Открыть главное меню

SportWiki энциклопедия β

Спортивная медицина

Версия от 23:05, 29 мая 2017; Tubzik (обсуждение | вклад) (→‎РЕАБИЛИТАЦИЯ СПОРТСМЕНОВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА (ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ))

Источник: «Спортивная медицина»
Автор: Под ред. С.П. Миронова, 2013 г.

+ разбить большие статьи на подстатьи

интенсивность физических нагрузок - отдельная статья

Содержание

Спортивная медицина. Терминологический и понятийный аппарат

Вопросы организации и эффективности функционирования спортивной медицины в России активно обсуждаются в последние годы не только на государственном уровне, но и среди широкого круга специалистов в области медицины и спорта, а всплеск в последние годы количества публикаций в средствах массовой информации отражает интерес к данному направлению со стороны населения, активно вовлекаемого в занятия физкультурой и спортом. Приближение исторических спортивных событий (Олимпиада), проводимых в нашей стране, также актуализирует потребность в организации деятельности службы на современном уровне, а это практически невозможно без качественной и всеобъемлющей дефиниции спортивной медицины, принимаемой всем профессиональным сообществом. Активная работа Минздравсоцразвития России по введению порядков и стандартов медицинской деятельности, разработка профессиональных классификаторов услуг, реорганизация системы СМ предъявляют повышенные требования к качеству определений и терминов каждой медицинской специальности.

Понимание вопросов терминологического определения современной спортивной медицины, ее полифункциональных задач, решаемых специалистами, работающими в области спортивной медицины, о границах профессиональной ответственности и компетенции, чрезвычайно актуально для выработки оптимальных организационных моделей.

Неопределенность в данных вопросах создает ситуации междисциплинарных конфликтов в организационно-правовых и профессиональных сферах и значительно снижает эффективность предпринимаемых усилий на всех уровнях государственного управления. Тем более что в историческом аспекте приближается столетняя дата, возможно, первого официального оформления спортивной медицины, и относится она к 1911 г., когда в Европе на Всемирной гигиенической выставке появился раздел гигиены физических упражнений.

А уже в 1926 г. в Амстердаме на I Международном конгрессе, проходившем во время IХ Олимпийских игр, была создана Международная ассоциация врачей по спортивной медицине (ФИМС). В уставе ФИМС этого периода сформулировано одно из первых определений целей спортивной медицины: «Деятельность федерации преследует цели сохранения и улучшения физического и морального здоровья человека путем физических упражнений, и особенно путем физического воспитания, гимнастики, спорта и игр, а также научных исследований и их воздействий, как нормальных, так и патологических, исключая при этом всякое стремление к наживе».

За более чем столетний период активного развития спорта и медицины и в нашей стране, и за рубежом сформировались очень разные представления о понимании сущности и очертаний профессиональных компетенций и организационных моделей спортивной медицины. Если в нашей стране спортивная медицина прошла длительный и весьма успешный путь развития от врачебного контроля советской физкультуры и спорта к государственной службе спортивной медицины, имеющей свою структуру, организационные формы, штаты и финансирование, то за рубежом спортивная медицина развивалась в основном вне государственного сектора здравоохранения, и ее становление определялось развитием системы физкультуры и спорта в конкретной стране.

В зарубежных профессиональных изданиях и справочниках представлены десятки определений СМ, которые в основном отражают отдельные практические аспекты СМ (травмы, питание, физиология физических упражнений, психология, организация соревнований и пр.).

Вот, например, наиболее типичное определение из англо-американских медицинских словарей и монографий: «СМ - отрасль медицины, изучающая эффекты нагрузок и спорта на организм человека, включая лечение травм».

Парадоксально, но в отечественной профессиональной литературе определение СМ встречается редко и часто не корреспондируется с реальной организацией и содержанием работы службы СМ. Во многих определениях спортивная медицина даже обозначается как наука, которая изучает влияние определенных факторов. Однако наука, это только часть СМ, и такое определение никак не отражает реальную организацию службы, содержание работы врача по спортивной медицине, клиническую и профессиональную направленность СМ.

Часто в учебниках, монографиях и прочих источниках определения СМ вообще не дается и данный раздел заменяется целями и задачами спортивной медицины.

Мы хотим предложить понимание термина «спортивная медицина» как направление клинической и профессиональной медицины и медико-биологических наук, в рамках которого организуется оказание различных видов медицинской помощи определенным контингентам людей, занимающихся физической культурой и спортом (в том числе и профессиональным спортсменам), а также изучается и диагностируется положительное и отрицательное влияние различных по характеру и объему физических нагрузок (от гиподогиперкинезии) на организм здорового и больного человека с целью определения оптимальных физических и психоэмоциональных нагрузок для укрепления и восстановления здоровья, повышения уровня функционального состояния, роста спортивных достижений путем участия в управлении тренировочным процессом, а также профилактики и лечения различных заболеваний и повреждений, возникающих в ходе спортивной и оздоровительной деятельности.

Исходя из данного определения, многие отечественные специалисты считают основной целью спортивной медицины сохранение и укрепление здоровья людей, занимающихся физической культурой и спортом; осуществление комплекса профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий при возникновении у них предпатологических и патологических состояний, травм и заболеваний; обеспечение, посредством участия в управлении тренировочным процессом, рационального использования средств и методов физической культуры и спорта; оптимизацию процессов постнагрузочного восстановления и повышение общей и спортивной работоспособности, продление активного, творческого периода жизни.

Основными задачами спортивной медицины являются (Макарова Г.А., 2006 ):

  • решение экспертных вопросов в плане формирования заключения по допуску к занятиям физической культурой и спортом в соответствии с существующими медицинскими показаниями и противопоказаниями (экспертная функция);
  • участие в решении вопросов спортивной ориентации и отбора (экспертная и консультативная функция);
  • осуществление систематического медицинского контроля за функциональным состоянием организма у занимающихся физической культурой и спортом в процессе тренировок и соревнований (врачебно-педагогическая функция);
  • анализ заболеваний, травм и специфических повреждений, возникающих при нерациональных занятиях физической культурой и спортом; разработка и реализация методов их ранней диагностики, лечения, реабилитации и профилактики;
  • обоснование рациональных режимов занятий и тренировок для разных контингентов занимающихся физической культурой и спортом, назначение средств повышения и восстановления спортивной работоспособности (врачебно-педагогическая функция);
  • разработка, апробация и внедрение в практику медико-биологических средств и методов оптимизации процессов постнагрузочного восстановления и повышения спортивной работоспособности.

Модели организации и функционирования спортивной медицины, сложившиеся в ведущих в области спорта странах, весьма разнообразные. Все известные модели современной спортивной медицины базируются на мультидисциплинарных принципах организации и взаимодействия и предусматривают командный принцип работы широкого круга специалистов в области медицины и спорта. Например, Международная федерация легкой атлетики (IAAF, 2003) включает в основную команду спортивной медицины, обеспечивающую охрану здоровья спортсмена, врача спортивной медицины, физиотерапевта[1], тренеров и менеджеров.

Команда сопровождения состоит из врачей-специалистов: терапевт, кардиолог, ортопед-травматолог, врач лечебной физкультуры (ЛФК), хирург, офтальмолог, рентгенолог. В определенных ситуациях в работу включаются другие специалисты: педиатр, гинеколог, стоматолог, психолог, диетолог, специалист по лабораторной диагностике, медсестра, специалист по массажу, специалист по вопросам здорового образа жизни, техник-ортопед, юрист. Научная группа предусматривает наличие физиолога, клинического фармаколога, специалиста по биомеханике, тренера по ОФП.

Для отечественных специалистов, многие десятилетия работающих в системе специализированной врачебно-физкультурной службы, более привычна организационная структура, изложенная в опубликованном на сайте Минздравсоцразвития России в 2010 г. Порядке оказания медицинской помощи на спортивных соревнованиях.

Спортивная медицина объединяет многие разделы клинической, профессиональной, экспериментальной и профилактической медицины.

Основной контингент спортивной медицины - это люди, занимающиеся физической культурой и спортом, поэтому очень важна терминологическая и понятийная определенность для многих вопросов междисциплинарного взаимодействия, организации и функционирования спортивной медицины и смежных медицинских специальностей применительно к спортивной отрасли.

На примере взаимодействия СМ и физиотерапии варианты различных организационных моделей, реально встречающихся в сегодняшней практике, представлены в табл. 1-1.

Важным аспектом деятельности мультидисциплинарной команды является ее полная информированность по вопросам соблюдения антидопинговых правил, что связано с активной политикой Всемирного антидопингового агентства (WADA). На сайте Российского антидопингового агентства представлена полная информация как для специалистов, так и для спортсменов. Любое, в том числе и неумышленное, нарушение антидопинговых правил грозит спортсмену дисквалификацией. В российском законодательстве (ФЗ № 329) дано определение спортивной дисквалификации спортсмена как «отстранение спортсмена от участия в спортивных соревнованиях, которое осуществляется международной спортивной федерацией по соответствующему виду спорта или общероссийской спортивной федерацией по соответствующему виду спорта за нарушение правил вида спорта, или положений (регламентов) спортивных соревнований, или антидопинговых правил[2], или норм, утвержденных международными спортивными организациями, или норм, утвержденных общероссийскими спортивными федерациями».

Поскольку реализация большинства методик физиотерапии осуществляется в области спорта через взаимодействие с врачом спортивной медицины, считаем целесообразным привести выдержки из нормативных документов Минздравсоцразвития России, определяющие эти медицинские специальности.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА И СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА - врачебная специальность, входящая в номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения (приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»).

ФИЗИОТЕРАПИЯ[3] - врачебная специальность, входящая в номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения (приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»); медсестринская специальность (приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2008 № 176н «О номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»).

ВРАЧ ПО СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ[4] - наименование врачебной должности врача-специалиста (приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415).

Таблица 1-1. Организационные модели оказания физиотерапевтической помощи спортсменам

♠ Здесь и далее все отмеченные термины приводятся в новой редакции Федерального закона от 04.12.2007 № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте».

1 В соответствии с постановлением Правительства РФ от 17.10.2009 № 812 «медико-санитарное и медико-биологическое обеспечение спортсменов сборных команд Российской Федерации и их ближайшего резерва, включая проведение углубленного медицинского обследования спортсменов», а также «организационно-методическое руководство и координацию деятельности организаций здравоохранения по спортивной медицине» возложено на Федеральное медико-биологическое агентство. (Примеч. науч. редактора.)

2 В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 7.10.2005 № 627 «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения». (Примеч. науч. редактора.)

3 Прошедший дополнительную профессиональную подготовку (повышение квалификации) по физиотерапии. (Примеч. науч. редактора.)

4Прошедшая дополнительную профессиональную подготовку (повышение квалификации) по физиотерапии. (Примеч. науч. редактора.)

5Прошедшая дополнительную профессиональную подготовку (повышение квалификации) по физиотерапии. (Примеч. науч. редактора.)

6 Физическая реабилитация в редакции Федерального закона № 329 определяется как восстановление (в том числе коррекция и компенсация) нарушенных или временно утраченных функций организма человека и способностей к общественной и профессиональной деятельности инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья с использованием средств и методов адаптивной физической культуры и адаптивного спорта, которые направлены на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья. Это единственное определение в рамках федерального законодательства. (Примеч. науч. редактора.)

ВРАЧ-ФИЗИОТЕРАПЕВТ - наименование врачебной должности врача-специалиста (приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415).

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья (приказ МЗ РФ от 10.04.2001 № 113).

СЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА - набор медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле пациент + комплекс простых услуг = этап профилактики, диагностики или лечения (приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 268).

КОМПЛЕКСНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле пациент + простые + сложные услуги = проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения (приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 268).

ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) - проводимые по определенному плану действия врача при возникновении у пациента потребности в медицинской помощи, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которых является профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания, синдрома (приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 268).

ДИСПАНСЕРНЫЙ ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) - проводимые по определенному плану действия врача в порядке проведения профилактики, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемую у больного, находящегося на диспансерном наблюдении у врача по поводу какого-либо хронического заболевания (приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 268).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) - проводимые по определенному плану действия врача в рамках проведения превентивных или иных профилактических мероприятий, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемую у пациента (приказ МЗ РФ от 16.07.2001 № 268)[5].

Приказ Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415 определил квалификационные требования к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения (табл. 1-2).

 
Таблица 1-2. Квалификационные требования к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения (краткие выдержки из приказа Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 г. № 415)

Требования к квалификации врача по ЛФК и спортивной медицине предусматривают в соответствии с приказом Минздрава России от 16.09.2003 № 434 «Об утверждении требований к квалификации врача по ЛФК и спортивной медицине» в качестве обязательных знаний и умений в области физиотерапии: «показания и противопоказания к назначению лечебного массажа; виды, методики и дозировки лечебного и спортивного массажа; методики реабилитации, сочетание ЛФК с физиотерапевтическими процедурами, вытяжением, мануальной терапией».

История развития отечественной спортивной медицины

Спортивная медицина - область профессиональной медицины, решающая следующие основные задачи:

  • сохранение и укрепление здоровья людей, занимающихся физической культурой и спортом;
  • лечение и профилактика патологических состояний и заболеваний;
  • содействие рациональному использованию средств и методов физической культуры и спорта для гармоничного развития человека;
  • оптимизация процессов постнагрузочного восстановления и повышение работоспособности;
  • продление активного, творческого периода жизни человека;
  • обеспечение допуска людей к занятиям физической культурой и спортом с позиций существующих медицинских показаний и противопоказаний;
  • участие в решении вопросов спортивной ориентации и отбора;
  • осуществление систематического контроля функционального состояния организма в процессе тренировок и соревнований у занимающихся физической культурой и спортом;
  • обоснование рациональных режимов занятий и тренировок для разных контингентов людей, занимающихся физической культурой и спортом;
  • разработка, апробация и внедрение в практику медико-биологических средств и методов оптимизации процессов постнагрузочного восстановления и повышения спортивной работоспособности;
  • анализ заболеваний, пограничных и патологических состояний, острых травм и хронического перенапряжения отдельных органов и систем организма при нерациональных занятиях физической культурой и спортом среди представителей различных спортивных специализаций;
  • разработка методов их ранней диагностики, лечения и профилактики.

Развитие отечественной спортивной медицины как и физического воспитания населения всех возрастов происходило в нашей стране в 1923-1924 гг. на уровне государственной политики и создания специальных организаций. Этому в значительной степени способствовали поддержка наркома здравоохранения СССР Н.А. Семашко, выдвинувшего лозунг: «Без врачебного контроля нет советской физической культуры», а также создание при Главном курортном управлении в 1925 г. комиссии по поддержанию физической культуры на курортах под председательством профессора В.В. Гориневского.

В том же году при участии Н.А. Семашко был создан журнал «Теория и практика физической культуры», на страницах которого большое внимание уделялось медицинским проблемам физического воспитания. Вышло в свет и первое руководство по врачебному контролю В.К. Бирзина и В.В. Гориневского.

Период становления и развития в нашей стране врачебного контроля как научно-практической медицинской дисциплины - 20-40-е годы XX в. Важнейшие особенности этого периода:

  • введен обязательный допуск врача к занятиям и соревнованиям;
  • установлен общедоступный врачебный контроль за всеми занимающимися;
  • созданы кабинеты врачебного контроля (первое время называвшиеся антропометрическими);
  • в перечень специальностей медицинского профиля включена специализация «врач по физической культуре»;
  • созданы научно-исследовательские институты физической культуры с отделами (лабораториями) врачебного контроля, кафедры в медицинских и физкультурных заведениях;
  • в Наркомздраве был организован специальный отдел, руководивший работой по физическому воспитанию и врачебному контролю;
  • начали создавать специализированные медицинские кабинеты при поликлиниках, здравпунктах предприятий, учебных заведениях, физкультурных кружках (впоследствии добровольных спортивных обществах).

Уже в 1927 г. Н.А. Семашко говорил о создании 190 таких кабинетов и 1162 отделений по оздоровлению детей, в которых важное место уделялось физической культуре.

Первые врачебные наблюдения за физкультурниками и спортсменами в 1922 г. на Первенстве республики по легкой атлетике, в 1924 г. на II Всесоюзном празднике физической культуры и в 1928 г. на I Всесоюзной спартакиаде были обобщены и опубликованы в книге М.Д. Минкевич «Врачебные исследования физкультурников» (1931).

В 1923 г. в Государственном институте физической культуры в Москве была открыта первая кафедра врачебного контроля (переименованная позднее в кафедру лечебной физкультуры и врачебного контроля). С 1926 по 1964 г. эту кафедру возглавлял профессор И.М. Саркизов-Серазини. На этой кафедре студентам института физкультуры читали лекции и проводили практические занятия по общей и частной патологии, ЛФК, спортивному массажу, физиотерапии и спортивной травматологии.

Началась подготовка специалистов по врачебному контролю: в 1931 г. была создана кафедра физкультуры в Центральном институте усовершенствования врачей, которую возглавил Б.А. Ивановский. В том же году был проведен I Всесоюзный съезд врачей по физической культуре.

В 1930 г. Президиум ЦИК СССР принял специальное постановление о возложении руководства врачебным контролем и санитарным надзором за местами занятий на органы здравоохранения. Таким образом были заложены принципиальные основы государственной системы медицинского обеспечения людей, занимающихся физической культурой и спортом.

В 1933 г. в Центральном научно-исследовательском институте физкультуры открылась лаборатория врачебного контроля, которую вскоре возглавил С.П. Летунов. Именно ему в дальнейшем было суждено сыграть решающую роль в создании ведущей отечественной школы спортивной медицины, завоевавшей мировое признание. В работах С.П. Летунова и его сотрудников приоритетным стало изучение влияния спортивной деятельности на организм человека, в частности адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам, диагностики функционального состояния и тренированности, особенности функционирования сердца у ветеранов спорта, и ряда других вопросов. Предложенные ими основы комплексного врачебного обследования спортсменов, как и комбинированная функциональная проба Летунова, на долгое время вошли в практику спорта.

К началу 40-х годов XX в. уже функционировала широкая сеть кабинетов врачебного контроля в добровольных спортивных обществах при спортивных сооружениях (стадионы, бассейны), в учебных заведениях, работали отделы и лаборатории врачебного контроля в НИИ физкультуры Москвы, Ленинграда, Харькова и Тбилиси, научные лаборатории и кафедры в ряде учебных институтов. Широко публиковались результаты научных исследований, издавалась популярная литература по медицинским проблемам физической культуры и спорта, велась организованная подготовка кадров.

После Великой Отечественной войны в нашей стране начался активный период восстановления и непрерывного развития врачебного контроля и ЛФК. Этому в значительной степени способствовал приток свежих сил, главным образом молодых врачей, прошедших тяжелую школу войны, умеющих много и ответственно трудиться.

В 1946 г. при Всесоюзном комитете по делам физической культуры и спорта при Совете министров СССР впервые была создана Всесоюзная секция врачебного контроля, объединившая усилия специалистов, впоследствии преобразованная в Федерацию спортивной медицины СССР. В 1952 г. секция вступила в Международную федерацию спортивной медицины (ФИМС).

К концу 40-х годов ХХ в. врачебный контроль оформился как государственная система медицинского обеспечения физкультуры и спорта. Растущее социальное значение спорта, вовлечение в него все большего числа молодых людей, увеличение объема и интенсивности нагрузок и напряженности соревнований, вступление нашей страны в международное олимпийское движение и подготовка к первому участию наших спортсменов в Олимпийских играх вынудили искать новые, более эффективные формы медицинского обеспечения спорта.

В 1946 г. Центральный научно-исследовательский институт физической культуры открыл на базе Центральной клинической больницы МПС первую «клинику здорового человека» (С.П. Летунов, А.Л. Вилковисский), начавшую серьезное изучение характера и особенностей течения заболеваний у спортсменов, а в 1951 г. Министерство здравоохранения СССР издало приказ об организации врачебнофизкультурных диспансеров (ВФД). Их стали открывать во всех республиках СССР, областях, крупных городах и районах России. По прошествии 2-3 лет уже работало 140 диспансеров, а в дальнейшем их число выросло почти до 400.

Создание ВФД заложило основу принципиально новой системы медицинского обеспечения физической культуры и спорта, что, в свою очередь, позволило поднять ее на более высокий уровень. Были реализованы следующие этапы:

  • внедрение в практику основы профилактической медицины;
  • организация постоянного наблюдения за действующими спортсменами, спортивным резервом, ветеранами спорта;
  • проведение комплексных исследований;
  • наблюдение за динамикой здоровья и тренированности;
  • своевременное выявление нарушений, вызванных неадекватными нагрузками;
  • активная помощь в планировании и коррекции тренировочного процесса.

Конец 50-х и 60-70-е годы ХХ в. стали расцветом отечественной спортивной медицины (термин, заменивший термин «врачебный контроль» в 1970 г.). Она сформировалась как самостоятельное направление медицины со своими задачами, методами исследований и организацией.

Отлично прошедший в 1958 г. в Москве XII Юбилейный конгресс ФИМС еще сильнее поднял авторитет спортивной отечественной медицины, чей опыт в дальнейшем был успешно использован во многих странах мира. Советские ученые стали постоянными участниками международных конгрессов по спортивной медицине.

В 1961 г. при Тартуском университете открылся первый в стране факультет первичной подготовки врачей - специалистов по спортивной медицине. И уже первые выпускники 1966 г. полностью оправдали возлагаемые на них надежды: это были высококвалифицированные, хорошо подготовленные спортивные врачи, владеющие всем арсеналом необходимых современных методов исследования.

Для руководства спортивной медицинской службой в Спорткомитете СССР было создано специальное управление. При сборных командах по всем видам спорта организованы комплексные научные группы, в составе которых совместно с тренерами работали спортивные врачи и представители других отраслей спортивной науки.

В системе Комитета по физической культуре и спорту для обслуживания сборных команд была создана специальная медицинская служба «врачи-тренеры» (позднее - отдел медицинского обеспечения). Благодаря двум высшим образованиям (медицинское и физкультурное) специалисты глубже вникали в режим и методику тренировки, активнее участвовали в планировании и коррекции тренировочного процесса. На основе опыта работы комплексных научных групп изучались актуальные медицинские проблемы спорта, разрабатывались методики функциональных исследований, восстановления и повышения работоспособности спортсменов, уточнялись особенности врачебного контроля в детском, юношеском и женском спорте, изучалась специфика медицинского обеспечения различных спортивных специализаций.

В начале 70-х годов было создано специальное научно-практическое объединение для работы с ведущими спортсменами, в которое вошли: лаборатория медицинских проблем высшего спортивного мастерства ВНИИФК, Московский ВФД № 2 и врачи-тренеры сборных команд страны.

Значительно расширились информационная база и возможности научных исследований. Лаборатория врачебного контроля ВНИИФК была преобразована в крупный отдел спортивной медицины с профильными лабораториями: врачебного контроля в спорте, возрастных проблем и массовой физической культуры, функциональной диагностики и клинической биохимии. Несколько позже в лаборатории врачебного контроля были созданы новые подразделения: проблем восстановления, фармакологии и допинг-контроля. Были расширены и медицинские подразделения Ленинградского НИИ физической культуры.

В 1972 г. при Президиуме АМН СССР был создан научный совет по медицинским проблемам физкультуры и спорта, который выполнял большую работу. К 80-м годам подразделения по медико-биологическим проблемам спорта были открыты и в ряде научно-исследовательских институтов системы Министерства здравоохранения СССР (институты питания, фармакологии, кардиологии, эндокринологии, стоматологии), расширена деятельность уже завоевавшего к тому времени большой авторитет в спорте отделения спортивной и балетной травмы Центрального НИИ травматологии и ортопедии (в дальнейшем Центра спортивной и балетной травмы).

