетно-мышечные болевые синдромы. Этими рубриками целесообразно заменить диагноз «остеохондроз позвоночника», так как при этом предполагается отсутствие влияния грыжи диска, спондилоартроза и других уточненных заболеваний позвоночника на развитие болевого синдрома. Их применяют для случаев боли в спине, соответствующих «рефлекторным болевым синдромам» в классификации Я.Ю. Попелянского и И.П. Антонова. Цервикалгии (скелетно-мышечная боль в шее) соответствует код M54.2. Цервикокраниалгия обозначена в МКБ-10 как «Шейно-черепной синдром» и находится в рубрике М53.0. Цервикобрахиалгия закодирована рубрикой М53.1 («Шейно-плечевой синдром»), торакалгия - рубрикой М54.6 («Боль в грудном отделе позвоночника»). Вертеброгенной боли в ноге (ишиалгия) соответствует рубрика «Ишиас» (М54.3), люмбоишиалгии - «Люмбаго с ишиасом» (M54.4), люмбалгии - «Боль внизу спины» (М54.5). Последняя рубрика соответствует «неспецифической» боли в спине в зарубежной литературе.

В МКБ-10 отсутствует рубрика «Миофасциальный болевой синдром», для его кодирования можно применять рубрику M62.8 «Другие уточненные заболевания мышц» с указанием мышц, вовлеченных в патологический процесс. Для фибромиалгии предусмотрена рубрика M79.0 «Ревматизм неуточненный (фибромиалгия, фиброзит)». Спондилоартроз - артроз дугоотростчатых суставов кодируют в рамках спондилеза - рубрика М47.8 «Другой спондилез (без миелопатии и радикулопатии)».

При наличии у пациента поражения спинномозговых корешков и спинного мозга в зависимости от причины их развития можно применять несколько рубрик. Шейная радикулопатия, связанная с грыжей межпозвоночного диска, закодирована рубрикой M50.1 «Поражение межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника c радикулопатией», пояснично-крестцовая и грудная радикулопатия, связанная с грыжей диска - рубрикой M51.1 «Поражение межпозвоночного диска поясничного и других отделов позвоночника с радикулопатией». Если развитие радикулопатии связано не с грыжей диска, а с дегенеративными изменениями дугоотростчатых суставов, то для всех уровней поражения применяют рубрику M47.2 «Другой спондилез с радикулопатией». Если ведущя роль грыжи диска или спондилоартроза на генезе радикулопатии не может быть установлена, применяют код M54.1 «Радикулопатия». Если грыжа межпозвоночного диска не приводит к развитию радикулопатии, но вызывает болевой синдром, связанный с развитием воспаления и рефлекторных скелетно-мышечных нарушений (вертебрального, мышечно-тонического синдрома), то для дискогенной боли, связанной с наличием грыжи диска на шейном уровне, применяют код М50.2 «Смещение межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника другого типа», а при дискогенной боли в грудном и поясничном отделе позвоночника - M51.2 «Другое уточненное смещение межпозвоночного диска».

Спондилогенная миелопатия, если она связана с дегенеративными изменениями позвоночника, закодирована в рубрике M47.1 «Другой спондилез с миелопатией». При развитии шейной миелопатии на фоне грыжи межпозвоночного диска (обычно расположенной срединно) применяют двойное кодирование: рубрика M50.0 «Поражение межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника с миелопатией» и G99.2 «Миелопатия при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках». При развитии грудной и поясничной миелопатии на фоне грыжи межпозвоночного диска (редкое состояние, возникающее

обычно при радикуломиелоишемии, связанной с компрессией дополнительной радикуло-медуллярной артерии) также применяют двойное кодирование: рубрика M51.0 «Поражение межпозвоночного диска поясничного и других отделов позвоночника с миелопатией» и G99.2 «Миелопатия при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках». Стеноз позвоночного канала на поясничном уровне кодируют рубрикой M48.0 «Спинальный стеноз, каудальный стеноз».

Отдельные биомеханические нарушения в позвоночнике отражены в рубриках М53.2 «Спинальная нестабильность» и М43.1 «Спондилолистез». Воспалительные спондилоартропатии закодированы в рубриках М45 «Анкилозирующий сподилит», М46.8 «Другие уточненные воспалительные спондилопатии» (например, псориатический спондилит, энтеропатический спондилит, ювенильная спондилоартропатия, недифференцированная спондилоартропатия), инфекционные поражения - M49.0 «Туберкулез позвоночника», M46.2 «Остеомиелит позвоночника», M46.3 «Инфекция межпозвоночных дисков (пиогенная)». Для обозначения переломов тел позвонков при постменопаузальном и сенильном остеопорозе применяют рубрики М80.0 «Постменопаузальный остеопороз с патологическим переломом» и M80.8 «Другой остеопороз с патологическим переломом» соответственно. При травматическом переломе используют рубрику M48.3 «Травматическая спондилопатия», указывается поврежденный позвонок и наличие (если необходимо) поражения корешка и спинного мозга [В.Н. Шток, О.С. Левин, 2006; МКБ-10].