Важная роль в развитии советской спортивной медицины принадлежит Н.Д. Граевской, руководившей в 70-е годы ФИМС и научными исследованиями ВНИИФК в области медико-биологических наук. Она внесла большой вклад в признание советской спортивной медицины в мире, способствовала развитию спортивной медицины в олимпийском движении, принимала участие в разработке организационных форм антидопингового контроля и т.д.

Вопросы внешнего дыхания, предпатологии и патологии в спорте широко изучал А.Г. Дембо, исследованием возрастных аспектов спортивной медицины занималась Р.Е. Мотылянская, проблемы спортивной кардиологии разрабатывал В.Л. Карпман. Постепенно сформировалась школа спортивной травматологии во главе с З.С. Мироновой. Огромный вклад в спортивную медицину внесли В.К. Добровольский, Ю.И. Данько, А.М. Ланда, А.Л. Вилковисский, Г.Я. Мгебрешвили, В.Н. Коваленко, Д.Ф. Дешин, Г.А. Минасян и др. В организации медицинского обеспечения физической культуры и спорта особую роль сыграли Г.М. Куколевский, В.А. Зотов, И.А. Крячко, С.М. Иванов, Л.Н. Марков, М.Б. Казаков.

Дальнейшее развитие и усовершенствование советской школы спортивной медицины проводилось научными коллективами, возглавляемыми С.В. Хрущевым, Л.А. Бутченко, А.В. Чаговадзе, С.Б. Тихвинским, Т.Э. Кару, Р.Д. Дибнер, В.В. Матовым, Г.Л. Апанасенко, А.А. Рихсиевой, И.В. Муравовым, В.П. Правосудовым, Р.А. Сванишвили, Д.М. Цверавой, К.М. Ахундовым, Т.Э. Ольм, Н.Д. Граевской, В.Л. Карпманом и др.

И даже в сложных условиях 80-90-х годов ХХ в. российские энтузиасты спортивной медицины и лечебной физической культуры, ветераны и молодые кадры продолжили активную деятельность в надежде сохранить и развить дальше свою специальность. Начал функционировать Российский федеральный центр по спортивной медицине и ЛФК, координирующий научно-практическую работу в этой области, и секция в ученом совете Министерства здравоохранения РФ.

Ситуация изменилась после Олимпийских игр 2001 г., когда была выработана концепция подготовки к следующим Олимпийским играм.

На базе Научно-исследовательского института физкультуры и спорта была создана лаборатория спортивной медицины экстремальных состояний, в задачи которой входили диагностика перенапряжений и реабилитация спортсменов, находящихся в состоянии перетренированности. Впоследствии создали лабораторию спортивной фармакологии, разработали методы оценки эффективности восстановительных и специальных средств, лабораторию медицинского обеспечения национальных команд.

Возобновлено членство Федерации спортивной медицины России в ФИМС.

Принципы организации отечественной спортивной медицины

Медицинское обеспечение людей, занимающихся физической культурой и спортом, осуществляется в нашей стране специализированной врачебно-физкультурной службой (кабинетами и диспансерами) и общей сетью лечебно-профилактических учреждений органов здравоохранения по территориальному и производственному принципу. Квалифицированные и начинающие спортсмены, учащиеся детскоюношеских спортивных школ (ДЮСШ) и СДЮСШ, а также люди старшего возраста должны проходить медицинское обследование не менее двух раз в год.

Кабинеты врачебного контроля - это первичное звено врачебно-физкультурной службы. Они создаются при поликлиниках, учебных заведениях, физкультурных коллективах, спортивных сооружениях, в медицинских санитарных частях предприятий, при здравпунктах и пр.

Врачебно-физкультурный диспансер (ВФД) представляет собой форму организации медицинского обеспечения занимающихся физической культурой и спортом, предусматривающую постоянное активное наблюдение за спортсменами, раннее выявление отклонений в состоянии здоровья и их профилактику, контроль за динамикой функционального состояния и работоспособности в процессе тренировочного процесса, содействие достижению высоких спортивных результатов.

ВФД осуществляют медицинское обеспечение следующих контингентов:

  • прикрепленных спортсменов сборных команд республики, города, области;
  • учащихся детских и спортивных юношеских школ, а также школ-интернатов спортивного профиля;
  • людей, имеющих отклонения в состоянии здоровья;
  • также всех нуждающихся.

Кроме этого, в функции ВФД должно входить научно-методическое руководство кабинетами врачебного контроля и работой общей сети лечебно-профилактических учреждений в области физической культуры и спорта.

Люди, подлежащие диспансеризации, не реже одного раза в год обязаны проходить полное и 3-4 раза в год этапное обследование. В промежутках между этими обследованиями в обязанности врача-диспансеризатора входит проведение текущих наблюдений за спортсменами и осуществление необходимой лечебнопрофилактической работы.

Спортсмены сборных команд страны проходят специальное медицинское обследование по программе, состоящей из углубленных, этапных и текущих обследований.

Ежегодное углубленное медицинское обследование членов сборных команд страны осуществляется на базе ведущих ВФД, центров спортивной медицины или крупных диагностических и лечебно-профилактических учреждений системы практического здравоохранения.

Спортсмены и физкультурники, занимающиеся в спортивных секциях, физкультурных коллективах и группах здоровья, должны проходить обследование в кабинетах врачебного контроля, поликлиниках по месту жительства или работы; учащиеся общеобразовательных школ, профессионально-технических училищ, средних и высших учебных заведений - у врачей своих учебных заведений или в обслуживающих их студенческих и районных поликлиниках.

По данным на 2001 г., в стране около 160 полноценных ВФД, а также 200 центров медицинской профилактики, в которых работают около 2000 врачей (из них 1000 сертифицированы) и более 3500 медицинских работников со средним специальным образованием. При отдельных спортивных обществах и организациях действуют центры спортивной медицины.

Работу по медико-биологическому обеспечению спортсменов олимпийских и сборных команд России по отдельным видам спорта и их резерва осуществляет Госкомспорт России и Центр спортивной медицины Олимпийского комитета России совместно со специализированными лечебно-профилактическими учреждениями Министерства здравоохранения РФ.

В настоящее время предлагается создать многоуровневую систему службы спортивной медицины:

  • ВФД - скрининговое звено;
  • центр медицинского обеспечения спорта высших достижений при крупных лечебно-диагностических объединениях практического здравоохранения;
  • отделы спортивной медицины при Олимпийском комитете страны;
  • центры судебной спортивной медицины.

Отечественная система подготовки специалистов по спортивной медицине

В настоящее время в рамках российских учебных заведений не существует отдельного образовательного стандарта преддипломной подготовки специалиста по спортивной медицине. На уровне ординатуры ведется подготовка выпускников высших учебных заведений по программам специальности «Лечебная физкультура и спортивная медицина».

В качестве примера рассмотрим подобную программу, разработанную на базе кафедры физических методов лечения и спортивной медицины СанктПетербургского государственного медицинского университета имени академика И.Н. Павлова.

Продолжительность очного обучения в клинической ординатуре составляет 2 года. На основании приказа Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 17 февраля 1993 г. № 23 программа обучения специалистов этого уровня состоит из аудиторной работы и лечебной деятельности, осуществляемой под руководством профессора и преподавательского состава. Время обучения в ординатуре составляет 3456 академических часов: 288 ч аудиторных занятий и 3168 ч самостоятельной работы.

Дисциплины, изучаемые в ходе учебного процесса ординаторами, условно можно разделить на четыре блока. В первый блок входят дисциплины общего характера, касающиеся организационных и управленческих моментов в области здравоохранения. На их изучение отводится около трех кредит-часов, 76 академических часов (табл. 1-3).

Таблица 1-3. Дисциплины общего характера

Название дисциплины

Количество часов

1. Управление в области здравоохранения, экономиrа, менеджмент

18

2. Социальное страхование

10

3. Поведенческие науки, медицинская этика культурология

18

4. Организация работы врача, медицинский сервис, ведение медицинской документации. офис врача

20

5. Организация профилактической работы, медицинская информация по специальности

10

Итого

76

За 2 года очного обучения в ординатуре студенты проходят профессиональную подготовку по трем основным направлениям:

  • лечебная физическая культура (ЛФК);
  • спортивная медицина;
  • изучение смежных специальностей.

Перечень смежных специальностей может меняться в зависимости от наличия в вузе обучающих кафедр.

Основной объем учебного времени выделен для самостоятельной работы.

Во время профессиональной подготовки по спортивной медицине ординаторы изучают следующие дисциплины в объеме 1139 академических часов (табл. 1-4).

Таблица 1-4. Курс обязательных дисциплин в разделе «Спортивная медицина»

Название дисциплины

Самостоятельная

работа

Аудиторные

занятия

Всего

1. Введение в курс Спортивная медицина

20

2

22

2. Особенности обследования физкультурников и спортсменов

60

8

68

3. Характеристика (функционального состояния организма спортсмена

190

20

210

4. Функциональная диагностика в спортивной медицине

90

10

100

5. Особенности врачебного контроля над людьми разного возраста и пола

30

8

38

6. Врачебные наблюдения в процессе тренировок и соревнований

100

10

110

7. Медицинское обеспечение соревнований

50

2

52

8. Медицинские средства восстановления спортивной работоспособности

100

10

110

9. Применение лекарственных средств спортсменами

60

8

68

10. Спортивный травматизм

110

26

136

11. Заболевания у спортсменов

109

20

129

12. Неотложные состояния в практике спортивной медицины

80

16

96

Итого

999

140

1139

Примерно в таком же объеме рассчитана учебная нагрузка при изучении дисциплин, объединенных в разделе «Лечебная физическая культура» (табл. 1-5).

Таблица 1-5. Курс дисциплин в разделе «Лечебная физическая культура»

Название дисциплины

Самостоятельная

работа

Аудиторные

занятия

Всего

1. Основы ЛФК

5

5

10

2 ЛФК при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

182

16

198

3. ЛФК при заболеваниях органов пищеварения и нарушениях обмена веществ

48

8

56

4. ЛФК при заболеваниях органов дыхания

182

16

198

5. ЛФК при заболеваниях почек и мочевыводящих п/тей

12

6

18

6. ЛФК при нервных болезнях

134

16

150

7. ЛФК при травмах

134

16

150

3. ЛФК при ортопедической патологии

96

10

106

9. ЛФК в абдоминальной и грудной хирургии

58

8

66

10. ЛФК в акушерстве и гинекологии

42

10

52

11. ЛФК в стоматологии

24

8

32

12. ЛФК в педиатрии

110

11

121

Итого

1027

130

1157

К смежным предметам, входящим во второй блок обязательной профессиональной подготовки, относятся восемь дисциплин. Студентам предлагается изучить их самостоятельно (табл. 1-6).

Таблица 1-6. Курс смежных дисциплин для самостоятельного изучения

Название дисциплины

Академические часы

1. Физиологические основы мышечной деятельности

48

2. Биохимия мышечной деятельности

24

3. Динамическая анатомия

24

4. Теория и методика физического воспитания и спортивной тренировки

24

5. Гигиена спортивной тренировки

20

6. Детская спортивная медицина

72

7. Физиотерапия

48

8. Клиническая фармакология

36

Итого

296

Третий блок учебного плана составляют специальные дисциплины для самостоятельного изучения. Общее количество времени, отводимого на их изучение, составляет 345 академических часов (табл. 1-7).

Таблица 1-7. Специальные дисциплины для самостоятельного изучения

Название дисциплины

Академические часы

1. Оказание первой помощи

69

2 Гериатрическая медицина

69

3. Подростковая медицина

69

4 Лабораторная диагностика

69

5. Медицинская реабилитация

69

Итого

345

Четвертый блок учебного плана - 12 нед (432 академических часа) общей учебной нагрузки, выделенных на элективы, куда входят:

  • сегментарный массаж;
  • точечный массаж;
  • мануальная терапия;
  • криотерапия;
  • лазеротерапия;
  • механотерапия.

Список литературы

  • Детская спортивная медицина: Руководство для врачей / Под ред. С.Б. Тихвинского, С.В. Хрущева. - М.: Медицина, 1991. - 560 с.
  • Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. - М.: Медицина, 1993. - 432 с.
  • Макарова Г.А. Спортивная медицина: Учебник. - М.: Советский спорт, 2002. - 478 с.
  • Миронов С.П. Федеральный справочник: Спорт России - становление и развитие спортивной медицины.- С. 599-608.
  • Поляев Б.А., Макарова Г.А., Белолипецкая И.А. Зарубежный и отечественный опыт организации службы спортивной медицины и подготовки спортивных врачей. - М.: Советский спорт, 2005. - 152 с.
  • Спортивная медицина. Общая патология, врачебный контроль с основами частной патологии: Учебник для институтов физической культуры / Под ред. А.Г. Дембо. - М.: Физкультура и спорт, 1975. - 366 с.
  • Спортивная медицина: Учебник для институтов физической культуры / Под ред. В.Л. Карпмана. - М.: Физкультура и спорт, 1987. - 303 с.

Предисловие

В данном руководстве изложены современные представления об особенностях деятельности службы медицинского и медико-биологического обеспечения занимающихся спортом и физической культурой, теоретические основы и практические сведения по проблемам спортивной медицины.

Работа над изданием проводилась при участии ведущих специалистов образовательных, лечебных и научно-исследовательских учреждений страны.

В руководстве изложены вопросы истории и организации, юридические и этические аспекты специальности, много внимания уделено непрерывному послевузовскому профессиональному образованию. Читатель ознакомится с основными направлениями деятельности службы, ее структурой, принципами построения алгоритмов диагностического процесса, функционального и лабораторного тестирования, а также лечебных и восстановительных мероприятий. В руководстве детально освещены механизмы адаптации к физическим нагрузкам, заболевания и травматические повреждения, а также иные патологические состояния, возникающие у спортсменов, - перетренированность, перенапряжение отдельных органов и систем. Представлены и такие важные разделы, как медицинское обеспечение юных спортсменов, а также спортсменов с ограниченными возможностями.

Мы надеемся, что информация, изложенная в руководстве, будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи спортсменам и лицам, регулярно занимающимся физической культурой. Любые замечания и предложения по совершенствованию данного руководства будут с благодарностью приняты авторами и учтены при переиздании книги.

Участники издания

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ

  • Миронов Сергей Павлович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, директор ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», председатель медицинской комиссии Олимпийского комитета России
  • Поляев Борис Александрович - д-р мед. наук, проф., гл. специалист Минздравсоцразвития России по спортивной медицине, президент Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, зав. кафедрой лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России
  • Макарова Галина Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой гигиены и спортивной медицины Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма, заслуженный деятель науки РФ

НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР

  • Дидур Михаил Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой физических методов лечения и спортивной медицины, ректор Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

РЕЦЕНЗЕНТЫ

  • Чоговадзе Афанасий Варламович - д-р мед. наук, проф. кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины Российского государственного медицинского университета, почетный президент Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов
  • Шкребко Александр Николаевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой лечебной физкультуры и врачебного контроля, проректор по учебной работе Ярославской государственной медицинской академии

АВТОРЫ

  • Алексанянц Гайк Дереникович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой анатомии Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма
  • Бурмакова Галина Максимовна - д-р мед. наук, старший научный сотрудник ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова»
  • Ваваев Александр Владимирович - научный сотрудник лаборатории биохимической инженерии Института экспериментальной кардиологии, создатель и администратор информационного портала по спортивной медицине
  • Выходец Игорь Трифанович - канд. мед. наук, зам. директора Государственного казенного учреждения г. Москвы «Центр спортивных инновационных технологий и подготовки сборных команд» Департамента физической культуры и спорта г. Москвы, член Комиссии по спортивному праву Ассоциации юристов России
  • Гольдберг Наталья Давыдовна - канд. биол. наук, доц., старший научный сотрудник сектора биохимии спорта ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ физической культуры»
  • Гуревич Татьяна Станиславовна - канд. мед. наук, доц. кафедры физических методов лечения и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, гл. специалист по детской спортивной медицине и лечебной физкультуре Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга
  • Деревоедов Александр Анатольевич - канд. мед. наук, зам. председателя исполнительного совета Национальной антидопинговой организации «РУСАДА»
  • Дидур Михаил Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой физических методов лечения и спортивной медицины, ректор Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
  • Дондуковская Римма Равильевна - канд. мед. наук, научный сотрудник сектора биохимии спорта ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ физической культуры»
  • Евдокимова Татьяна Александровна - д-р мед. наук, проф. кафедры физических методов лечения и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
  • Ефименко Владимир Николаевич - д-р мед. наук, проф. кафедры гигиены и спортивной медицины Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма
  • Иванова Галина Евгеньевна - д-р мед. наук, проф. кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, гл. специалист Минздравсоцразвития России по медицинской реабилитации
  • Иорданская Фаина Алексеевна - канд. мед. наук, зав. лабораторией функциональной диагностики и врачебного контроля, руководитель комплексной научной группы сборных команд РФ по волейболу, заслуженный врач России
  • Кулиненков Олег Семенович - канд. мед. наук, гл. специалист Центра спортивных технологий Москомспорта, врач по спортивной медицине
  • Куценко Ирина Игоревна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского государственного медицинского университета
  • Лагода Олег Олегович - канд. мед. наук, зав. отделением мануальной и иглорефлексотерапии муниципального учреждения здравоохранения городской больницы №2 КМЛДО, г. Краснодар
  • Локтев Станислав Андреевич - д-р пед. наук, проф. кафедры теории и методики легкой атлетики Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма
  • Макарова Галина Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой гигиены и спортивной медицины Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма, заслуженный деятель науки РФ
  • Миронов Сергей Павлович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, директор ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», председатель медицинской комиссии Олимпийского комитета России
  • Мирошникова Юлия Вячеславовна - канд. мед. наук, начальник управления организации спортивной медицины Федерального медико-биологического агентства
  • Ниаури Дарико Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
  • Никулин Борис Александрович - канд. мед. наук, доц. кафедры медицинской генетики Московского государственного медицинского стоматологического университета, зав. медицинской диагностической лабораторией «Вера»
  • Орлецкий Анатолий Корнеевич - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова»
  • Парастаев Сергей Андреевич - д-р мед. наук, проф., зам. директора по научно-методической работе ФГУ «Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» Федерального медико-биологического агентства
  • Поляев Борис Александрович - д-р мед. наук, проф., гл. специалист Минздравсоцразвития России по спортивной медицине, президент Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, зав. кафедрой лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России
  • Поляков Сергей Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., зав. отделом ЛФК и СМ НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН
  • Сазыкина Елена Ивановна - аспирант кафедры акушерства Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
  • Смоленский Андрей Вадимович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой спортивной медицины, директор НИИ спортивной медицины Российского государственного университета физической культуры, спорта и туризма
  • Степанов Олег Геннадьевич - д-р мед. наук, старший научный сотрудник НИИ проблем физической культуры и спорта при Кубанском государственном университете физической культуры, спорта и туризма
  • Цыкунов Михаил Борисович - д-р мед. наук, проф., зав. отделением реабилитации ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова»
  • Юрьев Сергей Юрьевич - ассистент кафедры ультразвуковой диагностики Кубанского государственного медицинского университета

Авторы выражают благодарность за помощь в создании книги:

  • Хрущеву Сергею Васильевичу - д-ру мед. наук, проф., гл. редактору научнопрактического журнала «Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации»
  • Журавлевой Антонине Ивановне - д-ру мед. наук, проф. кафедры физической реабилитации и спортивной медицины Российской медицинской академии последипломного образования

Список литературы

  • Буровых А.Н. Методика использования различных типов бани в системе спортивной тренировки: Учебно-методическое пособие. - Омск: ОГИФК, 1979. - 66 с.
  • Дидур М.Д. Недопинговые фармакологические средства спортивной медицины. - СПб., 2002. - С. 43.
  • Дубровский В.И. Реабилитация в спорте. - М.: Физкультура и спорт, 1991. - 208 с.
  • Иорданская Ф.А. Мониторинг функциональной подготовленности юных спортсменов - резерва спорта высших достижений (этапы углубленной подготовки и спортивного совершенствования). - М.: Советский спорт, 2011. - 142 с.
  • Иорданская Ф.А., Юдинцева М.С. Мониторинг здоровья и функциональная подготовленность высококвалифицированных спортсменов в процессе учебно-тренировочной работы и соревновательной деятельности. - М.: Советский спорт, 2006. - 184 с.
  • Макарова Г.А. Фармакологическое обеспечение в системе подготовки спортсменов. - Краснодар, 2001. - 133 с.
  • Медицинские средства восстановления спортивной работоспособности / Под ред. Н.Д. Граевской. - М., 1983. - 107 с.
  • Платонов В.Н. Общая теория подготовки спортсменов в олимпийском спорте. - Киев: Олимпийская литература, 1997. - 583 с.
  • Уэйнберг Р.С., Гоулд Д. Основы психологии спорта и физической культуры. - Киев: Олимпийская литература, 1998. - 335 с.
  • Brukner P., Khan K. Clinical Sports Medicine. Chapter 12 (with Mary Kinch and Andrew Lambart). Principles of Rehabilitation. - 3rd ed. - McGraw-Hill Professional, 2008. - P. 174-197.
  • Chulvi-Medrano I., LLana-Belloch S., Perez-Soriano P. Water Immersion as a Post-effort Recovery Factor: A Systematic Review // Journal of Physical Education and Sport. - 2009. - N 23(2). - P. 28-40.

Фармакологическое обеспечение спортсменов высокой квалификации

Фармакология спорта - прежде всего фармакология здорового человека. Она позволяет расширить возможности приспособления к чрезвычайно большим нагрузкам спорта высших достижений, которые граничат с возможностями спортсмена и человека как биологического вида. Своевременное и адекватное применение фармакологических препаратов помогает достичь собственного рекордного результата, который может стать рекордом мира.

Фармакология спорта - фармакология, которая повышает физическую работоспособность, психическую устойчивость и способность к быстрому восстановлению ресурсов спортсмена, минимизируя последствия экстремальной нагрузки. Стратегия применения лекарственных средств должна быть ориентирована на годичный цикл подготовки элитного спортсмена с учетом тренировочной программы и его индивидуальных особенностей. Подбор препаратов и Режим дозирования должен осуществлять подготовленный специалист (только врач, имеющий право заниматься лечебной деятельностью и прошедший специальную подготовку).

Фармакология спорта подразумевает обеспечение потребностей организма (органов и систем) в соответствии с этапами подготовки, в приобретении качеств, присущих виду спорта (скорость, сила, выносливость, координация), с получением эффекта суперкомпенсации для достижения максимального соревновательного результата.

Практика применения фармакологических препаратов в спорте предполагает учет нескольких факторов.

  • Особые условия функционирования ведущих систем организма.
    • Мышечная деятельность на пределе индивидуальной физиологической нормы.
    • Психоэмоциональная нагрузка, вплоть до стресса.
  • Химический состав питания, его сбалансированность, дефицит пищевых ингредиентов.
  • Возможность соматической патологии, предпатологии, перетренированности (спортивная болезнь).
  • Наличие повреждения мышц, связок, суставных поверхностей.
  • Возможность снижения иммунитета.
  • Технология использования фармакологических препаратов.
    • Дозы, способы введения (лекарственные формы).
    • Продолжительность приема (курс), повторяемость курсов.
    • Время приема относительно выполненной физической работы, времени суток, приема пищи.
    • Учет взаимодействия лекарственных средств.
    • Учет побочных действий и осложнений.
    • Учет индивидуальной реакции спортсмена на конкретный препарат.
    • Учет эффективности использования препарата во времени:
      • срочный эффект - через 90?120 мин после приема;
      • отставленный эффект - через 16?24 ч;
      • кумулятивный - после 7 дней приема и до 7-го дня после отмены;
      • информированность спортсмена о препарате.
  • Влияние препарата на качество физической работоспособности:
    • экономичность;
    • реализуемость - мощность и мобилизуемость;
    • резервные возможности - емкость.
  • Сроки постнагрузочного восстановления должной работоспособности органов и систем при большой физической нагрузке различной направленности.

Особо следует отметить квалификацию спортивного врача, тренера, спортсмена.

Безопасность фармакологической коррекции в спорте

Выбор тактики применения в спортивной медицине фармакологических препаратов требует не только оценки их эффективности; следует оценивать и их безопасность, а затем сопоставлять потенциальную пользу с возможным риском.

Риск фармакологической коррекции характеризуется двумя факторами:

  • вероятностью побочных эффектов;
  • выраженностью побочных эффектов.

Выявление и предупреждение побочных эффектов помогает избегать многих врачебных ошибок в практике спорта.

Вероятность побочных эффектов

Чтобы оценить вероятность побочных эффектов фармакологического препарата, нужно хорошо знать сам препарат, учесть индивидуальные особенности спортсмена и на этой основе представить возможные побочные эффекты.

Речь идет прежде всего о механизме того или иного фармакологического воздействия. Побочное действие некоторых средств так тесно связано с механизмом их воздействия, что фактически относится к ожидаемым последствиям их применения. Ни врача, ни тренера, ни спортсмена побочные эффекты не должны удивлять. Фармакологические средства влияют на обмен веществ - это естественный и неизбежный результат их воздействия.

Если терапевтическая и токсическая концентрации препарата в крови близки между собой, то при его назначении всегда имеется высокая вероятность побочных эффектов. В этой ситуации особое внимание следует уделять системной оценке действия препарата и раннему выявлению отрицательных последствий. Некоторые лекарства используют в такой дозе, что ее незначительное превышение может вызвать резкое увеличение уровня препарата в крови, поскольку будет исчерпана способность белков крови связывать вводимый препарат. Спортсменов следует специально предупреждать о признаках передозировки. Во многих случаях полезно проводить периодические измерения уровня препаратов в крови для последующей коррекции дозировок.

Повышенной чувствительностью к фармакологическим препаратам отличаются дети и пожилые спортсмены (ветераны) - у них ограничена или нарушена способность к выведению и детоксикации фармакологических средств. В пожилом возрасте может проявляться токсическое действие препарата из-за ухудшения функции почек даже в отсутствие явной почечной патологии. Не исключение и некоторые спортсмены в видах спорта, тренирующих выносливость, особенно в конце карьеры. У пожилых людей нередко повышена чувствительность к действию многих препаратов при обычном терапевтическом уровне содержания их в крови; в этих случаях лучше пользоваться низкими дозами. При значительной почечной дисфункции требуется коррекция дозы многих фармакологических средств. Болезни почек или печени часто повышают чувствительность к лекарственным препаратам. В связи с развитием ветеранского направления в различных видах спорта эта тема становится актуальной.

В случае нарушения функции печени опасно назначать препараты, метаболизм и выведение которых происходят с ее непосредственным участием. Способность печени к метаболизму лекарственных веществ может существенно меняться под воздействием алкоголя. Метаболический потенциал печени обычно высок, но при злоупотреблении алкоголем ее активность резко падает и организм становится чувствительным к токсическим воздействиям.

Если врач заранее не распознает высокую вероятность побочных эффектов, он может опоздать со своевременным их выявлением, коррекцией дозы и полной отменой препарата.

Одновременное назначение нескольких фармакологических средств (полипрагмазия) может повлечь за собой их взаимодействие. Один препарат может изменять метаболизм другого, затруднять его всасывание, препятствовать проявлению побочных эффектов и т.д. Потенциал взаимодействия лекарственных средств почти неисчерпаем: синергизм - взаимное усиление действия препаратов; антагонизм - взаимное ослабление действия препаратов; синхроантагонизм - усиление действия одних при ослаблении эффектов других препаратов; парадоксальная интерференция - искажение действия препаратов в сочетании с другими лекарственными средствами. Способность отдельных препаратов вступать во взаимодействие с другими часто очень высока.

Препараты, влияющие на печеночный кровоток или меняющие метаболическую активность печени, способны изменить эффект других препаратов, вступая с ними в сложное взаимодействие. Такие средства, как антациды, затрудняют всасывание других препаратов в желудочно-кишечном тракте. Если указанные средства включены в схему фармакологического обеспечения в качестве лечебного, их прием нужно как можно дальше отодвинуть по времени от приема других препаратов, чтобы минимизировать возможное влияние на всасывание последних.

Очень опасны ситуации, когда один из препаратов блокирует проявление побочных эффектов другого. ?-Адреноблокаторы способны подавлять голод, нервозность и другие симпатоадреналовые проявления гипогликемии, единственным ранним клиническим признаком которой остается потливость. Именно поэтому ?-адреноблокаторы запрещены в спорте - они могут привести к смерти спортсмена от гипогликемии во время соревнований.

При добавлении к назначениям новых препаратов возможности их взаимодействия растут в геометрической прогрессии, причем направление этого взаимодействия становится труднопредсказуемым. Поэтому очень важно свести количество назначенных препаратов к минимуму; при этом нужно оценивать не только вероятность побочных эффектов, но также их выраженность.

Выраженность побочных эффектов

Выраженность побочных эффектов можно описать несколькими параметрами:

  • вероятностью резкого ухудшения состояния здоровья и внезапной смерти (чаще связано с применением допинга);
  • трудностью выявления и устранения;
  • временем возникновения.

Понятие выраженности побочных эффектов тесно связано с типом возможных нарушений. Например, тромбоэмболия легочной артерии как следствие приема пероральных контрацептивов, особенно на фоне больших физических нагрузок в экстремальных условиях, хотя и возникает крайне редко, но заслуживает большого внимания, поскольку может привести к гибели молодой женщины. Недоучет таких серьезных, хотя и маловероятных, побочных эффектов, как апластическая анемия при применении амидопирина, фенилбутазона (в том числе и мази), - грубая врачебная ошибка.

В определенной мере выраженность побочных эффектов зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить. Лекарственные средства, способные вызывать депрессию (например, метилдопа, пропранолол, резерпин), особенно опасны тем, что депрессия на начальных стадиях может остаться нераспознанной. Чтобы избежать отрицательных последствий, врачу следует предупреждать спортсмена о возможных симптомах и самому проявлять настороженность в этом отношении.

Обратимость побочных эффектов определяют возможностью ослабить их выраженность путем своевременной коррекции назначений. Но если в ходе фармакологической коррекции отсутствует постоянный контроль, могут возникнуть и необратимые осложнения.

Выраженность побочных эффектов - понятие относительное, поскольку определяется условиями, в которых эти побочные эффекты проявляются. Например, непосредственный риск аритмии у спортсмена, сердечная деятельность которого подвергается мониторингу, менее серьезен, чем риск аритмии без него.

Знание того, когда может проявиться побочный эффект, позволяет врачу принять меры по ослаблению его выраженности и смягчению последствий. Именно поэтому необходимо подробно инструктировать спортсмена при ожидании побочных эффектов.

Многие фармакологические средства обладают так называемым эффектом первой дозы; иными словами, побочный эффект особенно выражен при первом приеме. Чтобы избежать серьезных последствий, следует рекомендовать спортсмену правильное поведение после приема первой дозы.

Учет временного фактора важен для ослабления выраженности еще одной разновидности побочных эффектов - так называемого эффекта отмены. Прекращение употребления вызывающих зависимость средств часто дает о себе знать при исключении спортсмена из привычных условий. Эффект отмены может вызывать так называемый синдром рикошета - при отмене препарата вновь нарастают клинические проявления, возможно, с большей силой, чем прежде.

Невнимательное отношение к выраженности потенциальных побочных эффектов может стать источником многих врачебных ошибок. Здравая оценка вероятности и выраженности возможных побочных эффектов позволяет намного сократить связанный с ними предсказуемый риск.

В подготовке спортсменов нельзя допускать назначения лекарственных препаратов лицами, не имеющими на это юридического права, т.е. не врачами (табл.17).

Таблица 17. Преимущества врачебного фармакологического консультирования спортсмена

Мероприятие

Спортсмен имеет консультанта

Спортсмен не имеет консультанта

Мотивация результативности

Получает дополнительные мотивы, которые ведут к победе

Функционирует в заданных рамках установок тренера

Планирование подготовки

Умеет планировать собственную программу при стандартном (повторяющемся) тренировочном процессе

Надеется на указания тренера

Восстановление

Имеет возможность получить современные наиболее эффективные средства, избежать допинга

Применяет только стандартную коррекцию

Юридическая безопасность

Минимизация опасности фармакологической коррекции и допинга

Нет гарантий

В фармакологической практике медицины спорта существует и другой аспект безопасности, связанной с правовыми аспектами, так как по характеру профессиональной деятельности спортивный врач часто работает в ситуациях, требующих знания правовых норм.

Спортивные функционеры, тренеры, биологи, спортсмены, массажисты не имеют права на лечебную (врачебную) деятельность. Если они берутся за фармакологическую подготовку спортсмена, это соответствует понятию «незаконное врачевание», которое преследуется по закону в соответствии с законодательством РФ и дополняется санкциями в соответствии с Олимпийской хартией. Нарушение законов влечет за собой уголовную ответственность. Нельзя также допускать к подготовке спортсменов экстрасенсов, «биоэнерготерапевтов», потому что достичь психотерапевтического и психологического эффекта (с лучшим результатом) могут лишь врачи по спортивной медицине, спортивные психологи, изначально профессионально разбирающиеся в проблемах спорта.

Довольно часто возникает ситуация, когда функционеры от спорта прикладывают все усилия к тому, чтобы переложить ответственность на спортивного врача, который может и не знать о том, что имело место назначение каких-то препаратов (возможно, из допингового списка).

Только когда на каждого спортсмена будет заведена карта фармакологического обеспечения тренировочного сбора, соревнования, подписанная врачом, тренером (главным тренером) и самим спортсменом, только тогда можно будет говорить об ответственности и защищенности врача и спортсмена. Когда врач, спортсмен и тренер не только предупреждены об ответственности за применение тех или иных препаратов, они должны быть своевременно проинформированы об изменениях в допинговом списке. И самое главное - иметь четкий список документов (документов по установленной форме, исключающей неоднозначное толкование), которые регламентируют работу врача в команде, на тренировочном сборе, соревновании.

О наличии этих документов должны знать все, включая журналистов, но они должны быть для служебного пользования и открыты постоянно для спортсмена, которого это касается, врача, тренера (главного тренера) и руководителя комплексной научной группы.

Наличие этих документов и их заполнение - не рутина, а необходимая юридическая защита от посягательств на права всех действующих лиц. Необходимо, чтобы в означенном направлении действовали Росспорт и спортивно-медицинское сообщество России.

Реабилитация спортсменов при повреждениях локтевого сустава и их последствиях

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

В результате ряда повреждений капсулы и связок локтевого сустава при недостаточной иммобилизации возникает его нестабильность, которую сопровождает избыточная девиация предплечья. При нестабильности отмечают болевой синдром, синовит, которые провоцируют прогрессирующую гипотрофию околосуставных мышц. При хроническом течении процесса вовлекаются не только околосуставные, но и суставные структуры. Развивается посттравматический деформирующий артроз, нередко формируется контрактура. В ряде случаев наблюдают тендопатии и невропатии.

Для восстановления функции или компенсации функциональной несостоятельности локтевого сустава при повреждении его капсульно-связочных структур необходимо проведение сложного комплекса реабилитационных мероприятий, учитывающих патогенез синдрома нестабильности и вторичных изменений, с ним связанных.

При частичном повреждении капсульно-связочных структур локтевого сустава (медиальный отдел) лечение консервативное. При острой травме необходима иммобилизация для создания условий, оптимальных для образования полноценного соединительнотканного рубца (период иммобилизации). В дальнейшем следует восстановить амплитуду пассивных движений таким образом, чтобы не перерастянуть этот рубец (ранний постиммобилизационный период). Одновременно нужно проводить тренировку околосуставных мышц, выполняющих роль активных стабилизаторов локтевого сустава. В связи с этим гидрокинезотерапию у данной группы больных используют ограниченно, так как она способствует расслаблению мышц и может вызывать чрезмерно быстрое увеличение амплитуды движений.

В дальнейшем, после восстановления амплитуды движений, проводят усиленную тренировку силы околосуставных мышц. При этом нельзя допускать чрезмерных нагрузок на формирующийся рубец - форсированная лучевая девиация предплечья. И лишь после восстановления амплитуды, силы и выносливости к продолжительной работе ставят задачу восстановления координации движений с дополнительным отягощением и противодействием (спортивные движения). Помимо функциональной характеристики при увеличении нагрузок всегда нужно ориентироваться на фазы формирования соединительнотканного рубца. К интенсивным силовым нагрузкам можно приступать не ранее 2,5 мес после такой травмы.

Для ускорения процесса восстановления силы околосуставных мышц используют дополнительные средства реабилитации:

  • тренировку с БОС по силе;
  • изокинетическую тренировку;
  • динамическую электростимуляцию мышц с отягощением;
  • ручной массаж мышц плеча и предплечья по тонизирующей методике (без прямого воздействия на локтевой сустав).

При более выраженной посттравматической нестабильности локтевого сустава лечение оперативное.

Программа реабилитации после оперативного лечения нестабильности локтевого сустава состоит из четырех периодов:

  • I. период - ранний послеоперационный (иммобилизация локтевого сустава);
  • II. период - поздний послеоперационный (восстановление подвижности);
  • III. период - предтренировочный (восстановление стабильности);
  • IV. период - тренировочный.

Задачи I периода включают профилактику гипотрофии мышц оперированной конечности, улучшение периферического кровотока и поддержание общей профессиональной и спортивной работоспособности.

С этой целью применяют изометрические сокращения мышц, которые могут быть ритмическими и длительными. Ритмические напряжения выполняют в ритме 30-50 раз в минуту. Напряжения мышц, удерживаемые в течение 3 с и более, расценивают как длительные. Оптимальная длительность изометрического напряжения составляет 5-7 с. Длительные изометрические напряжения необходимы для увеличения силы мышц.

Со 2-го дня после операции начинают ритмические изометрические напряжения мышц-сгибателей кисти, пальцев и плеча путем попытки выполнения движений в соответствующих суставах. В течение одного занятия оптимальным считают выполнение 10-12 напряжений. В течение дня больные должны повторять занятия до 20 раз.

С 3-4-го дня после операции изометрические напряжения становятся длительными. Особое внимание при этом уделяют мышцам-синергистам и медиальной связке, а также трехглавой мышце плеча.

Для избирательной изометрической тренировки мышц на этом этапе наиболее эффективно применение БОС по ЭМГ.

После нормализации общего состояния (5-7-й день после операции) для поддержания спортивной работоспособности применяют общеразвивающие упражнения, активные движения с сопротивлением и отягощением для здоровой конечности, ходьбу в среднем темпе, легкий бег, прыжки на месте, приседания, выпады, упражнения на тренажерах (бегущая дорожка и др.). Нагрузку постепенно повышают за счет увеличения продолжительности занятия и уменьшения пауз отдыха.

Кроме лечебной гимнастики во время иммобилизации проводят курс ритмической электростимуляции трехглавой мышцы и разгибателей кисти.

При выраженном отеке околосуставных мягких тканей назначают УВЧ-терапию в олиготермической дозировке или магнитотерапию.

Во II периоде одновременно с восстановлением подвижности в локтевом суставе продолжают занятия по поддержанию спортивной работоспособности.

После прекращения иммобилизации на руку надевают специальный ортез - шину, состоящую из гильзы плеча и предплечья, которые соединены двумя шарнирами с замками, обеспечивающими установку пределов допустимой амплитуды движений.

В первые 3-4 дня применяют упражнения на расслабление: активную произвольную и постизометрическую релаксацию. Упражнения на растягивание параартикулярных тканей выполняют строго в плоскости движений в плечелоктевом суставе, исключая боковую девиацию предплечья (активно-облегченные движения и упражнения с самопомощью). Каждую процедуру заканчивают укладкой оперированной конечности в положение сгибания и разгибания локтевого сустава (постуральное упражнение). При замедленном восстановлении подвижности применяют «скользящую» укладку с помощью роликовой тележки и на наклонно расположенной полированной панели.

После восстановления полной амплитуды движений в суставе начинают III период, основная задача которого - увеличение силы и выносливости мышц, окружающих локтевой сустав. Используют упражнения с сопротивлением, отягощением грузом до 6 кг, эспандером и т.п. Исключают упражнения, вызывающие напряжения в области медиального отдела капсульно-связочного аппарата. Как правило, движения выполняют в специальной шине с шарнирами, которая предотвращает девиацию предплечья.

Для ускорения процесса восстановления силы околосуставных мышц также используют дополнительные средства. Это тренировка с БОС по силе, изокинетическая тренировка, динамическая электростимуляция мышц с отягощением, ручной массаж мышц плеча и предплечья (без локтевого сустава) по тонизирующей методике.

Вместе со специальными упражнениями выполняют общетонизирующие, вспомогательные и имитационные спортивные упражнения (бег, ходьба, игровые элементы, упражнения с отягощением для ног и туловища, имитация рывка и толчка с гимнастической палкой у тяжелоатлетов, приемов захвата, подсечек с резиновым жгутом у борцов); гимнасты выполняют упражнения на гибкость, координацию, равновесие и т.п.

В конце предтренировочного периода (более 2,5 мес после операции) постепенно увеличивают нагрузку, как общую, так и на оперированный сустав, с приближением к обычной для данного вида спорта или профессии. Темп восстановления тренированности зависит от специализации и квалификации спортсмена. Представители группы единоборств, сложнокоординационных и скоростносиловых видов спорта приступают к тренировкам в более поздние сроки, чем занимающиеся циклическими видами.

Критерий допуска спортсмена к тренировкам - отсутствие болевых ощущений в области повреждения капсульно-связочного аппарата при нагрузке на сустав и натяжении медиальной связки, отсутствие атрофии окружающих мышц, нормализация их упругости и биоэлектрической активности. Наиболее информативно изометрическое и изокинетическое тестирование.

Реабилитация спортсменов после оперативного лечения сочетанных повреждений менисков и суставного хряща

С 4-5-й недели после операции пациенты начинают при ходьбе с костылями слегка нагружать оперированную конечность (легко опираться). При отсутствии боли и синовита через 2-3 дня опору увеличивают до полной и больные приступают к ходьбе без костылей.

Специальные упражнения для восстановления нормальной походки выполняют перед зеркалом. Отдельно разучивают и осваивают фазы ходьбы: заднего толчка, переноса, одиночной опоры. Обращают внимание на параллельную постановку стоп, одинаковую длину шагов каждой конечности, ритмичность походки, как прием облегчения используют исходное положение стоя в смешанном упоре руками в рейку гимнастической стенки.

После восстановления нормальной походки приступают к тренировке в ходьбе по ровной, гладкой трассе. В первый день дают задание пройти в медленном темпе (80-90 шагов за минуту) не более 10 мин и повторить такую тренировку в течение дня еще 1-2 раза. При появлении боли, дискомфорта ходьбу прекращают. При отсутствии этих явлений длительность ходьбы в течение 1-1,5 нед доводят до 45-60 мин, а темп поднимают до среднего (около 100 шагов в минуту). Максимальная ЧСС на пике нагрузки должна достигать 140-150 в минуту, так как меньшая интенсивность нагрузок не вызывает роста общей физической подготовленности.

Для тренировки мышц бедра (главным образом четырехглавой мышцы) используют упражнения в изометрическом режиме, которые постепенно вытесняют более эффективные упражнения в динамическом режиме.

На начальном этапе силовой тренировки мышц хороший эффект достигают при малых величинах отягощения. Упражнения на велоэргометре по своему характеру близки к жимовым, усилия при малой мощности невелики, поэтому включают для тренировки силовой выносливости мышц бедра, как только пациент при тренировке в ходьбе способен пройти без отдыха не менее 15-20 мин. Непременное условие начала тренировки на велоэргометре - амплитудное соответствие; достигнутый максимум активных движений в коленном суставе должен превышать рабочую амплитуду движений при велоэргометрии. Длительность тренировки на велоэргометре постепенно увеличивают от 3-5 до 20-25 мин. Возможен интервальный вариант тренировки (2-3 серии по 5-10 мин). Мощность также постепенно возрастает от 50-75 до 150-200 Вт (в зависимости от массы тела и уровня физического состояния пациента).

Через несколько дней после начала тренировки на велоэргометре включают упражнения для мышц-сгибателей голени. При этом используют либо утяжелитель, фиксируемый на нижней трети голени, либо силовой тренажер. Начальная величина отягощения 1-2 кг. В дальнейшем (через 1,5 мес с момента операции) включают жим двумя ногами на специальном тренажере, упражнения на шагательном тренажере и, наконец, полуприседания. Дозировку указанных силовых упражнений увеличивают постепенно (в первую очередь увеличивают количество повторений, серий). Силовые упражнения чередуют с упражнениями на расслабление, улучшающими трофику коленного сустава.

На протяжении всего периода реабилитации сохраняют свое значение занятия в бассейне. Длительность их увеличивают до 45 мин, температура воды 28-30 ?С. Плавание кролем и брассом выполняют в быстром темпе, к концу периода возможно использование ласт. Быстрые движения для укрепления мышц тазового пояса чередуют с облегченными, улучшающими трофику коленного сустава движениями. Применяют разнообразные упражнения в ходьбе. К концу периода к ним добавляют беговые упражнения (табл. 24, 20-25).

При отсутствии противопоказаний приступают к третьему этапу реабилитации (тренировочно-восстановительный период, от 2-2,5 до 4-5 мес после операции).

Задачи реабилитации в третьем периоде включают адаптацию к медленному бегу, тренировку максимальной силы мышц бедра, частичное восстановление специфических двигательных навыков.

Основное средство реабилитации - различные группы физических упражнений, по своей специфике, объему и интенсивности приближающиеся к тренировочным. Начиная со 2-го месяца после операции, спортсмены тренируются в быстрой, длительной ходьбе, для чего удобно использовать кольцевую трассу (0,5-1,0 км). Дистанция в течение 1-2 нед увеличивается до 5 км, а темп от среднего до быстрого (для мужчин - 7-8 км/ч, для женщин - 6-7 км/ч). При появлении боли, выпота тренировку в ходьбе в зависимости от выраженности этих явлений временно сокращают или полностью отменяют. После успешного выполнения теста на длительную, быструю ходьбу включают медленный бег. Первые 2-3 дня его лучше выполнять на тредбане под контролем методиста. Начальная дозировка бега 1-2 мин. При правильной технике бега и отсутствии осложнений медленный бег спортсмен выполняет самостоятельно на гладкой, ровной трассе (земляная дорожка или искусственное покрытие). Длительность медленного бега в течение 7-10 дней доводят до 10-15 мин, после чего его выполняют уже в среднем темпе. Совершенно не годится для бега неровная, жесткая, скользкая поверхность.

Занятия в зале проводят методом круговой тренировки длительностью до 1,0-1,5 ч два раза в день. Для каждого спортсмена составляют индивидуальный план физических упражнений с конкретной дозировкой специальных упражнений на каждое занятие (мощность, длительность, скорость, величина дополнительного отягощения, количество повторений и т.д.).

Общеразвивающие упражнения постепенно вытесняют упражнения, приближенные к спортивной специфике.

 
Таблица 24. Примерный комплекс физических упражнений в бассейне во втором периоде реабилитации (1,5-2 мес после операции)
 
Таблица 25. Примерный комплекс физических упражнений во втором периоде реабилитации (1,5-2 мес после операции)

В первую очередь - имитационные упражнения, сохраняющие внешний рисунок соревновательного упражнения, но выполняемые с малой скоростью и усилиями. При этом возможно использование специальных тренажеров, позволяющих выполнять упражнения различной координационной сложности. Непременное условие выполнения имитационных упражнений - строгая постепенность в увеличении вначале объемов, а затем интенсивности нагрузок.