В МКБ-10 не предусмотрено кодирование характера течения заболевания (острое, хроническое, рецидивирующее), его фазы (обострение, ремиссия), а также детализация вовлеченных в патологический процесс отдельных групп мышц, суставов, корешков в пределах пораженной области, что необходимо всегда учитывать при формулировке клинического диагноза. Примерами формулировки диагноза компрессионной радикулопатии могут быть: «Острая дискогенная радикулопатия LV слева на фоне левосторонней парамедианной грыжи диска LIV-LV с рефлекторным вертебральным синдромом в виде ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника и мышечнo-тоническим синдромом мышцы, выпрямляющей позвоночник, стадия обострения», основной код по МКБ-10 - M51.1; «Острая компрессионная радикулопатия СVI справа на фоне спондилоартроза СVI-СVII с формированием остеофитного комплекса, стадия обострения» - M47.2. Примеры формулировки диагноза скелетно-мышечных болевых синдромов: «Хронический миофасциальный болевой синдром мышцы, поднимающей лопатку и трапециевидной мышцы, стадия обострения», код по МКБ-10 - M62.8; «Острая люмбалгия» (в отсутствие спондилоартроза, МФБС, признаков потенциально опасного заболевания позвоночника) - М54.5.

Классификация боли Международного общества по изучению боли включает в себя рубрику «Боль, связанная с поражением спинного мозга и корешков на шейном и грудном уровне» (рубрика D), где пункты IX и X соответствуют боли, связанной с поражением спинного мозга и корешков на шейном и грудном уровне соответственно. Поражение поясничных и крестцовых корешков закодировано в рубрике «Боль, связанная с поражением спинного мозга и корешков на поясничном, крестцовом и копчиковом уровне» (рубрика G, пункты XXVI и XXVII соответственно). Скелетно-мышечные, психогенные и висцеральные болевые синдромы в шее относятся к рубрике «Относительно локализованные болевые синдромы головы и шеи» (рубрика B, пункты III, VI, и VIII соответственно). Психогенным болям в пояснично-крестцовой области соответствует рубрика G, пункт XXX. Скелетно-мышечные боли в конечностях отражены в рубриках «Локальные болевые синдромы в верхних конечностях и относительно генерализованные болевые синдромы в верхних и нижних конечностях» (рубрика Е, пункт XI) и «Мышечно-скелетные боли в ноге» (рубрика H, пункт XXXIII). Висцеральные и психогенные болевые синдромы, локализованные в грудной клетке и брюшной полости, закодированы рубрикой F («Висцеральные и другие болевые синдромы в туловище, кроме спинальных и корешковых болевых синдромов»).

В этой статье исходя из практических целей болевые синдромы в спине разделены на четыре основные категории.

Скелетно-мышечные болевые синдромы.
- Миогенные болевые синдромы.
- Вертеброгенные болевые синдромы.
  - Артропатические болевые синдромы.
  - Дискогенные боли.
  - «Неспецифическая» боль в спине.
Корешковые и другие периферические невропатические болевые синдромы.
Боли в спине, связанные с другой вертеброгенной и соматической патологией.
Психогенные болевые синдромы.

Список рекомендуемой литературы

Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. - 344 с.

Голод М.С., Григорьева В.Н., Густов Л.В. и др. Распространенность вертеброгенных болевых синдромов среди городских жителей по данным обращаемости в районную поликлинику // Тезисы Российской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами». - Новосибирск, 1997. - 33 с.

Киселев Д.С., Саяпин В.С., Шмидт И.Р. и др. Характеристика вертебральной боли у коренного населения юга горного Алтая // Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция // МатериалыМеждународнойнаучно-практическойконференции, посвященной 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа. - Новокузнецк, 2002. - С. 41-43.

Красникова Е.Я., Недзьведь Г.К., Ласко Г.М. и др. Заболеваемость пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы с временной утратой трудоспособности на березовской ГРЭС // Периферическая нервная система. - Вып. 1. - Л.: Наука и техника, 1978. - С. 55-58.

Лабзин Ю.А. К эпидемиологии нейрогенных болевых синдромов в г. Саратове: Сборник научных трудов. - Саратов, 1989. - С. 3-9.