Другую группу составляют упражнения для восстановления максимальной силы мышц бедра, которая необходима для скоростно-силовых, игровых видов и ряда единоборств. Их интенсивность удобно выражать в величине, называемой «повторный максимум», т.е. количестве повторений, которое спортсмен способен выполнить подряд до полного утомления («до отказа») с определенной величиной отягощения. При этом чем больше отягощение, тем скорее наступает утомление и меньше значение повторного максимума. Для тренировки силы мышц рекомендуют величину 25-30 ПМ в начале третьего периода и 8-12 ПМ в его конце. Количество серий силовых упражнений увеличивают от 2-3 в начале периода до 10-15 в его конце. Силовые упражнения чередуют с облегченными, улучшающими трофику коленного сустава. В число силовых упражнений входят сгибание голени и жим ногами на специальном тренажере. Через 5-7 занятий эти упражнения выполняют уже одной оперированной ногой, но с малой величиной отягощения. В качестве разминки выполняют упражнения на велоэргометре и полуприседания. К 3 мес после операции глубину полуприседаний постепенно доводят до полной и включают полуприседания на одной конечности («полупистолет»). Это упражнение выполняют при самостраховке и самопомощи вначале двумя руками, потом одной рукой, увеличивая его амплитуду.

Длительность занятий в бассейне увеличивают до 45-60 мин (температура воды 26-28 ?С). Используют плавание разными стилями, беговые, прыжковые, имитационные упражнения, а также упражнения как для развития силы мышц тазового пояса, так и для их расслабления.

Плавание выполняют в быстром темпе, с плотиком, «без рук» для увеличения нагрузки на конечности. Они занимают, как правило, 2/3 всего времени. Используют и разнообразные беговые упражнения: обычный бег, бег спиной вперед, бег приставными шагами, бег на прямых ногах, бег прыжками, бег с высоким подниманием бедер, с захлестом голеней и т.д.

При выполнении прыжковых упражнений благодаря физическим свойствам воды снижается скоростной и усиливается силовой компонент упражнений. Практически исчезает повреждающее действие ударных нагрузок на суставной хрящ. Последовательно применяют подскоки, выпрыгивания из полуприседа, прыжки с подтягиванием бедер к груди, прыжки «разножку», прыжки с продвижением вперед, в стороны, с поворотами туловища и др.

Большое значение для психологической реабилитации спортсменов имеют имитационные упражнения, выполняемые в условиях двигательного облегчения. Они вселяют в спортсмена уверенность в успешном восстановлении его физических кондиций. Имитационные упражнения возможны для большинства спортивных специализаций. К ним относят имитацию барьерного бега, бега на коньках, лыжах, метания копья, диска, «бой с тенью» для боксеров, имитацию ударов по мячу разными отделами стопы для футболистов, переднюю и заднюю подсечку, захваты отдельных частей тела и броски партнера через спину и через грудь для борцов.

Продолжают упражнения для укрепления мышц бедра, ягодиц, таза: спортсмен, стоя на дне бассейна, у поручня, выполняет быстрые движения ногой в разных направлениях, в основном в сагиттальной плоскости.

Реабилитация спортсменов при повреждениях хрящевых структур коленного сустава

При выраженной клинической симптоматике, указывающей на разрыв мениска, проводят его полное или частичное удаление, а у молодых людей, ведущих активный образ жизни, при повреждении в паракапсулярной зоне накладывают швы с использованием артроскопической техники.

При частичном повреждении временный успех дает ЛГ в форме облегченных упражнений в суставах нижней конечности, производимых в положении лежа и сидя, массаж мышц бедра, физические упражнения в теплой воде, снижение осевой нагрузки на нижнюю конечность, которые назначают через 10-12 дней иммобилизации. После устранения последствий блокады (ограничения движений) в коленном суставе, купирования боли, исчезновения припухлости проводят укрепление четырехглавой мышцы и сгибателей голени. К числу подобных упражнений относят движения прямой ногой, сгибание и разгибание в коленном суставе с сопротивлением (с использованием ножного эспандера) и отягощением (манжета с песком). Рекомендуют плавание вольным стилем, велосипедные прогулки, ходьбу на лыжах классическим стилем. До 2 мес после травмы ограничивают прыжки, соскоки со снарядов, бег с резким изменением направления движения. К занятиям спортом с полной нагрузкой пациенты могут приступать примерно через 2 мес после травмы, если полностью восстановлены подвижность, сила и выносливость мышц, нет боли, припухлости и выпота в суставе.

В тех случаях, когда длительно (7-10 дней) не удается устранить блокаду или после проведенного консервативного лечения она возникает вновь, у людей, ведущих активный образ жизни, подобная тактика неприемлема. Показано частичное или полное удаление поврежденного мениска. Методика ЛФК зависит от характера оперативного вмешательства.

При открытой менискэктомии (с артротомией) уже в ранние сроки в условиях палаты (2-3-й день после операции) используют общеукрепляющие упражнения, выполняют активные движения в суставах здоровой конечности и изометрические напряжения мышц бедра на стороне операции. Если нет осложнений (выраженный гемартроз), с 3-5-го дня несколько раз на протяжении дня изменяют положение в коленном суставе, и больной производит сгибание в нем в облегченных условиях, опираясь пяткой на постель или на плоскость из пластмассы. С 5-7-го дня больные начинают ходить, пользуясь костылями, вначале без нагрузки на оперированную конечность, а затем частично нагружая ее. Основные упражнения данного периода включают: 1) активные облегченные упражнения, производимые в положении лежа, со скольжением конечности по полированной панели из пластмассы и с помощью роликовой тележки; 2) упражнения, выполняемые с самопомощью и с помощью инструктора; 3) маховые движения в коленном суставе.

Как правило, к 10-14-му дню возможны полное разгибание и сгибание в коленном суставе до прямого угла. Если к этому сроку амплитуда движений ограничена, в комплекс включают более интенсивные упражнения на растягивание. Необходимо добиваться полного восстановления разгибания голени. С этой целью выполняют ритмичное надавливание на область коленного сустава или нижнюю треть бедра. Для создания зазора между коленом и полом пятку кладут на небольшой валик. После занятия конечности придают положение максимального разгибания, и фиксируют ее с помощью груза (мешок с песком), размещенного в нижней трети бедра. В редких случаях формирования стойкой контрактуры с 3-й недели после операции назначают механотерапию с помощью аппаратов блокового типа, а с 4-й недели - маятникового типа. Перед механотерапией выполняют физические упражнения в воде, с 4-й недели их дополняют массажем коленного сустава.

При достаточной амплитуде движений и отсутствии выраженных реактивных изменений в области сустава (выпот, припухлость) в комплекс вводят упражнения с противодействием и отягощением, направленные на повышение силы мышц бедра и голени. С момента освобождения пациента от пользования дополнительными средствами опоры (костыли, трость), обычно на 14-20-й день после операции, приступают к восстановлению двигательного стереотипа ходьбы с симметричной нагрузкой на конечности и выработке умения преодолевать различные препятствия (перешагивание через предметы, подъем и спуск по лестнице, пандусу и т.п.). Используют группу упражнений с частичной нагрузкой на больную конечность, постепенно доводя ее до полной, затем приседание на двух ногах, на больной конечности и т.д.

ЛГ целесообразно сочетать с массажем при гипотрофии мышц бедра (особенно четырехглавой мышцы), отечности в области коленного сустава, контрактуре коленного сустава, например после длительной его блокады.

В зависимости от характера клинических проявлений массаж должен быть направлен преимущественно на улучшение кровообращения и лимфотока или на укрепление мышц бедра. Назначать массаж бедра можно при отсутствии гемартроза уже через 5-7 дней после операции. Во всех случаях коленный сустав в ближайшее время после операции не массируют. Больных целесообразно обучать самомассажу для того, чтобы на протяжении дня они самостоятельно занимались ЛГ и сочетали ее с самомассажем.

Болевой синдром, увеличение объема сустава, выраженная гипотрофия мышц, медленное восстановление амплитуды движений, особенно дефицит разгибания (появившийся до операции вследствие длительной блокады), служат показаниями к гидрокинезотерапии.

При значительной тугоподвижности и выраженной болезненности движений первые процедуры удобнее проводить в специальной ванне, что позволяет более строго локализовать воздействие, выполнять упражнения с самопомощью, помощью инструктора, с блоковой установкой, проводить коррекцию положением в воде. В дальнейшем можно продолжить курс в условиях бассейна, где есть возможность совершать движения с большей амплитудой во время плавания, выполнять упражнения с плавающими предметами, использовать смешанные висы стоя на дне, упражнения в выпаде и др. Выполнение физических упражнений в ближайшее время после операции облегчают за счет болеутоляющего эффекта, расслабления мышц в теплой воде, а также в результате подбора рациональных исходных положений - чистый вис на трапеции, смешанный вис на гимнастической стенке, сидя на навесном стуле, лежа на пластмассовом гамаке, стоя у бортика, придерживаясь руками за поручень и др.

С целью укрепления мышц используют упражнения в воде, выполняемые в быстром темпе, для увеличения нагрузки на конечности надевают ласты. Укреплению мускулатуры способствуют погружения конечности под воду с надетыми на нее плавучими предметами, упражнения с силовым контрастом - переменное выполнение движений в воде и вне воды. Эффективность гидрокинезотерапии повышают, если ей предшествует подводный массаж. Все процедуры (ЛГ, массаж, гидрокинезотерапия), до полного восстановления амплитуды движений в коленном суставе, заканчивают коррекцией положением - фиксацией оперированной конечности в положении сгибания. Гидрокинезотерапию и подводный массаж можно проводить ежедневно или чередовать через день. Длительность занятия физическими упражнениями в воде от 15 до 30 мин, а подводного массажа - от 10 до 15 мин.

Большое значение для восстановления общей и специальной работоспособности представителей самых различных специализаций имеет бег. Критерий готовности к бегу (помимо отсутствия признаков воспаления коленного сустава) - достаточно высокий уровень сократительной способности мышц (при исследовании тонусометром тонус напряжения внутренней головки четырехглавой мышцы бедра не менее 90 ед.) и успешное выполнение двигательного теста на длительную, быструю ходьбу.

Средний срок начала медленного бега - 25-30-й день после операции. В первые 1-2 дня удобно осваивать медленный бег на тредбане под контролем инструктора. Его длительность доводят до 3-5 мин при скорости 10-11 км/ч. При правильной технике бега и отсутствии боли в дальнейшем медленный бег продолжают уже на дорожке манежа, стадиона, ровной земляной трассе. При отсутствии осложнений длительность бега увеличивают через 7-10 дней до 15-20 мин, после чего скорость бега возрастает до средней (14-15 км/ч), а длительность - в среднем до 45 мин. Для спортсменов, специализирующихся в беговых видах, это означает вхождение в начальный этап спортивной тренировки. Представители других циклических видов спорта (коньки, гребля, велосипед, лыжные гонки, плавание) приступают к тренировкам примерно в эти же сроки (около 1,5 мес после операции) по индивидуальному плану. Его особенности - медленный темп специальных упражнений, облегченные трассы, исключительно постепенное увеличение объемов, использование средств восстановления, строгий контроль врача команды.

К полному объему и интенсивности тренировочных нагрузок спортсмены в среднем подходят к 2,5-3 мес после операции. Физические упражнения в бассейне в третьем периоде включают быстрое плавание, выполнение имитационных и прыжковых упражнений. Длительность занятий в бассейне до 1 ч, температура воды - 28-30 ?С.

При выполнении прыжковых упражнений реакция опоры в фазах отталкивания и приземления уменьшается благодаря выталкивающему действию водной среды, что делает указанные упражнения нетравматичными. Падения же при выполнении прыжковых и имитационных упражнений, а также перегрузочные осложнения в бассейне практически исключены. Вот почему эти группы упражнений в бассейне выполняют в более ранние сроки, чем при «сухой» тренировке.

Имитационные упражнения, выполняемые в бассейне, способствуют психологической реабилитации спортсменов, придавая им уверенность. В ряде случаев, если упражнение выполняют быстро, например при имитации ударов по мячу ногой, происходит интенсивная тренировка рабочей группы мышц.

Выполнять имитационные упражнения в бассейне могут спортсмены практически всех специализаций; например, боксеры выполняют «бой с тенью», футболисты имитируют удары по мячу различными отделами стопы как здоровой, так и больной конечности, фигуристы выполняют различные прыжки в один и полтора оборота, борцы - броски партнера с захватом головы, руки, туловища через спину и через грудь, легкоатлеты - бег через барьеры, толкания и метания, конькобежцы - бег по прямой и по повороту и т.д.

При плавании и выполнении других упражнений в бассейне хорошо физически развитые спортсмены могут использовать ласты, что усиливает силовой компонент (табл. 26).

Таблица 26. Примерный комплекс физических упражнений в бассейне (1-1,5 мес после операции)

Физические упражнения в зале по своему объему, интенсивности и специфике выходят за пределы традиционной лечебной физической культуры. Длительность занятий до 1,5-2 ч, при необходимости их выполняют 2 раза в день. Таким образом, вместе с тренировкой в беге и в бассейне общая длительность занятий физическими упражнениями составляет не менее 3 ч в день.

Структура групповых занятий в зале выглядит следующим образом.

  • Во вводной части (разминка) используют как облегченные специальные, так и общеразвивающие упражнения в исходном положении сидя, лежа и (ограниченно) стоя.
  • В качестве специальных в разминке используют упражнения для коленного сустава без выраженных усилий, улучшающие его трофику.
  • В качестве общеразвивающих используют упражнения на гибкость и силу для всех мышечных групп и суставов здоровых частей тела.
  • В основной части занятия применяют метод «круговой» тренировки в соответствии с индивидуальной для каждого спортсмена программой. В заключительном периоде выполняют группы физических упражнений, представленные в табл. 27.

Таблица 27. Примерное содержание вводной части занятия (35-40-й день после операции)


Общеразвивающие упражнения. Их значение особенно велико в начале периода, когда нужно восстановить силу мышц, гибкость суставов и позвоночника, общую работоспособность спортсмена. Как универсальное средство восстановления общей работоспособности используют упражнения на велоэргометре, гребном тренажере; широко применяют силовые тренажеры, отягощения (гири, гантели, штангу), различные амортизаторы, эспандеры и др. Максимальная ЧСС на пике нагрузки должна достигать не менее 150-160 в минуту.

Силовые упражнения для мышц оперированной конечности (главным образом мышц бедра).

Упражнения на велоэргометре, применяемые во втором периоде для тренировки силовой выносливости мышц бедра и голени, в третьем периоде они больше выполняют роль средства восстановления общей работоспособности и улучшения трофики коленного сустава.

Упражнения с резиновым амортизатором и на тренажере «рельс-роллер» заменяют более эффективными.

Полуприседания выполняют с постепенным увеличением глубины (к 1,5-2 мес после операции практически полные приседания), при этом необходимо следить за равномерным распределением нагрузки на обе конечности, а также за тем, чтобы упражнение выполнялось медленно, в преодолевающе-уступающем режиме.

С завершающего периода реабилитации главным силовым упражнением становится жим ногами, а также сгибание голеней. С 40-45-го дня выполняют также разгибание голеней с отягощением. С 1,5 мес после операции делают полуприседание на одной (оперированной) конечности. Вначале упражнение делают при дополнительной опоре (и самостраховке) обеими руками, через 3-5 дней - одной рукой. Глубину полуприседания на одной конечности постепенно доводят до полного приседания («пистолет»).

После первых 3-5 занятий силовые упражнения, выполняемые обеими ногами, делают уже одной ногой (оперированной).

Интенсивность силовых упражнений постепенно увеличивают. Возрастает количество подходов (в целом, включая жим ногой, сгибание и разгибание голени, «полупистолет» - до 12-15) в одном занятии.

Кроме мышц бедра необходимо укреплять также мышцы стопы, голени, таза, ягодичной области, чтобы во всем мышечном ансамбле конечности не было слабых звеньев.

Для спортсменов скоростно-силовых, игровых и других видов спорта, где требуется проявление скоростных качеств, не ранее чем через 1,5-2 мес после операции с осторожностью вводят скоростно-силовые упражнения, строго ранжированные по степени сложности. Им, как уже указывалось выше, предшествуют аналогичные упражнения в водной среде.

Включают подскоки, вначале у гимнастической стенки, затем на середине зала. Их сменяют прыжки со скакалкой, вначале при некотором щажении оперированной конечности, затем при равномерной нагрузке обеих конечностей.

В эти же сроки включают беговые ускорения: спортсмен при кроссовом беге ускоряется вполсилы вначале на коротком отрезке (20-30 м). В дальнейшем длина отрезков, их количество и скорость постепенно возрастают.

Имитационные упражнения для ног призваны восстановить специфические двигательные навыки. Примером может служить имитация бега на коньках и на лыжах на месте, а также с помощью тренажера «рельс-роллер».

В игровых видах, единоборствах и некоторых других видах спорта используют специально-вспомогательные и ряд наиболее простых по координации специальных упражнений.

Например, уже с начала третьего периода хоккеисты и фигуристы выполняют спокойное катание на коньках («раскатка»), футболисты - простейшие приемы и передачи мяча на расстояние до 10-15 м, ведение мяча в шаге и медленном беге, жонглирование мячом и т.д. Волейболисты в это время выполняют простые по координации технические приемы - передачи мяча на месте, в шаге, подачу через сетку и т.д., баскетболисты - ведение мяча в шаге и медленном беге, броски по корзине и пр. Борцы выполняют имитационные упражнения с амортизатором, например имитацию броска поворотом через спину, причем в начале третьего периода опорная нога - здоровая, а через 1-2 нед - больная, кроме того, на борцовском ковре они выполняют приемы самостраховки при падении, элементы акробатики, специально-вспомогательные упражнения (кувырки, перекатки, «колесо», подъем разгибом, встать на «мост», встать с «моста», забегания на «мосту» и т.д.). С партнером меньшей массы проводят простейшие приемы борьбы в партере: накаты, захваты и перевороты, взятие руки на рычаг и др.

При использовании артроскопической техники процесс восстановления после менискэктомии занимает значительно меньше времени.

После частичной артроскопической менискэктомии смену положений в коленном суставе начинают с 1-го дня после операции, активно-облегченные движения - со 2-го дня; подвижность восстанавливают не позднее 5-7-го дня. Изометрические напряжения мышц бедра выполняют со 2-го дня, упражнения с отягощением и противодействием в положении лежа и сидя - с 3-5-го дня. Со 2-го дня назначают массаж мышц бедра по отсасывающей методике, пациента обучают самомассажу. Ходить с помощью костылей больные могут со 2-го дня, частичную нагрузку на оперированную конечность разрешают с первых дней. Последнюю постепенно увеличивают, но до снятия швов рекомендуют ходить с помощью трости. Функция коленного сустава обычно восстанавливается через 3-4 нед после операции.

При обширной частичной менискэктомии, например при одномоментном удалении поврежденных частей обоих менисков, тотальной (особенно латеральной) менискэктомии, разрешают дозированно нагружать оперированную конечность со 2-го дня, а при таком послеоперационном осложнении, как синовит, - не ранее 3-го дня. При выраженном гемосиновите наступать на конечность можно только после его купирования. Функцию коленного сустава восстанавливают через 5-6 нед.

При артроскопической менискэктомии на фоне неустраненной или длительно существовавшей блокады темп восстановления разгибания несколько медленнее. В этом случае с первых дней в комплекс упражнений включают пассивные движения с самопомощью и помощью инструктора, укладки в положении максимального разгибания. Кроме того, труднее обучить больного изометрическим напряжениям мышц бедра, особенно внутренней широкой мышцы. Для реализации этой задачи используют БОС по ЭМГ. Отводящие потенциалы действия электроды размещают на двигательной точке мышцы и предлагают пациенту ритмично ее напрягать. Обычно через 5-10 мин пациент уверенно сокращает мышцу, контролируя себя с помощью прибора. В дальнейшем для закрепления двигательного навыка можно провести несколько занятий тренировки с БОС по ЭМГ.

После сшивания мениска с помощью артроскопической техники необходима иммобилизация на 3-4 нед. В течение 5-6 нед пациенту не разрешают наступать на поврежденную конечность, но ЛГ они должны проводить с 1-го дня после операции.

Процесс реабилитации состоит из четырех периодов - дооперационного, иммобилизации, раннего и позднего постиммобилизационного. Для пациентов, имеющих высокий уровень функциональных притязаний к поврежденному суставу (спортсмены и др.), необходимы также предтренировочный и тренировочный (предсоревновательный) периоды.

В период предоперационной подготовки основное внимание уделяют общеразвивающим упражнениям, укреплению мышц здоровых конечностей. Для травмированной конечности подбирают упражнения в исходном положении лежа, сидя и стоя на здоровой конечности, исключающие дополнительную травматизацию коленного сустава, цель которых - поддержание тонуса, силы мышц бедра и голени.

Основные задачи в период иммобилизации: создание благоприятных условий для процесса репарации мениска, улучшение крово- и лимфообращения в тканях оперированной области, предупреждение спаечного процесса, профилактика гипотрофии мышц оперированной конечности, поддержание на оптимальном уровне тонуса мышц здоровой конечности, общеукрепляющее воздействие на больного.

В условиях иммобилизации конечности пациенты выполняют упражнения, расширяющие грудную клетку, движения в суставах верхних конечностей и здоровой нижней конечности, активные движения в суставах пальцев оперированной конечности, а также изометрические напряжения четырехглавой мышцы. Обучение изометрическим напряжениям проводят с 3-5-го дня после операции. Кроме того, пациенту предлагают поднимать оперированную конечность, покачивать ее на весу, производить круговые движения и т.п.

В раннем постиммобилизационном периоде ведущая задача - восстановление нормальной амплитуды движений в коленном суставе без травматизации сшитого мениска. На протяжении дня проводят многократную пассивную смену положений в коленном суставе (сгибание и разгибание) и выполняют строго дозированные активные облегченные упражнения в условиях опоры конечности на постель. При наличии специального электроприводного аппарата для длительных пассивных движений в медленном темпе конечность укладывают на функциональную шину и несколько раз в день включают электропривод.

Основные упражнения данного периода - движения в коленном суставе, выполняемые с самопомощью, с помощью инструктора, скользя ногами по поверхности постели или пластмассовой панели. Длительность процедуры -10-15 мин, ее повторяют 3-4 раза в день. Каждое занятие заканчивают укладкой конечности в положение достигнутой коррекции на 5-7 мин.

Особое внимание обращают на восстановление динамической функции внутренней широкой мышцы. При балльной оценке 2 больной медленно, активно разгибает голень в горизонтальной плоскости до конца в положении лежа на здоровом боку (конечность подвешена на лямках, голень скользит по пластмассовой панели или уложена на роликовую тележку). При оценке 2,5 больной делает то же движение, но против наклона плоскости (угол до 30° от горизонтали). При оценке, близкой к 3 баллам, больной разгибает голень в положении сидя. Предварительно под колено помещают небольшой валик, бедро слегка разворачивают кнаружи, туловище наклоняют вперед, что обеспечивает условия функциональной недостаточности для более мощной прямой мышцы бедра.

Для уменьшения болевого синдрома, расслабления мышц, улучшения подвижности в суставе назначают гидрокинезотерапию. Ее рационально сочетать с ручным или подводным массажем мышц оперированной конечности. Массаж коленного сустава начинают лишь в конце раннего постиммобилизационного периода - не ранее чем через 5 нед после операции.

Поздний постиммобилизационный период - период начала нагрузки на нижние конечности и тренировки опорной функции. Как уже отмечалось, после сшивания мениска приступать на оперированную конечность начинают с 5-6-й недели. До этого момента пациенты перемещаются с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. К началу данного периода необходимо добиться полного активного разгибания и сгибания в коленном суставе до прямого угла.

Для строго дозированного нарастания осевой нагрузки на сшитый мениск используют гидрокинезотерапию в лечебном бассейне. Упражнения по тренировке опорности оперированной нижней конечности проводят на наклонной плоскости сидя и стоя в воде. Увеличивать нагрузку можно постепенно, уменьшая степень наполнения бассейна или перемещаясь с его более глубокой части на более мелкую. Затем, через 6-7 нед после операции, начинают тренировку в ходьбе.

ЛГ состоит из общетонизирующих, дыхательных и специальных упражнений. Основное место среди последних занимают упражнения с противодействием и отягощением, направленные на повышение силы мышц бедра и голени. Однако, в отличие от аналогичного периода после удаления мениска, используют только медленный темп движений, до 2 мес ограничивают ротационные движения голени, так как они могут привести к повторной травме сшитого мениска.

При отсутствии боли, припухлости, выпота, достаточном размахе движений и силы мышц (не менее 3,5 балла) к концу 2-го месяца после операции начинают предтренировочный период, в ходе которого восстанавливают двигательный стереотип ходьбы. С этой целью используют упражнения со зрительным самоконтролем (перед зеркалом), ходьбу на месте, с продвижением по параллельным следам, по нормально ориентированным следам (под углом 10-15° от направления движения), затем ходьбу с продвижением здоровым и больным боком, приставным и перекрестным шагом, держась за поручни, подъем и спуск по пандусу, постепенно увеличивая угол его наклона, подъем и спуск по лестнице и т.п. Кроме того, проводят утреннюю гигиеническую гимнастику, занятия на тренажерах, самомассаж, массаж.

РЕАБИЛИТАЦИЯ СПОРТСМЕНОВ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА

При разрывах капсулы и связок коленного сустава существуют определенные показания к консервативному и оперативному лечению. В значительной степени лечебная тактика обусловлена уровнем функциональной активности пациента и характером патологических изменений, которые были в суставе до травмы. Так, пациентов преклонного возраста даже при таком тяжелом повреждении, как травматический вывих голени, сопровождаемый повреждением большинства связок и значительным разрывом капсулы сустава, после его вправления лечат консервативно. Спортсмены и артисты балета, предъявляющие очень высокие требования ко всему опорно-двигательному аппарату, даже при некоторых частичных разрывах связок нуждаются в оперативном вмешательстве. Кроме того, тактика лечения зависит от времени, прошедшего после травмы, и характера проведенных лечебных мероприятий.

Лечебная физическая культура при повреждениях капсулы коленного сустава

При частичных повреждениях капсулы коленный сустав, как правило, обездвиживают на 7-10 дней до уменьшения боли, припухлости и небольшого выпота в его полости. Со 2-го дня после травмы используют общетонизирующие и дыхательные упражнения, движения в суставах пальцев стоп, голеностопном и тазобедренном суставах в положении лежа, сидя и стоя на здоровой конечности. С 3-го дня комплекс дополняют изометрическими напряжениями и массажем мышц бедра. После прекращения иммобилизации приступают к восстановлению подвижности, используя активные облегченные движения в коленном суставе. Не следует форсировать темп восстановления подвижности, особенно при повреждении капсулы в заднем отделе сустава. Сгибание до прямого угла должно быть достигнуто на 3-й неделе после травмы. Одновременно проводят тренировку околосуставных мышц - сгибание и разгибание с сопротивлением и противодействием. В зависимости от локализации повреждения капсулы исключают движения, при которых сильно натягивается ее рубец. В последующем постепенно увеличивают нагрузку (ходьба, бег, прыжки) и, когда выносливость мышц и координация движений восстанавливаются (обычно к 1-му месяцу), все ограничения снимают.

При сформировавшейся после повреждения капсулы сустава посттравматической нестабильности, если не проводилось адекватного функционального лечения, необходима целенаправленная тренировка мышц, противодействующих смещению голени.

Лечебная физическая культура при повреждениях связок коленного сустава

Методика ЛФК при свежих повреждениях коллатеральных связок коленного сустава зависит от объема, локализации повреждения и лечебной тактики.

Особенности методики лечебной физической культуры при повреждениях медиального отдела капсульно-связочного аппарата

При частичном повреждении поверхностно расположенных волокон БКС проводят консервативное лечение. Накладывают гипсовую повязку или шину на 2-3 нед. Со 2-го дня приступают к выполнению общетонизирующих, дыхательных и специальных упражнений, в том числе в положении лежа и сидя (конечность в шине): поднимают конечность, выполняют круговые движения. С 3-5-го дня, после уменьшения болевого синдрома, начинают изометрические напряжения четырехглавой мышцы бедра. После прекращения иммобилизации восстанавливают амплитуду движений. Используют активные облегченные упражнения и движения с самопомощью в положении лежа на спине, на здоровом боку, на животе и коленно-кистевом. До 1 мес после травмы не следует форсированно увеличивать сгибания в коленном суставе больше прямого угла. Нужно избегать растягивающих нагрузок на рубец в месте разрыва связки. В связи с этим до 4-5 нед исключают приведение бедра и подъем вверх развернутой наружу конечности, до 6 нед - те же движения в быстром темпе и с сопротивлением, если противодействующая нагрузка приложена к голени. В последующем их постепенно разрешают, следя за тем, чтобы не возникала боль или припухлость в месте повреждения. Параллельно с восстановлением подвижности укрепляют мышцы бедра и голени. Основное внимание уделяют тренировке внутренней широкой и портняжной мышц. Приступать к тренировочным нагрузкам можно при отсутствии боли, припухлости или выпота примерно через 2 мес после травмы, исключая в первое время ротационные движения. Для страховки рекомендуют носить наколенник с шарниром. Полную нагрузку разрешают через 3 мес.

Особенности методики лечебной физической культуры при повреждениях латерального отдела капсульно-связочного аппарата

При частичном повреждении малоберцовой коллатеральной связки, которое встречают весьма редко, методика функциональной терапии во многом схожа. На этапе восстановления подвижности ограничивают нагрузки на наружный отдел сустава. До 4-5 нед исключают отведение бедра и подъем вверх развернутой внутрь конечности, до 6 нед - те же движения в быстром темпе и с сопротивлением, если противодействующая нагрузка приложена к голени. Основное внимание уделяют тренировке наружной широкой мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. К тренировке мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, приступают со 2-3-го дня после травмы. В период иммобилизации пациент приподнимает и немного отводит развернутую внутрь конечность в шине, фиксирует ее в такой позиции на 5 с, покачивает на весу или выполняет небольшие круговые движения и возвращает в исходное положение. В последующем подобные упражнения в динамическом режиме можно выполнять с эспандером. К укреплению наружной широкой мышцы в динамическом режиме приступают лишь после окончания иммобилизации. С этой целью используют следующие специальные упражнения в положении лежа на спине и сидя: полное выпрямление конечности, лежащей на неповрежденном колене, выпрямление и подъем развернутой внутрь конечности от небольшого валика, помещенного под поврежденное колено. Вначале пациенту предлагают только разогнуть до конца колено, затем разогнуть его и удерживать до 5 с, а в последующем повторить то же движение и приподнять конечность вверх.

В дальнейшем выполняют упражнения с противодействием и сопротивлением до легкого утомления, чередуя серии специальных упражнений с паузами отдыха или дыхательными упражнениями. Приступать к нагрузкам в полном объеме можно через 3-4 мес после травмы. До 6 мес рекомендуют пользоваться наколенником с шарниром, который предотвращает форсированные боковые нагрузки в стрессовых ситуациях.

РЕАБИЛИТАЦИЯ СПОРТСМЕНОВ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Среди повреждений мягкотканых структур области голеностопного сустава, приводящих к значительным нарушениям двигательной функции, наибольшего внимания заслуживают повреждения капсульно-связочного аппарата.

Повреждения связок голеностопного сустава чаще происходят при подворачивании стопы внутрь. В результате полностью или частично разрываются связки наружного отдела. Для их сопоставления стопе придают положение тыльного сгибания и пронации. При полных разрывах у пациентов, ведущих активный образ жизни, производят оперативное сшивание. Затем накладывают гипсовую повязку на срок до 3-4 нед. В противном случае на месте разрыва формируется неполноценный рубец, что ведет к нестабильности, рецидивирующему синовиту и прогрессированию посттравматического деформирующего артроза.

Методика ЛФК состоит из трех периодов: иммобилизации (до 3-4 нед), восстановления подвижности и укрепления околосуставных мышц (до 6 нед), тренировки выносливости к продолжительным физическим нагрузкам и координации движений (до 3-4 мес).

В период иммобилизации выполняют общетонизирующие и дыхательные упражнения, которые сочетают со специальными (изометрические напряжения мышц голени и стопы и идеомоторные упражнения). Интенсивность сокращения мышц постепенно доводят до субмаксимальной, продолжительностью до 5-7 с.

После прекращения иммобилизации используют ЛГ, гидрокинезотерапию, ручной и подводный массаж. Назначают щадящий ортопедический режим - ограничение нагрузки на поврежденную конечность. Для профилактики травматизации рубца рекомендуют носить специальный протез с берцами или высокий ботинок со шнуровкой, которые ограничивают боковые движения стопы. Спортсмен должен ходить с помощью костылей, а в конце периода - с опорой на трость.

В комплекс упражнений включают одновременно активно-облегченные упражнения и упражнения с самопомощью, направленные на мобилизацию голеностопного сустава. Не используют движения, при которых растягивается рубец, - приведение и супинацию стопы. Кроме движений, способствующих восстановлению амплитуды, делают упражнения на укрепление околосуставных мышц (противодействие рукой инструктора, сопротивление при растягивании резинового бинта, перемещении груза и др.). Основное внимание уделяют группе малоберцовых мышц - активным стабилизаторам голеностопного сустава. Помимо этого в комплекс включают упражнения, направленные на укрепление продольного свода стопы. В этот период занятия проводят в положении сидя и лежа.

Для физических упражнений в воде используют ножную или гигиеническую ванну. Температура ее должна быть не выше 35 ?С. При отеке околосуставных тканей гидрокинезотерапию хорошо сочетать с вихревым массажем. Процедуру заканчивают лечением положением в воде. Пациент подтягивает стопу к себе, скользя по дну, до момента, когда пятка начинает от него отрываться. Затем на колено помещают небольшой груз и стопу фиксируют в данном положении на 5-7 мин.

Ручной массаж начинают сразу после снятия гипсовой повязки. Первые процедуры проводят по «отсасывающей» методике.

В связи с тем что частым осложнением травм голеностопного сустава является лимфовенозная недостаточность, которая проявляется отеком стопы и области указанного сустава, показано назначение лимфодренажа - курс динамической пневмокомпрессии с помощью специального аппарата.

Спустя 6 нед после травмы или операции при восстановлении тыльного сгибания стопы до угла менее 90° и балльной оценке околосуставных мышц более 3 баллов переходят к занятиям ЛФК по методике завершающего периода. Процедуры проводят в положении сидя и стоя. Широко используют ходьбу на месте, на носках, на пятках, по прямой, боком, с поворотами, подъем и спуск по пандусу, лестнице и т.п. Не рекомендуют ходьбу с нагрузкой на наружный отдел стоп.

В этом периоде (примерно через 2,5 мес) можно назначать упражнения на ножных тренажерах. Для тренировки координации движений рекомендуют тренировку на балансирующих поверхностях, мини-батут и др. Одновременно в комплекс упражнений включают бег и прыжки. В последующем процесс реабилитации спортсмена аналогичен описанному далее при повреждениях ахиллова сухожилия.

Реабилитация спортсменов после оперативного лечения разрыва ахиллова сухожилия

Процесс послеоперационной реабилитации спортсменов с разрывом ахиллова сухожилия делят на три периода:

  • иммобилизация;
  • восстановление функции голеностопного сустава и трехглавой мышцы голени;
  • тренировочно-восстановительный.

Комплекс специальных упражнений второго периода реабилитации приведен в табл. 28 и 20-29.

Таблица 28. Комплекс специальных упражнений второго периода реабилитации (1,5-2 мес после операции)


Таблица 29. Комплекс специальных упражнений второго периода реабилитации (2,5-3 мес после операции)


Спортсмен, у которого после операции сшивания ахиллова сухожилия не восстановлена пассивная подвижность голеностопного сустава, при попытке выполнить тренировочные нагрузки рискует получить рецидив его разрыва.

Под влиянием многолетней однонаправленной спортивной тренировки формируется определенный тип голеностопного сустава. В одних видах спорта требуется максимальное сгибание стопы (художественная и спортивная гимнастика), в других - преимущественно ее максимальное разгибание (тяжелая атлетика, конькобежный и лыжный спорт). Есть и универсальный тип стопы, требующий ее максимального разгибания и сгибания (футбол).

Кроме того, только полное восстановление пассивной амплитуды движений (разгибания) в голеностопном суставе открывает возможности для полного восстановления силовых возможностей трехглавой мышцы голени.

Есть еще одно обстоятельство, заставляющее восстановить пассивную подвижность в голеностопном суставе: если при воспитании скоростно-силовых качеств используют упражнения с неполной амплитудой, это может способствовать закреплению патологической координации и искажать технику спортивных движений.

Задачи третьего периода реабилитации включают:

  • восстановление пассивной подвижности голеностопного сустава;
  • восстановление скоростно-силовых качеств трехглавой мышцы голени и всей нижней конечности;
  • частичное восстановление специфических двигательных навыков спортсмена.

По мере восстановления пассивной подвижности голеностопного сустава на первый план выдвигается задача восстановления скоростно-силовых качеств трехглавой мышцы голени.

Наиболее подходящий в данном случае - метод повторных усилий. Спортсмен выполняет силовые упражнения с непредельной величиной отягощения. При этом вес, который спортсмен может поднять подряд, без отдыха, максимум, например 10 или 30 раз, обозначают как 10 ПМ или 30 ПМ (повторный максимум). На начальном этапе силовой тренировки хорошие результаты дают небольшие величины отягощений, не вызывая перегрузочных осложнений.

За одно занятие спортсмен должен выполнять вначале 4-5, затем до 15-20 различных упражнений при небольшой величине отягощения (25-30 ПМ). Силовые упражнения в начале третьего периода должны выполняться с непредельной амплитудой разгибания в голеностопном суставе, но по мере восстановления в нем пассивной гибкости амплитуда должна возрастать до максимума и достигать величин рабочей амплитуды соревновательного упражнения.

Динамический режим при выполнении силовых упражнений дополняют статическим, что в целом повышает эффективность силовой тренировки.

Основные средства реабилитации в третьем периоде - различные группы физических упражнений, по своей специфике, объему и интенсивности приближающиеся к тренировочным.

Кроме силовых используют упражнения для пассивного разгибания в голеностопном суставе: приседания на полной стопе, ходьбу на носках в полуприседе с постепенным увеличением глубины приседа до полной и др.

Для развития общей выносливости используют упражнения циклической направленности с применением велоэргометра, гребного и других тренажеров. Этой же цели служит быстрое плавание (до 30 мин). Общая длительность аэробных упражнений должна быть не менее 45-60 мин в течение дня.

Следующую группу составляют имитационные упражнения, выполняемые в тренажерном зале и бассейне. Они повторяют внешний рисунок основного спортивного упражнения, но выполняются без выраженных усилий и в более медленном темпе и поэтому не являются травматичными.

Циклические локомоции (ходьба, бег, плавание, упражнения на велоэргометре и гребном тренажере) позволяют быстро восстановить общую работоспособность спортсмена.

В третьем периоде не ставят задачу полного восстановления спортивной работоспособности, однако уместно включать отдельные, простые по координации и незначительные по усилиям специально-подготовительные упражнения, нетравматичные для ахиллова сухожилия.

Аналогично второму периоду используют три формы организации занятий: на дорожке для тренировки в ходьбе и беге; в тренажерном зале и в бассейне.

Тренировка в ходьбе и беге. С начала третьего периода тренировка в ходьбе приобретает новые черты: она продолжается с высокой скоростью и желательно на усложненной трассе, с подъемами и спусками под углом 10-15°. Ходьба по такой трассе значительно увеличивает нагрузку на трехглавую мышцу голени, другие мышцы голени и способствует воспитанию гибкости в голеностопном суставе.

В первые 2-3 дня спортсмены должны адаптироваться к усложненной трассе и проходить ее в среднем темпе. В последующем темп ходьбы увеличивают до быстрого. Следует ориентировать спортсмена на выполнение нормированного теста на длительную (5-6 км) ходьбу со скоростью для женщин не менее 6,0- 6,5 км/ч, а для мужчин - не менее 6,5-7,0 км/ч.

При отсутствии отеков, боли в зоне операции, а также успешном выполнении теста «подъем на носок» и теста на длительную, быструю ходьбу спортсмен должен приступать к медленному бегу.

Средний срок начала медленного бега - 3,5-4 мес после операции. Первые 2-3 дня медленный бег должен выполняться в тренажерном зале, на тредбане, под контролем методиста. При правильной технике бега и отсутствии каких-либо осложняющих моментов медленный бег продолжают на дорожке с искусственным покрытием или по ровной земляной дорожке. Длительность медленного бега увеличивают постепенно, от 3-5 до 30-45 мин, в зависимости от специализации спортсмена.

Для уменьшения нагрузки на ахиллово сухожилие можно подкладывать под пятки кроссовок стельки из войлока высотой 0,5-1,0 см.

К быстрому бегу спортсмены могут переходить в среднем уже к 4,5-5 мес после операции в рамках начального этапа тренировки.

Физические упражнения в бассейне. Длительность занятий в бассейне в третьем периоде достигает 45-60 мин. Используют следующие группы физических упражнений:

  • плавание;
  • беговые упражнения;
  • подскоки;
  • прыжковые упражнения;
  • имитационные упражнения;
  • упражнения для укрепления мышц стопы, голени и бедра;
  • упражнения на расслабление.

Соотношение их постепенно меняют: со временем теряют свою актуальность плавание, беговые упражнения и подскоки, на первый план выходят прыжковые и имитационные упражнения.

Плавание должно занимать в третьем периоде не более 20% времени занятия с момента начала беговых тренировок. Попеременно применяют быстрое плавание с ластами, кролем и брассом.

Беговые упражнения выполняют в более быстром темпе, чем во втором периоде. Используют следующие беговые упражнения:

-семенящий бег;

-бег спиной вперед;

-бег приставными шагами (попеременно в обе стороны);

-бег с захлестом голеней;

-бег с высоким подниманием бедер;

-«падающий бег»;

-бег на прямых ногах;

-бег прыжками и др.

Подскоки - своеобразная прелюдия к прыжковым упражнениям. Выполняют следующие виды подскоков:

-на месте;

-с продвижением вперед;

-с продвижением вперед змейкой;

-с продвижением назад;

-попеременно на каждой конечности;

-на оперированной конечности.

Очень велика роль прыжковых упражнений, которые относят к скоростносиловым упражнениям. Однако их биомеханика в водной среде существенно меняется: благодаря своей плотности, вода гасит скоростной и усиливает силовой компонент, смягчается реакция опоры в момент отталкивания и амортизации, что делает их нетравматичными. Благодаря таким особенностям прыжковые упражнения в водной среде включают в среднем на 3-4 нед раньше, чем при «сухой» тренировке.

Прыжковые упражнения в бассейне ранжируют по степени интенсивности и координационной сложности. Их следует вводить строго постепенно и с учетом специализации спортсмена в следующей последовательности:

-выпрыгивания из полуприседа;

-выпрыгивания из полуприседа в полуприсед;

-выпрыгивания с продвижением вперед;

-выпрыгивания с продвижением назад;

-выпрыгивания с продвижением змейкой;

-прыжки с подтягиванием бедер к животу;

-скачки с конечности на конечность;

-скачки на одной конечности. Упражнения выполняют сериями, в среднем по 10-20 раз, и чередуют с упражнениями на расслабление и медленным плаванием.

Следующую группу составляют имитационные упражнения, для выполнения которых в водной среде, благодаря ее физическим свойствам, имеются идеальные условия. Помимо своего тренирующего воздействия на опорно-двигательный аппарат они оказывают важное положительное психологическое воздействие на спортсмена.

Имитационные упражнения в водной среде возможны для спортсменов практически любой специализации (табл. 30).

Таблица 30. Имитационные упражнения в водной среде для спортсменов различной специализации


В качестве упражнений силовой направленности в третьем периоде реабилитации используют упражнения с ластами, создающими значительное лобовое сопротивление водной среды при увеличении скорости движений.

Физические упражнения в тренажерном зале. Занятия в тренажерном зале проводят для высококвалифицированных спортсменов, как правило, 2 раза в день (табл. 31). Первое посвящают решению специальных задач реабилитации, а второе - восстановлению общей и частично специальной работоспособности спортсмена.

Одну из важных задач третьего периода - восстановление пассивной подвижности голеностопного сустава - решают с помощью упражнений на растяжение трехглавой мышцы голени. В качестве внешней силы используют массу тела спортсмена и инерционные силы при выполнении упражнений (например, на шагательном тренажере).

Силовые упражнения для трехглавой мышцы голени по мере восстановления пассивной гибкости в голеностопном суставе выполняют при полной амплитуде разгибания стопы: в стартовом положении передние отделы стоп опираются на брусок высотой 5-7 см, а пятки стоят на полу. В этом положении голеностопный сустав максимально разогнут, а трехглавая мышца голени растянута, что стимулирует ее интенсивное сокращение при подъеме на носки.

Таблица 31. Комплекс специальных упражнений в тренажерном зале (4-4,5 мес после операции)


Через 5-7 дней спортсмен должен выполнять упражнение в том же исходном положении, уже поднимаясь только на носок оперированной конечности. Высота подъема должна контролироваться. Количество повторений - до утомления («до отказа»). Специальный двигательный тест «подъем на носок на ступеньке» - один из решающих критериев степени готовности спортсмена к тренировкам.

Через 4-4,5 мес после операции рекомендуют включать легкие подскоки, а вслед за ними - прыжковые упражнения. При этом прыжковые упражнения должны выполняться в первые несколько занятий в условиях облегчения:

-частично уменьшают весовую нагрузку за счет разгрузки руками (хват за рейку гимнастической стенки);

-центр тяжести тела спортсмена смещают в сторону здоровой конечности и тем самым разгружают оперированную конечность.

Спортсмены игровых видов в этот период индивидуально выполняют несложные по координации упражнения с мячом (передачи мяча у стенки, жонглирования мячом, ведение мяча и т.д.).

Задачи третьего периода включают полное восстановление пассивного разгибания стопы, функции нервно-мышечного аппарата оперированной конечности, общей и частично специальной работоспособности спортсмена.

В условиях спортивной деятельности рабочая амплитуда в голеностопном суставе нередко превышает полную активную амплитуду, что создает опасность рецидивных разрывов ахиллова сухожилия. Например, у лыжников-гонщиков, конькобежцев, тяжелоатлетов, легкоатлетов-спринтеров определенные фазы специальных упражнений требуют предельного пассивного разгибания стопы. В других видах спорта существует масса вспомогательных упражнений такого же рода.

С другой стороны, восстановление пассивной подвижности голеностопного сустава (в фазе разгибания) - непременное условие полного восстановления максимальной силы трехглавой мышцы голени, так как только ее максимальное растяжение стимулирует развитие максимальных усилий мышечных волокон. Поэтому, прежде чем допустить спортсмена к начальному этапу тренировки, необходимо восстановить пассивную гибкость голеностопного сустава.

В рамках третьего периода осуществляют адаптацию спортсмена к медленному бегу, что открывает дополнительные возможности к восстановлению его общей работоспособности. Наконец, на завершающем этапе реабилитации спортсмены выполняют имитационные, специально-вспомогательные и несложные по координации и степени мышечных усилий специальные упражнения.