Лившиц Л.Я., Лабзин Ю.Я., Усин В.В. и др. Опыт изучения распространенности хронических болевых синдромов // Тезисы Российской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами». - Новосибирск, 1997. - 34 с.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10).

Павленко С.С. Боли в нижней части спины. - Новосибирск, 2007. - 172 с.

Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. - Новосибирск, 2002. - 221 с.

Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы - М.: Медицина, 1989. - 469 с.

Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. - Казань, 1997. - Т. 1, 2

Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., Хафизов Р.Г. Влияние экзогенных производственных факторов на формирование клинической картины синдромов поясничного остеохондроза // Научные и практические основы снижения заболеваемости рабочих и инженерно-технических работников промышленных предприятий. - 2 т. - Челябинск, 1980. - С. 38-39.

Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы / Под ред. В.Н. Штока, О.С. Левина. - М.: МИА, 2006. - 519 с.

Торопцева Н.В., Беневоленская Л.И., Карякин А.Н. и др. Распространенность болей в нижнем отделе спины среди рабочих промышленного предприятия России // Клиническая ревматология. - 1995. - № 5. - С. 26-29.

Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика. - Новосибирск: Наука, 1992. - 240 с.

Эрдес Ш.Ф. и др. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики. - М.: КомплектСервис, 2008. - 70 с.

Эрдес Ш.Ф, Дубинина Т.В., Галушко Е.А. Частота и характер болей в нижней части спины среди амбулаторных больных в г. Москве. Сообщение I // Научно-практическая ревматология. - 2006. - № 2 - C. 12-20.

Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С. и др. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции больных, обратившихся к врачу-неврологу // Боль. - 2008. - № 3. - C. 24-32.

Andersson G.B. Epidemiology of low back pain // Acta Orthop Scand Suppl. - 1998. - Vol. 281. - P. 28-31. Ariens G.A., van Mechelen W., Bongers P.M. и др. Physical risk factors for neck pain // Scand J Work Environ Health. - 2000. - Vol. 26. - P. 7-19.

Ariens G.A., Bongers P.M., Douwes M. et al. Are neck flexion, neck rotation, and sitting at work risk factors for neck pain? Results of a prospective cohort study // Occup Environ Med. - 2001. - Vol. 58. - P. 200- 207.

Bahr R., Andersen S.O., Loken S. et al. Low back pain among endurance athletes with and without specific back loading - a cross-sectional survey of cross country skiers, rowers, orienteerers, and nonathletic controls // Spine. - 2004. - Vol. 29. - P. 449-454.

Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain. An evidence-based approach // Pain research and clinical management. - 2002. - Vol. 13. - P. 1-24.

Breivik Н., Collett B., Ventafridda V. et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment //European Journal of Pain. - 2006. - Vol. 10. - P. 287-333.

Chavannes A., Gubbels J., Post D. et al. Acute low back pain : patients perceptions of pain four weeks after initial diagnosis and treatment in general practice // The Journal of the Royal College of General Practitioners. - 1986. - Vol. 36. - P. 271-273.

Coste J., Delecoeuillerie G., Cohen de Lara A. et al. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: an inception cohort study in primary care practice // Br. Med. J. - 1994. - Vol. 308. - P. 577-580.

Deyo R., Tsui-Wu Y. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related medical care in the United States // Spine. - 1987. - Vol. 12. - P. 264-268.

Dillane J.B., Fry J., Kalton G. Acute back syndrome - a study from general practice. // Br. Med J. - 1966. - Vol. 2. - P. 82-84.

Dionne C.E. Psychological disteress confirmed as predictor of long-term back-related functional limitations in primary care settings// Journal of clinical epidemiology. - 2005. - Vol. 7. - P. 714-718.

Dionne C.E., Von Korff M., Deyo R.A. et al. Formal education and back pain: a review // J Epidemiol Community Health. - 2001. - Vol. 55. - P. 455-468.

Freynhagen R., Baron R., Gockel U. et al. PainDetect: a new screeing questionnaire to detect neuropathic components in patients with back pain // Curr Med Res Opin. - 2006. - Vol. 22. - P. 1911-1920.

Freynhagen R., Rolke R., Baron R. Pseudoradicular and radicular low-back pain: a disease continuum rather than different entities? Answers from quantitative sensory testing // Pain. - 2008. - Vol. 135 (1 - 2). - P. 65-74.

Goubert L., Crombez G., Bourdeaudhuij I.D. Low back pain, disability and back pain myths in a community sample: prevalence and interrelationships // Eur J Pain. - 2004. - Vol. 8 - P. 385-394.