Методика адаптации спортсмена к медленному бегу. Рабочая амплитуда голеностопного сустава и усилия мышц стопы и голени при медленном беге невелики. Эти показатели мало отличаются от аналогичных при быстрой ходьбе. Тренировка в ходьбе - промежуточный этап перед началом бега. Выполняют ходьбу в кроссовках. Темп ее увеличивают до скорости не менее 7 км/ч, дистанция - 5 км. Трасса ровная. Показания для начала медленного бега - отсутствие признаков воспаления в зоне оперативного вмешательства, уверенное выполнение теста «подъем на носок» и теста на длительную быструю ходьбу. Большинство пациентов приступают к медленному бегу в срок от 4 до 4,5 мес после операции.

Физические упражнения в бассейне третьего периода реабилитации. Выполняют следующие группы упражнений: на растяжение трехглавой мышцы голени; для укрепления других антигравитарных мышц нижней конечности; беговые упражнения; подскоки и прыжковые упражнения; имитационные упражнения; плавание.

Цель упражнений на растяжение - восстановление пассивной подвижности голеностопного сустава.

Особенность выполнения упражнений для укрепления сгибателей стопы - растяжение трехглавой мышцы в стартовом положении: передний отдел стопы опирается на ступеньку лестницы, пятка опущена максимально вниз. Выполняют подъем на носок на максимальную высоту.

Особенность беговых упражнений в бассейне - значительное уменьшение массы тела спортсмена. Вместе с тем водная среда оказывает большое сопротивление при продвижении тела вперед, при попытке ускорить движение. При медленном же беге значительно уменьшается нагрузка на сухожилие, поэтому бег в бассейне выполняют в среднем на месяц раньше, чем в зале. Длительность бега в бассейне постепенно возрастает до 15-30 мин. Одновременно включают подскоки, сначала на двух, затем на одной оперированной конечности.

Примерно с 4-го месяца после операции выполняют прыжковые упражнения. В водной среде скоростной компонент этих упражнений уменьшают и несколько увеличивают силовой. Вначале выполняют простые по координации прыжки двумя ногами, позднее увеличивают координационную сложность прыжков, включают скачки на одной оперированной конечности.

Значение имитационных упражнений, выполняемых в бассейне, состоит в том, что в процессе их выполнения спортсмен приобретает большую психологическую уверенность, восстанавливает двигательный стереотип, мышцы работают в условиях, приближенных к условиям спортивной деятельности. В то же время благодаря особым свойствам водной среды, уменьшающей реакцию опоры и гасящей скорость, имитационные упражнения нетравматичны.

В соответствии со своей специализацией боксеры выполняют «бой с тенью», футболисты - удары по мячу разными частями стопы, бегуны-барьеристы - имитацию бега через барьеры, конькобежцы - имитацию бега по прямой и по повороту, лыжники - имитацию бега классическим и коньковым ходом, борцы - имитацию подсечек и таких технических действий, как захват и бросок партнера через спину и грудь, и т.д.

В начале третьего периода выполняет плавание кролем, а с 3-го месяца после операции - брассом. Длительность плавания 30-60 мин. Возможно постепенное использование ласт.

В течение занятия в бассейне (до 1-1,5 ч) спортсмен выполняет различные группы физических упражнений (специальные упражнения на растяжение и для укрепления мышц голени, беговые, прыжковые, имитационные), причем их соотношение постепенно меняют: на заключительном этапе на первый план выходят упражнения, приближенные к специфике спортивной деятельности (имитационные, беговые и прыжковые).

Специальные упражнения в зале. В соответствии с поставленными задачами используют следующие группы физических упражнений: на растяжение; на укрепление мышц стопы, голени; имитационные и специально-вспомогательные; общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела.

Упражнения на растяжение делают упорно и настойчиво до момента, когда полностью восстанавливается пассивная гибкость голеностопного сустава. Режим выполнения динамический и статический. Специальный тест, оценивающий пассивную подвижность голеностопного сустава в фазе разгибания, - ходьба в полном приседе на носках. Хорошо проталкиваясь больной ногой, спортсмен не должен чувствовать никаких ограничений, длина шага больной и здоровой конечности должна быть одинаковой. Как и в других случаях, пациента следует готовить к выполнению теста с помощью подводящих упражнений: ходьба на носках в полуприседе и трехчетвертном приседе, приседания на носках и т.д.

Характерно выполнение силовых упражнений при максимальном натяжении ахиллова сухожилия, однако выполняют их медленно, амплитуду разгибания стопы рассчитывают точно и увеличивают по мере восстановления полного ее пассивного разгибания. Каждое упражнение выполняют до глубокого утомления («до отказа»). Всего за занятие делают в начале третьего периода 5-7, на заключительном этапе 10-15 серий таких силовых упражнений, которые чередуют с упражнениями на расслабление, другими группами упражнений, самомассажем.

Перечень специальных упражнений в зале приведен ниже.

Упражнение на велоэргометре (акцент на педалирование носком). Полуприседание (приседание) на носках у гимнастической стенки. Стоя на носках у гимнастической стенки (руки в упоре на уровне груди, конечности на 1,0-1,5 м от нее, попеременное опускание пятки до пола, растягивая трехглавую мышцу голени. Выполняют в динамическом и статическом режимах. В глубоком выпаде. Пружинящие покачивания со сменой ног. Стоя у гимнастической стенки, передний отдел стоп опирается на брусок, пятки на полу. Подъем на носки. Высоту бруска подбирают в зависимости от степени контрактуры. В дальнейшем упражнение выполняют на одной больной конечности. Возможно также использование дополнительного отягощения. Ходьба на носках с пружинящими покачиваниями на стопе на каждом шаге. В дальнейшем выполняют с дополнительным отягощением. Жим стопой. Возможно использование специального силового тренажера, эспандера или резинового амортизатора. Ходьба на носках в полуприседе. Лежа на груди, сгибание голени с сопротивлением (отягощением). Может выполняться на специальном силовом тренажере, при использовании резинового амортизатора или при сопротивлении рукой методиста. Упражнение на гребном тренажере с акцентом на работу мышц сгибателей стопы. На завершающей стадии, при отсутствии признаков воспаления в зоне операции, после полного восстановления пассивного разгибания стопы, свободного выполнения подъема на носок оперированной конечности и не ранее 5-6 мес после операции включают беговые ускорения, подскоки, прыжковые упражнения.

Первоначально подскоки выполняют у гимнастической стенки, больная конечность только ассистирует здоровой, однако постепенно нагрузка распределяется равномерно на обе конечности. Через 1-2 нед после подскоков включают прыжковые упражнения. Выполняют простые по координации прыжки, при легкой опоре руками о рейку гимнастической стенки и щажении оперированной конечности. Лишь постепенно они становятся более интенсивными.

Беговые ускорения включают примерно в те же сроки, что и прыжки. Они выполняются вначале вполсилы на дорожке с искусственным покрытием.

Спустя 6 мес после операции проводят экспертную оценку степени клиникофункционального восстановления спортсмена и его готовности к начальному этапу спортивной тренировки. Вопрос решают положительно при следующих условиях: отсутствие боли и отеков в зоне операции в покое и при физических нагрузках; восстановление полной амплитуды активных и пассивных движений в голеностопном суставе (оценивают с помощью теста «ходьба на носках в полном приседе» и при гониометрии); высокая степень восстановления силы мышц-сгибателей стопы. Оценивают с помощью специального теста «подъем на носок с подставки». В исходном положении пациент опирается передним отделом стопы на брусок высотой 5 см, пятка опущена до пола. По команде выполняют подъемы на носок на максимальную высоту в равномерном темпе, без отдыха. Тест прекращают при невозможности продолжать упражнение. Подсчитывают количество повторений каждой ногой. Удовлетворительным считают результат, составляющий не менее 75% аналогичного показателя здоровой конечности.

При возобновлении тренировок спортсмена и его тренера предупреждают о необходимости строгой постепенности в усложнении тренировочных нагрузок. На протяжении всей своей карьеры спортсмен должен находиться под диспансерным наблюдением, тщательным контролем врача команды.

Реабилитация при пояснично-крестцовом болевом синдроме у спортсменов

Пояснично-крестцовый болевой синдром относят к наиболее часто встречающемуся проявлению патологии позвоночника у спортсменов. В работах многих авторов приведены различные варианты консервативного лечения ПКБС. Однако число публикаций, в которых представлены методики восстановительного лечения спортсменов и артистов балета с поясничными болями, весьма ограниченно.

Вместе с тем реабилитация этого контингента больных со столь высокими функциональными притязаниями имеет определенную специфику. Прежде всего это связано с психологическими проблемами. Прекращение тренировочных занятий вследствие острой травмы или в результате развития хронической дисфункции позвоночника вызывает нарушение установившегося жизненного стереотипа. В результате угасают или даже разрушаются выработанные многолетней профессиональной деятельностью условно-рефлекторные связи и, как следствие, физическая и психическая детренированность. Отрицательные эмоции, боязнь потерять профессиональную работоспособность угнетающе действуют на психику, что еще в большей степени ускоряет этот процесс.

Другой фактор, который нуждается в обсуждении, - особенность строения и функции позвоночника в связи с занятиями спортом или хореографией. Так, для занимающихся акробатикой, спортивной или художественной гимнастикой, фигурным катанием характерна гипермобильность как позвоночника, так и суставов. Это связано с целенаправленными тренировками в детском возрасте на фоне природной гибкости (врожденной гипермобильности), которая имеет диспластическую природу. В то же время адекватная силовая тренировка мышцстабилизаторов позвоночника, как правило, проводится на начальном этапе тренировочного процесса недостаточно. Диспропорция между большой функциональной нагрузкой на позвоночник и относительной слабостью мышечной системы - одна из главных причин хронического перенапряжения, перегрузки и микротравматизации капсульно-связочных структур позвоночника, что способствует развитию дистрофического процесса во всех элементах позвоночного двигательного сегмента. Многократно повторяемые ротационные и иные форсированные движения в поясничном отделе позвоночника с одновременной силовой нагрузкой сначала приводят к дисторсии межпозвонковых суставов, а затем к спондилоартрозу.

При составлении программы реабилитации спортсменов с поясничнокрестцовыми болями необходимо руководствоваться следующими принципами:

-дифференцированное и рациональное сочетание методов консервативного и хирургического лечения на всех этапах реабилитации;

-комплексное использование средств функциональной терапии с учетом механизмов их терапевтического действия и патогенетической направленности;

-последовательная коррекция функциональных нарушений в соответствии с задачами каждого из этапов лечения;

-восстановление профессиональных и спортивных навыков.

Реабилитационные мероприятия при пояснично-крестцовых болях направлены главным образом на устранение болевого синдрома, нарушений функций корешков спинного мозга и предупреждение прогрессирования дистрофического процесса в структурах позвоночника. Кроме того, нельзя недооценивать роль полного восстановления как статической, так и динамической функции позвоночника.

Функциональное восстановительное лечение спортсменов включает три этапа:

-купирование болевого синдрома;

-восстановление опороспособности и стабильности позвоночника;

-восстановление специфичных для занятий спортом двигательных навыков.

Большей части пациентов с ПКБС проводят комплексное консервативное лечение, которое включает осевую разгрузку позвоночника с помощью вытяжения или ортезов, двигательный режим щадящей осевой нагрузки на позвоночник, методы так называемой функциональной терапии (ЛФК, массаж, мануальная терапия, гидрокинезотерапия и др.), физиотерапию, лекарственную терапию, лечебные блокады и локальную озонотерапию

Основное средство реабилитации пациентов с ПКБС - лечебная гимнастика. Она преследует две цели: восстановление двигательной функции позвоночника (собственно медицинская реабилитация) и поддержание тренированности спортсмена в процессе лечения с последующим возобновлением занятий спортом. Этого достигают путем применения тренировочных занятий разностороннего физиологического воздействия на организм пациента в целом, а также, с учетом высокой профессиональной адаптации спортсменов к выполнению сложных и значительных физических нагрузок, использования упражнений, близких по интенсивности к профессиональной деятельности.

При составлении реабилитационной программы основное - определение общей целевой установки. Это может быть мобилизация позвоночника при вертеброгенном и рефлекторных синдромах или его стабилизация при синдромах нестабильности.

На начальном этапе реабилитации широко используют общеразвивающие упражнения на гибкость, выносливость и силу для здоровых частей тела.

Вторую группу составляют циклические локомоции (ходьба, бег, плавание, бег на лыжах, на коньках, гребля, езда на велосипеде). Возможно использование специальных тренажеров для пловцов, гребцов, лыжников.

Третья группа: силовые упражнения для мышц зоны повреждения.

Четвертую группу составляют имитационные упражнения. Сохраняя внешний рисунок соревновательных упражнений, их в то же время выполняют без выраженных усилий и в умеренном темпе, что делает их нетравматичными. Имитационные упражнения выполняют не только в зале, но и в водной среде (бассейн и т.п.). Наиболее сложны специально-подготовительные (специальновспомогательные) и специальные упражнения. В основном это касается видов спорта скоростно-силовой и сложнокоординированной направленности, игровых видов и единоборств. При освоении указанных упражнений используют известные в спортивной педагогике приемы: метод «подводящих упражнений», «расчлененный» метод, приемы облегчения при выполнении специальных упражнений в полной координации. Сложные же по координации и усилиям специальные упражнения расчленяют на несколько более простых, которые спортсмен разучивает постепенно и лишь при полном клинико-функциональном восстановлении выполняет в полном объеме.

Таким образом, прежде чем использовать те или иные упражнения, врач вместе с тренером должен провести качественный биомеханический анализ структуры двигательных актов спортсмена и соотнести их с лечебными установками.

В зависимости от силовых возможностей мышц, выявленных в процессе мануального мышечного тестирования, назначают специальные лечебные упражнения. Отдельно следует остановиться на упражнениях на расслабление. Эти упражнения предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц руки пациенту придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения активному расслаблению используют маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом. Ощущение расслабления (представление о предстоящем результате действия по Анохину) сначала определяется и фиксируется пациентом на здоровых мышцах после длительного изометрического напряжения (постизометрическая релаксация). В дальнейшем, по мере формирования навыка, он начинает выполнять расслабление пораженных мышц.

Систематическое применение адекватных, специально подобранных общеразвивающих упражнений спортивно-вспомогательного и лечебно-профилактического характера не только укрепляет двигательный аппарат пациента, но и посредством нервного и гуморального механизма вызывает общую положительную реакцию всего организма, способствует мобилизации компенсаторных механизмов, ускоряет функциональную адаптацию к выполняемым движениям, уменьшая тем самым разрыв сроков клинического и функционального выздоровления. Нагрузка как общеразвивающих, так и специальных упражнений нарастает постепенно, соответственно течению процесса реабилитации.

Лечебная гимнастика используется на протяжении всего курса лечения - со дня поступления больного в клинику и до восстановления спортивной работоспособности. Ее используют в комплексе с другими методами физического воздействия: массажем, физио-, рефлексотерапией и др. Некоторые упражнения пациенту рекомендуют выполнять постоянно, даже при отсутствии каких-то функциональных нарушений в период восстановления профессиональной работоспособности.

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Это комплекс лечебных приемов ручного воздействия, направленных на устранение боли и биомеханических нарушений при некоторых дистрофических процессах в позвоночнике и суставах.

Наиболее частое патобиомеханическое проявление заболеваний позвоночника и суставов - функциональный блок, который является обратимым ограничением подвижности в позвоночном двигательном сегменте, обусловленным рефлекторным напряжением близлежащих мышц вследствие патологических изменений позвоночных структур. Основные причины возникновения функционального блока - неадекватная или длительная статическая нагрузка, а также форсированные движения, превышающие физиологические пределы, но не сопровождающиеся еще повреждениями различных структур позвоночника.

Противоположное функциональному блоку патобиомеханическое проявление - локальная гипермобильность, которая возникает в позвоночных двигательных сегментах выше и ниже места функционального блока. Это способствует сохранению максимально возможного объема движений в соответствующих отделах позвоночника.

Третье из основных патогенетических нарушений - регионарный постуральный дисбаланс мышц. Он заключается в возникновении нарушения баланса в работе мышц-стабилизаторов позвоночника, которые должны обеспечивать его стабильную установку при выполнении различных двигательных актов.

Основное показание для мануальной терапии - функциональный блок двигательного сегмента пораженного отдела позвоночника или сустава, например, в случае вертеброгенного болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника.

Техника мануальной терапии на позвоночнике состоит из трех основных групп приемов: расслабляющих мышцы (этап релаксации), увеличивающих подвижность позвоночника (этап мобилизации) и собственно манипуляции на позвоночнике. Приемы подбирают в зависимости от локализации блокированного двигательного сегмента (на уровне шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника).

На первом этапе используют приемы, направленные на расслабление мышц, расположенных вокруг блокированного сегмента, что одновременно способствует уменьшению болевого синдрома. Выполняют приемы, напоминающие массаж, в сочетании с постизометрической релаксацией мышц. Например, при вертеброгенном болевом синдроме в пояснично-крестцовой области проводят легкое симметричное разминание паравертебральных мышц с помощью классических приемов массажа, сдвигание напряженных мышц спины, расположенных вдоль позвоночника, растягивание мышц поясничной области двумя руками, расположенными веерообразно, и др. Эти приемы сочетают с изометрическим напряжением пояснично-подвздошной мышцы: больной лежит на спине, сгибает конечность и старается прижать колено к груди, а врач, выполняющий манипуляцию, оказывает ему противодействие, препятствуя этому движению. Затем врач медленно растягивает эту мышцу, разгибая конечность.

На втором этапе мануальной терапии выполняют приемы, мобилизующие позвоночник. Например, при блокировании поясничного отдела позвоночника производят пассивное сгибание, разгибание, наклоны корпуса в стороны, скручивание и циркумдукцию (комплексное движение, включающее вращение корпуса). Амплитуда движений строго дозируется, при правильном выполнении они не должны вызывать усиления боли. В каждом направлении движение повторяют несколько раз. Обычно начинают мобилизацию позвоночника в том направлении, в котором движение менее ограниченно (если движение кпереди и в стороны блокировано, то начинают с разгибания или боковых наклонов, так как их выполнить легче). Существует множество различных приемов, направленных на мобилизацию позвоночника, каждый из которых применяют на определенном уровне блокирования. Некоторые приемы мобилизации оказывают воздействие на несколько двигательных сегментов одновременно. Так, для увеличения амплитуды сгибания в поясничном отделе позвоночника больному предлагают лечь на спину, сгибают одну или обе конечности в коленных и тазобедренных суставах, после чего ритмично надавливают на колени, стремясь приблизить их к грудной клетке. Эффективность данного приема увеличивается, если его выполнять на выдохе синхронно с ритмом дыхания, Для увеличения амплитуды боковых движений в поясничном отделе позвоночника может использоваться положение на боку с согнутыми ногами. Врач располагает колени больного на своих бедрах, захватывает руками голени больного и, пользуясь ими, как рычагом, приподнимает его таз. Это мобилизующее воздействие может быть еще более локализовано, если врач (или его помощник) одной рукой захватывает один из остистых отростков поясничных позвонков или фиксирует поясницу рукой, расположенной сверху.

Для увеличения пассивного скручивания в поясничном отделе позвоночника можно использовать приемы пассивного скручивания корпуса, который врач захватывает руками. В этом случае больной должен находиться в положении сидя верхом на кушетке или на стуле. Для увеличения разгибания применяют приемы в положении лежа на животе, например приподнимание таза с помощью рычага бедра. Особую группу приемов, направленных на увеличение амплитуды движений позвоночника, составляют различные варианты тракции - вытяжения. Их можно выполнять в положении стоя и сидя - вытяжение под действием массы тела, а также лежа на спине или на животе - руками проводящего манипуляцию. Для выполнения этих приемов, включая вытяжение под действием собственной массы, необходима фиксация таза (руками помощника или специальными устройствами). Тракцию производят плавно, по продольной оси позвоночника, с его боковыми наклонами, со скручиванием и др. Для более локализованного воздействия соответствующий позвонок (отдел позвоночника) дополнительно фиксируют или сочетают тракцию с надавливанием (контактный прием).

Нередко уже на этапе релаксации или мобилизации купируется болевой синдром, полностью расслабляются мышцы и устраняется блокирование пораженного двигательного сегмента позвоночника. Часто больные отмечают, что уменьшению боли предшествует своеобразный звуковой феномен - хруст или щелчок, после чего возникает ощущение легкости, устраняется напряжение мышц, появляется свобода движений в ранее блокированном сегменте.

Если на первом или втором этапе не удалось добиться лечебного эффекта, то переходят к следующему этапу - манипулированию на позвоночнике. Количество приемов, используемых на этом этапе, также очень велико. Условно их можно разделить на рычаговые, контактные и тракционные. В отличие от этапа мобилизации эти приемы выполняют с максимальной амплитудой движений. Часто при этом отмечают упомянутый звуковой феномен. При манипулировании на позвоночнике каждый прием повторяют несколько раз.

Как уже отмечалось ранее, большое значение для эффективного применения мануальной терапии имеет четкое определение показаний и противопоказаний к использованию как данного метода лечения в целом, так и к конкретной комбинации приемов, интенсивности воздействия и т.п. В последние годы арсенал средств лечения вертеброгенных болевых синдромов расширился в связи с успешным применением мягкотканых методик мануальной терапии, к которым относят миофасциальное расслабление, ПИР, мышечно-энергетические техники.

Эти техники направлены на устранение патобиомеханических нарушений, развитие компенсаторных саногенетических механизмов и коррекцию патологического двигательного стереотипа; кроме рефлекторного они оказывают механическое и местное воздействие на измененные ткани межпозвонкового диска, а также дугоотростчатые суставы, устраняются сублюксация в них, ущемление менискоидов и капсулы сустава.

Метод постизометрической релаксации

Этот метод основан на способности к расслаблению после предварительного статического неинтенсивного напряжения растянутой в течение 5-7 с мышцы с последующим ее пассивным растяжением в течение 8-10 с. После нескольких повторений активного и пассивного напряжения мышцы возникает устойчивое расслабление и выраженный анальгетический эффект.

Методика проведения процедуры. Сущность этого метода состоит в пассивном растяжении мышцы сразу же после периода ее изометрического напряжения, т.е. сократительной работы мышцы без изменения ее длины. Для этого врач фиксирует напряженную спазмированную мышцу в безболезненном положении и просит больного совершать определенные движения для ее напряжения. При этом врач препятствует возникновению движения, оказывая сопротивление в направлении, противоположном сокращению мышцы. В подобных условиях в течение 8-10 с происходит работа мышцы в изометрическом режиме. Во избежание усиления боли эта работа не должна быть интенсивной. Через 10 с врач просит больного перестать работать и расслабиться и начинает плавно, легко и постепенно растягивать напряженную мышцу до возникновения легкой боли. Растяжение продолжают в течение 6-7 с. Мышцу фиксируют в новом достигнутом положении и сеанс изометрической работы и последующего пассивного растяжения повторяют вновь. Как правило, подряд проводят 4-5 серий. ПИР желательно проводить ежедневно в течение 6-7 дней.

При проведении ПИР используют дыхательные синергии, когда активная работа пациента дополняется или заменяется напряжением мышцы, возникающим в качестве синергии при вдохе. Изометрическое напряжение выполняют на медленном вдохе, а пассивное растяжение - на медленном выдохе, что способствует большему расслаблению.

При проведении ПИР растянутая мышца должна находиться в полном покое не менее 2 ч. Перед проведением ПИР используются анестезирующие мази, легкий согревающий массаж. Обезболивающий эффект ПИР равен эффекту от акупунктуры или даже новокаиновой блокады

Клинический критерий успешности релаксации - исчезновение гипертонуса и локальной болезненности. По мнению ряда авторов, в основе мышечной релаксации лежит «расправление» гипертонуса за счет деятельности соседних участков и нормализации проприоцептивной импульсации. Очень часто ПИР приводит к спонтанному деблокированию суставов. Таким образом, постизометрическая релаксация - альтернативная манипуляция и благодаря мягкому, щадящему режиму позволяет начинать лечебное воздействие в стадию выраженных клинических проявлений заболевания, что дает также возможность полностью отказаться от манипуляций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, избежать травматизации и до минимума снизить побочные реакции. При удавшейся мобилизации исчезает дополнительный очаг ирритации, что обычно приводит к полной и стойкой нормализации мышечного тонуса и создает условия для восстановления двигательных стереотипов. Эффективность постизометрической релаксации повышается, если учитывать спиральное распределение мышечных нагрузок. Коррекцию патобиомеханических нарушений рационально начинать с концов мышечной цепи, продвигаясь от ее периферии к центру или к очагу наиболее выраженных клинических проявлений. При правильном применении ПИР нет риска осложнений и возможно устранение функционального гипертонуса мышц, избыточного напряжения связок, сдавления сосудов и нервов.

Мышечно-энергетическая техника - диагностический и лечебный метод для устранения соматической дисфункции, который основывается на четком понимании биомеханики суставов и нейромышечных рефлекторных механизмов. Нейромышечные механизмы включают изометрическое напряжение и постизометрическую релаксацию, реципрокное торможение, миостатический и антимиостатический рефлексы. Цель проведения мышечно-энергетических техник - мобилизация гипомобильных суставов, растяжение укороченных и гипертоничных мышц, усиление слабых мышц и улучшение местной циркуляции.

Миофасциальное расслабление основано на воздействии на вязкоэластические свойства тканей, а также соматические и висцеральные рефлекторные механизмы с участием мышц, фасций и иные соединительнотканные структуры с учетом особенностей суставной биомеханики. Принципы миофасциального расслабления строятся на диагностике «точки входа» и выполнении трех последовательных действий: давления, растяжения и скручивания тканей. «Точку входа» определяют как зону или участок наибольшего ограничения подвижности тканей.

К новым техникам мануальной терапии относят и непрямые функциональные методы, и метод противорастяжения. Непрямые функциональные техники основаны на механизмах, обеспечивающих нормальную биомеханику системного уровня и нейромышечный контроль деятельности суставов и тканей. Они сводятся к легкому сдвиганию кости или сегмента в направлении, обратном от направления коррекции, до тех пор, пока сопротивление удерживающих тканей будет преодолено и напряжение билатерально уравновесится, позволяя расслабленным связкам и мышцам самим достичь нормального положения. Метод противорастяжения основан на выведении сегмента дисфункции в положение максимально возможного сближения мест прикрепления мышечно-фасциальных структур, что вызывает изменения в проприоцептивной системе и способствует расслаблению.

Как уже указывалось, в лечении люмбалгий и люмбоишиалгий особое место принадлежит мануальной терапии. Дисфункции системы пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза условно разделяются на дисфункцию во фронтальной плоскости - смещение медиально или латерально; сагиттальной плоскости - торсия вентрально или дорсально; нарушение собственной подвижности; нарушение смещаемости отдельных элементов системы. Для лечения этой системы используют прямой (директный) метод, при котором структуры смещают непосредственно в сторону коррекции дисфункции, непрямой (недиректный и косвенный) метод - через отдаленные от сегмента дисфункции кости.

Эти методы мануальной терапии не дают осложнений и могут применяться даже при выраженных клинических проявлениях заболевания, они оказывают благоприятное влияние на эмоциональное состояние больного и эффективны при лечении синдрома вегетативной дистонии.

Мануальную терапию используют как самостоятельно, так и в сочетании с другими способами лечения, повышающими его эффективность, такими как физиотерапия, ЛФК, лечебные блокады и медикаментозная терапия.

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ СПОРТСМЕНОВ С ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

При пояснично-крестцовом болевом синдроме программа реабилитации состоит из следующих этапов:

первый этап - уменьшение боли и других клинических проявлений;

второй этап - ликвидация боли и восстановление подвижности в пораженном отделе позвоночника;

третий этап - повышение стабильности позвоночника, его выносливости к продолжительным статическим и динамическим нагрузкам, формирование правильной осанки.

При составлении программы реабилитации учитывают общее состояние пациента, характер и локализацию патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника, спортивную или профессиональную специализацию. Необходимое условие - активное и сознательное участие пациента в выполнении физических упражнений.

Лечение должно заканчиваться рекомендациями по профилактике обострений, правильному режиму физических нагрузок в быту, а также при занятиях спортом или хореографией.

Ортопедические методы консервативного лечения включают:

-режим осевой разгрузки;

-ортезирование (бандажи, корсеты);

-тракционную терапию.

Первый этап

Патологические изменения позвоночного двигательного сегмента вызывают раздражение проприорецепторов околопозвоночных тканей, и, как результат, возникает рефлекторный спазм околопозвоночных мышц. Это стремление организма обездвижить патологический участок, дать ему покой и возможность восстановления сначала носит компенсаторный характер. Со временем, вследствие спазма мышц, развивается дефицит кровоснабжения, что усугубляет трофические нарушения в позвоночном двигательном сегменте. Возникает порочный круг патологической болевой импульсации.

Поэтому цель первого этапа лечения - уменьшение болевого синдрома за счет расслабления мышц спины и тем самым улучшения микроциркуляции в пораженном сегменте.

В остром периоде необходимое условие - создание покоя. Вставать с постели разрешают только для отправления физиологических потребностей. Лежать рекомендуют в той позе, при которой больной не испытывает боли. В ряде случаев боли уменьшаются при подкладывании под живот (положение на животе) или под колени (положение на спине) небольшой подушки или валика. Постельный режим назначают не более чем на 2 дня, затем постепенно начинают дозированное увеличение двигательной активности. Сначала только в положении пациента лежа, затем его переводят в вертикальное положение. Согласно данным литературы нежелательный результат продленного постельного режима - уменьшение содержания кальция в костной ткани, сократительных мышечных белков с последующей атрофией мышц поясничного отдела позвоночника, угнетение психики.

При анталгической позе рекомендуют укладку больного с согнутыми ногами на боку, на спине. Кроме того, проводят легкое самовытяжение поясничного отдела в кифозировании. Для этого больного укладывают на спину, конечности сгибают, голени помещают на стул и фиксируют, высота стула должна быть достаточной, чтобы слегка приподнялся таз. В таком положении пациент периодически находится от 20 мин до 1 ч.

При поясничных болях без иррадиации в период обострения назначают режим осевой разгрузки позвоночника. При продолжительных поясничных болях лучше его дополнить в вертикальном положении больного поясничным бандажом (типа пояса штангиста или ортопедического пояса). При резко выраженных болях в пояснице, особенно сопровождаемых иррадиацией в ягодичную область или в конечность, для лучшей фиксации поясничного отдела позвоночника рекомендуют применять корсет ленинградского типа.

При резко выраженном болевом синдроме курс реабилитационных мероприятий лучше начинать с обезболивающих блокад для устранения источника боли.

Проводят рефлекторно-сегментарный массаж. Он основан на связи пораженных двигательных сегментов с определенными спинальными сегментами. Любое заболевание сопровождается теми или иными изменениями в функциональных образованиях, иннервируемых теми же сегментами спинного мозга. Эти изменения могут возникать в коже, подкожной клетчатке, различных соединительнотканных структурах, мышцах, надкостнице. Они, в свою очередь, могут влиять на первичный очаг, поддерживая в нем патологический процесс. Устранение с помощью массажа изменений в периферических тканях может способствовать ликвидации первичного патологического процесса, вызвать ответные рефлекторные реакции: расширение сосудов, устранение спазма гладкой мускулатуры или ее активизацию, купирование ирритативного болевого синдрома. Сегментарный массаж используют преимущественно для улучшения трофики тканей или уменьшения болевого синдрома, когда нельзя применить классический массаж. В рефлекторносегментарном массаже используют как основные (поглаживание, растирание, разминание, вибрация), так и вспомогательные приемы (сверление, ввинчивание, перемещение и др.) классического массажа и ряд специальных приемов.

Наряду с сегментарным в этот период применяют легкий поверхностный ручной массаж, который способствует расслаблению мышц, а также точечный массаж, который основан на принципах акупунктуры. Воздействие на биологически активные точки осуществляют пальцем. Давление на массируемую точку постепенно увеличивается, болезненное мышечное уплотнение разминают от краев к центру. Для седативного воздействия давление на точку осуществляют постепенно, производят вращательные движения против часовой стрелки в течение 3-5 мин (в отличие от возбуждающего метода, при котором осуществляют быстрые вращательные движения по часовой стрелке в течение 30-60 с). Точечный массаж отличается от других видов массажа относительной простотой техники выполнения и малой зоной воздействия.

Для купирования локальной поясничной боли нередко достаточно нескольких процедур ручного массажа, используя приемы поглаживания и растирания. При более стойких болях, особенно если они отмечались ранее, лучше назначить мануальную терапию. Весьма эффективно для снятия мышечного спазма проведение ПИР. При иррадиации боли в ягодицу или в конечность мануальная терапия - метод выбора, но при продолжительном болевом синдроме, который уже отмечался у больного ранее, предпочтение отдают тракционной терапии.

Для получения болеутоляющего, противоотечного, противовоспалительного эффекта применяют магнитотерапию, импульсные токи, электростимуляцию по обезболивающей методике.

После ликвидации болевого синдрома начинают занятия лечебной физкультурой. Сначала это происходит лежа в постели, при этом упражнения на расслабление мышц туловища и конечностей сочетают с динамическими упражнениями для дистальных отделов конечностей и дыхательной гимнастикой. По мере уменьшения болевого синдрома добавляют движения в средних и крупных суставах конечностей, направленные на вытяжение позвоночника и его кифозирование. Основные упражнения следующие.

Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты, стопы приподняты над ложем, сцепленные в кистях руки вытянуты и обхватывают колени. Больной ритмично и плавно подтягивает колени к груди, затем возвращается в исходное положение. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты в тазобедренных суставах. На вдохе больной слегка разгибает конечности в тазобедренных суставах и приподнимает таз, на выдохе расслабляет мышцы спины и возвращается в исходное положение. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты, руки вытянуты вперед. Пациент пытается присесть, округляя при этом спину. После переноса занятий лечебной гимнастикой в зал подключают упражнения на наклонной плоскости, у гимнастической стенки. Значительному уменьшению болевого синдрома, максимальному расслаблению мышц, а также улучшению трофики способствуют и упражнения в гидрокинезотерапевтической ванне или бассейне. Температура воздействия 36-37 ?С. При этом в вертикальном положении пациент выполняет малоамплитудные упражнения для поясничного отдела позвоночника (сгибание, боковые наклоны, повороты туловища), медленное плавание на спине, боку, а позднее - на груди, беговые упражнения.

Для улучшения анатомических взаимоотношений в позвоночном сегменте (устранение функционального блока, растяжение мелких межпозвонковых и длинных мышц спины, увеличение диаметра межпозвонковых отверстий) и декомпрессии нервно-сосудистых образований проводят курс тракционной терапии.

Абсолютные противопоказания к использованию данного метода: грубое, длительно существующее нарушение функции корешков спинного мозга, вертебральная миелопатия, выраженная нестабильность позвоночника (особенно на фоне его гипермобильности), выраженный деформирующий спондилез (деформация тел позвонков после апофизита, грыжи Шморля и т.д.), спондилоартроз, спондилолистез, тяжелые общие соматические заболевания.

Вытяжению поясничного отдела позвоночника должна предшествовать процедура массажа. Приемы массажа направлены на расслабление паравертебральных мышечных групп с воздействием на уплотненные участки и болевые точки в мышечной ткани. Остистые отростки и паравертебральные зоны в этот период массируют с использованием приемов неглубокого, неинтенсивного воздействия.

Метод выбора для подготовки к вытяжению на тракционном столе - общий вихревой или струевой подводный массаж (давление до 1 атм с добавлением воздуха). В некоторых случаях перед вытяжением проводят обезболивающую электростимуляцию паравертебральных мышц поясничной области или первый этап мануальной терапии.

Горизонтальное вытяжение позвоночника проводят на тракционном столе с программным управлением силы и длительности воздействия. Начинают процедуру с циклического вытяжения небольшой вытягивающей силой. Максимальное расслабление мышц в период самой процедуры обеспечивает кифозирующее положение больного: конечности сгибают в коленных и тазобедренных суставах и помещают на специальную подставку. Величину тракции подбирают индивидуально, она зависит от массы тела больного, выраженности болевого синдрома, характера изменений структур позвоночника, локализации патологического процесса. Увеличение и снижение тракционной нагрузки при проведении процедуры осуществляют постепенно в течение 1-2 мин.

По мере дальнейшего уменьшения болевого синдрома циклическое вытяжение заменяют постоянным на столе или в воде. Максимальный груз при горизонтальном вытяжении на тракционном столе 25-30 кг, при вертикальном подводном вытяжении - 10-15 кг (для высокорослых - до 30 кг).

Курс тракционного лечения состоит из 10-15 процедур. За 2-3 процедуры тракционное усилие возрастает до максимального, определяемого индивидуально, после чего 5-7 процедур проводят при максимальной величине тракции, а затем в процессе последующих 2-3 процедур нагрузку снижают. Продолжительность процедуры зависит от реакции больного и интенсивности болевого синдрома и возрастает также от 10-15 до 20-30 мин.

При лигаментопатии связок поясничного отдела позвоночника, что довольно часто наблюдают у артистов балета, учитывая особенности развития связочных структур и гипермобильность позвоночника, для уменьшения боли применяют лишь 2-3 процедуры вытяжения позвоночника под действием массы тела.

После вытяжения - обязательная фиксация поясничного отдела позвоночника ортопедическим поясом или корсетом. В связи с тем что после тракционной терапии мышцы расслаблены и стабильность позвоночника снижена, во избежание обострения после процедуры рекомендуют отдых в течение часа в горизонтальном положении. В тех случаях, когда вытяжение проводят при наличии относительных противопоказаний, например анталгической позе и нарушении функции корешков спинного мозга, постельный режим назначают на весь период тракционной терапии.

Процедуру лечебной гимнастики на этом этапе выполняют в положении лежа. При резко выраженных болях она противопоказана, так как провоцирует обострение. Физические упражнения направлены на улучшение условий кровообращения и расслабления мышц туловища, пояса нижних конечностей. Применяют щадящие, не вызывающие боли упражнения для тазобедренных суставов (раздельно, с укороченным рычагом и малой амплитудой) и поясничного отдела позвоночника при легком растяжении плечевого пояса (в том числе с отягощением и амортизаторами). Используют динамические упражнения в суставах верхних и нижних конечностей, если нет иррадиации в конечности; дыхательные упражнения; кратковременные изометрические напряжения мышц спины и брюшной стенки при давлении руками, ногами на пол, попытках приподнять голову, конечности, руки; постизометрическую релаксацию мышц. Кроме того, в комплекс включают упражнения, направленные на увеличение подвижности позвоночника, и вытягивающие (преимущественно в кифозировании поясничного отдела - поочередное или одновременное подтягивание с помощью рук согнутых в коленях ног к груди). Для вытяжения позвоночника можно использовать наклонную плоскость (ее устанавливают под углом около 30°), больного кладут на спину и подвешивают с помощью лямок или ватно-марлевых колец за подмышечные впадины, что обеспечивает легкое растяжение.

Примерный комплекс лечебной гимнастики в период обострения - купирование болевого синдрома

Исходное положение лежа на спине. Сгибание и разгибание стоп и пальцев кистей в кулак. Исходное положение лежа на спине, левая конечность согнута в коленном суставе. Сгибание и разгибание правой конечности, скользя пяткой по постели. После 8-10 повторений то же с другой ногой. Исходное положение лежа на спине. Поочередные подъемы рук вверх. Исходное положение лежа на спине, левая конечность согнута в коленном суставе. Отведение правой конечности в сторону. После 8-10 повторений то же с другой ногой. Исходное положение лежа на спине, руки к плечам. Круговые движения в плечевых суставах вперед и назад. Исходное положение лежа на спине. Поочередные разгибания ног в коленном суставе, валик под коленями. Исходное положение лежа на спине. Сгибание рук к плечам в сочетании с дыханием. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты. Поочередное отведение коленей в стороны. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты. Вверх - вдох, прижать к животу - выдох. Исходное положение лежа на спине, конечности врозь. Ротация ног внутрь и наружу. Исходное положение лежа на животе, валик под стопами. Напряжение ягодичных мышц. Исходное положение лежа на спине. Диафрагмальное дыхание. Примерный комплекс лечебной гимнастики в период стихающего обострения

Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты. Приподнимание таза с опорой на нижнегрудной отдел позвоночника. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты, руки вдоль туловища (на пояс, за голову). Приподнимание головы с одновременным напряжением мышц брюшного пресса. Исходное положение лежа на спине. Изометрическое напряжение больших ягодичных мышц; 8-10 напряжений, каждое по 4-6 с. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты врозь. Левую руку вверх - вдох. Опустить руку вперед, вниз, внутрь, приподнять голову и плечи, потянуться рукой к правому колену - выдох. То же другой рукой. Исходное положение лежа на спине. Поочередное сгибание ног. При выпрямлении давить стопой на постель, кифозируя при этом поясничный отдел позвоночника. Исходное положение лежа на спине, валик под коленными суставами (под пятками). Приподнимание таза. Исходное положение лежа на животе, валик под стопами. Разгибая конечности в коленных суставах и надавливая на валик, приподнять руки вдоль туловища и напрячь мышцы спины и ягодиц. Второй этап

Цель второго этапа - повышение стабильности позвоночника и его выносливости к физическим нагрузкам. В течение этого периода продолжают фиксацию поясничного отдела позвоночника поясом или корсетом.

Существенную роль отводят массажу. Как правило, проводят курсы расслабляющего массажа для спазмированных мышц и тонизирующего - для ослабленных. Для расслабления мышц используют приемы поглаживания и разминания в медленном темпе, поверхностное растирание, непрерывную лабильную вибрацию (с продвижением по массируемой мышце), легкое встряхивание и т.п. При тонизирующем массаже в основном применяют приемы глубокого воздействия (глубокое поглаживание, растирание с отягощением, разминание с отягощением и т.д.). При улучшении состояния мышц по мере уменьшения болевого синдрома после нескольких процедур проводят только тонизирующий, укрепляющий массаж.

Очень эффективен на этом этапе новый метод аппаратного массажа с помощью установки Cellu M6 Keymodule I (Endermologie® LPG System, Франция). Эта установка создает управляемый вакуум в сочетании с вибрационной декомпрессией, который усиливается или ослабляется с помощью специальных валиков, которые могут как втягивать захваченные мягкие ткани, так и выталкивать их из камеры декомпрессии. Частотные характеристики и физиологические механизмы действия данной установки очень близки к аналогичным показателям ручного массажа. Преимуществом является то, что она обеспечивает глубокое и строго дозированное воздействие на мягкие ткани даже в тех областях, где обычными мануальными приемами это сделать сложно или не удается. К подобным участкам относят и поясничную область, так как именно здесь имеется плотный поясничный апоневроз, который захватить руками удается весьма редко. Особенно это актуально для спортсменов с мощным мягкотканым скелетом.

При спондилогенных рефлекторных синдромах добавляют гидромассаж, чрескожную электронейростимуляцию, ультразвуковую терапию, крио- и рефлексотерапию.

Подводный вихревой массаж проводят в специальной ванне, где создают круговой поток воды от центробежного насоса. Водная среда усиливает и трансформирует влияние массажных приемов на организм. При патологии позвоночника применяют общий вихревой массаж. При этом удается оказать воздействие на глубоко расположенные мышечные группы, которые в обычных условиях выполнения массажных приемов его действию не поддаются. Подводный массаж усиливает не только кровообращение кожных покровов, но и гемодинамику в целом, активизирует обмен веществ и трофику тканей.

Чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС) мышц используют с целью анальгезии и собственно стимуляции паравертебральных мышц. Механизм противоболевого действия обусловлен стимуляцией кожных низкопороговых волокон, которые блокируют нейроны желатинозной субстанции спинного мозга, контролирующие поток болевых импульсов. Следствие этого - подавление проведения импульсов по болевым высокопороговым и низкопороговым волокнам. Кроме того, ЧЭНС активизирует выработку эндорфина - эндогенного опиоподобного нейропептида, оказывающего обезболивающее действие. Под влиянием ЧЭНС усиливается регулирующее влияние коры головного мозга на ноцицептивные и антиноцицептивные системы.

В зависимости от применяемого типа раздражителя - низкочастотного или высокочастотного - ЧЭНС оказывает прямо противоположное действие. Высокочастотная электростимуляция (от 60 до 200 Гц) при силе тока 5-19 мА проводится в течение 4-15 мин при острых болевых синдромах. Низкочастотная электростимуляция (от 1 до 20 Гц) и силе тока 15-30 мА, напротив, наиболее эффективна при хронических болевых синдромах.

При выраженном болевом синдроме, обусловленном травмой связочного аппарата и мышц, дискорадикулярным конфликтом, используют частоту 50-100 Гц, длительность импульса менее 1 мс. Время процедуры 15-20 мин, на курс лечения 5-12 процедур.

Токи большей силы с частотой 4-6 Гц с длительностью одного импульса 1-5 мс и расположение электродов паравертебрально применяют при вертеброгенном болевом синдроме при остеохондрозе позвоночника. Время процедуры 20-30 мин. Курс лечения 10 процедур.

При вегетативно-ирритативном синдроме процедура электростимуляции имеет свои особенности, которые зависят от характера изменений на периферии. Так, при боли в соответствующих поясничным сегментам дерматомах, миотомах или склеротомах, например в области крыльев подвздошных костей, вертелов, по задней поверхности бедра или голени, обезболивающую электротерапию проводят с продольным расположением электродов (один на паравертебральную область, а другой на конечности и т.п.). При нарушениях трофики назначают тонизирующую электротерапию.

С целью микромассажа тканей, улучшения микроциркуляции, активации метаболизма применяют ультразвуковую терапию малой и средней интенсивности (до 1 Вт/см2) с гидрокортизоном. Воздействие проводят на 1-3 поля (площадью 100-200 см2) с продолжительностью 2-6 мин на каждое поле. Время всей процедуры 10-15 мин. Курс лечения состоит из 10-12 процедур.

В этот же период весьма эффективна и криотерапия. Под действием холодового фактора у больных происходит быстрое снижение температуры подлежащих тканей - локальная гипотермия. Через 1,0-1,5 ч после криомассажа наступает выраженное расширение просвета сосудов кожи и повышение кровотока в охлажденных тканях - реактивная гиперемия. В результате уменьшаются альтерация и отек поврежденных тканей, оказывается обезболивающее действие. Криотерапию проводят охлажденным воздухом паравертебрально. Температура воздействия 10-15 ?С, продолжительность процедуры от 3 до 5 мин.

При дискорадикулярном конфликте проводят электрофорез с препаратами папаина (лекозим, млечный сок папайи), которые способствуют уменьшению размеров диска и, следовательно, уменьшению грыжевого выпячивания.

Методика проведения процедуры. В положении больного на спине под поясничную область подкладывают электрод (анод) с прокладкой, смоченной раствором млечного сока папайи (на 1 флакон млечного сока папайи добавляют 5-10 мл дистиллированной воды или раствора натрия хлорида). На переднюю поверхность обоих бедер накладывают раздвоенный электрод (катод) с прокладками, смоченными 2,4% раствором аминофиллина. Сила тока 5-10 мА. Время проведения процедуры 30 мин. Курс лечения состоит из 20 процедур с возможным повторением через 2 мес.

Дополнительно добавляют: электростимуляцию ослабленных паравертебральных мышц, вибрационный массаж, импульсную индукционную терапию (Амит, Сета-1), тренировку с биологической обратной связью.