Hagen K.B., Holte H.H., Tambs K. et al. Socioeconomic factors and disability retirement from back pain. A 1983-1993 population-based prospective study in Norway // Spine. - 2000. - Vol. 25. - P. 2480-2487.

Hartvigsen J., Christensen K., Frederiksen H. Back pain remains a common symptom in old age. A population-based study of 4486 Danish twins aged 70-102. // Eur Spine J. - 2003. - Vol. 12. - P. 528-534.

Hill J., Lewis M., Papageorgiou A.C. et al. Predicting persistent neck pain: a 1-year follow-up of a population cohort // Spine. - 2004. - Vol. 29. - P. 1648-1654.

Hoogendoorn WE., van Poppel M.N., Bongers P.M. et al. Physical load during work and leisure time as risk factors for back pain // Scand J Work Environ Health. - 1999. - Vol. 25. - P. 387-403.

Kaki A., El-Yaski A., Youseif E. Identifying neuropathic pain among patients with chronic low back pain: use of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and signs pain scale // Reg Anesth Pain Med. - 2005. - Vol. 30. - № 5. - P. 422-428.

Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain // American Family Physician. - 2007. - Vol. 75. - № 8. - P. 1181-1188.

Kopec J.A., Sayre E.C., Esdaile J.M. Predictors of back pain in a general population cohort // Spine. - 2004. - Vol. 29. - P. 70-77.

Leclerc A., Niedhammer I., Landre M. et al. One-year predictive factors for various aspects of neck disorders // Spine. - 1999. - Vol. 24. - P. 1455-1462.

Leino P., Magni G. Depressive and distress symptoms as predictors of low back pain, neck-shoulder pain, and other musculoskeletal morbidity: a 10-year follow-up of metal industry employees // Pain. - 1993. - Vol. 53. - P. 89-94.

Linton S.J., Hellsing A.L., Hallden K. A population-based study of spinal pain among 35-45-year-old individuals // Spine. - 1998. - Vol. 23. - P. 1457-1463.

Linton S.J., Kamwendo K. Risk factors in the psychosocial work environment for neck and shoulder pain in secretaries // J. Occup. Med. - 1989. - Vol. 31. - P. 609-613.

Linton S.J. A review of psychological risk factors in back and neck pain // Spine. - 2000. - Vol. 25. - P. 1148-1156.

Macfarlane G.J., Thomas E., Papageorgiou A.C. et al. Employment and physical work activities as predictors of future low back pain // Spine. - 1997. - Vol. 22. - P. 1143-1149.

Main C.J, Nicholas M.K., Watson P.J. Back pain // Pain 2008 an updated review Ed. J. Castro-Lopes, S. Raja, M. Schmelz. - IASP Press, 2008. - P. 395-407.

Rossignol M, Arsenault B, Dione C. et al. Clinic in low back pain in interdisciplinary practice (CLIP) guidelines. 2007 // Direction de sante publique, Agence de la sante et des services sociaux de Montreal. - Montreal, 2007. - P. 41.

Rubin D.I. Epidemiology and risk factors for spine pain // Neurol Clin. - 2007. - Vol. 25 (2). - P. 353-371.

Schim J., Stang P. Overview of Pain Management // Pain Practice. - 2004. - Vol. 4. - P. 4-18.

Schmidt C, Raspe H, Pfingsten M. et al. Back pain in the German adult population // Spine. - 2007. - Vol. 37. - № 18. - P. 2005-2011.

Smith B.H., Elliott A.M., Hannaford P.C. et al. Factors related to the onset and persistence of chronic back pain in the community. Results from a general population follow-up study // Spine. - 2004. - Vol. 29. - P. 1032-1040.

Thomas E, Silman A.J., Croft P.R. Predicting who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study // Br Med J. - 1999. - № 318. - P. 1662-1667.

Treede R.D., Jensen T.S., Campbell J.N. et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes // Neurology. - 2008. - Vol. 70. - № 18. - P. 1630-1635.

Van den Hoogen H.J., Koes B.W., van Eijk J. The course of low back pain in general practice: a one year follow up study //Ann Rheum Dis. - 1998. - № 57. - P. 13-19.

Von Korff, Deyo R.A, Cherkin D. et al. Back pain in primary care: outcomes at one year // Spine. - 1993. - Vol. 18. - № 7. - P. 855-862.

Waddell G. The back pain revolution eds. by 2nd ed. - Edinburgh: Elsevier, 2004. - www.elsevierhealth.com

Wong D, Transfeldt E. Macnab's Backache, 4th Edition. - Lippincott Williams & Wilkins, 2007. - P. 304.

SportWiki энциклопедия ^β