Вибрационный массаж оказывает выраженное обезболивающее действие, сопровождаемое определенными сосудодвигательными реакциями. Активизация окислительно-восстановительных процессов под влиянием вибрационного массажа способствует снятию утомления в них и восстановлению работоспособности. Используют стабильную и лабильную вибрацию, начиная со слабых и медленных колебаний с постепенным их усилением. Продолжительность вибрационного массажа 5-10 мин.

При рефлекторных синдромах поясничного уровня применяют рефлексотерапию. При этом используют точки, расположенные в зоне иррадиации боли в конечности, в сочетании с поясничными моносегментарными точками, аурикулярными точками, чувствительной зоной скальпа, периостальными точками.

При люмбоишиалгии в большей степени, чем при корешковых синдромах, эффективна трехуровневая методика Табеевой, включающая применение I и II пар «чудесных меридианов» с последующим присоединением точек, входящих в соответствующий «чудесный меридиан» и воздействием на точки VII и XI меридианов.

При остром корешковом синдроме наиболее часто выбирают сочетание местносегментарных точек с отдаленными точками в зоне иннервации заинтересованных корешков и общими точками. Так, при радикулопатиях V поясничного и I крестцового позвонков преимущественно воздействуют на точки меридиана мочевого пузыря, ход которого в своей нижней части соответствует ходу седалищного нерва, формируемого из соответствующих корешков. При поражении корешка 4 поясничного спинномозгового нерва преимущественно используют акупунктурные точки меридиана желудка. Как правило, применяют достаточно сильную стимуляцию точек. Иногда для усиления лечебного эффекта при односторонней локализации боли стимулируют точки и на здоровой нижней конечности, однако с меньшей силой, чем на больной конечности, а также сочетание аурикулярных и корпоральных точек и т.д. В процессе лечения сочетание точек корректируют в зависимости от состояния и ответа больного на иглорефлексотерапию.

Лечебную гимнастику проводят без фиксирующих приспособлений с использованием упражнений активного характера, выполняемых в изометрическом режиме, на укрепление мышц спины и живота с ограниченной нагрузкой на позвоночник в исходных положениях лежа на спине, на наклонной плоскости, лежа на животе, в коленно-локтевом и коленно-кистевом положении, в положении сидя на пятках. К ранее указанным для первого этапа лечения упражнениям добавляют удержание одной или обеих ног на весу, движения ими на весу. Используют упражнения у гимнастической стенки на растягивание позвоночника (смешанные висы - приседания, держась руками за перекладину). При симптомах натяжения в комплекс включают упражнения на растягивание задней группы мышц бедра.

Примерные комплексы лечебной гимнастики второго периода направлены на восстановление опороспособности и стабильности позвоночника, выносливости к статическим и динамическим нагрузкам.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, синдром фасеток, патология связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза

Исходное положение лежа на спине. Поочередное сгибание и разгибание стоп. Исходное положение лежа на спине. Поочередное сгибание и разгибание ног в коленях. Исходное положение лежа на спине. Поочередное поднимание рук вверх с последующим пассивным вытяжением их инструктором ЛФК. Исходное положение лежа на спине, левая конечность согнута. Отведение правой конечности в сторону. После нескольких повторений то же левой ногой. Исходное положение лежа на спине, руки к плечам. Круги согнутыми руками. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты. Приподнимание таза с одновременным кифозированием поясничного отдела позвоночника. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты, руки на животе. Приподнимание головы и плеч, фиксация этого положения 2-4 с. Исходное положение лежа на спине. Изометрическое напряжение больших ягодичных мышц. Время напряжения 6-8 с. Исходное положение лежа на спине, конечности согнуты. Поочередное сгибание ног к животу с самосопротивлением рукой. Исходное положение упор на коленях. Сесть на пятки, не отрывая рук от кушетки. Исходное положение упор на коленях, конечности врозь. Поворот налево, левая рука в сторону. То же вправо. Исходное положение упор на коленях. Сгибание позвоночника. При возвращении в исходное положение не прогибаться. Исходное положение упор на коленях. Выпрямляя левую конечность, выполнять упор на правом колене. Конечность высоко не поднимать. То же другой ногой. Исходное положение упор на коленях, конечности врозь. Сгибая правую конечность влево вверх, коснуться правым коленом левой руки. То же другой ногой. Исходное положение упор на коленях. Отводя левую конечность назад, сесть на правую пятку (полушпагат). То же другой ногой. Руки от кушетки не отрывать. Исходное положение лежа на животе, конечности в стороны. Приподнять голову и плечи от кушетки на 3-5 см и удерживать в этом положении 4-6 с. Исходное положение лежа на животе. Поочередное отведение ног в стороны. Конечности от кушетки высоко не поднимать. Исходное положение лежа на животе. Поочередные сгибания ног в коленях. Исходное положение упор на правом колене, левая конечность выпрямлена (сбоку от кушетки). Отведение левой конечности в сторону. То же другой ногой. Исходное положение лежа на боку. Одновременное сгибание ног вперед. То же на другом боку. Исходное положение лежа, конечности на валике. Приподнимание крестца за счет кифозирования поясничного отдела позвоночника. Исходное положение лежа. Разведение выпрямленных ног в стороны. Исходное положение лежа. Поочередное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах и подтягивание их к груди. Исходное положение лежа, конечности врозь. Ротация стоп внутрь и наружу.

Апофизит верхнепоясничных позвонков, кифотическая деформация

Исходное положение стоя, руки к плечам. Вытягивание рук вверх - вдох, опускание в исходное положение - выдох. Исходное положение стоя, руки вдоль тела. Отведение рук назад с легким прогибом в грудном отделе позвоночника и одновременным отставлением конечности назад на носок - вдох; возвращение в исходное положение - выдох (3 раза каждой ногой). Исходное положение стоя, гимнастическая палка в опущенных руках. Полуприседание с подниманием рук вперед до горизонтального уровня и возвращение в исходное положение (4-5 раз). Исходное положение стоя, палка на лопатках. Наклон вперед с вытягиванием рук вверх (вынос палки) и возвращение в исходное положение (2-3 раза). Дыхание произвольное. Исходное положение стоя, конечности перед грудью. Разведение рук в стороны - вдох, возвращение в исходное положение - выдох (3-4 раза). Исходное положение - лежа на спине, руки вдоль тела, конечности полусогнуты. Поднимание таза с переходом в положение полумост - вдох, опускание тела - выдох (3-4 раза). Исходное положение лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах. Прогибание позвоночника в грудном отделе с опорой на локти - вдох, опускание грудной клетки - выдох (3 раза). Исходное положение лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах. Опираясь на предплечья, прогнуть корпус в грудном отделе - вдох, возвратиться в исходное положение - выдох (2-3 раза). Исходное положение лежа на животе, руки на поясе. Разгибание корпуса с попеременным разгибанием конечности в тазобедренных суставах - вдох, возвращение в исходное положение - выдох (3-4 раза). Исходное положение лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, фиксируют на лопатках гимнастическую палку. Разгибание корпуса через гимнастическую палку (2-4 раза). Дыхание произвольное. Исходное положение стоя на четвереньках. Попеременное вытягивание левой руки и правой конечности и возвращение в исходное положение. То же другой ногой и рукой. При вытягивании руки - выдох (2-3 раза каждой рукой). Исходное положение стоя на четвереньках. Сгибая руки в локтях, прогнуться в грудном отделе позвоночника, слегка продвинуть корпус вперед, локти выпрямить, возвратиться в исходное положение (подлезание) (3-4 раза). Дыхание произвольное. Исходное положение стоя спиной к гимнастической стенке, взявшись за рейку на уровне пояса. Наклон корпуса вперед с прогибанием в грудном отделе - вдох, возвращение в исходное положение - выдох (3-4 раза). Исходное положение стоя на 4-й рейке гимнастической стенки, придерживаясь руками за рейку на уровне плеч. Глубокое приседание с выпрямлением рук (3-4 раза). Дыхание произвольное. Исходное положение стоя, выпрямившись, спиной к гимнастической стенке (прислонившись к ней затылком, лопаточной областью и тазом). Шаг вперед со стремлением сохранить правильное положение корпуса и возвращение в исходное положение (2-3 раза). Исходное положение стоя, руки на поясе, на голове - мяч (на ватно-марлевой «баранке»). Ходьба с вытягиванием рук в стороны и сгибанием их на поясе. Исходное положение стоя в двух шеренгах спиной друг к другу. Броски волейбольного мяча (позднее медицинбола массой 1-2 кг) из-за головы парт неру. Исходное положение стоя, руки на затылке. Вытягивание рук вверх - вдох, опускание в исходное положение - выдох (3-4 раза).

Спондилолиз нижнепоясничных позвонков с явлениями нестабильности

Исходное положение лежа. Поочередное сгибание и разгибание стоп. Исходное положение лежа. Поочередное сгибание и разгибание ног в коленях. Исходное положение лежа, левая конечность согнута. Отведение правой конечности в сторону. После нескольких повторений то же левой ногой. Исходное положение лежа, руки к плечам. Круги согнутыми руками. Исходное положение лежа, левая конечность прижата к животу. Поднимание правой конечности вперед. После нескольких повторений то же левой ногой. Исходное положение лежа, конечности согнуты, руки на животе. Приподнимание головы и плеч, фиксация этого положения 2-4 с. Исходное положение лежа. Статическое напряжение больших ягодичных мышц. Время напряжения 6-8 с. Исходное положение лежа на животе, конечности в стороны. Приподнять голову и плечи от кушетки на 3-5 см и удержать в этом положении 4-6 с. Исходное положение лежа на животе. Поочередные сгибания ног в коленях. Исходное положение упор на правом колене, левая конечность выпрямлена (сбоку от кушетки). Отведение левой конечности в сторону. То же другой ногой. Исходное положение лежа на боку. Одновременное сгибание ног вперед. То же на другом боку. Исходное положение лежа, конечности на валике. Приподнимание крестца за счет кифозирования поясничного отдела позвоночника. Исходное положение лежа. Разведение выпрямленных ног в стороны. Исходное положение лежа. Поочередное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах и подтягивание их к груди. Исходное положение лежа, конечности врозь. Ротация стоп внутрь и наружу. В конце второго периода подключают тренировки с биологической обратной связью. Применение БОС обусловлено необходимостью ликвидировать мышечный дисбаланс, возникающий как следствие заболевания, восстановить способность дозированно напрягать и расслаблять мышцы по заданной программе. Контрольный управляемый параметр в большинстве случаев - амплитуда огибающей ЭМГ. Электроды устанавливают на двигательные точки мышц - сгибателей и разгибателей позвоночника. При напряжении мышц на экране осциллоскопа возникает ЭМГ-кривая. Выполняя сгибание и разгибание позвоночника, пациент добивается получения ЭМГ-кривой, характерной для нормы (образца). Продолжительность процедуры для формирования двигательного навыка составляет 15-30 мин. Интенсивность мышечного сокращения задается в зависимости от конкретных лечебных задач (обычно 30% максимальной нагрузки), начиная с 1-3 с и заканчивая 5-6 с напряжения.

Третий этап

На третьем, завершающем этапе программы реабилитации предусматривается использование средств, направленных на укрепление мышц туловища и пояса нижних конечностей. В результате улучшения функционального состояния мышц, участвующих в движениях позвоночника, уменьшаются статические и динамические нагрузки на позвоночник.

К средствам, используемым на этом этапе, в первую очередь относят специальные упражнения в изометрическом режиме мышечной работы, способствующие укреплению мышц спины и живота. При этом используют так называемые разгрузочные исходные положения: лежа на спине и животе, в висе. В этих положениях нагрузка распределяется равномерно на передние и задние отделы позвоночника.

Процедура лечебной гимнастики предусматривает использование специальных упражнений: удержание ног на весу с дополнительным отягощением (противодействие руки инструктора ЛФК или мешка с песком) лежа на спине, на боку, на животе, в коленно-локтевом или коленно-кистевом положении; удержание туловища в горизонтальном положении, свесив его за край кушетки, приподнимание его над полом, наклоны вперед и т.д.; изометрическую тренировку мышц туловища в положении лежа (попытка приподнять голову, туловище, руки, повернуть туловище в сторону, разогнуть при противодействии рук инструктора ЛФК этому движению). Сила и длительность напряжения мышц дозируются индивидуально и постепенно увеличиваются; упражнения для пояса нижних конечностей с дополнительной нагрузкой (эспандер, резиновый бинт, гантели и др.), величина которой постепенно увеличивается от 5 до 25-30 кг.

При отсутствии болевых ощущений до выраженного утомления мышц выполняют следующие упражнения.

Лежа на спине - удержание ног на весу под углом 5-10°. Вис на груди - удержание ног и таза на весу. В основном упражнения выполняют в статическом режиме, иногда в динамическом, амплитуда движения малая и средняя. Для поддержания силового потенциала мышц плечевого пояса и нижних конечностей используют силовые упражнения в положении лежа (жим штанги руками, ногами и т.д.). Продолжают электростимуляцию мышц, укрепляющий массаж. Помимо упражнений, направленных на укрепление мышц, для поддержания спортивной формы пациенты выполняют специальные двигательные задания, связанные с тем или иным видом спорта, без осевой нагрузки на позвоночник.

Спортсмены, занимающиеся академической греблей, при улучшении состояния тренируются на гребных тренажерах, причем вначале ограничивается амплитуда разгибания туловища.

С целью поддержания общей работоспособности применяют тренировки на велоэргометре, плавание, медленный бег. В бассейне, помимо плавания и общеразвивающих упражнений, спортсмены выполняют беговые, прыжковые и имитационные упражнения. После завершения формирования мышечного корсета рекомендуют пользоваться ортезами только при выполнении физической работы.

Критерии функциональной готовности спортсмена:

-отсутствие боли;

-восстановление гибкости (как двигательного качества);

-достаточный уровень выносливости мышц-стабилизаторов позвоночника (спины более 5 мин, живота более 3 мин).

Примерные комплексы лечебной гимнастики третьего периода направлены на восстановление специфичных двигательных навыков.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, синдром фасеток, патология связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза

Исходное положение лежа на спине, руки с гантелями вдоль туловища: приподнимая голову, руки в стороны, вверх, вперед, скрещивая их - «ножницы». Исходное положение сидя, конечности врозь, руки с гантелями в стороны: пружинящие наклоны попеременно к каждой конечности. Исходное положение лежа на спине: движения ногами - «велосипед». Исходное положение лежа: руки за голову, быстрыми встречными движениями менять положение ног («вертикальные ножницы»). Исходное положение сидя на стуле, руки вытянуты вперед, конечности прямые: сжимание и разжимание пальцев в кулак с одновременным сгибанием стоп. Исходное положение сидя на гимнастической скамейке: приседание с опорой руками сзади на скамейку. Исходное положение стоя, конечности на ширине плеч, руки подняты, полусогнуты в локтях, кисти согнуты: полуприседание, прямыми руками касаясь пола. Исходное положение стоя, руки на поясе: полное приседание с одновременным выбрасыванием рук вперед. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища (на поясе, за головой), конечности фиксированы напарником: перейти из положения лежа в положение сидя без опоры на руки. Исходное положение лежа на спине на гимнастической скамейке, конечности закреплены: прогнуться назад и коснуться головой пола. Исходное положение сидя, упор сзади: поднять туловище вверх, голову отвести назад. Опуская таз, вернуться в исходное положение. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища, мяч зажат между стопами прямых ног: одновременно поднять голову, прямые руки и прямые конечности с мячом и вернуться в исходное положение. Исходное положение лежа на животе, предплечьями опираясь на пол, мяч зажат между стопами прямых ног: сгибание и разгибание ног в коленных суставах Исходное положение сидя, мяч зажат между стопами прямых ног, прямыми руками опереться на пол сзади: сгибание и разгибание ног, скользя мячом по полу. Исходное положение стоя на большом мяче, руки в стороны: балансирование на мяче. Исходное положение стоя на одной конечности, другая конечность прямая, отведена назад, руки в стороны, на спине мяч: балансирование с мячом. Исходное положение стоя на одном колене, другая конечность прямая, отведена назад, руки в стороны: балансирование. Исходное положение то же: бросить мяч вверх, во время полета мяча быстро присесть, встать и поймать мяч над головой.

Спондилолиз нижнепоясничных позвонков с явлениями нестабильности

Исходное положение лежа на спине, руки с гантелями вдоль туловища: приподнимая голову, руки в стороны, вверх, вперед, скрещивая их - «ножницы». Исходное положение сидя, конечности врозь, руки с гантелями в стороны: пружинящие наклоны попеременно к каждой конечности. Исходное положение лежа на спине: движения ногами - «велосипед». Исходное положение лежа: руки за голову, быстрыми встречными движениями менять положение ног («вертикальные ножницы»). Исходное положение сидя на стуле, руки вытянуты вперед, конечности прямые: сжимание и разжимание пальцев в кулак с одновременным сгибанием стоп. Исходное положение сидя на гимнастической скамейке: приседание с опорой руками сзади на скамейку. Исходное положение стоя, конечности на ширине плеч, руки подняты, полусогнуты в локтях, кисти согнуты: полуприседание, прямыми руками касаясь пола. Исходное положение стоя, руки на поясе: полное приседание с одновременным выбрасыванием рук вперед. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища (на поясе, за головой), конечности фиксированы напарником: перейти из положения лежа в положение сидя без опоры на руки. Исходное положение лежа на спине на гимнастической скамейке, конечности закреплены: прогнуться назад и коснуться головой пола. Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища, мяч зажат между стопами прямых ног: одновременно поднять голову, прямые руки и прямые конечности с мячом и вернуться в исходное положение. Исходное положение сидя, мяч зажат между стопами прямых ног, прямыми руками опереться на пол сзади: сгибание и разгибание ног, скользя мячом по полу.

Примерный комплекс лечебной гимнастики третьего периода - предтренировочный этап

Исходное положение стоя, конечности врозь, руки в стороны: поднимая одну руку вверх и отводя другую вниз и назад за спину, сильно согнуть руки в локтях, стараясь соединить пальцы обеих рук за спиной. Исходное положение стоя, руки на груди, кисти сжаты в кулаки: упражнение «бокс». Исходное положение стоя, руки с гантелями опущены: а) одна рука вверх, другая - вниз попеременно; б) то же с поворотом туловища вправо и влево; в) повороты туловища и обеих рук в одну сторону, а головы - в другую. Исходное положение стоя: наклоняясь вперед, руки назад вверх, вперед, свести вместе; выпрямляясь, руки в стороны, к груди, опустить. Исходное положение стоя, конечности на ширине плеч, руки с гантелями в стороны: руки вверх, свести над головой, повороты туловища и рук в одну сторону, головы - в другую. Исходное положение стоя, руки согнуты в локтях: наклоняясь вперед, не сгибая ног, коснуться руками пола, голова поднята вверх. Исходное положение стоя, руки вверх: а) наклоняясь вперед, коснуться руками пола; б) руки назад, наклоняясь одна рука вверх, другой рукой коснуться пола; выпрямляясь, повторить, меняя положение рук. Исходное положение стоя, конечности вместе, руки с гантелями опущены: руки назад, вперед, вниз, одновременное полуприседание. Исходное положение стоя, руки вперед: маховые движения рук в одну сторону, поворот головы в другую. Исходное положение стоя, конечности врозь, руки с гантелями подняты над головой: наклоняясь вперед, провести руки между ногами как можно выше от пола. Исходное положение стоя, руки с гантелями вверх назад: наклониться вперед, руками коснуться пола, не сгибая ног и не отрывая их от пола. То же: наклон вперед, руки провести между ногами, возможно ближе к полу. Исходное положение стоя, руки с гантелями в стороны: вверх назад, наклоняясь, провести руки между полусогнутыми ногами. Исходное положение стоя, руки с гантелями в стороны: пружинящие наклоны попеременно к каждой конечности. Исходное положение стоя, конечности на ширине плеч, мяч в руках перед собой: руки вверх, наклоняясь, провести мяч между ногами. Исходное положение стоя: передача мяча сверху и снизу с наклоном корпуса вперед.

Специальные упражнения, имитирующие движения в различных видах спорта

Исходное положение лежа на спине, руки вдоль туловища, ладони вверх: приподняв конечности, попеременно сгибать и разгибать их в коленных и голеностопных суставах, имитируя вращение педалей велосипеда. Исходное положение сидя на скамейке, прямые конечности вытянуты, руки согнуты к плечам, кисти сжаты в кулаки: наклоняться вперед к носкам ног, имитируя движения руками, сходные с движениями гребца. Исходное положение стоя: удары по футбольному мячу попеременно одной и другой ногой. Исходное положение стоя, конечности вместе, руки за спину, туловище наклонено вперед: сгибая слегка одну конечность, тяжесть тела сосредоточить на ней, вторую конечность отвести назад. Меняя положение ног, имитировать движения конькобежца. Исходное положение лежа, руки опущены: поднять руки вперед, присесть на полной стопе, отвести руки назад, имитируя скольжение лыжника с горы. Исходное положение стоя, кисти сжаты в кулаки, руки согнуты к груди: быстро и резко наносить удары вперед, попеременно правой и левой рукой, наклоняясь несколько вперед и поворачиваясь в стороны, имитируя движения боксера. Исходное положение лежа на спине: сесть и, наклоняясь вперед, коснуться руками с гантелями пола, выпрямиться и вернуться в исходное положение. Исходное положение стоя: непрерывные подскоки на носках с поворотами на 45, 90, 180°. Исходное положение стоя с сомкнутыми носками, руки в стороны, мяч на правой ладони: а) другой рукой бросить мяч вверх и, отводя прямую правую конечность, поймать мяч на левую ладонь; б) то же, но поднимаясь на носок опорной конечности. Исходное положение стоя, конечности вместе, руки на поясе: подскоки с одновременным разведением рук и ног в стороны.

Список литературы

  • Миронов С.П., Цыкунов М.Б. Основы реабилитации спортсменов и артистов балета при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - М., 1998. - 99 с.
  • Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждения связок коленного сустава. - М.: Лесар, 1999. - 208 с.
  • Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом. - М.: Лесар-Арт, 2000. - 192 с.
  • Миронова З.С., Баднин И.А. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у артистов балета. - М.: Медицина, 1976. - 178 с.
  • Миронова З.С., Морозова Е.М. Спортивная травматология. - М.: Физкультура и спорт, 1976. - 152 с.
  • Новиков Ю.О. Дорсалгии. - М.: Медицина, 2001. - 160 с.
  • Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения / Под ред. П. Ренстрема. - Киев.: Олимпийская литература, 2003. - 470 с.
  • Стужина В.Т. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у детей и подростков при занятиях спортом: Автореф. дис. ? д-ра мед. наук. - М., 2000.
  • Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и медицинских работников / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. - М.: Антидор, 2002. - 448с.
  • Шойлев Д. Спортивная травматология. - София: Медицина и физкультура, 1986. - 192 с.
  • Цыкунов М.Б. Реабилитация спортсменов при повреждениях органов движения и опоры // Избранные лекции по спортивной медицине / Под ред. Б.А. Поляева. - М., 2003. - Т. 1. - С. 153-169.

Источники

  1. ↑ Детская спортивная медицина: Руководство для врачей / Под ред. С.Б. Тихвинского, С.В. Хрущева. - М.: Медицина, 1991. - 560 с.
  2. ↑ Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. - М.: Медицина, 1993. - 432 с.
  3. ↑ Макарова Г.А. Спортивная медицина: Учебник. - М.: Советский спорт, 2002. - 478 с.
  4. ↑ Миронов С.П. Федеральный справочник: Спорт России - становление и развитие спортивной медицины.- С. 599-608.
Источник — «http://sportwiki.to/index.php?title=Спортивная_медицина&oldid=95597»
Посмотреть историю изменений этой страницы.

SportWiki энциклопедия

Партнёр магазин спортивного питания Спортфуд, где представлена сертифицированная продукция